‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬

‫جمهوری اسالمی افغانستان‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫مجموعه خدمات اساسی صحی‬

‫چک لست ملی نظارتی‬

‫‪GPS‬‬
‫ارتفاع‬
‫عرض البلد‬
‫طول البلد‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 1‬از ‪22‬‬

 ‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬

‫‪ .1‬معلومات عمومی‪:‬‬
‫‪ ID‬نمبر و موقعیت مرکزصحی‬
‫اسم رهبر تیم‪:‬‬
‫‪101‬‬
‫_____________________________________‬
‫تاریخ (براساس تقویم هجری شمسی)‪:‬‬ ‫زمان آغاز‪:‬‬
‫‪13 9‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪102‬‬
‫|___|___| دقیقه |___|___| ساعت‬

‫الف‪ .‬والیت _________________‬

‫ب‪ .‬ولسوالی__________________‬ ‫موقعیت‪:‬‬ ‫‪103‬‬
‫ج‪ .‬قریه‪ /‬شهر__________________‬

‫ب‪ .‬کود نمبرمرکزصحی‪|___|___|___|___|:‬‬ ‫الف‪ .‬اسم مرکز صحی‪_____________:‬‬

‫‪104‬‬
‫شفاخانه ولسوالی (سراپا)‪1.......................................................................‬‬
‫‪105‬‬
‫مرکزصحی جامع‪2................................................................................‬‬
‫مرکزصحی اساسی‪3..............................................................................‬‬
‫نوع مرکز صحی‪:‬‬
‫مرکزصحی فرعی‪4...............................................................................‬‬
‫تیم صحی سیار‪5...................................................................................‬‬
‫سایر (مشخص کنید_______________)‪6..............................................‬‬
‫مجموعه نفوس ساحه تحت پوشش به اساس‬
‫|___|___|___|___|___|‬ ‫دفتر احصایه مرکزی‪:‬‬
‫سر شماری‪:‬‬
‫|___|___|___|___|___|‬ ‫(درصورت که از یک یا دو نوع سر شماری ارقام ملل متحد‪:‬‬ ‫‪106‬‬
‫استفاده میگردید در بقیه خانه خالی ها (‪)00‬‬
‫سرشماری سالیانه ساحه تحت پوشش‪|___|___|___|___|___|:‬‬
‫عالوه نمائید)‬
‫وزارت صحت عامه بدون کمک سازمان غیردولتی ‪1…...…..….........….….‬‬
‫وزارت صحت عامه با کمک سازمان غیردولتی‬
‫تنها نام سازمان غیر دولتی‪2................................)________________(:‬‬ ‫موسسه اداره کننده‪:‬‬ ‫‪107‬‬
‫سازمان غیردولتی(اسم‪3......................................)_______________( :‬‬
‫سازمان غیر دولتی با کمک وزارت صحت عامه (اسم‪4..........)__________ :‬‬
‫ریاست صحت عامه والیت‪1....................................................................‬‬
‫آفیسر صحی ولسوالی‪2...........................................................................‬‬
‫صحت عامه والیت همرا با موسسه تطبیق کننده‪3..........................................‬‬
‫نوع نظارت‪:‬‬ ‫‪108‬‬
‫وزارت صحت عامه همرا با ریاست صحت عامه والیت‪4...............................‬‬
‫نظارت کننده گان مرکزی وزارت صحت عامه‪5...........................................‬‬
‫موسسه تطبیق کننده‪6.............................................................................‬‬
‫غرض سواالت شماره ‪ 119‬الی ‪ 124‬در مرکز صحی قدم زده ساحه را خودتان مشاهده نموده و مشاهدات تان را درمورد یادداشت کنید‪.‬‬
‫(ج)‬ ‫(ب)‬ ‫(الف)‬
‫آیا بخش ذیل به ترمیم‬ ‫آیا بخش ذیل پاک‬ ‫آیا مرکزصحی بخش ذیل را دارد؟‬
‫ساختمانی نیاز دارد؟‬ ‫است؟‬ ‫(اگر نی‪"،‬ب" و "ج" را عبور بسوال‬
‫بعدی مراجعه کنید)‬ ‫زیربنا‬

‫بلی‬ ‫نه خیر‬ ‫بلی‬ ‫نه خیر‬ ‫بلی‬ ‫نه خیر‬

‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تعمیر دولتی مرکزصحی‬ ‫‪109‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مرکزصحی دارای احاطه میباشد‬ ‫‪110‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساحه جداگانه انتظار برای خانم ها‬ ‫‪111‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساحه جداگانه انتظار برای مردها‬ ‫‪112‬‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 2‬از ‪22‬‬

 ‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اتاق جداگانه برای والدت‬ ‫‪113‬‬
‫اتاق دارای راه جداگانه ازبخش مردانه باشد‪،‬‬ ‫اتاق والدت از محرمیت کامل برخورداراست‬
‫شیشه های کلکینها رنگه و یاگلدارباشد که‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪114‬‬
‫داخل اتاق ازبیرون قابل دید نباشد‪ ،‬میان دومیز‬
‫والدت یک درپرده گذاشته شده باشد‪.‬‬
‫اتاق‪/‬ساحه جداگانه برای مراقبت های قبل از‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪115‬‬
‫والدت (‪CHC & DH /)ANC‬‬
‫اتاق‪/‬ساحه جداگانه برای برنامه تنظیم خانواده‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪116‬‬
‫‪CHC & DH‬‬
‫منابع جهت جلوگیری از انتان‬
‫اتاق‪/‬ساحه جداگانه برای تطبیق داتس ‪CHC‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪111‬‬
‫‪& DH‬‬
‫ساحه جداگانه برای جمع آوری نمونه بلغم‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪118‬‬
‫موجودیت دو چاه که منابع آب را صدمه نزند‬
‫در گوشه مرکزصحی یکی برای زباله های‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪119‬‬
‫کلینیکی باخطر بلند و وسایل نوک تیز و چاه‬
‫دومی برای زباله های کلینیکی باخطر کمتر‬
‫موجودیت محل مناسب برای سوختاندن زباله‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 120‬هایکه باید سوختانده شوند (انسینیریتر‬
‫معیاری)‬
‫آیا محیط زباله سوز و چاه های سپتیک توسط‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 121‬موانع قابل دید (سیم خاردار) احاطه و زباله ها‬
‫بصورت منظم جابجاه گردیده است؟‬
‫فعال‬ ‫غیرفعال‬ ‫صحی‬ ‫غیرصحی‬ ‫بلی‬ ‫نه خیر‬ ‫منبع آب در مرکزصحی‬
‫موجودیت سیستم فعال وستندرد آبرسانی در‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪122‬‬
‫تسهیل صحی‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 123‬موجودیت آب آشامیدنی صحی‬
‫فعال‬ ‫غیر فعال‬ ‫جنراتور‬ ‫عمومی‬ ‫بلی‬ ‫نه خیر‬ ‫منبع برق در مرکزصحی‬
‫و غیره‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫موجودیت منبع برق‬ ‫‪124‬‬
‫جهت پرسش های شماره ‪ 125‬تا ‪ 131‬با مسئول مرکز صحی مصاحبه نمایید‪.‬‬
‫(ج)‬ ‫(ب)‬ ‫(الف)‬ ‫تعداد یکه برای مجموعه خدمات صحی‬
‫تعدادیکه هم اکنون‬ ‫مطابق‬ ‫اساسی الزمی میباشد‬
‫تعداد‬ ‫ازطرف مرکز‬ ‫تشکیل‬ ‫این معلومات بخاطر ریفرنس تهیه‬
‫حاضر‬ ‫صحی بکار گماشته‬ ‫کارمندان‬ ‫گردیده و نیازی برای ثبت نمودن رقم‬
‫امروز‬ ‫شده اند(بطور‬ ‫توصیه‬ ‫نیست‬
‫مثال‪،‬تعداد موجود‬ ‫شده برای‬ ‫کارکنان طبقه اناث (زنانه)‬
‫دراستحقاق معاش‬ ‫تسهیالت‬
‫امروز)‬ ‫صحی در‬
‫‪BPHS‬‬
‫‪DH CHC BHC SC MHT‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نرس طبقه اناث‬ ‫‪125‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫قابله‪/‬قابله جامعه‬ ‫‪126‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫)‪(1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫داکترزنانه‬ ‫‪121‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫واکسیناتور زنانه‬ ‫‪128‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فزیوتراپست زنانه‬ ‫‪129‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مشاور روانی اجتماعی‬ ‫‪130‬‬
‫نه خیر‪0...............................‬‬ ‫آیا در کدام یک از بست های فوق نسبت عدم موجودیت زنان‪ ،‬مردان مسلکی بکار گماشته‬ ‫‪131‬‬
‫بلی‪1....................................‬‬ ‫شده اند؟‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 3‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫موجود‪ ،‬فعال و مکمل‬ ‫موجودنبوده‪،‬‬
‫است‬ ‫غیرمکمل یا‬
‫غیرفعال است‬ ‫‪ .2‬وسایل‪:‬‬
‫)‪(1‬‬ ‫)‪(0‬‬
‫کیت والدت (ظرف کلیه مانند‪ ،‬فورسپس دو عدد‪ ،‬قیچی‪ ،‬کلمپ ها حبل ثروی‪،‬‬
‫و بسته کننده ها‪ ،‬تکه پاک (یک متردریک متردوپارچه)‪ ،‬گاز پاک‪ ،‬سواب یا‬
‫تکه برای پاک کردن چشمان طفل و تکه پاک برای بستن طفل‪ ،‬مرحم‬ ‫‪201‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫تیتراسکلین چشم وامبوبک) (در صورتی (‪ )1‬را حلقه نمایید که به جز از‬
‫امبوبگ و مرحم تیتراسکلین دیگر تمام اقالم در یک بسته پیچانیده شده باشد)‬
‫‪ ORT‬ووسائل آن (‪,ORS‬جک یک لیتره شیشه ای‪/‬انواع دیگر‪ ،‬چهار گیالس‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪202‬‬
‫شیشه ای‪/‬انواع دیگر‪ ،‬قاشق ها و رهنمود ریهایدریشن)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستاتیسکوپ وآله فشار(در مرکز صحی بایدهردوی آن موجود باشد)‬ ‫‪203‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترازوی اطفال که اویزان شود‬ ‫‪204‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪MUAC‬‬ ‫‪205‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آله اندازه گیری قد برای اطفال‬ ‫‪206‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمامیتر‬ ‫‪201‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سیت تشخیصیه ‪Otoscope‬‬ ‫‪208‬‬
‫سیت ‪Ophthalmoscope‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪209‬‬
‫(اگرمعه سیت ‪ Otoscope‬باشد در این صورت هم (‪ )1‬را حلقه کنید)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫چارت تعیین رویت‬ ‫‪210‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫چکش عکس العمل عصبی‬ ‫‪211‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعت ثانیه دار دیواری فعال دراتاق مریضان سراپا و والدت خانه‬ ‫‪212‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تعقیم کننده فعال (اتوکالف‪ ،‬ستریالیزر)‬ ‫‪213‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تسکره‬ ‫‪214‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫منبع اوکسیجن‬ ‫‪215‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫واکسین کریر با آیس پک یا بکس سرد‬ ‫‪216‬‬
‫واکسین کریر و آیس پک برای نگهداشتن امپول های ‪ Oxytocine‬در اتاق‬ ‫‪217‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫والدت در یک درجه حرارت معین (موجودیت میزان الحراره)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترازو و فیته اندازه گیری قد برای کاهالن در بخش ‪MCH‬‬ ‫‪218‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سیت جهت تطبیق لوپ (‪)IUD‬‬ ‫‪219‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فیتوسکوپ‪Doppler/‬‬ ‫‪220‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مخاط کش‬ ‫‪221‬‬
‫در تیم صحی سیار وسایل باقیمانده را گذشته به بخش پنجم بروید‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫میز ستندرد والدت‬ ‫‪222‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سیت ‪( MVA‬تخلیه کننده دستی)‬ ‫‪223‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سیت‪Episiotomy‬‬ ‫‪224‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫یخچال برای واکسین ها (‪ )RCW50‬یا ‪ Sibir‬یا ‪RCW42‬‬ ‫‪225‬‬
‫در مرکزصحی فرعی باقیمانده وسایل را گذشته به بخش چهارم بروید‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ماشین سکشن( پایدلی‪/‬برقی)‬ ‫‪226‬‬
‫در مرکزصحی اساسی باقیمانده وسایل را گذشته به بخش سوم بروید‬
‫منبع اوکسیجن (در‪ CHC‬و ‪ DH‬موجودیت دو بالون فعال یکی در والدتخانه‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪227‬‬
‫ودومی در اتاق عاجل شرط است)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫میکروسکوب‬ ‫‪228‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سنتریفیوج‬ ‫‪229‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫هیموگلوبینو متر‬ ‫‪230‬‬
‫‪( Loop and lid retractor‬آله بزرگ نمایی اجسام اجنبی در منضمه و‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪231‬‬
‫قرنیه‪ ،‬اله جهت باز نگهداشتن چشم)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫امبوالنس مجهز و فعال (با وسایل‪ ،‬مواد و ادویه عاجل)‬ ‫‪232‬‬
‫نمرات برای شاخص وسائل‪:‬‬
‫نمرات پرسش های شماره ‪ 201‬تا ‪ 221‬را برای تیم صحی سیار‪ 201 ،‬تا ‪ 225‬برای‬
‫مرکزصحی فرعی‪ 201 ،‬تا ‪ 226‬برای مرکز اساسی‪ 201 ،‬تا ‪ 232‬برای مرکزصحی‬
‫نمره‪|__|__|___|___|:‬‬ ‫جامع و شفاخانه ولسوالی جمع نموده و حاصل جمع شان را در خانه خالی که در ستون‬
‫بعدی تهیه گردیده است‪ ،‬بنویسید‪ .‬دامنه شماره ها این شاخص از ‪ ،21-0‬از ‪ ،25-0‬از ‪-0‬‬
‫‪ 26‬و از ‪ 32-0‬میباشد‪.‬‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 4‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬

‫‪ .3‬بخش تشخیصیه و کلینیک دندان‪:‬‬

‫در صورت نه خیر به‬ ‫بلی‪1.................‬‬ ‫آیا تسهیل صحی دارای البرتوارمیباشد؟‬
‫بخش اکسری بروید‬ ‫نه خیر‪1.............‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا کارکن صحی در مهارت های البرتواری آموزش دیده است؟‬ ‫‪301‬‬
‫امروز میتواند این‬ ‫امروز نمیتواند این‬
‫معاینه را اجراکند‬ ‫معاینه را اجرا کند‬ ‫معاینات البراتواری‪:‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تعداد کریوات سفید خون‬ ‫‪302‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تعداد اشکال (اجزای) مختلفه کریوات سفید خون )‪(DLC‬‬ ‫‪303‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سالید برای معاینه مالریا (ضخیم و نازک)‬ ‫‪304‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مواد البراتور و سالید معاینه بلغم توبرکلوز‬ ‫‪305‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫هیموگلوبین‬ ‫‪306‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫گروپ خون و کراس مچ‬ ‫‪301‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫معاینه البراتواری ‪HIV‬‬ ‫‪308‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫معاینه البراتواری‪HCV‬‬ ‫‪309‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫معاینه البراتواری ‪) Hepatitis B surface antigen) HBSAg‬‬ ‫‪310‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تست سفلیس‬ ‫‪311‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سرعت ترسب کریوات سرخ خون ‪ESR‬‬ ‫‪312‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تلوین ‪ Albert’s‬برای دیفتری (باکتریالوژی)‬ ‫‪313‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تلوین ‪Gram’s‬‬ ‫‪314‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تجزیه ادرار‪ /‬معاینه فزیکی‬ ‫‪315‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تست حاملگی‬ ‫‪316‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫معاینه مواد غایطه‬ ‫‪311‬‬
‫در مرکزصحی جامع‪ ،‬معاینات باقیمانده را گذشته به بخش اکسری بروید‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تست ‪( Widal‬سیرولوژی)‬ ‫‪318‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫معاینه شکر خون‬ ‫‪319‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تست یوریا‬ ‫‪320‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تست پروتین مجموعی (بیوشمی یا ‪)Biochemistry‬‬ ‫‪321‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تست ساده فعالیت جگر)‪(ALT,GPT‬‬ ‫‪322‬‬
‫نمرات برای شاخص البراتوار‪:‬‬
‫نمرات مرکز صحی برای پرسش های شماره ‪ 302‬تا ‪ 311‬را برای مرکزصحی جامع و‬
‫از شماره ‪ 302‬تا ‪ 322‬برای شفاخانه ولسوالی جمع نموده درجای معینه در ستون بعدی‬
‫نمره|___|___|__|__|‬
‫یادداشت کنید‪ .‬حدود این شاخص ‪ 16-0‬برای مرکزصحی جامع و از‪ 21-0‬برای شفاخانه‬
‫ولسوالی میباشد‪.‬‬

‫در صورت نه خیر‪ ،‬به‬ ‫بلی‪1.................‬‬

‫بخش کیلنیک دندان‬ ‫نه خیر‪1............‬‬ ‫آیا تسهیل صحی خدمات اکسری را عرضه مینماید؟‬
‫بروید‬
‫بلی‬ ‫نه خیر‬ ‫خدمات تصویر برداری (اکسری)‬
‫آیا اتاق اکسری مطابق ستندرد عایق گذاری شده است؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪323‬‬
‫آیا مرکزصحی دارای سیستم محافظوی برای کارکن صحی و مریضان (کاله‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪324‬‬
‫سربی ‪ ،‬چپن سربی و غیره) میباشد؟‬
‫آیا فلم های اکسری تاریخ جدید به سایزهای مختلف (‪24x30cm ،18x24cm‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪325‬‬
‫و ‪ )30x40cm‬موجود است؟‬
‫آیا مرکزصحی امروز دارای خدمات تصویربرداری (اکسری) میباشد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪326‬‬
‫(درصورت نه خیر به بخش کلینیک دندان بروید ←)‬
‫نمرات برای شاخص اکسری‪:‬‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫نمرات مرکز صحی برای پرسش های شماره ‪ 323‬تا ‪ 326‬راجمع نموده درجای معینه‬
‫در ستون بعدی یادداشت کنید‪ .‬حدود این شاخص ‪ 4-0‬میباشد‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 5‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬

‫کلینیک دندان‪:‬‬
‫اگر ‪← 0‬‬ ‫بلی‪1......................‬‬
‫آیا خدمات دندان بطور روزمره عرضه میگردد؟‬
‫سکشن بعدی‬ ‫نخیر‪0....................‬‬
‫امروز اجراء شده‬ ‫امروز اجرا شده‬
‫میتواند‬ ‫نمیتواند‬ ‫خدماتی که روزمره به مریضان عرضه میگردند‬
‫(‪)1‬‬ ‫(‪)1‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پاک کردن‪/‬شستن دندان ها‬ ‫‪321‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کشیدن عادی دندان‬ ‫‪328‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پرکاری عادی‬ ‫‪329‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پوش کردن دندان‬ ‫‪330‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساختن دندان‬ ‫‪331‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسری دندان‬ ‫‪332‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تداوی ابسه های دندان‬ ‫‪333‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا در کلینیک دندان تعقیم کنندۀ فعال (اوتوکالف‪/‬سترالیزر) موجود است؟‬ ‫‪334‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا برای تمام مریضان از وسایل تعقیم شده استفاده میګردد؟‬
‫‪335‬‬
‫(درصورت که برای هرمریض از سیت معقم استفاده میشد (‪)1‬راحلقه کنید)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا یونت دندان همراه با سیت های آن بصورت مکمل موجود است؟‬ ‫‪336‬‬
‫نمرات برای شاخص کلینیک دندان‪:‬‬
‫نمره |___|___|__|__|‬ ‫نمرات مرکزصحی برای پرسشهای شماره ‪ 321‬تا ‪ 336‬را جمع نموده در جای معینه در‬
‫ستون بعدی یادداشت کنید حدود این شاخص ‪ 10-0‬میباشد‬

‫‪ .4‬کیفیت عرضه خدمات صحی‪:‬‬

‫در این بخش تمام پروسه ها را بصورت مستقیم مشاهده نموده و(‪ )1‬را درصورتی حلقه نمائید که تمام پروسه ها درست و‬
‫منظم اجرا گردد‪.‬‬
‫در تیم صحی سیار از این بخش گذشته به بخش ‪ 5‬بروید‪.‬‬
‫بلی‬ ‫نه خیر‬ ‫الف‪:IMCI .‬‬
‫آیاکارکن صحی درباره عالیم عمومی خطر(‪ (GDS‬پرسان کرد؟‬
‫‪( = General Danger Sign( GDS‬طفل قادر به نوشیدن و چوشیدن‬
‫شیرمادر نباشد‪ ،‬طفل همه چیز را استفراغ کند‪ ،‬طفل بی حال یا بی هوش‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪401‬‬
‫باشد و اختالج یا تاریخچه اختالج موجود باشد)‪.‬‬
‫(بدین منظورمانیتورباید حداقل ‪ 3‬مریض رابطورتصادفی تحت مشاهده قراردهد)‬

‫آیا کارکن صحی طفل کمتر از دو ماه را برای انتان احتمالی باکتریایی‬
‫ارزیابی نمود؟ (ارزیابی تعداد تنفس‪ ،‬درجه حرارت‪ ،‬حرکات طفل‪ ،‬سرخی‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫منتشر اطراف سره و پوستول های منتشر شدید جلدی)‬ ‫‪401a‬‬
‫( بدین منظورمانیتورباید حداقل‪ 3‬مریض رابطورتصادفی تحت مشاهده قراردهد)‬

‫آیا کارکن صحی مریض را برای پنچ عرض عمده (سرفه ومشکالت تنفسی‪،‬‬
‫تب‪ ،‬اسهال‪ ،‬پرابلم های گوش‪ ،‬گلو وسوی تغذی) چک کرد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪401b‬‬
‫( بدین منظورمانیتورباید حداقل‪ 3‬مریض رابطورتصادفی تحت مشاهده قراردهد)‬

‫ب‪ .‬مراقبت مادر و نوزاد‪:‬‬

‫آیا کارکن صحی برای خانم حامله در مورد مراقبت های قبل از والدت‬
‫مشوره داد و در رابطه به موضوعات ذیل معلومات ارایه نمود؟‬
‫‪ -‬تغذی‬
‫‪ -‬توصیه آهن ‪ /‬فولیک اسید‬
‫‪ -‬معاینه فشار خون‬
‫‪ -‬تطبیق واکسین (تی تی)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪402‬‬
‫‪ -‬عالیم خطر‬
‫‪ -‬آمادگی والدت‬
‫(حداقل‪ 3‬خانم حامله رابطورتصادفی تحت مشاهده قراردهید اگر موجود‬
‫نباشد از قابله و یا داکتر زنانه بپرسید)‬
‫درصورتی (‪ )1‬را حلقه کنید که کارکن صحی تمام اجزا را تذکرنماید‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 6‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫آیا کارکن صحی در مورد عالیم خطر مراقبت های قبل از والدت با خانم‬
‫حامله مشوردهی نمود واز موارد ذیل مریض را واقف ساخت؟‬
‫‪ -‬خونریزی مهبلی‬
‫‪ -‬اختالج ‪ /‬از بین رفتن شعور‬
‫‪ -‬تب‬
‫‪ -‬فرط فشار خون‬
‫‪ -‬درد شدید بطن (درد بطن یا حوصله)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪402a‬‬
‫‪ -‬سردردی شدید‪/‬اختشاش دید‬
‫‪ -‬مشکالت در تنفس‬
‫‪ -‬والدت طوالنی (اضافه تر از ‪ ۲۱‬ساعت)‬
‫(حداقل‪ 3‬خانم حامله رابطورتصادفی تحت مشاهده قراردهید اگر موجود‬
‫نباشد از قابله و یا داکتر زنانه بپرسید)‬
‫درصورتی (‪ )1‬را حلقه کنید که کارکن صحی تمام موارد فوق را تذکرنماید‬

‫آیا کارکن صحی در مورد آمادگی های والدت به خانم حامله مشوره داد‬
‫واز موارد ذیل او را واقف ساخت؟‬
‫‪ -‬شناسایی جای والدت‬
‫‪ -‬شناسایی ماهر والدی‬
‫‪ -‬ذخیره کردن پول‬
‫‪ -‬پالن نمودن واقعات عاجل‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ -‬پالن کردن با اعضای فامیل‬ ‫‪402b‬‬
‫‪ -‬شناسایی دونر خون‬
‫‪ -‬شناسایی وسیله ترانسپورت‬
‫(حداقل‪ 3‬خانم حامله رابطورتصادفی تحت مشاهده قراردهید اگر موجود‬
‫نباشد از قابله و یا داکتر زنانه بپرسید)‬
‫درصورتی (‪ )1‬را حلقه کنید که کارکن صحی تمام موارد فوق را تذکرنماید‬

‫آیا پارتوگراف برای هر خانم که در سه ماه گذشته والدت کرده بطوردرست‬

‫تعقیب و بصورت مکمل‪ ،‬منظم خانه پری گردیده است؟ (به شکل نمونه از‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪403‬‬
‫جمله پارتوگراف های خانه پری شده یکی را بصورت تصادفی انتخاب‬
‫نمایید)‬
‫آیا کارکن صحی درمورد مراقبت های بعد از والدت برای مادریکه والدت‬
‫کرده اگاهی داد و نکات ذیل را با او فهماند؟‬
‫مشوره دهی مراقبت های عاجل نوزاد‪:‬‬
‫‪ -‬قرار دادن نوزاد در تماس جلد به جلد با بطن مادر‬
‫‪ -‬پوشاندن کاله به طفل و یا پوشاندن سر طفل در یک تکه‬
‫‪ -‬دادن شیر مادر در ساعت اول بعد از والدت‬
‫‪ -‬تغذیه طفل صرف با شیر مادر در شش ماه اول زندگی‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪404‬‬
‫‪ -‬به تعویق انداختن غسل نوزاد حد اقل شش ساعت بعد از والدت‬
‫‪ -‬تغذیه با شیر مادر بشکل متکرر‪ ،‬حد اقل ‪ ۲۱‬مرتبه در روز و شب‬
‫‪ -‬تطبیق نه کردن مواد اضافی در باالی ناف نوزاد‬
‫(حداقل‪ 3‬مراجعه کننده رابطورتصادفی تحت مشاهده قراردهید اگر مراجعین‬
‫موجود نباشد از قابله و یا داکتر زنانه بپرسید)‬
‫درصورتی (‪ )1‬را حلقه کنید که کارکن صحی تمام موارد فوق را تذکرنماید‬

‫آیا کارکن صحی در مراقبت های بعد از والدت عالیم خطر نوزاد را به‬
‫مریض واضح ساخت و نکات ذیل را با او فهماند؟‬
‫‪ -‬ناتوانی در برقرار کردن تماس با ثدیه مادر و خوردن شیر بمقدارکم‬
‫‪ -‬کسالت‪ ،‬خستگی و غیر فعال بودن نوزاد‬
‫‪ -‬تب‬
‫‪ -‬مشکالت تنفسی‪ ،‬تنفس سریع‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪404a‬‬
‫‪ -‬اختالجات‬
‫‪ -‬اندفاعات جلدی‬
‫‪ -‬عالیم انتانات حبل ثروی‬
‫(حداقل‪ 3‬مراجعه کننده رابطورتصادفی تحت مشاهده قراردهید اگرمراجعین‬
‫موجود نباشد از قابله و یا داکتر زنانه بپرسید)‬
‫درصورتی (‪ )1‬را حلقه کنید که کارکن صحی تمام موارد فوق را تذکرنماید‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 7‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫آیا کارکن صحی در مراقبت های بعد از والدت عالیم خطر را برای‬
‫مادریکه والدت کرده است واضح ساخته و نکات ذیل را چک و به او‬
‫فهماند؟‬
‫‪ -‬خونریزی مهبلی‬
‫‪ -‬اختالجات‬
‫‪ -‬خونریزی شدید مهبلی همراه با درد‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪404b‬‬
‫‪ -‬تب‬
‫‪ -‬دید خیره‬
‫(حداقل‪ 3‬مراجعه کننده رابطورتصادفی تحت مشاهده قراردهید‪،‬‬
‫اگرمراجعین موجود نباشد از قابله و یا داکتر زنانه بپرسید)‬
‫درصورتی (‪ )1‬را حلقه کنید که کارکن صحی تمام موارد فوق را تذکرنماید‬

‫ج‪ .‬جلوگیری از انتان‪:‬‬

‫آیا کارکنان صحی در جلوگیری از انتان )‪ (IP‬آموزش دیده اند؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫(نرس‪ ،‬داکتر‪ ،‬قابله‪ ،‬واکسیناتوران و البرانت)‬ ‫‪405‬‬

‫آیا کارکنان صحی طرز تهیه محلول کلورین ‪ 0.5‬فیصد را میدانند؟‬

‫‪ -‬بشکل پودر‪ %35‬باشد‬
‫‪ -‬بشکل مایع ‪ %5‬باشد‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪406‬‬
‫(در صورتی (‪ )1‬را حلقه کنید که کارکن صحی پروسه تهیه را تشریح‬
‫نماید)‬

‫آیا امروز اتاق والدت‪ ،‬پانسمانخانه‪ ،‬اتاق البرتوار‪ ،‬اتاق عاجل و عملیات‬
‫خانه توسط محلول کلورین ‪ 0.5‬فیصد ضد عفونی گردیده است؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫(درصورتی (‪ )1‬را حلقه کنید که تمام محالت یاد شده با کلورین ضد عفونی‬ ‫‪406a‬‬
‫گردیده باشد)‬

‫آیا سامان آالت دراتوکالف یا کدام منبع دیگرتعقیم کننده به شکل درست‬
‫تعقیم گردیده اند؟‬
‫(به اساس مشاهده مستقیم یا تمثیل (‪ )simulate‬نمره بدهید)‬
‫‪ -‬غیر ملوث کردن‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ -‬پاک کردن وشستن‬ ‫‪406b‬‬
‫‪ -‬تعیقم کردن توسط (اوتوکالف‪ ،‬حرارت خشک و جوش دادن)‬
‫‪ -‬خشک کردن و نگهداری‬
‫‪ -‬نوشته کردن تاریخ انقضا باالی سیت های تعقیم شده‬

‫آیامنابع مختلف با رنګ های مختلف جهت تفکیک و جمع آوری زباله ها‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نشانی و درپانسمان خانه‪ ،‬والدت خانه‪ ،‬اتاق عاجل و عملیاتخانه ګذاشته شده‬ ‫‪406c‬‬
‫اند؟‬
‫آیا کارمندان مرکزصحی (تخنیکی و خدماتی) در اثنای سروکارداشتن با‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫زباله های کلینیکی از وسایل محافظوی مشخص استفاده می نمایند (کاله‪،‬‬ ‫‪406d‬‬
‫ماسک‪ ،‬عینک‪ ،‬پیشبند و پاپوش)‬
‫د‪ .‬مدیریت‪:‬‬
‫آیا در مرکزصحی جهت رجعت دهی مریضان از امبوالنس استفاده میشود؟‬
‫(درماه گذشته در الگ بوک چند کیلومتر ثبت شده است و چند مریض‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪401‬‬
‫رجعت داده شده است و الگ بوک امبوالنس‪ ،‬راجستر و ریفر شیت چک‬
‫گردد که با هم مطابقت دارند یا خیر)‬
‫در ماه گذشته نوکریوالی شبانه اجرا گردیده است (توسط داکتر‪ ،‬نرس و‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪408‬‬
‫قابله)؟ لست نوکریوالی و حاضری نوکریوالی را مشاهده نمائید‬
‫نمرات برای کیفیت عرضه خدمات صحی‪:‬‬
‫نمرات مرکزصحی برای پرسشهای شماره ‪ 401‬تا ‪ 406d‬را برای مرکزصحی فرعی‬
‫نمره|___|___|___|___|‬ ‫و مرکزصحی اساسی‪ ،‬از ‪ 401‬الی ‪ 408‬را برای مرکزصحی جامع و شفاخانه‬
‫ولسوالی جمع نموده در جای معینه در ستون بعدی یادداشت کنید‪ .‬حدود این شاخص ‪-0‬‬
‫‪ 16‬و از ‪ 18-0‬میباشد‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 8‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬

‫موجود‪ ،‬بصورت درست و مکمل‬ ‫موجودنبوده یا غیرمکمل‬ ‫‪ .5‬ادویه جات اساسی‪:‬‬

‫آیا کارکن صحی دراستفاده معقول ادویه‪/‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تنظیم‪ ،‬تدارک و تهیه ادویه آموزش دیده‬ ‫‪501‬‬
‫است؟‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ‪:‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫بار اخیر یکه ادویه اکمال گردیده است؟‬ ‫‪502‬‬
‫ادویه جات به کدام اساس اکمال گردیده اند؟ به اساس درخواست مرکزصحی‪1.............‬‬
‫‪502a‬‬
‫به اساس اکماالت ربعوار‪2......................‬‬
‫ادویه جات به کدام اساس در الماری ها جا به اساس حروف الفبا‪1...........................‬‬
‫به اساس فارمکولوژی‪2.........................‬‬ ‫بجاه گردیده اند؟‬ ‫‪503‬‬
‫هیچکدام‪3...........................................‬‬
‫آیا از سیستم ستاک کارت ادویه بصورت‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪504‬‬
‫درست ومنظم استفاده میشود؟‬
‫از جمله نسخه های اجرا شده روز گذشته‬
‫‪505‬‬
‫‪%‬‬ ‫|___|___|___|___|‬ ‫چند آن انتی بیوتیک دارد‪:‬‬
‫در روز گذشته مجموعا ً چند نسخه اجرا‬
‫‪505a‬‬
‫|___|___|___|___|‬ ‫شده است‪:‬‬
‫حداقل یک قلم دوا را بشکل نمونه انتخاب و‬
‫‪%‬‬ ‫موجودیت فزیکی‪|___|___|___|___| :‬‬ ‫تعداد آنرا با بالنس اش در ستاک کارت‬ ‫‪506‬‬
‫مطابقت دهید‬
‫موجودیت دربالنس‪|___|___|___|___| :‬‬
‫(ب)‬ ‫(الف)‬ ‫برای این بخش‪ ،‬خود تان ببینید که آیا هریک از‬
‫ادویه جات لست شده امروز موجود میباشد‪.‬‬
‫آیا ادویه جات تاریخ تیرشده موجود است؟‬ ‫بعد سه قوطی یا سه بوتل هریک از ادویه جات را آیا امروز ادویه موجود است؟‬
‫بخاطر تاریخ انقضای شان چک کنید و کارمندان‬
‫بلی‪1............................................‬‬ ‫نه خیر‪1..........‬‬ ‫مرکز صحی را اجازه ندهید که ادویه جات را برای‬
‫نخیر تاریخ ادویه جدید میباشد‪1........‬‬ ‫بلی‪1...............‬‬ ‫شما انتخاب نمایند‪ ،‬بلکه ادویه را خود تان‬
‫تاریخ انقضا قابل دید نمیباشد‪1...........‬‬ ‫بطورتصادفی انتخاب نموده وچک نمائید‬
‫اگرنه خیر‪ ،‬ستون (ب) را‬ ‫اقالم ادویه های ذیل باید حداقل برای ‪ 31‬نسخه‬
‫عبور نموده وبه پرسش‬ ‫کفایت نماید درغیر آن ‪ shortage‬تلقی گردد البته به‬
‫بعدی مراجعه کنید‬ ‫استثنای دواهاییکه به عالمه * نشانی گردیده اند که‬
‫در این صورت برای پنج نسخه کافی میباشد)‬
‫×موجودیت ادویه توبرکلوز در ‪ BHC‬بدون البرتوار‬
‫صرف برای دو مریض قابل قبول است‪.‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 507‬مرحم تتراسیکلین چشم‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪Benzoic‬‬ ‫‪Acid+Salicylic‬‬ ‫‪ 508‬کریم ‪Acid‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 509‬کریم ‪Betamethasone+Neomycin‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 510‬کریم یا تابلیت ‪* Nystatin Vaginal‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫لوشن ‪* Lindane 1%‬‬ ‫‪511‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫لوشن ‪Chlorhexidine+Cetrimide‬‬ ‫‪512‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت های پاراسیتامول‬ ‫‪513‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت های ‪Ibuprofen‬‬ ‫‪514‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیتهای ‪Penicillin V‬‬ ‫‪515‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کپسول ‪Doxycycline‬‬ ‫‪516‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت و شربت ‪Metronidazole‬‬ ‫‪517‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیتهای ‪* Methyl Dopa‬‬ ‫‪518‬‬
‫‪0‬‬ ‫تابلیتهای ‪* Hydrochlorothiazide‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪519‬‬
‫)‪(Diuretics‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیتهای ‪Ergometrine‬‬ ‫‪520‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت یا شربت ‪Salbutamol‬‬ ‫‪521‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت یا پیچکاری ‪* Metoclopramide‬‬ ‫‪522‬‬
‫(به استثناء شفاخانه ولسوالی)‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 9‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت یا پیچکاری ‪Aminophylline‬‬ ‫‪523‬‬
‫‪Salbutamol (Respiratory solution‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪524‬‬
‫)‪*for use in nebulizer‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪( inhalation Salbutamol‬انشاقی)*‬ ‫‪525‬‬
‫تابلیتهای پوش دار و قطره های ‪Nystatin‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪526‬‬
‫*‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت کوتریموکسازول‬ ‫‪527‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شربت کوتریموکسازول‬ ‫‪528‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اموکسی سیلین(تابلیت یا کپسول)‬ ‫‪529‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شربت اموکسی سیلین‬ ‫‪530‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پاکت های ‪ORS‬‬ ‫‪531‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیتهای آهن(با یا بدون فولیک اسید)‬ ‫‪532‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کپسول ‪vit A‬‬ ‫‪533‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت و شربت ‪Zinc‬‬ ‫‪534‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪Mebendazol‬‬ ‫‪535‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شربتهای ‪Erythromycin‬‬ ‫‪536‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شربتها‪Aluminum Hydroxide+M.H‬‬ ‫‪537‬‬
‫ادویه جات زرقی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* Oxytocine‬‬ ‫‪538‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* Diazepam‬‬ ‫‪539‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* Magnesium sulfate‬‬ ‫‪540‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪Lidocaine 2%‬‬ ‫‪541‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪Diclofenac‬‬ ‫‪542‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* chlorpheniramine‬‬ ‫‪543‬‬
‫(به استثنای شفاخانه ولسوالی)‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪Ampicillin‬‬ ‫‪544‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪Gentamicin‬‬ ‫‪545‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* Hydrocortisone‬‬ ‫‪546‬‬
‫(به استثنای شفاخانه ولسوالی)‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* Adrenaline‬‬ ‫‪541‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* Salbutamol‬‬ ‫‪548‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* Vitamin K‬‬ ‫‪549‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سیروم ‪Sodium Chloride‬‬ ‫‪550‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سیروم ‪Glucose %5‬‬ ‫‪551‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سیروم ‪Rengar Lactate‬‬ ‫‪552‬‬
‫ادویه و وسایل برنامه تنظیم خانواده‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کاندم ها‬ ‫‪553‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت های فمی ضد حاملگی‬ ‫‪554‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪( DMPA‬زرقی)‬ ‫‪555‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪( IUD‬لوپ)‬ ‫‪556‬‬
‫ادویه جات ضد مالریا‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪*Chloroquine‬‬ ‫‪557‬‬
‫تابلیت ‪(ACT) Fansidar +‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪558‬‬
‫‪* Arthesunate‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫امپول کونین *‬ ‫‪559‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت ‪* Primaquine‬‬ ‫‪560‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپول ‪* Artemeter‬‬ ‫‪561‬‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 10‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫در تیم صحی سیار و مرکزصحی فرعی ادویه جات باقیمانده را گذشته به بخش بعدی بروید‬
‫ادویه جات ضد توبرکلوز‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ RHZE‬برای کاهالن‬ ‫‪562‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ Streptomycin‬سترپتومایسین‬ ‫‪563‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫برای کاهالن ‪RH‬‬ ‫‪564‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ RHE‬برای کاهالن‬ ‫‪565‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫(ایزونیازید) ‪ INH‬برای اطفال‬ ‫‪566‬‬
‫ادویه توبرکلوز برای اطفال ‪Pediatric‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪561‬‬
‫‪)RHZ,RH,E,INH( Dosage‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت ‪Phenobarbital‬‬ ‫‪568‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت ‪Nifedipine‬‬ ‫‪569‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت های ‪Acetylsalicylic‬‬
‫‪510‬‬
‫)‪acid(Asprin‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت ‪Amitriptyline‬‬ ‫‪511‬‬
‫در مرکزصحی اساسی ادویه جات باقیمانده را گذشته به بخش بعدی بروید‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت ‪Fluoxetine‬‬
‫‪512‬‬
‫(ضد تشوشات اضطراب)‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت ‪Ciprofloxacin‬‬ ‫‪513‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت ‪Atenolol‬‬ ‫‪514‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت ‪Nitrofurantoin‬‬
‫‪515‬‬
‫(انتی سپتیک طرق بولی)‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت ‪Ranitidine‬‬ ‫‪516‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تابلیت ‪)Diuretics( Furosemide‬‬ ‫‪511‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* Tramadol‬‬ ‫‪518‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* Metronidazole‬‬ ‫‪519‬‬
‫(به استثنای شفاخانه ولسوالی)‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪* Atropine‬‬ ‫‪580‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیچکاری ‪Benzathine Benzyl‬‬
‫‪581‬‬
‫‪Penicillin‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کپسول ‪Cloxacillin‬‬ ‫‪582‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫قطره چشم ‪Tetracaine Hydrochloride‬‬
‫‪583‬‬
‫*‬
‫نمره شاخص ادویه‪:‬‬
‫نمرات مرکز صحی از سوال‪ 501‬تا ‪ 561‬برای تیم صحی سیار و مرکزصحی فرعی‪ ،‬از شماره ‪501‬‬
‫تا ‪ 511‬را برای مرکزصحی اساسی و از شماره ‪ 501‬تا ‪ 583‬را برای مرکزصحی جامع و شفاخانه‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫ولسوالی جمع نموده و نمرات را در جای معین درستون بعدی بنویسید‪ .‬تمامی نمرات ستون های " الف"‬
‫و "ب" را شامل شاخص سازید‪ .‬حدود این شاخص از ‪ 110-0‬برای تیم صحی سیار و مرکزصحی‬
‫فرعی‪ ،‬از ‪ 130-0‬برای مرکزصحی اساسی و از ‪ 154-0‬برای مرکزصحی جامع و شفاخانه ولسوالی‬
‫میباشد‪.‬‬
‫‪ .6‬اداره و مدیریت‪:‬‬
‫در تیم صحی سیار این بخش را عبور نموده به بخش دیگر بروید‪.‬‬
‫بلی‬ ‫نه خیر‬ ‫الف‪ .‬فورمه ها و یادداشت ها‪:‬‬
‫تمام فورم هاو یادداشت ها باید جهت دادن نمره توسط مانیتور دیده شود‪.‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 601‬آیا مسؤل یا مدیراداری مرکزصحی در اداره عمومی و اداره منابع بشری آموزش دیده است؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 602‬آیا تمامی ریکارد های فعالیت های ماه گذشته شوراهای صحی در مرکز صحی موجود است؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا تقسیم اوقات برای تعلیمات صحی موجود است؟‬ ‫‪603‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا یادداشت های تحریری تاریخ جدید جلسات هفته وار پرسونل موجود است؟‬ ‫‪604‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا پالن ساالنه کاری موجود است؟‬ ‫‪605‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا برای پرسونل مرکز صحی یک برنامه آموزشی مرعی االجرا موجود است؟‬ ‫‪606‬‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 11‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا تمامی پرسونل معاشات ماه گذشته شان رابطورمکمل اخذ نموده اند؟‬ ‫‪607‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا مرکزصحی ورقه های رجعت دهی دارد؟‬ ‫‪608‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا کتاب ثبت یادداشت نظارت موجود است؟‬ ‫‪609‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا سیستم فایلنگ کارمندان بصورت مکمل و منظم موجود است؟‬ ‫‪610‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا لست موجودی اجناس تجدید شده درمحالت مربوطه نصب و موجود است؟‬ ‫‪611‬‬
‫آیا راپورهای نظارتی سه بازدید آخیر در مرکزصحی موجود است؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪612‬‬
‫(درصورت نه خیر‪ ،‬به بخش (ب) بروید)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا در مرکزصحی کاپی اکشن پالن ها در مقابل راپورهای نظارتی فوق موجود است‬ ‫‪612a‬‬
‫نمرات شاخص اداره و مدیریت‪:‬‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫نمرات مربوط به پرسش های شماره ‪ 601‬الی ‪ 612a‬مرکز صحی را جمع نموده و در جای معین در‬
‫ستون بعدی بنویسید‪ .‬حدود این شاخص ‪ 13-0‬میباشد‪.‬‬
‫مانیتورآن را مشاهده نموده و‬ ‫دیده نشده یا دیده شده مگر‬ ‫ب‪ .‬سیستم اداره معلومات صحی مرکز صحی‪:‬‬
‫کامالً تکمیل گردیده است‬ ‫کامالً تکمیل نگردیده است‬ ‫فورم های‪ HMIS‬یادداشت های ماه کامل و ربع کامل گذشته‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫را بررسی کنید‪.‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا شخص مسؤل در ‪ HMIS‬آموزش دیده است؟‬ ‫‪613‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫راپور فعالیت ماهوار ‪MAR‬‬ ‫‪614‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫راپورجمع آوری شده فعالیت های ماهوار ‪MAAR‬‬ ‫‪615‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫راپور توحیدی فعالیت های ماهوار ‪MIAR‬‬ ‫‪616‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫راپوروضعیت مرکز صحی ‪HSR/ FSR‬‬ ‫‪611‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫راپور ربع وار توبرکلوز‬ ‫‪618‬‬
‫نمره شاخص ‪: HMIS‬‬
‫نمرات پرسش های ‪ 616 ،613‬و ‪ 611‬را برای مرکزصحی فرعی‪ ،‬از ‪ 613‬تا ‪ 611‬برای مرکزصحی‬
‫نمره|___|___|__|__|‬
‫اساسی و از ‪ 613‬تا ‪ 618‬را برای مرکزصحی جامع و شفاخانه ولسوالی جمع نموده و نمرات را درجای‬
‫معین درستون بعدی یادداشت کنید‪ .‬حدود این شاخص ‪ 5-0 ،3-0‬و ‪ 6-0‬میباشد‪.‬‬
‫درطی ماه گذشته نشان داده‬ ‫درطی ماه گذشته نشان داده‬ ‫ج‪ .‬چارت ها‪ ،‬جدول ها‪ ،‬پروتوکول ها و رهنمود ها‬
‫شده و تجید گردیده‬ ‫نشده یا تجدید نگردیده‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 619‬پوشش اطفال کمتر از یک سا ل با ‪PENTA3‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 620‬تعداد والدت ها انجام شده در مرکز صحی‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 621‬تعداد اولین بازدید قبل ازوالدت‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 622‬تعداد اولین بازدید بعد از والدت‬
‫تعداد آنعده استفاده کننده گان جدید برنامه تنظیم خانواده که‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪623‬‬
‫درطی ماه گذشته اضافه گردیده اند‬
‫تعداد مریضان جدید توبرکلوز که درطی یک ماه کامل‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪624‬‬
‫گذشته شفایاب و یا تداوی را تکمیل نموده اند‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 625‬پوشش تی تی ‪ ۱‬برای خانم های حامله‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 626‬تعداد بازدیدهای جدید مریضان سراپا (‪)G-OPD‬‬
‫قابل دسترس است ودیده شد‬ ‫قابل دسترس نیست ودیده نشد‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫پروتوکول ها و رهنمودها‪:‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 621‬چارت ها یا کتاب ‪ IMCI‬تجدید شده‬
‫مواد تبلیغاتی وتعلیمی نصب شده (شامل اختالطات بزرگ‬
‫والدی‪ ،‬تغذی‪ ،‬برنامه تنظیم خانواده‪ ،‬صحت طفل و نوزاد‪،‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪628‬‬
‫پیام های صحت باروری‪ ،‬پیام های واکسین و زرقیات‬
‫مصؤن)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 629‬پروتوکول تجدید شده تداوی مالریا‬
‫رهنمود اداره معلومات سیستم صحی ( ‪HMIS‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪630‬‬
‫‪ )Guideline‬تجدید شده‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 631‬رهنمودهای تحدید شده ‪(DOTS package, NTP TB‬‬
‫)‪Guidelines and SOPs‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 632‬رهنمود جلوگیری از انتان )‪(IP‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 633‬رهنمودهای ‪ MCH‬حداقل پنج رهنمود‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 634‬پروتوکول ‪ HIV‬ایدز‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 12‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬

‫نمره شاخص جدول ها‪-‬چارت ها پرتوكول ها ورهنمود ها‪:‬‬

‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫نمرات مرکز صحی را برای پرسش های ‪ 619‬الی ‪ 634‬جمع نموده و نمره را در جای معینه در ستون‬
‫بعدی برسانید‪ .‬حدود برای این شاخص ‪ 16 -0‬میباشد‪.‬‬
‫‪ .7‬پوسته های صحی‪:‬‬
‫تمام فورم ها و یادداشت ها باید جهت دادن نمره توسط مانیتور دیده شود‪.‬‬
‫بلی‬ ‫نخیر‬ ‫برای این بخش‪ ،‬از مسئول مرکز صحی بپرسید و تحقیق کنید که آیا تاحد امکان معلومات الزم بشما داده‬
‫شده است‪( .‬در تیم صحی سیار و مرکزصحی فرعی بدون ‪ CHS‬به بخش دیگر بروید)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا مرکز صحی دارای یک نظارت کنندهء صحی جامعه میباشد؟‬ ‫‪101‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا پالن نظارتی جهت بازدید از پوسته های صحی موجود است؟‬ ‫‪102‬‬
‫تعداد|___|___|___|___|‬ ‫چند پوسته صحی فعال تحت ساحه پوشش این مرکزصحی میباشد؟‬ ‫‪103‬‬
‫تعداد|___|___|___|___|‬ ‫درطی یک ماه کامل گذشته یک نظارت کننده از چند پوسته صحی بازدید بعمل آورده است؟‬ ‫‪104‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا یادداشت های تحریری نظارتی که ازپوسته صحی بعمل آمده موجود است؟‬ ‫‪105‬‬
‫درطی یک ماه کامل گذشته چند پوسته صحی راپورهای ماهوار فعالیت (‪ ) MAR‬شان را‬
‫‪106‬‬
‫تعداد|___|___|___|___|‬ ‫ارائه داشته اند؟‬
‫آیا یک نقل راپورهای ماهوار(‪ )MAR‬که توسط پوسته های صحی درطی ماه کامل گذشته‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪101‬‬
‫ارائه ګردیده اند در مرکز صحی موجود میباشد؟‬
‫نمره شاخص پوسته های صحی‪:‬‬
‫نمرات پرسش های ‪ 105 ،102 ،101‬و ‪ 101‬را باهم جمع نموده و نمره را در جای معین در ستون بعدی‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫بنویسید‪ .‬نمرات را برای سایر پرسش ها درین بخش شامل شاخص نسازید‪ .‬حدود این شاخص ‪4-0‬‬
‫میباشد‪.‬‬
‫‪ .8‬اجراات درمقابل اهداف‪:‬‬
‫براي این بخش فورمه هاي مربوط ‪ HMIS‬ومنبع ارقام انراچک کنید‪.‬هرجاییکه ارقام فورمه ها ومنبع ارقام باهم مطابقت نداشته باشند‬
‫انرا در جای مناسب بنوسید‪.‬‬
‫یادداشت ها را برای ماه و ربع مکمل گذشته چک کنید‪،‬اگر یادداشت های ماه یا ربع گذشته تکمیل نشده باشند‪،‬یادداشت های یک ماه قبل‬
‫انرا که تکمیل شده باشند چک کنید‪.‬‬
‫(‪)skip‬‬ ‫بلی‬ ‫نخیر‬
‫پوسته های صحی‪:‬‬
‫برای این بخش‪،‬راپور فعالیت ماهوار(‪ MAAR‬و ‪ )MAR‬را چک کنید‪.‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکزصحی کارکنان صحی جامعه را بطور مستقیم نظارت میکند؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪801‬‬
‫‪815‬‬
‫آیا مرکز صحی هدف مشخص ماهوار درخصوص تعداد خانواده هاییکه که باید‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪802‬‬
‫کارکنان صحی جامعه از ایشان بازدید بعمل آورند‪ ،‬دارد؟‬
‫تعداد خانواده های که درطول ماه کامل گذشته کارکنان صحی جامعه ازآنها‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫‪803‬‬
‫بازدید بعمل آورده اند‪:‬‬
‫تعداد خانواده های مورد نظر که باید درطی یک ماه کامل از آنها بازدید بعمل‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫آید‪ :‬درصورتیکه هدف مشخص در مورد تعداد خانواده های که باید از آنها‬ ‫‪804‬‬
‫بازدید بعمل آید موجود نباشد‪ ،‬در جای معینه "‪ "NA‬بنویسید‪.‬‬
‫تعداد خانواده هاییکه درطول ماه کامل گذشته توسط کارکنان صحی جامعه با ایشان‬
‫‪/‬‬
‫مالقات صورت گرفته‪ /‬تعداد خانواده های مورد نظر که باید درمدت یک ماه کامل از‬
‫ایشان بازدید بعمل آید(سوال‪/803‬سوال ‪)804‬‬
‫نمره رادرورق نمرات‬
‫درصورتیکه مرکز صحی هدف مشخص درخصوص تعداد خانوادهاییکه باید از ایشان‬
‫یادداشت درجای مناسب ان‬
‫بازدید بعمل آید نداشته باشد‪ ،‬کلمه"‪ "NA‬را درجای معینه بنویسید‪.‬‬
‫بنوسید‪.‬‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫‪ 805‬تعداد پوسته های صحی که در ماه گذشته به کمبود ادویه اساسی مواجه شده اند‪:‬‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫‪ 806‬تعداد مجموعی پوسته های صحی فعال در ساحه تحت پوشش‪:‬‬
‫تعداد پوسته های صحی که در ماه گذشته به کمبود ادویه اساسی مواجه اند‪/‬تعداد پوسته‬
‫‪/‬‬ ‫های صحی فعال (سوال ‪/805‬سوال ‪)806‬‬
‫تعداد خانم هاییکه زرق اول ‪ DMPA‬را توسط کارکن صحی جامعه در پوسته‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫‪807‬‬
‫صحی در ربع کامل گذشته اخذ نموده اند‪:‬‬
‫تعداد مجموعی خانم های سنین باروری در ساحه تحت پوشش‪:‬‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫‪808‬‬
‫)‪(X=total population×20/100‬‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 13‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫تعداد خانم هاییکه زرق اول ‪ DMPA‬را توسط کارکن صحی جامعه در پوسته صحی در‬
‫‪/‬‬ ‫ربع کامل گذشته اخذ نموده اند‪ /‬تعداد مجموعی خانم های سنین باروری در ساحه تحت‬
‫پوشش (سوال‪/801‬سوال ‪)808‬‬
‫تعداد واقعات اختالطی والدی رجعت داده شده توسط کارکنان صحی جامعه در‬
‫‪809‬‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫یک ماه گذشته‪:‬‬
‫مجموع تعداد والدت های رجعت داده شده توسط کارکنان صحی جامعه در یک‬
‫‪810‬‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫ماه گذشته‪:‬‬
‫تعداد واقعات اختالطی والدی رجعت داده شده توسط کارکنان صحی جامعه در یک ماه‬
‫‪/‬‬ ‫گذشته‪ /‬مجموع تعداد والدت های رجعت داده شده توسط کارکنان صحی جامعه در یک‬
‫ماه گذشته (سوال ‪/809‬سوال ‪)810‬‬
‫تعداد پوسته های صحی که دارای گروپ های فعال صحت فامیلی ‪Family‬‬
‫‪811‬‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫‪ )FHAG( Health Action Group‬اند‪:‬‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫‪ 812‬تعداد مجموعی پوسته های صحی فعال‪:‬‬
‫تعداد پوسته های صحی که دارای گروپ های فعال صحت فامیلی (‪ )FHAG‬اند‪ /‬تعداد‬
‫‪/‬‬
‫مجموعی پوسته های صحی فعال (سوال ‪/811‬سوال ‪)812‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکز صحی راپور فعالیت ماهوار ‪ MAR‬و ‪ MAAR‬خانه پری شده دارد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪813‬‬
‫‪815‬‬
‫آیا تعداد بازدیدهای که توسط پوسته صحی از خانواده ها بعمل آمده در راپور‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فعالیت ماهوار ‪ MAR‬و ‪ MAAR‬باهم مطابقت دارند؟‬ ‫‪814‬‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ 10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬
‫بلی‬ ‫نخیر‬ ‫بخش مریضان سراپا (‪:)GOPD‬‬
‫برای این بخش تالی شیت‪ ،‬راجستر‪ OPD‬و ‪ MIAR‬ماه کامل گذشته را چک کنید‬
‫آیا کارکن صحی درامراض ساری (توبرکلوز‪ ،‬مالریا و ‪ )HIV‬آموزش دیده‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪815‬‬
‫است؟‬
‫آیا مرکز صحی هدف مشخص ماهوار برای تعداد مجموعی مریضان سرآ پا‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪816‬‬
‫دارد؟‬
‫تالی شیت‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫تعداد مجموعی بازدیدهای جدید مریضان سراپا درطول ماه کامل گذشته‪:‬‬
‫راجستر‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫‪811‬‬
‫‪|__|__|__|__| :MIAR‬‬
‫تعداد موردهدف بازدیدهای مریضان سراپا برای ماه کامل گذشته‪:‬‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫‪ 818‬درصورتیکه مرکز صحی هدف مشخص برای بازدیدهای مریضان سراپا تعداد‪:‬‬
‫نداشته باشد‪ ،‬درجای معینه کلمه ”‪ “NA‬را بنویسید‪.‬‬
‫تعداد مجموعی مالقات های مریضان سرا پا درطی ماه کامل گذشته‪ /‬تعداد موردهدف‬
‫‪/‬‬ ‫مالقات های این مریضان برای ماه کامل گذشته(سوال‪/811‬سوال ‪)818‬‬
‫درصورتیکه مرکز صحی هدف مشخص برای بازدیدهای مریضان سراپا نداشته باشد‪،‬‬
‫نمره رادرورق نمرات‬
‫درجای معینه کلمه"‪ "NA‬را بنویسید‪.‬‬
‫یادداشت درجای مناسب آن‬
‫بنوسید‪.‬‬
‫آیا مرکزصحی راپور تکمیل شده توحیدی فعالیت ماهوار (‪ )MIAR‬و تالی شیت‬
‫اگرنخیر←‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 819‬تکمیل شده را دارد؟‬
‫‪821‬‬
‫درصورت"نی"‪ ،‬به پرسش شماره‪ 821‬مراجعه کنید‪.‬‬
‫آیا تعداد بازدیدهای مریضان سراپا در تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر و راپور فعالیت‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 820‬های توحید شده ماهوار (‪ )MIAR‬با هم مطابقت دارد؟‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ 10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬
‫توبرکلوز(سل)‪:‬‬
‫برای این منظور‪ ،‬راپورتوحیدی فعالیت ماهوار (‪ )MIAR‬و راپور ربع وارتوبرکلوز(سل) را چک کنید‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا درطی سه ماه گذشته در مرکزصحی خدمات توبرکلوزعرضه گردیده است؟‬ ‫‪821‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکزصحی دارای البرتوار فعال جهت معاینه سالید توبرکلوز میباشد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪822‬‬
‫‪839‬‬ ‫درصورت"نی"‪ ،‬به پرسش شماره ‪ 839‬مراجعه کنید‪.‬‬
‫آیا مرکز صحی هدف مشخص ربع وار برای دریافت واقعات توبرکلوز دارد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪823‬‬
‫تعداد مجموعی مشکوکین توبرکلوز که درطی ربع گذشته شناسایی گردیده‬
‫‪824‬‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫اند‪:‬‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 14‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫تعداد مجموعي مریضان سرا پا که سن شان ‪ 15‬و یا باالتر ازآن بوده و طی‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪ 825‬ربع گذشته ثبت و راجستر گردیده اند‪:‬‬
‫)‪ *55/100‬مجموعه مریضان سراپا یک ربع =‪)X‬‬
‫‪/‬‬ ‫تعداد مجموعی مشکوکین توبرکلوز که درطی ربع گذشته شناسایی گردیده اند‪ /‬تعداد‬
‫نمره رادرورق نمرات‬ ‫مجموعي مریضان سرا پا که سن شان ‪ 15‬و یا باالتر ازآن بوده و طی ربع گذشته ثبت‬
‫یادداشت درجای مناسب ان‬ ‫و راجستر گردیده اند (سوال‪/824‬سوال‪)825‬‬
‫بنوسید‬
‫تعداد مجموعی مشکوکین توبرکلوزکه معاینه میکروسکوپیک بلغم درطی‬
‫‪826‬‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫ربع گذشته نزد شان مثبت دریافت گردیده است‪:‬‬
‫تعداد مجموعی مشکوکین توبرکلوز که معاینه میکروسکوپیک بلغم نزد شان‬
‫‪821‬‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫درطی ربع گذشته اجرا گردیده است‪:‬‬
‫تعداد مجموعی مشکوکین توبرکلوزکه معاینه میکروسکوپی بلغم درطی ربع گذشته نزد‬
‫‪/‬‬ ‫شان مثبت دریافت گردیده است‪ /‬تعداد مجموعی مشکوکین توبرکلوز که معاینه‬
‫میکروسکوپیک بلغم نزد شان درطی ربع گذشته اجرا گردیده است (سوال‪/826‬سوال‬
‫‪.)821‬‬
‫تعداد افراد با اعراض ریوی دربین تماس داشته گان با مریض توبرکلوز که در‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪ 828‬ربع گذشته راجستر گردیده اند‪:‬‬
‫(درصورت که واقعات مثبت نباشد سواالت مربوط تماس داشته گان ‪ 0‬میشود)‬
‫تعداد مجموعی تماس داشته گان با مریض توبرکلوز که در ربع گذشته‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪829‬‬
‫راجسترگردیده اند‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫تعداد افراد با اعراض ریوی دربین تماس داشته گان با مریض توبرکلوز که در ربع‬
‫نمره رادرورق نمرات‬ ‫گذشته راجستر شده اند‪ /‬تعداد مجموعی تماس داشته گان با مریض توبرکلوز که در ربع‬
‫یادداشت درجای مناسب ان‬ ‫گذشته راجسترګردیده اند‪( .‬سوال‪/828‬سوال ‪.)829‬‬
‫بنوسید‬
‫تعداد واقعات توبرکلوز (تمام انواع ) تشخیص شده دربین تماس داشته گان با‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫مریضان توبرکلوز که از نظر توبرکلوز درربع گذشته مورد ارزیابی قرار‬ ‫‪830‬‬
‫گرفته اند‪:‬‬
‫تعداد مجموعی تماس داشته گان با مریض توبرکلوز که از نظر توبرکلوز در‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫ربع گذشته مورد ارزیابی قرار گرفته اند‪:‬‬ ‫‪831‬‬

‫تعداد واقعات توبرکلوز (تمام انواع ) تشخیص شده دربین تماس داشته گان با مریضان‬
‫‪/‬‬
‫توبرکلوز که از نظر توبرکلوز در ربع گذشته مورد ارزیابی قرار گرفته اند‪ /‬تعداد‬
‫نمره رادرورق نمرات‬
‫مجموعی تماس داشته گان با مریض توبرکلوز که از نظر توبرکلوز در ربع گذشته مورد‬
‫یادداشت درجای مناسب ان‬
‫ارزیابی قرار گرفته اند (سوال‪/830‬سوال ‪.)831‬‬
‫بنوسید‪.‬‬

‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکزصحی راپور کامل ‪ MIAR‬وراپورکامل ربع وار توبرکلوز را دارد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫درصورت "نی"‪ ،‬به پرسش شماره ‪ 834‬مراجعه کنید‪.‬‬ ‫‪832‬‬
‫‪834‬‬
‫آیا تعداد واقعات بلغم مثبت در ‪ MIAR‬و راپور ربع کامل گذشته توبرکلوز‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫باهم مطابقت دارند؟‬ ‫‪833‬‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ .10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬
‫آیا مرکز صحی هدف مشخص برای میزان موفقانه تداوی مریضان‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪834‬‬
‫توبرکلوز(سل) دارد؟‬
‫تعداد مریضان توبرکلوز که درطی ربع کامل گذشته شفایاب وتداوی شان را‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪835‬‬
‫تکمیل شده اند‪:‬‬
‫تعداد مریضانیکه تداوی توبرکلوز را سه ربع قبل آغاز نموده اند‪:‬‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪836‬‬
‫‪/‬‬ ‫تعداد مریضان توبرکلوز که درطی ربع کامل گذشته شفایاب وتداوی شان تکمیل ګردیده‬
‫نمره را درورق نمرات‬ ‫است‪ /‬تعداد مریضانیکه تداوی توبرکلوز را سه ربع قبل آغاز نموده اند ( پرسش شماره‬
‫یادداشت درجای مناسب ان‬ ‫‪/835‬پرسش شماره ‪)836‬‬
‫بنوسید‪.‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکز صحی ‪ MIAR‬کامل و راپور کامل توبرکلوز را دارد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪831‬‬
‫‪839‬‬
‫آیا تعداد مریضان توبرکلوز که تداوی شان را تکمیل نموده اند در ‪ MIAR‬و‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫راپور ربع وار توبرکلوز باهم مطابقت دارند؟‬ ‫‪838‬‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ 10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 15‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬

‫صحت مادر و نوزاد‬

‫آیا کارکن صحی برای شاخص های تنظیم خانواده‪ ،ANC ،‬والدت ها و ‪PNC‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫هدف تعیین نموده میتواند؟‬ ‫‪839‬‬

‫برنامه تنظیم خانواده‪:‬‬

‫برای این منظور تالی شیت‪ ،‬راجستر ‪ FP‬و ‪ MIAR‬تکمیل شده ماه گذشته را چک کنید‪.‬‬
‫آیا کارکن صحی در تنظیم خانواده بعد از والدت (‪)Post Partum IUD‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪840‬‬
‫آموزش دیده است؟‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکز صحی درطی سه ماه گذشته خدمات مربوط به برنامه تنظیم خانواده‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪841‬‬
‫‪848‬‬ ‫را عرضه نموده است؟‬
‫آیا مرکز صحی هدف مشخص ماهواردرمورد تعداد استفاده کنند گان برنامه‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪842‬‬
‫تنظیم خانواده که باید مرکز صحی برای شان خدمات عرضه نماید‪ ،‬دارد؟‬
‫تعداد استفاده کنندگان برنامه تنظیم خانواده که برای شان درطی یک ماه کامل‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪843‬‬
‫گذشته ادویه جات و سامان آالت برنامه تنظیم خانواده عرضه گردیده است‪:‬‬
‫تعداد مورد هدف بکارگیرنده گان برنامه تنظیم خانواده که برای شان باید‬
‫درطی یک ماه ازطرف مرکزصحی خدمات عرضه گردد‪:‬‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪844‬‬
‫درصورتیکه مرکز صحی هدف مشخص در خصوص برنامه تنظیم خانواده‬
‫نداشته باشد‪،‬کلمه"‪ "NA‬را در جای معین بنویسید‪.‬‬
‫تعداد استفاده کنندگان برنامه تنظیم خانواده که درطی یک ماه کامل گذشته برای شان‬
‫‪/‬‬ ‫خدمات عرضه گردیده است‪ /‬تعداد موردهدف استفاده کننگان برنامه تنظیم خانواده دریک‬
‫نمره رادرورق نمرات‬ ‫ماه (پرسش شماره ‪ /843‬پرسش شماره ‪)844‬‬
‫یادداشت درجای مناسب آن‬ ‫درصورتیکه مرکز صحی هدف مشخص درخصوص برنامه تنظیم خانواده نداشته باشد‪،‬‬
‫بنوسید‪.‬‬ ‫کلمه "‪ "NA‬را در جای معین بنویسید‪.‬‬
‫تعداد استفاده کننده گان تنظیم خانواده بعداز والدت در جریان ماه گذشته‪:‬‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪845‬‬
‫(تطبیق ‪ Post Partum IUD‬در شش ساعت بعد از والدت )‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪ 845a‬تعداد والدت های صورت گرفته در طی ماه گذشته‪:‬‬
‫تعداد استفاده کننده گان تنظیم خانواده بعداز والدت در جریان ماه گذشته‪ /‬تعداد والدت‬
‫‪/‬‬ ‫های صورت گرفته در طی ماه گذشته (پرسش شماره ‪ /845‬پرسش شمار ه ‪.)845a‬‬

‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکزصحی یک ‪ MIAR‬کامل‪ ،‬را جستر کامل و کارت های برنامه تنظیم‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪846‬‬
‫‪848‬‬ ‫خانواده دارد؟‬
‫آیا تعداد استفاده کنندگان برنامه تنظیم خانواده در ‪ MIAR‬و راجستر برنامه‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تنظیم خانواده باهم مطابقت دارند؟‬ ‫‪847‬‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ 10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬

‫‪Skip‬‬ ‫بلی‬ ‫نه خیر‬

‫مراقبت های قبل از والدت‪:‬‬
‫برای این منظور تالی شیت‪ ،‬راجستر ‪ ANC‬و ‪ MIAR‬ماه گذشته را چک کنید‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکزصحی درطی سه ماه گذشته مراقبت قبل از والدت را عرضه نموده‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪848‬‬
‫‪854‬‬ ‫است؟‬
‫آیا در پالن کاری مرکز صحی تعداد موردهدف ماهوار برای بازدیدهای قبل‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪849‬‬
‫از والدت موجود است؟‬
‫تالی شیت‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫تعداد خانمهای حامله که درطی یک ماه کامل گذشته از آنها اولین بازدید‬
‫مراقبت قبل از والدت صورت گرفته است‪:‬‬
‫راجستر‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫‪850‬‬
‫‪|__|__|__|__| :MIAR‬‬
‫تالی شیت‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫تعداد خانمهای حامله که درطی یک ماه کامل گذشته از آنها سایر بازدید های‬
‫مراقبت قبل از والدت صورت گرفته است‪:‬‬
‫راجستر‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫‪850a‬‬
‫‪|__|__|__|__| :MIAR‬‬
‫تعداد موردهدف بازدیدهای مراقبت قبل از والدت درطول یکماه ‪:‬‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫تعداد‪:‬‬ ‫درصورتیکه مرکز صحی تعداد مورد هدف نداشته باشد‪ ،‬در جای معینه‬ ‫‪851‬‬
‫"‪ "NA‬بنویسید‪.‬‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 16‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫سایر‬ ‫اولین‬ ‫تعداد خانمهای حامله که درطی یک ماه کامل گذشته از آنها اولین بازدید مراقبت قبل از‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫والدت صورت گرفته است‪ ،‬تعداد خانمهای حامله که درطی یک ماه کامل گذشته از آنها‬
‫سایر بازدید های مراقبت قبل از والدت صورت گرفته است ‪ /‬تعداد موردهدف بازدیدهای‬
‫نمره رادرورق نمرات یادداشت درجای‬
‫مراقبت قبل از والدت درطول یک ماه (پرسشهای شماره ‪ 850‬و‪ /850a‬پرسش شماره‬
‫مناسب ان بنوسید‪.‬‬
‫‪)851‬‬
‫آیا مرکزصحی تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر‪ MIAR ،‬کامل و کارت های ‪ANC‬‬
‫اگرنخیر←‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 852‬را دارد؟‬
‫‪854‬‬
‫(درصورتی (‪ )1‬را حلقه نمایید که تمام آنها موجود باشد)‬
‫تعداد بازدیدهای مراقبت قبل از والدت در تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر‪ ANC‬و‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ MIAR 853‬باهم مطابقت دارد؟‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ .10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬

‫‪Skip‬‬ ‫بلی‬ ‫نه خیر‬

‫والدت های صورت گرفته در تسیهل صحی‪:‬‬
‫برای این منظور تالی شیت‪ ،‬راجستر والدت و ‪ MIAR‬را چک کنید‪.‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا درمرکز صحی درطی سه ما ه گذ شته والدت انجام یافته است؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪854‬‬
‫‪863‬‬
‫آیا مرکز صحی هدف مشخص ماهوار درمورد تعداد والدت ها که باید در‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪855‬‬
‫مرکز صحی صورت گیرد دارد؟‬
‫تعداد والد ت های که درطی ماه کامل گذ شته در داخل مرکز صحی صورت تالی شیت‪|__|__|__|__| :‬‬
‫گرفته است‪:‬‬
‫راجستر‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫‪856‬‬
‫‪|__|__|__|__| :MIAR‬‬
‫تعداد مورد هدف والدت ها که باید درطول یک ماه در مرکز صحی صورت‬
‫بگیرد‪:‬‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫تعداد‪:‬‬ ‫‪851‬‬
‫درصورتیکه مرکز صحی هدف مشخص درمورد والدت نداشته باشد‪،‬‬
‫کلمه"‪ "NA‬را درمحل معینه بنویسید‪.‬‬
‫تعداد والد ت های که درطول ماه کامل گذ شته در مرکز صحی صورت گرفته اند‪ /‬تعداد‬
‫‪/‬‬ ‫مورد هدف والدت ها که باید درمدت یک ما ه درمرکز صحی صورت بگیرد (پرسش‬
‫شماره ‪ /856‬پرسش شماره ‪)851‬‬
‫نمره رادرورق نمرات‬
‫درصورتیکه مرکز صحی هدف مشخص درخصوص والدت نداشته‪ ،‬کلمه"‪ "NA‬را در‬
‫یادداشت درجای مناسب ان‬
‫جای معینه بنویسید‪.‬‬
‫بنوسید‪.‬‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪ 858‬تعداد نوزادان تولد شده با وزن کمتر از ‪ 2.5‬کیلو گرام در طی ماه گذشته‪:‬‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪ 859‬تعداد مجموعی نوزادان تولد شده در ماه گذشته‪:‬‬
‫تعداد نوزادان تولد شده با وزن کمتر از ‪ 2.5‬کیلو گرام در طی ماه گذشته‪ /‬تعداد مجموعی‬
‫‪/‬‬ ‫نوزادان تولد شده در ماه گذشته (پرسش شماره ‪ /858‬پرسش شماره ‪)859‬‬
‫تعداد پارتوگراف های کامالً خانه پری شده برای مادران که در ماه گذشته در‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪860‬‬
‫تسهیل صحی والدت نموده اند‪:‬‬
‫تعداد والد ت های که درطی ماه کامل گذ شته در داخل مرکز صحی صورت‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫‪860a‬‬
‫گرفته است‪:‬‬
‫تعداد پارتوگراف های کامالً خانه پری شده برای مادران که در ماه گذشته در تسهیل‬
‫‪/‬‬ ‫صحی والدت نموده اند‪ /‬تعداد والد تهای که درطی ماه کامل گذ شته در داخل مرکز‬
‫صحی صورت گرفته است (پرسش شماره ‪ /860‬پرسش شماره ‪)860a‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکزصحی تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر‪ MIAR ،‬کامل دارد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪861‬‬
‫‪863‬‬ ‫(درصورتی (‪ )1‬را حلقه نمایید که تمام آنها موجود باشد)‬
‫آیا تعداد والدت های انجام شده در تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر والدت و ‪MIAR‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 862‬باهم مطابقت دارند‪.‬؟‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ 10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬

‫‪Skip‬‬ ‫بلی‬ ‫نه خیر‬

‫مراقبت های بعد از والدت‪:‬‬
‫برای این منظور تالی شیت‪ ،‬راجستر ‪ PNC‬و ‪ MIAR‬ماه گذشته را چک کنید‪.‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکزصحی درطی سه ماه گذشته مراقبت های بعد از والدت را عرضه‬
‫به بخش ‪9‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نموده است؟‬ ‫‪863‬‬
‫بروید‬
‫آیا تعداد مورد هدف ماهوار برای بازدیدهای بعد از والدت در پالن کاری‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪864‬‬
‫مرکز صحی موجود است؟‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 17‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫تعداد خانم هاییکه از آنها درطی یک ماه کامل گذشته اولین بازدید مراقبت بعد تالی شیت‪|__|__|__|__| :‬‬
‫از والدت صورت گرفته است‪:‬‬
‫راجستر‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫‪865‬‬
‫‪|__|__|__|__| :MIAR‬‬
‫تالی شیت‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫تعداد خانم هاییکه از آنها درطی یک ماه کامل گذشته سایر بازدید های مراقبت‬
‫بعد از والدت صورت گرفته است‪:‬‬
‫راجستر‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫‪865a‬‬
‫‪|__|__|__|__| :MIAR‬‬
‫تعداد موردهدف بازدید های مراقبت بعد از والدت درطول یکماه ‪:‬‬
‫تعداد‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫‪ 866‬درصورتیکه مرکز صحی تعداد مورد هدف نداشته باشد‪ ،‬در جای معینه‬
‫"‪ "NA‬بنویسید‪.‬‬
‫سایر‬ ‫اولین‬ ‫تعداد خانمهای حامله که از آنها درطی یک ماه کامل گذشته اولین بازدید مراقبت بعد از‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫والدت صورت گرفته است‪ ،‬تعداد خانمهای حامله که از آنها درطی یک ماه کامل گذشته‬
‫سایر بازدید های مراقبت بعد از والدت صورت گرفته است‪ /‬تعداد موردهدف بازدید های‬
‫نمره رادرورق نمرات یادداشت درجای‬
‫مراقبت بعد از والدت درطول یکماه (پرسشهای شماره ‪ 865‬و ‪ /865a‬پرسش شماره‬
‫مناسب ان بنوسید‪.‬‬
‫‪)866‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکزصحی یک تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر‪ MIAR ،‬کامل و کارت های‬
‫به بخش ‪9‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ PNC 861‬را دارد؟‬
‫بروید‬ ‫(درصورتی (‪ )1‬را حلقه نمایید که تمام آنها موجود باشد)‬
‫تعداد بازدیدهای مراقبت بعد از والدت در تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر مراقبت‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 868‬های بعد از والدت و ‪ MIAR‬باهم مطابقت دارد؟‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ 10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬
‫‪ .9‬معافیت کتلوی‪:‬‬
‫براي این بخش فورمه هاي مربوطه ‪ HMIS‬ومنبع ارقام انراچک کنید‪ ،‬درهرجاییکه ارقام فورمه ها ومنابع ارقام باهم مطابقت نداشته‬
‫باشند آنرا در جای مناسب بنوسید‪.‬‬
‫(ب)‬ ‫(الف)‬ ‫واکسین ها‪:‬‬
‫برای این بخش‪ ،‬خود تان ببینید که آیا هریک از‬
‫آیا واکسین تاریخ تیرشده موجود است؟‬ ‫آیا امروز واکسین موجود است؟‬ ‫واکسین های لست شده امروز موجود میباشد‪.‬‬
‫بلی‪1........................................‬‬ ‫نه خیر‪1..........‬‬ ‫را‬ ‫ها‬ ‫بعدا ً سه قوطی یا سه بوتل هریک از واکسین‬
‫نخیر تاریخ واکسین جدید‬ ‫بلی‪1...............‬‬ ‫و‬ ‫کنید‬ ‫بخاطر تاریخ انقضاء و ‪ VVM‬شان چک‬
‫میباشد‪1...................................‬‬ ‫کارمندان مرکز صحی را نگذارید که واکسین ها را‬
‫تاریخ انقضا قابل دید نمیباشد‪1.......‬‬ ‫برای شما انتخاب نمایند‪ ،‬بلکه واکسین ها را خود اگرنه خیر‪ ،‬ستون (ب) را عبور نموده‬
‫وبه پرسش بعدی مراجعه کنید‪.‬‬ ‫تان بطورتصادفی انتخاب نموده وچک نمائید‪.‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪OPV‬‬ ‫‪901‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪BCG‬‬ ‫‪902‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪Penta‬‬ ‫‪903‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪Measles‬‬ ‫‪904‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪PCV13‬‬ ‫‪905‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪TT‬‬ ‫‪906‬‬
‫نمره شاخص واکسین ها‪:‬‬
‫نمرات مرکز صحی را برای سواالت‪ 901‬تا ‪ 906‬جمع نموده و نمرات را در جای معین درستون بعدی‬
‫|__|__|__|__|‬
‫بنویسید تمامی نمرات ستونهای " الف" و "ب" را شامل شاخص سازید‪.‬‬
‫حدود این شاخص از ‪ 12-0‬میباشد‪.‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 901‬آیا واکسیناتوران برای شاخص های واکسین ها هدف تعیین نموده میتوانند؟‬
‫تیتانوس توکسوئید ‪:TT‬‬
‫برای این بخش تالی شیت‪ ،‬راپور واکسین و فورم ‪ MIAR‬را چک کنید‪.‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 908‬آیا واکسیناتوران مرکزصحی در معافیت کتلوی (‪ )EPI‬آموزش دیده اند؟‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکز صحی درطی سه ماه گذشته توکسوئید تیتانوس را برای خانم های‬
‫‪915‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 909‬حامله تطبیق نموده است؟‬
‫درصورت"نی"‪ ،‬به پرسش شماره ‪ 915‬مراجعه کنید‪.‬‬
‫آیا درپالن کاری مرکز صحی هدف مشخص درخصوص تعداد خانم های‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪910‬‬
‫حامله که برای آنها توکسوئید تیتانوس تطبیق گردد وجود دارد؟‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 18‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫تعداد خانم های حامله که نزدشان در طی ماه کامل گذشته ‪( TT2‬دوز دوم تالی شیت‪|__|__|__|__| :‬‬
‫توکسوئید تیتانوس) تطبیق گردیده است‪:‬‬
‫راپور ‪|__|__|__|__| :Va‬‬ ‫‪911‬‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫‪:MIAR‬‬
‫تعداد مورد هدف خانم هاییکه برای شان واکسین توکسوئید تیتانوس دریک ماه‬
‫تطبیق گردد‪:‬‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫تعداد‪:‬‬ ‫درصورتیکه مرکز صحی هدف مشخص نداشته باشد‪ ،‬کلمه"‪ "NA‬رادرمحل‬ ‫‪912‬‬
‫معینه بنویسید‪.‬‬

‫تعداد خانم های حامله که نزدشان طی ماه کامل گذشته دوز ‪ TT2‬توکسوئید تیتانوس‬
‫‪/‬‬
‫تطبیق گردیده است ‪ /‬تعداد مورد هدف خانم هاییکه برای شان واکسین توکسوئید تیتانوس‬
‫نمره رادرورق نمرات‬ ‫دریک ماه تطبیق گردد (پرسش شماره ‪/911‬پرسش شماره ‪)912‬‬
‫یادداشت درجای مناسب ان‬ ‫درصورتیکه مرکزصحی هدف مشخص درمورد تطبیق توکسوئید تیتانوس نداشته‬
‫بنوسید‪.‬‬ ‫باشد‪،‬کلمه"‪ "NA‬را در جای معینه بنویسید‪.‬‬
‫آیا مرکز صحی تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر واکسین‪ ،‬ورق راپوردهی ماهوار‬
‫اگرنخیر←‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 913‬تکمیل شده واکسین و ‪ MIAR‬کامل را دارد؟‬
‫‪915‬‬
‫آیا تعداد خانمهای حامله که دوز ‪ TT2‬توکسوئید تیتانوس را گرفته اند درتالی‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شیت‪ ،‬راپور ماهوار معافیت کتلوی و ‪ MIAR‬باهم مطابقت دارد؟‬ ‫‪914‬‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ .10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬
‫‪:PENTA3‬‬
‫برای این بخش تالی شیت‪ ،‬راپور واکسین و فورم ‪ MIAR‬را چک کنید‪.‬‬
‫آیا مرکز صحی هدف مشخص ماهوار درمورد تعداد اطفال کمتر ازیکسال که‬
‫اگرنخیر←‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 915‬باید به آنها واکسین ‪ PENTA3‬تطبیق گردد‪ ،‬دارد؟‬
‫‪921‬‬
‫تالی شیت‪|__|__|__|__| :‬‬ ‫تعداد اطفال دارای سنین کمتر از یکسال که درطی یک ماه کامل گذشته‬
‫دورسوم واکسین ‪ PENTA‬نزدشان تطبیق گردیده است‪:‬‬
‫راپور ‪|__|__|__|__| :Va‬‬ ‫‪916‬‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫‪:MIAR‬‬
‫تعداد مورد هدف اطفال دارای سنین کمتر ازیکسال که باید نزد شان تطبیق‬
‫واکسین ‪ PENTA3‬صورت گیرد‪:‬‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫تعداد‪:‬‬ ‫درصورت که مرکز صحی هدف مشخص درمورد تطبیق واکسین ‪PENTA3‬‬ ‫‪911‬‬
‫نداشته باشد‪ ،‬در جای معینه"‪ "NA‬بنویسید‪.‬‬

‫‪/‬‬ ‫تعداد اطفالیکه نزد شان در طی یک ماه کامل گذشته واکسین ‪ PENTA3‬تطبیق گردیده‪/‬‬
‫تعداد مورد هدف که باید درطی یک ماه ‪ PENTA3‬نزدشان تطبیق گردد (پرسش‬
‫نمره رادرورق نمرات‬ ‫شماره ‪ /916‬پرسش شماره ‪)911‬‬
‫یادداشت درجای مناسب ان‬ ‫درصورتیکه مرکز صحی هدف مشخص درخصوص تطبیق دور سوم واکسین‬
‫بنوسید‪.‬‬ ‫‪ PENTA‬نداشته باشد‪ ،‬درجای معینه "‪ "NA‬بنویسید‪.‬‬
‫دریافت ‪ Dropout‬واکسین ‪:Penta3‬‬
‫تعداد اطفال کمتر از یکسال که نزدشان درطی یک ماه کامل گذشته دوزسوم‬
‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫واکسین ‪ Penta‬تطبیق گردیده است‪:‬‬ ‫‪918‬‬

‫تعداد اطفال کمتر از یکسال که نزدشان دوزاول واکسین ‪ Penta‬تطبیق گردیده‬

‫تعداد|__|__|__|__|‬ ‫است‪:‬‬ ‫‪918a‬‬

‫تعداد اطفالیکه نزد شان در طی ماه کامل گذشته ‪ Penta1‬تطبیق گردیده منفی تعداد‬
‫اطفالیکه نزد شان در طی ماه کامل گذشته ‪ Penta3‬تطبیق گردیده‪ /‬تعداد اطفالیکه‬
‫‪/‬‬
‫نزدشان ‪ Penta1‬تطبیق گردیده است ضرب ‪100‬‬
‫‪Dropout Penta3=Penta1-Penta3 /Penta1*100‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکز صحی تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر واکسین‪ ،‬ورق راپوردهی ماهوار‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪919‬‬
‫‪921‬‬ ‫تکمیل شده واکسین و ‪ MIAR‬کامل را دارد؟‬
‫آیا تعداد اطفال کمتر از یکسال که واکسین ‪ Penta3‬را گرفته اند درتالی شیت‪،‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 920‬راپور ماهوار معافیت کتلوی و ‪ MIAR‬باهم مطابقت دارند؟‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ .10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 19‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫سرخکان ‪:Measles‬‬
‫برای این بخش تالی شیت‪ ،‬راپور واکسین و فورم ‪ MIAR‬را چک کنید‪.‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکز صحی هدف مشخص ماهوار درمورد تعداد اطفال کمتر ازیکسال که‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪921‬‬
‫‪926‬‬ ‫باید به آنها واکسین سرخکان تطبیق گردد‪ ،‬دارد؟‬
‫تعداد اطفال کمتر از یکسال که درطی یک ماه کامل گذشته دوزاول واکسین تالی شیت‪|__|__|__|__| :‬‬
‫سرخکان نزدشان تطبیق گردیده است‪:‬‬
‫راپور ‪|__|__|__|__| :Va‬‬ ‫‪922‬‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫‪:MIAR‬‬
‫تعداد مورد هدف اطفال کمتر ازیکسال که باید نزد شان دوزاول واکسین‬
‫سرخکان تطبیق ګردد‪:‬‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫تعداد‪:‬‬ ‫‪923‬‬
‫درصورت که مرکز صحی هدف مشخص درمورد تطبیق واکسین سرخکان‬
‫نداشته باشد‪ ،‬در جای معینه"‪ "NA‬بنویسید‪.‬‬
‫‪/‬‬ ‫واکسین‬ ‫اول‬ ‫دوز‬ ‫نزدشان‬ ‫گذشته‬ ‫کامل‬ ‫تعداد اطفال کمتر از یکسال که درطی یک ماه‬
‫سرخکان تطبیق گردیده است‪ /‬تعداد مورد هدف اطفال کمتر ازیکسال که باید نزد شان‬
‫نمره رادرورق نمرات‬ ‫دوزاول واکسین سرخکان تطبیق گیرد (پرسش شماره ‪/922‬پرسش شماره ‪)923‬‬
‫درصورت که مرکز صحی هدف مشخص درمورد تطبیق واکسین سرخکان نداشته باشد‪ ،‬یادداشت درجای مناسب ان‬
‫بنوسید‪.‬‬ ‫در جای معینه"‪ "NA‬بنویسید‪.‬‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا مرکز صحی تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر واکسین‪ ،‬ورق راپوردهی ماهوار‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪924‬‬
‫‪926‬‬ ‫تکمیل شده واکسین و ‪ MIAR‬کامل را دارد؟‬
‫آیا تعداد اطفال کمتر از یکسال که واکسین سرخکان را گرفته اند در تالی‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 925‬شیت‪ ،‬راپور ماهوار معافیت کتلوی و ‪ MIAR‬باهم مطابقت دارند؟‬
‫(نمره این پرسش را در بخش ‪ 10‬صحت ارقام ‪ HMIS‬نیز کاپی نمائید)‬
‫اگرنخیر←‬ ‫آیا برای سوزن ها‪ ،‬سرنج ها و اشیا نوک تیز کدام بکس حفاظتی یا ظرف بسته‬
‫به بخش ‪10‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 926‬موجود است؟‬
‫بروید‬ ‫(اگرخدمات واکسین عرضه نمیگردد به بخش ‪ 10‬بروید)‬
‫آیا برای تطبیق واکسین های زرقی از سوزن وسرنج یکبار مصرف استفاده‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪921‬‬
‫میشود؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 928‬آیا پالن ساحوی واکسین موجود و در طی ماه گذشته تطبیق گردیده است؟‬
‫آیا درماه گذشته باالتر از ‪ %80‬جلسات واکسین (اوتریچ ) پالن شده تطبیق‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪929‬‬
‫شده است (از روی پالن ساحوی واکسین دریافت میگردد)؟‬
‫آیا فورم درجه حرارت موجود و معلومات آن تازه است؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪930‬‬
‫(حرارت باید روز دو مرتبه دیده شود‪).‬‬
‫‪ .11‬صحت ارقام سیستم اداره معلومات صحی )‪:(HMIS Data validity‬‬
‫برای این بخش همه فورمه های ‪( HMIS‬تالی شیت‪ ،‬راجستر‪ ،‬راپورهای ماهوار و ربعوار) را برای تمام بخش ها چک نمائید و ارقام‬
‫انرا با دیتابیس مرکزی مطابقت دهید‪ ،‬به جز از سوال ‪ 1112‬دیگرتمام پرسشهای این بخش را از بخشهای مربوطه آن کاپی نمائید‪.‬‬
‫آیا تعداد بازدیدهای که توسط پوسته صحی از خانواده ها بعمل آمده در راپور‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1001‬‬
‫فعالیت ماهوار ‪ MAR‬و ‪ MAAR‬باهم مطابقت دارند؟‬
‫آیا تعداد بازدیدهای مریضان سراپا در تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر و راپور‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1002‬‬
‫فعالیت های توحید شده ماهوار (‪ )MIAR‬با هم مطابقت دارند؟‬
‫آیا تعداد واقعات بلغم مثبت در ‪ MIAR‬و راپور ربع وار توبرکلوز باهم‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1003‬‬
‫مطابقت دارند؟‬
‫آیا تعداد مریضان توبرکلوز که تداوی را تکمیل نموده اند در ‪ MIAR‬و راپور‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1004‬‬
‫ربع وار توبرکلوز باهم مطابقت دارد؟‬
‫آیا تعداد استفاده کنندگان برنامه تنظیم خانواده در ‪ MIAR‬و راجستر برنامه‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1005‬‬
‫تنظیم خانواده باهم مطابقت دارد؟‬
‫تعداد بازدیدهای مراقبت قبل از والدت در تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر‪ ANC‬و‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1006‬‬
‫‪ MIAR‬باهم مطابقت دارند؟‬
‫آیا تعداد والدت های انجام شده در تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر والدت و ‪MIAR‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1007‬‬
‫باهم مطابقت دارند؟‬
‫تعداد بازدیدهای مراقبت بعد از والدت در تالی شیت‪ ،‬کتاب راجستر مراقبت‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1008‬‬
‫های بعد از والدت و ‪ MIAR‬باهم مطابقت دارند؟‬
‫آیا تعداد خانمهای حامله که دوز ‪( TT2‬توکسوئید تیتانوس دوم) را گرفته اند‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1009‬‬
‫درتالی شیت‪ ،‬راپور ماهوار معافیت کتلوی و ‪ MIAR‬باهم مطابقت دارند؟‬
‫آیا تعداد اطفال کمتر از یکسال که واکسین ‪ Penta3‬را گرفته اند درتالی‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1010‬‬
‫شیت‪ ،‬راپور ماهوار معافیت کتلوی و ‪ MIAR‬باهم مطابقت دارند؟‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 20‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫آیا تعداد اطفال کمتر از یکسال که واکسین سرخکان را گرفته اند در تالی‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1011‬‬
‫شیت‪ ،‬راپور ماهوار معافیت کتلوی و ‪ MIAR‬باهم مطابقت دارند؟‬
‫‪/‬‬ ‫تاریخ‪/ :‬‬ ‫آیا ارقام ‪ MIAR‬سه ماه قبل با دیتابیس مرکزی ‪ HMIS‬مطابقت دارد؟‬
‫ارقام فورم‪:‬‬ ‫(برای این سوال ‪ MIAR‬سه ماه قبل و یا ‪ MIAR‬که ارقام آن در دیتابیس‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫مرکزی ‪ HMIS‬موجود باشد بشکل تصادفی انتخاب و ارقام مجموع واقعات‬
‫ارقام دیتابیس‪:‬‬ ‫جدید و مراجع دوباره آنرا با دیتابیس مذکور مطابقت دهید)‪.‬‬
‫|__|__|__|__|‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1012‬‬
‫مراجع دوباره‪:‬‬
‫(درصورت (‪ )1‬حلقه نماید که ارقام فورم و دیتابیس با هم مطابقت داشته باشد)‬
‫|__|__|__|__|‬
‫ارقام دیتابیس‬
‫|__|__|__|__|‬
‫نمره شاخص صحت ارقام‪:‬‬
‫نمرات پرسش های ‪ 1001‬و ‪ 1012‬را باهم جمع نموده و نمره را در جای معین در ستون بعدی بنویسید‪.‬‬
‫نمره|___|___|__|__|‬ ‫نمرات را برای سایر پرسش ها درین بخش شامل شاخص سازید حدود این شاخص ‪ 12-0‬میباشد در‬
‫صورت که مرکزصحی فاقد پوسته های صحی میباشد و یا خدمات توبرکلوز نظر به پالیسی درآن عرضه‬
‫نمیگردد حدود نمرات از ‪ 9-0‬میباشد‪.‬‬
‫‪ .11‬عرضه خدمات‪:‬‬
‫برای این بخش مشاهده کنید‪ ،‬منبع ارقام را چک نموده و ازمسؤل مرکز صحی بپرسید وتحقیق نمائید که معلومات تا حد‬
‫امکان برای شما داده شود‪.‬‬
‫‪Skip‬‬ ‫بلی‬ ‫نه خیر‬ ‫‪:IMCI‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا کارکن صحی که اطفال کمتراز‪ 5‬رامعاینه میکند در ‪ IMCI‬اموزش دیده است؟‬ ‫‪1101‬‬
‫آیاکارکن صحی فورمه یادداشت راجع به ‪ IMCI‬را برای هر مریض کمتراز پنج سال خانه‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1102‬‬
‫پری میکند؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیاکارکنان صحی جامعه مربوط این مرکزصحی در ‪ C-IMCI‬اموزش اخذ نموده اند؟‬ ‫‪1103‬‬
‫خدمات تغذی عامه‪:‬‬
‫آیا مرکزصحی خدمات تغذی (وقایه‪ ،‬ارزیابی‪ ،‬تداوی و رجعت دهی) راعرضه میدارد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1104‬‬
‫(درصورت (‪ )1‬را حلقه نمایید که از جمله خدمات فوق حداقل دوی آن عرضه گردد)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا یکی ازکارکنان صحی این مرکزگاهی دربخش سوء تغذی آموزش دیده است؟‬ ‫‪1105‬‬
‫آیا پوسترهای دیواری (معیارات مرخصی از سوء تغذی حاد شدید‪ /‬متوسط خارج بستر و‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1106‬‬
‫غیره) تغذی عامه موجود و نصب گردیده است؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا کارکن صحی چارت نشونما را برای اطفال از زمان تولد الی دو سالگی استفاده مینماید؟‬ ‫‪1101‬‬
‫آیا کارکن صحی برای مادران دارای اطفال کمتر از دوسال در مورد تغذی مشوره میدهد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1108‬‬
‫(تغذی خالص با شیر مادر‪ ،‬تغذی مقدم و متمم)‬
‫آیا کارکن صحی برای خانم های حامله و شیرده تابلیت های اهن و فولیک اسید را تجویز‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1109‬‬
‫مینماید؟‬
‫آیا کارکن صحی زینک را همرا ه با او‪-‬آر‪ -‬اس برای اطفال مصاب به اسهال توصیه می‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1110‬‬
‫نماید؟‬
‫آیا مرکزصحی عاری از مواد تبلیغاتی جانشین های شیر مادر میباشد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫(چپن‪ ،‬ساعت های دیواری ودستی‪ ،‬پوسترها‪ ،‬بروشرها‪ ،‬قرطاسیه باب‪ ،‬وسایل طبی وغیره)‬ ‫‪1111‬‬

‫خدمات اولیه چشم‪:‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا خدمات چشم عرضه و قوه بینایی ریکارد میگردد؟‬ ‫‪1112‬‬
‫اگر نی به‬
‫‪1119‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا کارکن صحی در امراض معمول چشم آموزش دیده است؟‬ ‫‪1113‬‬
‫بروید←‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا اگاهی و تعلیمات صحی در مورد مراقبت های چشم عرضه میگردد؟‬ ‫‪1114‬‬
‫آیا مرکزصحی قادر به شناسایی امراض معمول کورکننده (‪ ،Cataract‬تراخوما‪ ،‬گلوکوما و‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1115‬‬
‫کمبود ویتامین ‪ )A‬میباشد؟‬
‫آیا مرکز صحی تداوی مقدم امراض معمول چشم (تراخوما‪ ،‬کانجنکتویت‪ ،Stye ،‬کمبود‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1116‬‬
‫ویتامین ‪ )VAD( A‬و بلیفاریتیس) را عرضه میدارد؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا مرکز صحی اجسام اجنبی سطحی را از چشم )‪ (Conjunctiva‬برطرف نموده میتواند؟‬ ‫‪1111‬‬
‫آیا مریضان که اعراض قابل مالحظه چشم و اختالل رویت (قوه بینایی کمتر از ‪)6/18‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دارند به موقع رجعت داده میشوند؟‬ ‫‪1118‬‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 21‬از ‪22‬‬

‫‪ ID‬نمبر مرکز صحی |___|___|___|___|‬ ‫اسم مرکز صحی‪__________________:‬‬
‫صحت روانی‪:‬‬
‫آیامرکزصحی خدمات صحت روانی(تعلیمات صحت روانی وآگاهی‪ ،‬دریافت واقعه‪ ،‬تداوی‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫و رجعت مریضان روانی) راعرضه میدارد؟‬ ‫‪1119‬‬
‫(درصورت (‪ )1‬را حلقه نمایید که تمام خدمات ذکر شده عرضه گردد)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا یکی ازکارکنان صحی این مرکزگاهی دربخش صحت روانی آموزش دیده است؟‬ ‫‪1120‬‬
‫آیا تعداد مریضان با تشوشات معمول روانی در طی ربع کامل گذشته ریکارد گردیده اند؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1121‬‬
‫(منبع ریکارد را مشاهده نمائید)‬
‫آیا تعداد مراجعیین که از مشوره های روانی‪ -‬اجتماعی در طی ربع گذشته استفاده نموده اند‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1122‬‬
‫ریکارد گردیده اند؟ (منبع ریکارد را مشاهد نمائید)‬
‫آیا مراجعیین واقعات روانی در طی ربع گذشته به سطوح باال و پاین رجعت داده شده اند؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1123‬‬
‫(منبع ریکارد را مشاهد نمائید)‬
‫آیا مراجعیین واقعات روانی طی ربع گذشته مشوره های تعقیبیه را اخذ نموده اند؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1124‬‬
‫(منبع ریکارد را مشاهد نمائید)‬
‫معلولیت‪:‬‬
‫آیا مرکزصحی خدمات معلولیت (تعلیمات در مورد معلولیت‪ ،‬رجعت دهی‪ ،‬بزودی شناسایی‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وراجع کردن به مراکزخدمات احیای مجدد ) راعرضه میدارد؟‬ ‫‪1125‬‬
‫(درصورت (‪ )1‬را حلقه نمائید که تمام آنها عرضه گردد)‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا یکی ازکارکنان صحی این مرکزگاهی دربخش معلولیت آموزش دیده است؟‬ ‫‪1126‬‬
‫‪:BENOC&CENOC‬‬
‫آیا کارکن صحی درمراقبت های اساسی عاجل نوزاد والدی (‪ )BENOC‬آموزش دیده‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1121‬‬
‫است؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا کارکن صحی درمراقبت های جامع عاجل والدی )‪ (CENOC‬آموزش دیده است؟‬ ‫‪1128‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا مرکزصحی قادربه اخراج پالسنتا توسط دست میباشد؟‬ ‫‪1129‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا مرکزصحی بقآیای احتباسی رحم راخارج نموده میتواند؟‬ ‫‪1130‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا مرکزصحی قادربه تزریق ‪ Oxytocin‬میباشد؟‬ ‫‪1131‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا مرکزصحی قادربه تزریق مسکنات )‪ (Parenteral sedatives‬میباشد؟‬ ‫‪1132‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا مرکزصحی قادربه تزریق انتی بیوتیک میباشد؟‬
‫‪1133‬‬
‫(درتیم صحی سیاراز بقیه پرسشها گذشته چک لست را خاتمه دهید)‬
‫اگر ‪← 0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا مرکزصحی قادر به ‪Vacum Extraction‬میباشد؟‬
‫خاتمه‬ ‫‪1134‬‬
‫دهید‬
‫اگر نی‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیامرکزصحی خدمات نقل الدم را عرضه میدارد؟‬
‫از سوال‬
‫‪1135‬‬
‫بعدی‬
‫بگذرید‬
‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آیا مرکزصحی ظرفیت اجرای عملیه سزارین سکشن رادارد؟‬
‫‪1136‬‬
‫(مرکزصحی باید دارای جراح عمومی‪ ،‬اتاق عملیاتخانه وسیت سزارین سکشن باشد)‬
‫نمرات شاخص عرضه خدمات‪:‬‬
‫نمرات مربوط به پرسش های شماره ‪ 1101‬الی ‪ 1133‬را برای تیم صحی سیار‪ 1101 ،‬الی ‪1134‬‬
‫برای مرکز صحی فرعی و اساسی‪ ،‬از ‪ 1135-1101‬را برای مرکزصحی جامع و از ‪1136-1101‬‬
‫نمره|__|__|__|__|‬ ‫را برای شفاخانه ولسوالی جمع نموده و در جای معین در ستون بعدی بنویسید‪ .‬حدود این شاخص ‪-0‬‬
‫‪ 33‬برای تیم صحی سیار‪ 34-0 ،‬برای مرکزصحی فرعی و اساسی‪ ،‬از ‪ 35-0‬برای مرکزصحی‬
‫جامع واز ‪ 36-0‬برای شفاخانه ولسوالی میباشد‪.‬‬
‫اتمام کار‬
‫در این بخش زمانی را بنویسید که شما چک لست را به اتمام رسانیده اید‪.‬‬
‫دقیقه |___|___| ‪|___|___| :‬ساعت‬ ‫وقت ختم کار‪:‬‬
‫نوت‪ :‬به خاطر داشته باشید در پایان از کارکنان صحی که شمارا درقسمت تکمیل نمودن این چک لست یاری رسانیده اند‪ ،‬تشکرنمائید‪.‬‬
‫اعضائی تیم‪:‬‬
‫‪__________________1‬‬
‫‪__________________2‬‬
‫‪__________________3‬‬
‫‪__________________4‬‬

‫چک لست نظارت‬ ‫صفحه ‪ 22‬از ‪22‬‬