Bandung, 20 Januari 2024 Nomor 28/SP-RSWS/ITSU/U2024 Tanggal 20 Januari 2024 Perihal Penawaran Hara Kepada Yth, Sdr Pejabat Pengadaan Barang/Jase RSUD dr. Waidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto di- KOTA MOJOKERTO ‘Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor : 000.3.2/401/417.805/2024 tanggal 19 Januari 2024 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Belanja Pemelinaraan Alat Kedokteran Umum (Maintenance HVAC di ICU dan Isolasi Infeksius Jayanegara Serta Isolasi Infeksius IGD) sebesar Ro 561,527,000,- (Lima Ratus Enam Puluh Satu Juta Lima Ratus Oua Puluh Tujuh Ribu Rupiah). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender. Penawaran ini berlaku selama 120 (seratus dua puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini ‘Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan 1, Daftar Kuantitas dan Harga 2. Pakta Integritas; 3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari a Jacwal Waktu Pelaksanaan; b. Spesifikasi teknis; 4, Dokumen administrasi antara lain ‘Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (apabila ada) ; Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) sesuai bidang/pekerjaan ; NPWPIPKP ; SPT Tahunan ; Laporan bulanan PPh pasal 21, PPh pasal 23, PPh pasal 25/pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir tahun berjalan ; eaece ‘Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. PT. INTERINDO TRI SINERGY UTAMA Direktur PT. INTERINDO TRI SINERGY UTAMA Komp Pesona Prima Pataruman | Blok A2 No. 6 Pataruman - Cihampelas - Bandung Barat mai: interindoSeinergy@yahoo.com, ep :022-8780022/085861528511Lampiran | DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA. PENAWARAN PEMELIHARAAN ALAT KEDOKTERAN UMUM (MAINTENANCE HVAC DI ICU DAN ISOLASI INFEKSIUS JAYANEGARA SERTA ISOLASI INFEKSIUS IGD) no | DESCRIPTIONS ary] vo.) 8MT | amount ‘A | ICUINFECIUS JAYANEGARA 1 [+ pre rner DEAKLEEN Peter (G4.perenT70/Mews) | > | pce | ssze40| 1507020 12x24" x2" (80.894 x Adm) EN9025% | Beverage Board Dipoeble Type 2. | + Medium Fiter: MIRACELN SH (8 per E1822) 2 | pee | aasnazo | 740400 12° 24714" (280x504 105mm) ER95% | ‘Single header - GI Frame / Disposable Type | 3 | + Hepa Filter LUNAKLEEN (H14 as per EN1822) Aluminium Frame \4 Pcs | 4.976.640 | 19.906.560 24°x24°1 (610x610 x 6dr) E38, 580% Disposable Type 4 | + HepaFiter = LUNAKLEEN 13.8 perENte22)AuminumFrane | 3 | Pes | 3.41280] 10825.840 12°x24°x2" (005x610 x6Emm) En9.99% Disposable Type | + Jaa Panang Ftc Rung CU neck Jaynegara 7 | unt | 1500000 | 1000000 © | + anata ceaning ACCental Ruang ICU nec Jayenegara 1 | unt | 7500000 | 7500000 + Fan Centitugl Frtec Dale, 230 Vt P50 6 He 2. | unt | 29225000 | 72680000 RM: 650.910, A Flow:2100-.000 Mari | + Hepa Housing Pit Costing, Fram $8204 4 | unt | 11725000 | 46 00.00 @ | Bornausng Fan Cental 2 | unt | 15950000 | 31.300.00 10 | + piterentl renuegauge (magnet untuk ruangan + | th | 6050000 | 05000 11 | + Support magneheliq dan housing SS 304 1 set | 2750.000| 2.750.000 ta |» ftmstArDutPaipha Ose skn Amon Shea Mises | 4g | yy | osooco| 4scooco 12 | + Gi Lover Exhaust 50 50cm | 2 | wm | 1375000 | 2750000 14 | + UV Lamp Disinfectan |4 bh 605,000 2.420.000 15 | + inal iti 1 | ts | r2s00.000 | 12500.000 16 | + penstupan sur Ducting HEPA dengan Gypsum dan pengecaian | 4 | pee | 2250000) 13000000 17 | +_perapnan dan Pembersan Arn ke srt penutupan cla ura +_| us | 000000 | s.000000 Sub Tous | 204.519.280 B | ISOLASIJAYANEGARA ] + Hepa Fer: LUNAKLEEN (14 ae perENtE22)Auminum Frame | 10 | Pex | 4976640 | 49,785,400 | 2424-13" (610x610 x69) ES 856% | Disossbe Type | 2 | + Jean Pesang Fite Rung Jayenge 10 | unt | 100000 | 15.00.00 2 | + Goer seve Unt AC Rung a Jeanepwe 5 | unt | 7500000 | 2700000 4+ Atoms, Tasforasi dan mobilen materi lat an eps +_| unt | 25.000. | _25000.000 Sub Total @ | 127288400 © | RUANGISOLASIIGO UNIT VGUARETOO 8 450 1 |+ preFimer DEAKLEEN MG pea | 22080) 2480320 2 [+ Heparmer —: LUNACEL TS Pea | 912000) 27648.00 a [+ carton ater: TERRACOME 4 | pee | 4347200 | 17380000 PT.INTERINDO TR! SINERGY UTAMA, Komp Pesona Prima Pataruman | Blok A2 No. 6 Pataruman - Cihampelas - Bandung Barat mai interindoSeinergy@yahoo.com,telp : 072-87800221/085861520511unit No DESCRIPTIONS ary} vor} NT | amount ee ee ee | 4 [> tampa 4 | Pes | 2oz06«0 | 6082560 5 [+ PreFiter DEAKLEEN SU for Vouard 4 | Pcs | 998240] 3.992.960 6 | + dasa Pasang Fier Ruang IGO 4 | unt | 1.500.000 | 6.000.000, 7_|+ _Akomodasi,Transfortas! 1__| unit | 8500000 | _ 8.500.000 Sub Tom ¢ | Taam Tonih (Ae) | Wosennaa0 renin | _eseesane Total | $61,627,155 Femaletan | 66-627 00 Tolan Tie Rata En Poh Str hts Line at Dn Ph Tih ib pi PT. INTERINDO TRI SINERGY ADANG DARJAT Direktur PT, INTERINDO TR! SINERGY UTAMA. Komp Pesona Prima Pataruman | Blok A2 No. 6 Pataruman - Cihampelas - Bandung Barat Email: interindossinergy@yahoo com, telp :022-87800221/085861528511Lampiran til A. JADWALIWAKTU PELAKSANAAN No Uraian Pekerjaan PT. INTERINDO TRI SINERGY UTAMA, Komp Pesona Prima Pataruman | Blok A2 No. 6 Pataruman - Cihampelas - Bandung Barat Email: interindogsinergy@yahoo.com, telp -022-87800221/085861528511 £PAKTA INTEGRITAS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama ADANG DARJAT No. Identitas 321215150581001 Jabatan Direktur Bertindak untuk dan atas nama : PT. INTERINDO TRI SINERGY UTAMA Dalam rangka Kegiatan Belanja Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Umum (Maintenance HVAC di ICU dan Isolasi infeksius Jayenegara Serta Isolasi Infeksius GD) pada RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto dengan ini menyatakan bahwa 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kabupaten Sidoarjo yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4, Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratit, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana Bandung, 20 Januari 2024 PT. INTERINDO TRI SINERGY UTAMA a 1003 ADANG DARJAT Direktur PT. INTERINDO TRI SINERGY UTAMA Komp Pesona Prima Pataruman | Blok A2 No. 6 Pataruman - Cihampelas - Bandung Barat Email: interindoSeinergy@yahoo.com,telp : 022-87800221/085861520511B. SPESIFIKASI TEKNIS No DESCRIPTIONS. ary | vo. “A_| ISUINFECIUS JAYANEGARA 1 [+ PreFiter : DEAKLEEN Pre Fier (G4 as per ENT79 / Merv 8) 3 Pes 12° 24" x2" (289 x $94 x 44mm) EM 30-35% Beverage Board / Disposable Type 2 [+ Medum iter: MIRACEL I SH (F8 as per EN1822) 3 Pes 12°24 x4 (289 x 596 x 105mm) EM95% Single header - Gl Frame! Disposable Type 3 [+ Hepa Fiter LUNAKLEEN (Ht4 as per EN1822) Aluminium Frame ‘ Pes 24" 24" x3" (610 x 610 x 69mm) Eff. 99,999% Disposable Type 4 [+ Hepa Fiter LUNAKLEEN (H13 as per EN1822) Aluminium Frame 3 Pes 42°x 24" x3" (805 x 610 x 69mm) EM, 99,00% Disposable Type 5. | + Jase Pasang Fiter Ruang ICU Infecus Jayanegara 7 Unit 6 | + General Cleaning ACCentral Ruang ICU Infecius Jayanegara 1 Unt 7 | + Fan Centritigal Fantech Dua inlet, 230 V1 Ph/S0-60 Hz 2 Unit RPM 650-910, Ai Flow: 3.100- 3.800 M3/H 8 | + Hepa Housing, Plat Coating, Fram SS 304 4 | uni 9 | + Boxhousing Fan Centrifugal 2 | unit 10 | + Differential pressure gauge (magneheliq) untuk ruangan, 4 bh 11 | + Support magneheliq dan housing SS 304 1 set 12 | + Exhaust Air Duct Polivutetha Dobble Skin Alumunium Sheet, Thickness 20mm 4“ M 13. | + Gril Lover Exhaust Uk 50x 50 em 2 bh 14 | + UVLamp Disinfectan 4 bh 15 | + Instalosi Listik 1 Ls 16 | + penutupan saluran Ducting HEPA dengan Gypsum dan pengecatan 4 Pes 17_| + _perapinan dan Pembersinan Area kerja serta penutupan celah udara 1 bs 3] ISOLASIIAYANEGARA 1 | + Hepa Fiter LUNAKLEEN (Ht4 as per EN1822) Aluminium Frame 10 | Pes 24" x 24° 3" (610 x 610 x 69mm) Eff.99,900% Disposable Type 2 | + Jasa Pasang Fite Ruang Jayanegara 10 | Unt 3 [+ General Service Unit AC Ruang Isolasi Jayanegara 5 | Unit 4 _| + _Akomodasi, Transfortsi_dan moblisasi material, alat dan pegawal 4 Unt © RUANGISOLASIIGD UNIT VGUARDIO0& 450 1 Pre Filter DEAKLEEN MG 4 Pos 2 | + Hepa Fiter : LUNACELTS ‘4 Pes 3 | + Carbon Fier TERRACOMB 4 Pes 4 [+ Lampuuv 4 Pes 5 [+ PreFiter DEAKLEEN SU for Vouard 4 Pes 6 | + Jase Pasang Fiter Ruang IGD 4 | Unt 7_| + Akomedasi, Transfortasi 4 Unit Bandung, 20 Januari 2024 PT. INTERINDO TRI SINERGY UTAMA Direktur PT. INTERINDO TRI SINERGY UTAMA ‘Komp Pesona Prima Pataruman | Blok A2 No. 6 Pataruman - Cihampelas - Bandur mai: interindoSeinergy@yahoo.com, tel : 022-87800221/085861620511