Họ và tên: Trần Thị Lành

Nhóm 5
Khoa Tiêu Hóa
BỆNH ÁN NỘI KHOA
HÀNH CHÍNH:
-Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN ĐIỆP - Nam - 54 Tuổi
-Nghề nghiệp: Tự do

-Địa chỉ: Lĩnh Nam- Hoàng Mai- Hà Nội

-Vào viện: 23/2/2024

- Ngày viết bệnh án: 5/3/2024

CHUYÊN MÔN:
1.Lý do vào viện: Bụng chướng, mệt mỏi

2.Bệnh sử:

Cách vào viện 20 ngày, bệnh nhân thấy bụng to hơn, trướng căng hơn,
không sốt, ăn uống mất ngon, tiểu bình thường,không vàng da, mệt mỏi, lơ mơ,
gọi không đáp ứng chuyển bệnh viện Thanh Nhàn điều trị 3 ngày bệnh nhân tỉnh
dần, đại tiện phân vàng, chuyển BV Bạch Mai. Tại BV Bạch Mai điều trị kháng
sinh 5 ngày 3, bn tỉnh chậm, sốt nhẹ 38-39 độ, không ho, đại tiện phân vàng lòng,
chuyển bệnh viện Thanh Nhàn điều trị tiếp.

Hiện tại, sau 11 ngày điều trị bệnh nhân ăn uống khá hơn, mệt mỏi, đại tiện
phân vàng thành khuôn, tiểu tiện bình thường

3.Tiền sử:

Bản thân:
  Xơ gan rượu 4 năm, bỏ rượu 1 tháng nay
 Hút thuốc lào nhiều năm

Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4.Khám lâm sàng: 9 giờ ngày 05/03/2024, ngày thứ 12 của bệnh.

4.1. Khám vào viện

 Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm

 Dấu hiệu sinh tồn:

+M: 85L/Phút

+T0: 36 độ

+HA: 110/70 mmHg

+Nhịp thở: 20 L/phút

 Không phù
 Da vàng, niêm mạc kém hồng
 Không sốt
 Nhịp tim đều
 Phổi không rale
 Bụng chướng căng
 Không yếu liệt
 HCMN (-)

4.2. Khám hiện tại

A, Khám tổng quát:

 Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

 Thể trạng trung bình
 Da xạm, niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng
 Không phù, không sốt
  Không xuất huyết dưới da
 Dấu hiệu sinh tồn: M: 80 L/ phút; T0: 36,5 ; HA: 110/ 70 mmHg; NT: 20L/P
 Có sao mạch ở cổ

B, Khám tim mạch:

 Mõm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
 Không rung miu, không ổ đập bất thường
 Diện đục của tim trong giới hạn bình thường.
 Tiếng T1T2 đều. Không âm thổi bệnh lý

C, Khám hô hấp:

 Lồng ngực cân đối hai bên, các khoang gian sườn không giãn rộng, không
co kéo cơ hô hấp phụ, di động đều theo nhịp thở.
 Rung thanh đều 2 bên
 Rì rào phế nang rõ, không rale

D, Khám tiêu hóa:

 Bụng căng, chướng nhiều, không tuần hoàn bàng hệ cửa

 Gan, lách khó sờ
 Không điểm đau khu trú
 Phản ứng thành bụng (-)
 Cảm ứng phúc mạc (-)

E, Khám tiết niệu- sinh dục:

 Hố thắt lưng hai bên không sưng, không đầy.

 Các điểm niệu quản trên- giữa không đau
 Không có cầu bang quang
 Chạm thận (-), bập bền thận (-).

F, Khám thần kinh:

 Bệnh nhân tỉnh, G 15₫

 Hội chứng màng não (-)
  Không có dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú

G, Khám các cơ quan khác:Khám sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

5.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 54 tuổi tiền sử xơ gan do rượu cách đây 4 năm vào viện vì lý
do cổ chướng, mệt mỏi. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng và triệu
chứng sau:

 Hội chứng suy tế bào gan: Mệt mỏi, ăn kém, da sạm, củng mạc vàng, sao
mạch ở cổ, cổ chướng dịch nhiều
 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (+): Tuần hoàn bàng hệ.
 Hội chứng thiếu máu (+): Niêm mạc nhợt, mệt mỏi

 Hội chứng nhiễm trùng (+) : sốt 38-39 độ, BC tăng,…

 Siêu âm: Hình ảnh xơ gan cổ trướng

6. Chẩn đoán sơ bộ

Xơ gan do rượu.

7. Kết quả cận lâm sàng đã có

-Công thức máu

23/2 26/02 4/3 Bình thường

RBC 2.78 2.95 2.84 4.37-5.69 T/L

HGB 108.0 116 114 133-168 g/L

HCT 32.3 32.9 32.4 39-51 %

MCV 116.2 111.5 114.1 83.2- 96.7 fL

MCH 39.0 39.3 40.1 28-32 pg

MCHC 335.0 353 352 320-360 g/L

PLT 80 142 127 151-345 G/L

-Đông cầm máu

23/02 28/02 04/03 Bình thường

PT% 44.2 51.5 46.9 70-140 %

PTs 16.1 14.6 15.6 10-13 giây

Thời gian APTT 46.7 25-35 giây

Định lượng Fibrinogen 3.11 2-4 g/l

-Sinh hoá máu

26/02 28/02 01/03 Bình thường

Bil TP 110.8 90.7 96.2 <=17 umol/L

Albumin 25.3 25.2 35-50 g/L

AST 126.1 97.8 <=37 U/L

ALT 56.3 41.8 <=40 U/L

Na+ 127 129 130 135-145 mmol/L

K+ 4.9 5.1 4.9 3.2-4.7 mmol/L

Cl+ 99 99 98 98-106 mmol/L

-Siêu âm ngày 23/02/2024: Hình ảnh xơ gan cổ trướng

- X-quang ngực thẳng ngày 23/03/2024: Hiện tại không thấy bất thường trên phim
- Chọc hút dịch ổ bụng, dẫn lưu 3 lít dịch vàng trong, phản ứng Ravalta (-),
Protein ( 4,22g/l).

8. Chẩn đoán xác định

Hội chứng não gan độ 2/ Xơ gan cổ trướng Child C- Nhiễm trùng huyết do
S. Epidermidis.

9 Tiên lượng

Nặng

10 Hướng điều trị

 Kháng sinh : Metronidazol, Cèobid

 Lợi tiểu
 Đạm
 Thải độc gan

Người làm bệnh án

Lành
Trần Thị Lành