‫)وﻳﺮاﻳﺶ ‪(98/02 -‬‬ ‫ﺑﺮگ اﻧﺼﺮاف‬

‫درﺧﻮاﺳﺖ اﻧﺼﺮاف ﺗﻨﻬﺎ ﺑﺎ ذﻛﺮ دﻻﻳﻞ ﻣﻮﺟﻪ و ﭘﺲ از ﺗﻮاﻓﻖ ﻃﺮﻓﻴﻦ )ﻣﻬﻨﺪس و ﻣﺎﻟﻚ( در ﺧﺼﻮص ﻣﺮاودات ﻣﺎﻟﻲ و ﺑﺎ ﺗﺸﺨﻴﺺ ﺳﺎزﻣﺎن اﻣﻜﺎنﭘﺬﻳﺮ اﺳﺖ‪.‬‬
‫
در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ ﺑﻪ ﻫﺮ دﻟﻴﻞ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻣﻬﻨﺪس ﻧﺎﻇﺮ اﻳﺠﺎد ﮔﺮدد ﺑﺮ اﺳﺎس ﺿﻮاﺑﻂ‪ ،‬اﻟﺰاﻣﺎً ﺗﺎ زﻣﺎن ﻣﻌﺮﻓﻲ ﻧﺎﻇﺮ ﺟﺪﻳﺪ از ﻫﺮﮔﻮﻧﻪ ﻋﻤﻠﻴﺎت اﺟﺮاﻳﻲ‬
‫ﺧﻮدداري ﮔﺮدد ‪.‬‬
‫
در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ ﺑﻪ ﻫﺮ دﻟﻴﻞ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻣﻬﻨﺪس ﻧﺎﻇﺮ ﻳﺎ ﻃﺮاح اﻳﺠﺎد ﮔﺮدد ﻣﻬﻨﺪﺳﻴﻦ ﻧﺎﻇﺮ و ﻃﺮاح ﻗﺒﻠﻲ ﺗﺎ زﻣﺎن ﻣﻌﺮﻓﻲ ﻃﺮاح و ﻧﺎﻇﺮ ﺟﺪﻳﺪ ﺑﻪ ﻣﺮﺟﻊ‬
‫ﺻﺪور ﭘﺮواﻧﻪ ﻣﻠﺰم ﺑﻪ اﻧﺠﺎم ﺗﻌﻬﺪات و ﻣﺴﺌﻮﻟﻴﺖﻫﺎ در ﭼﻬﺎر ﭼﻮب ﺿﻮاﺑﻂ ﻣﻲﺑﺎﺷﻨﺪ و ﻣﺎﻟﻚ ﻣﻮﻇﻒ اﺳﺖ ﺑﻼﻓﺎﺻﻠﻪ ﺟﻬﺖ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻨﻲ ﻧﺎﻇﺮ ﻳﺎ ﻃﺮاح‬
‫ﺟﺪﻳﺪ ﺑﺮ اﺳﺎس ﺿﻮاﺑﻂ اﻗﺪام ﻧﻤﺎﻳﺪ‪.‬‬

‫ﻃﺮاح ﻳﺎ ﻧﺎﻇﺮ اﻧﺼﺮاف دﻫﻨﺪه‬

‫ ﻃﺮاح‬ ‫اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ ‪. .....................................................................‬ﺑﻪ ﺷﻤﺎره ﭘﺮواﻧﻪ اﺷﺘﻐﺎل ‪  ....................................................‬ﻧﺎﻇﺮ‬

‫ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن ﺑﻪ ﻣﺎﻟﻜﻴﺖ آﻗﺎي ‪ /‬ﺧﺎﻧﻢ ‪................................................................‬‬ ‫‬ ‫ﺗﺄﺳﻴﺴﺎت ﻣﻜﺎﻧﻴﻚ‬ ‫‬ ‫ﺗﺄﺳﻴﺴﺎت ﺑﺮﻗﻲ‬ ‫ﺳﺎزه  ﻣﻌﻤﺎري ‬
‫ﺑﺎ ﻛﺪ ﻧﻮ ﺳﺎزي ‪،.....................................‬ﺷﻤﺎره ﻗﺮاردادﻧﻈﺎرت ‪......................................‬ﺗﺎرﻳﺦ و ﻣﺪت ﻗﺮاردادﻧﻈﺎرت‪.........................................................................................‬‬

‫ﺑﻪ دﻟﻴﻞ‪...........................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ .............................................................................................................................................................................................................................‬اﻧﺼﺮاف ﺧﻮد را اﻋﻼم ﻣﻲﻧﻤﺎﻳﻢ‪.‬‬

‫اﺳﻜﻠﺖ  ﺳﻔﺖﻛﺎري  ﻧﺎزكﻛﺎري  ﭘﺎﻳﺎن‬ ‫‬ ‫ﭘﻴﺸﺮﻓﺖ ﻋﻤﻠﻴﺎت اﺟﺮاﻳﻲ ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن در ﻣﺮﺣﻠﻪ ‪ :‬ﻋﺪم ﺷﺮوع  ﭘﻲرﻳﺰي  ﺳﻘﻒ ‪.....‬‬

‫ﻛﺎر  ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬

‫ﺿﻤﻨﺎً ﺗﺄﻳﻴﺪ ﻣﻲ ﮔﺮدد در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ اﻧﺼﺮاف ﻧﻈﺎرت ﺑﺎﺷﺪ ﺗﻤﺎﻣﻲ وﺟﻮه ﻣﺎﻧﺪه در ﺣﺴﺎب ﺑﺎﺑﺖ ﻧﻈﺎرت اﻳﻦ ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن ﺑﻪ ﻣﺎﻟﻚ ﻋﻮدت ﮔﺮدد‪.‬‬

‫ﻣﻬﺮ و اﻣﻀﺎي ﻣﻬﻨﺪس ﻧﺎﻇﺮ ﻳﺎ ﻃﺮاح اﻧﺼﺮاف دﻫﻨﺪه‬

‫ﻃﺮاح ﻳﺎ ﻧﺎﻇﺮ ﺟﺪﻳﺪ‬

‫ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن ﺑﺎ‬ ‫اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ ‪ ...................................................‬ﺑﻪ ﺷﻤﺎره ﭘﺮواﻧﻪ اﺷﺘﻐﺎل ‪ ...............................................................‬ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﻣﻬﻨﺪس ﻃﺮاح  ﻧﺎﻇﺮ ‬
‫ﻛﺪﻧﻮﺳﺎزي ‪ ....................................................‬ﺿﻤﻦ ﻛﻨﺘﺮل و ﺑﺮرﺳﻲ ﺳﻮاﺑﻖ و ﻣﺪارك‪ ،‬ﻣﺴﺌﻮﻟﻴﺖ و ﺗﻌﻬﺪات ﻃﺮاﺣﻲ  ﻧﻈﺎرت  ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن را ﻣﻲﭘﺬﻳﺮم‪،‬‬
‫ﺿﻤﻨﺎً در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ اﻧﺼﺮاف ﻧﻈﺎرت ﺑﺎﺷﺪ وﺟﻪ ﻣﺎﻧﺪه در ﺣﺴﺎب ﺑﺎﺑﺖ ﻧﻈﺎرت اﻳﻦ ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن ﺑﻪ ﻣﺎﻟﻚ ﻋﻮدت ﮔﺮدد‪.‬‬
‫ﻣﻬﺮ و اﻣﻀﺎي ﻣﻬﻨﺪس ﻃﺮاح ﻳﺎ ﻧﺎﻇﺮ ﺟﺪﻳﺪ‬

‫اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ ‪ ....................................................‬ﻣﺎﻟﻚ ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن ﺑﺎ ﻛﺪﻧﻮﺳﺎزي ‪ ......................................‬ﺿﻤﻦ اﻃﻼع از ﻣﻄﺎﻟﺐ ذﻛﺮ ﺷﺪه ﺑﺎﻻ ﺑﺪﻳﻦوﺳﻴﻠﻪ اﻋﻼم و ﺗﺄﻳﻴﺪ‬

‫ﻣﻲﻧﻤﺎﻳﻢ ﻛﻪ ﻫﻴﭽﮕﻮﻧﻪ ﻣﺸﻜﻞ ﻣﺎﻟﻲ ﺑﺎ ﻣﻬﻨﺪس ﻧﺎﻇﺮ ﻳﺎ ﻃﺮاح اﻧﺼﺮاﻓﻲ ﺧﻮد ﻧﺪاﺷﺘﻪ و ﺿﻤﻦ ﻗﺒﻮل اﻧﺼﺮاف ﻣﻬﻨﺪس ﻧﺎﻇﺮ ﻳﺎ ﻃﺮاح ﺑﺎ آﮔﺎﻫﻲ ﻛﺎﻣﻞ ﻣﻲﭘﺬﻳﺮم ﻛﻪ‬

‫ﭘﺮداﺧﺖ ﻫﺮﮔﻮﻧﻪ ﻫﺰﻳﻨﻪ ﻣﺠﺪد در راﺳﺘﺎي اﻧﺘﺨﺎب ﻣﻬﻨﺪس ﻧﺎﻇﺮ ﻳﺎ ﻃﺮاح ﺟﺪﻳﺪ ﺑﺮ اﺳﺎس ﺿﻮاﺑﻂ ﺑﺮ ﻋﻬﺪه اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫ﻣﺎﻟﻚ‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ و ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ و اﻣﻀﺎء ﻣﺎﻟﻚ‬

‫اﻳﻦ ﻗﺴﻤﺖ ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺎﻟﻚ ﺗﻜﻤﻴﻞ و ﺗﺄﻳﻴﺪ و در دﻓﺎﺗﺮ اﺳﻨﺎد رﺳﻤﻲ ﮔﻮاﻫﻲ اﻣﻀﺎ ﺷﻮد‬