FORSKNING PÅGÅR Redaktör: Birgit Rösblad

birgit.rosblad@fysioterapeuterna.se

SAMMANFATTNING
Målet med riktlinjearbetet har varit att utvärdera och sammanställa befintlig evidens
gällande fysioterapeutiska insatser för personer med Parkinsons sjukdom (PS). Riktlinjerna
fokuserar på fem nyckelområden som svenska fysioterapeuter vid en workshop identifierat
som mest viktiga för personer med PS. Målet har således inte varit att skapa heltäckande
behandlingsriktlinjer. För fördjupad läsning rekommenderar vi de europeiska riktlinjerna
för fysioterapi vid PS. Riktlinjerna riktar sig främst till kliniskt verksamma fysioterapeuter
som arbetar med personer med PS, men även fysioterapistudenters behov har beaktats.

Kliniska riktlinjer:
Fysioterapi vid Parkinsons sjukdom
parkinsons sjukdom är en vanligt förekommande, att tillämpa metoden i klinisk praxis om andra
åldersrelaterad sjukdom. I Sverige är omkring kriterier är uppfyllda, till exempel rimlig kostnads­
22 000 personer drabbade och cirka fem miljoner effektivitet. Otillräckligt underlag tydliggör att
i hela världen. Som fysioterapeut möter du per­ vi måste ha mer forskning innan metoden kan
soner med PS oberoende av var du arbetar, och tillämpas i stor skala.
riktlinjerna i denna artikel kan användas som
FOTO: © RUONA

kunskapsunderlag i ditt arbete. Målet med dessa Tabell 1. GRADE

riktlinjer har varit att på ett lättillgängligt och
komprimerat sätt sammanställa befintlig evidens
MARIA NILSSON
gällande fysioterapeutiska insatser för personer
Dr med.vet, docent (sjuk­
med PS samt ge rekommendationer för klinisk
gymnastik), universitets­
användning.
lektor, leg. sjukgymnast
och projektledare för En enkätstudie gällande fysioterapeuters kunskap
framtagandet av de rikt­ och erfarenhet av patienter med PS i Sverige visar
linjer som presenteras att majoriteten av fysioterapeuterna behandlade
här. Lunds universitet, för få patienter med PS för att kunna bibehålla sina
Verksamhetsenhet (VE) kunskaper och erfarenheter (1). Många uttryckte
Minnessjukdomar, Skånes
ett behov av ökad kunskap gällande både
universitetssjukhus,
behandlings- och mätmetoder. Studien visade
Malmö.
också att få tog stöd av de europeiska riktlinjerna
(2). Vår förhoppning är att aktuella och mer kom­
primerade riktlinjer på svenska ska bidra till ökad
kunskap om och användande av behandlingar och
mätmetoder anpassade för just denna målgrupp.
Avgränsning och urval
Dessa riktlinjer baseras främst på de europeiska
riktlinjerna för fysioterapi vid PS (2), kapitlet
om PS i FYSS (2017) (3) samt Socialstyrelsens
riktlinjer för vård vid multipel skleros och PS (4).
Samtliga av dessa har använt GRADE:s evidens­
gradering.
GRADE är ett evidensgraderingssystem som
bygger på en fyrgradig skala från starkt till otill­
räckligt vetenskapligt underlag, se tabell 1.
Begränsat underlag kan vara tillräckligt för
Starkt vetenskapligt underlag (++++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet
utan försvagande faktorer vid en samlad bedöm­
ning.
Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvali­
tet med förekomst av försvagande faktorer vid en
samlad bedömning.
Begränsat vetenskapligt underlag (++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvali­
tet med kraftigt försvagande faktorer vid en sam­
lad bedömning.
Otillräckligt vetenskapligt underlag (+)
När studier saknas, tillgängliga studier har låg
kvalitet eller där studier av likartad kvalitet visar
motsägande resultat, anges det vetenskapliga
underlaget som otillräckligt.
Fokus på fem nyckelområden
Riktlinjernas fokus är på behandlingar och mät­
metoder kring fem nyckelområden: fysisk aktivitet,
gång, balans, fall och förflyttningar, se figur 1.
Utöver dessa nyckelområden finns det ytterligare
funktionsnedsättningar som personer med PS
upplever och som är av vikt för fysioterapeuter,
se gärna de europeiska riktlinjerna (2) för ytter­
ligare information.

32 FYSIOTERAPI 7.2017
 Fysisk
aktivitet
Förflyttningar
Fall
Parkinsons sjukdom är en kronisk, progredie­
rande degenerativ sjukdom. Huvudsymtomen vid
PS är skakningar (tremor), långsamma och för­
minskade rörelser (bradykinesi/hypokinesi), stelhet
(rigiditet) och nedsatt balans (postural instabilitet).
PS orsakar även icke-motoriska symtom såsom
depression, fatigue, apati, sömnstörningar och
förstoppning. Även kognitiva funktioner såsom
minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner
kan vara påverkade vid PS. Exempel på exekutiva
funktioner som kan vara störda är planerings-
och anpassningsförmåga samt impulskontroll.
Redan tidigt i sjukdomsförloppet kan vardagliga
aktiviteter vara påverkade.
Levodopa är det vanligaste och mest effektiva
läkemedlet vid PS och omvandlas i hjärnan till
dopamin. Efter cirka fem års Levodopa-behandling
kan man utveckla symtomfluktuationer. Personen
kan då skifta från att ha god medicineffekt och
rörlighet (så kallad ”on”) till att ha bristande
medicineffekt och dålig rörlighet (så kallad ”off”).
Hoehn och Yahr-skalan (HY) klassificerar över­
siktligt sjukdomens svårighetsgrad (I–V, högre
siffra svårare sjukdomsgrad) vad gäller de de
motoriska symtomen vid PS (5).
Långsammare motorik och påverkad gång-
och balansförmåga vid PS leder till svårigheter
vid förflyttningar som kan vara tids- och energi­
krävande. Personer med PS har ofta en lägre fysisk
aktivitetsgrad än friska personer i samma ålder.
FYSIOTERAPI 7.2017
Gång
Figur 1.
Riktlinjernas fokus är på behandlingar
Balans och mätmetoder kring fem nyckelområden:
fysisk aktivitet, gång, balans, fall och
förflyttningar.
De kan ha gångsvårigheter redan tidigt i sjukdoms­
förloppet, och efter cirka fem års sjukdomsduration
har majoriteten (75 procent) gångsvårigheter.
Personer med PS kan även få problem med ”frys­
FOTO: SELMA WOLOFSKI
ningar/frysningsepisoder” då de går. Dessa episoder
beskrivs ofta som att fötterna känns fastklistrade
i golvet.
Nedsatt balans är ett av huvudsymtomen vid PS
och personer med PS har en ökad fallrisk. Det är
ERIKA FRANZÉN
vanligt att de undviker aktiviteter på grund av risk Dr med.vet., docent
för att falla. Rädsla för att falla är även mer vanlig (fysioterapi), universitets­
och uttalad hos personer med PS än hos personer lektor, leg. fysioterapeut,
utan PS. Karolinska Institutet,
Karolinska universitets­
Åtgärder sjukhuset och Stockholms
Sjukhem, Stockholm.
Fysioterapi är viktigt oavsett sjukdomsgrad,
och fysisk aktivitet/träning rekommenderas
i samtliga sjukdomsstadier (HY I–V) av PS (2).
Fysioterapeuten har en viktig roll i att informera
om sjukdom och sjukdomsförlopp. Fysioterapeu­
tens mål för behandling i olika sjukdomsfaser
FOTO: EVA DALIN
illustreras i figur 2 på sid 34.
I styckena nedan beskrivs åtgärder för personer
med PS. De flesta studier gäller främst personer
med mild till måttlig PS (HY I–III). Få studier har
inkluderat personer med svår sjukdomsgrad (HY CECILIA WINBERG
Dr med.vet., leg. fysiotera­
IV–V) och i flera studier utgör kognitiv nedsättning
peut, Lunds universitet,
ett exklusionskriterium. Evidensen för dessa
Neuro Rehab, Malmö.
grupper är därför begränsad vilket även gäller
långtidseffekter av fysioterapeutiska åtgärder.
33

Tid / Sjukdomsfas
Tidig fas (H&Y 1)
• Egenvård
• Motverka inaktivitet
• Motverka fallrädsla
och rörelserädsla
• Förbättra fysisk
kapacitet
• Minska smärta
Figur 2.
Översikt av fysiotera­
peutens mål relaterade
till tid och sjukdomsgrad
Hoehn & Yahr (H&Y).
Modifierad utifrån de
europeiska riktlinjerna (1).
34
Trots att det finns många studier inom området
kvarstår kunskapsluckor avseende hur ofta, hur
länge och vilken intensitet, samt vilken typ av trä­
ning eller behandling som ger bäst effekt vid PS.
Många fysioterapeutiska åtgärder såsom förflytt­
ningsträning är ännu otillräckligt eller otillfreds­
ställande utvärderade i forskningsstudier.
Mellan fas (HY 2-4) Sen fas (H&Y 5)
Som tidig fas + Som mellan fasen +
bibehålla och förbättra • bibehålla andnings­
aktivitetsförmåga t.ex. funktion
• förflyttningar • motverka trycksår
• balans och kontrakturer
• gång • stödja närstående
• kondition och personal
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet definieras som all aktivitet som ökar
energiförbrukningen i muskulaturen. Personer
med PS rekommenderas att leva upp till nationella
riktlinjer som finns för fysisk aktivitet (3). En
undergrupp av fysisk aktivitet är träning. Träning
är fysisk aktivitet som är strukturerad, planerad
och repetitiv samt ofta har ett specifikt syfte som
att öka eller bibehålla funktionsförmåga. Den kan
förhindra sekundära komplikationer såsom smärta
och nedsatt ledrörlighet. Träning vid PS fokuseras
ofta på gång och balansrelaterade aktiviteter.
För att öka den fysiska aktivitetsnivån och
stimulera till fysisk träning bör fysioterapeuten:
• Ha kunskap om förmåga till beteendemässig
förändring.
• Ha insikt om de specifika hinder som personer med
PS upplever, med speciellt fokus på multisjuklighet,
kognitiv nedsättning och brist på motivation.
• Komma överens med personen med PS om
specifika och mätbara mål.
• Stötta personen med PS genom att identifiera
hinder och underlättande faktorer i omgivningen
såsom till exempel transportmöjligheter.
• Erbjuda uppföljning som baseras på individens
specifika behov.
• Tänka på att intensiteten kan vara hög även vid
vardagliga aktiviteter för vissa personer med PS.
Gång- och balansträning
Gång- och balansträning kan bestå av övningar
som utmanar och stimulerar bland annat stabili­
tetsgränser, sensorisk integrering, rörlighet,
balansreaktioner, balansaktioner (anticipatoriska
balansjusteringar) och även till viss del styrka.
Med dual-task övningar menas att man gör mer
än en sak samtidigt. Det är vanligtvis att man går,
står eller till exempel utför timed up and go samtidigt
som man utför en annan uppgift. Tilläggsuppgiften
kan vara motorisk eller kognitiv. Träning av dual-
task i kombination med gång- och balansträning
har visat lovande resultat. Dual-task momenten bör
introduceras långsamt och med stegrande svårig­
hetsgrad. Exempel på en samtidig kognitiv uppgift
då man går kan vara att rabbla vilda djur, namn
eller räkna baklänges. Motoriska uppgifter kan
vara att gå och samtidigt bära en bricka med
saker på eller bolla en boll samtidigt som man går.
Sammanfattning av evidens
Nedanstående punkter är baserade på studier där
gång- och balansträning jämförts med ingen
intervention eller placebo.
• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag
(+++) för ökad gånghastighet (2, 4).
• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag
(+++) för ökad balansförmåga mätt med Bergs
balansskala, Mini-BESTest och BESTest (2, 4).
• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag
(+++) för ökad mobilitet mätt med Timed up &
Go (2, 4).
Behandlingsrekommendation:
Gång- och balansträning
• 45 minuter, 3 gånger per vecka i cirka
8–10 veckor har visat sig vara effektivt.
• Utmanande balansträning ger bäst effekt
på gång och balans.
• Träning med fysioterapeut ger bättre effekt
än hemträning.
Styrketräning
Styrketräning kan ske som enskilt tränings­
moment eller i kombination med annan träning.
I detta avsnitt beskrivs evidensen av styrketräning
baserat på studier som har angett dosen av
styrketräningen.
Sammanfattning av evidens
• Det finns starkt vetenskapligt underlag (evidens-
styrka ++++) för att övervakad styrketräning (60
till 80 procent av 1 RM, 1–3 set, 8–15 repetitioner,
minst 2 gånger per vecka under 12 veckor) ger
ökad muskelstyrka för personer i HY I–III (2, 3).
Flertalet studier fokuserade på stora muskel­
grupper i nedre extremiteterna.
FYSIOTERAPI 7.2017
Styrketräning som enskilt träningsmoment
• Det finns begränsat vetenskapligt underlag
(evidensstyrka ++) för att styrketräning enskilt
förbättrar personens balans- och gångförmåga
(2, 3).
• Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag
(evidensstyrka +) för att styrketräning enskilt
förbättrar följande aspekter: motoriska symtom
(UPDRS del III) (3), icke motoriska symptom,
aktiviteter i dagliga livet och hälsorelaterad
livskvalitet (3).
Behandlingsrekommendation: Styrketräning
• 60–80 procent av 1RM, 8–15 repetitioner i 1–3 set,
2-3 gånger per vecka i cirka 12 veckor har visat sig
ge effekt. Dos och intensitet bör stegras.
• Antal övningar beror på individens behov
och förutsättningar.
• Styrketräning bör kompletteras med annan fysisk
träning och aktivitet om man vill ha effekt på moto­
riska symtom, balans, gång, och aktiviteter i dagliga
livet.
Konditionsträning (aerob träning)
med definierad intensitet
I flertalet studier av konditionsträning anges inte
träningens relativa eller absoluta intensitet (3).
Sammanfattningen nedan utgår från studier där
intensiteten har specificerats. I studier som angett
relativ intensitet har man rapporterat intensitet
som procent VO2  max eller som upplevd ansträng­
ning enligt Borgs RPE-skala, Rating of Perceived
Exertion. I de studier som angett absolut intensitet
har energiförbrukning rapporterats.
Sammanfattning av evidens
För aerob träning med definierad intensitet
(till exempel cykling eller träning på gångband)
så finns följande evidens (3):
• Måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidens-
styrka +++) för att träning på måttlig och/eller hög
intensitet förbättrar konditionen. Genomsnittlig
frekvens var 3 gånger per vecka, durationen
20–30 minuter, under 12 veckor.
• Begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka
++) för att motoriska symtom förbättras.
• Otillräckligt vetenskapligt underlag (evidensstyrka
+) för att följande aspekter förbättras: balans,
icke motoriska symtom, autonom dysfunktion,
aktiviteter i dagliga livet och hälsorelaterad livs­
kvalitet.
• Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag
(evidensstyrka +) för effekter av aerob träning
på mycket hög intensitet.
FYSIOTERAPI 7.2017
Behandlingsrekommendation:
Aerob träning med definierad intensitet
• Intensiteten ska öka successivt inom passet och
under hela träningsperioden.
• Måttlig intensitet (40–59 % VO2max; RPE 12–13,
Borgskalan) i cirka 150 minuter per vecka, fördelat
på minst 3 gånger per vecka i cirka 12 veckor.
• Hög intensitet (60–89 % VO2max, RPE 14–17)
i minst 75 minuter per vecka, fördelat på minst
3 gånger per vecka i cirka 12 veckor.
Träning på gångband
Träning på gångband kan ske i syfte att öka kondi­
tionen (se tidigare avsnitt) men även för att förbättra
gånghastigheten. I detta avsnitt beskrivs träning på
gångband med fokus på gånghastighet. Specifik
gångträning beskrivs i ett separat avsnitt.
Sammanfattning av evidens
• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag
(evidensstyrka +++) för att träning på gångband
förbättrar gånghastigheten (2).
Behandlingsrekommendation:
Träning på gångband
• Minst 30 minuter, 3 gånger i veckan i 4 veckor
har visat sig ge effekt.
• Fokusera på långa steg.
• Ge feedback på utförandet.
• Kognitiv uppgift: dual task (till exempel
subtraktionsövning) kan eventuellt adderas
för att öka svårighetsgraden.
• Tänk på att gångband kan vara svårt att använda
om man har kognitiva svårigheter.
Cueing
Med cueing avses trick och strategier som används
för att underlätta gångförmåga och mobilitet samt
motverka frysningsepisoder. Tanken är att man med
hjälp av cueing aktiverar andra delar av hjärnan
än de basala ganglierna och på så sätt underlättar
gångförmåga och förflyttningar och löser upp
frysningar. Cueing kan vara visuell (t.ex. markering
på golvet), auditiv (t.ex. metronom) eller somato­
sensorisk (t.ex. taktilt stimuli). Det är inte alla
personer med PS som har nytta av cueing och
man kan reagera olika på olika cues (2).
Sammanfattning av evidens
• Det finns måttligt starkt (+++) till starkt (++++)
vetenskapligt underlag för ökad gånghastighet (2–4).
• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag
(+++) för att mobilitet inte förändras mätt med
Timed up & Go (2).
35

I riktlinjerna har vi fokuserat på
frågeformulär och mätinstrument som
är testade för validitet och reliabilitet
för personer med PS.
• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag
(+++) för att cueing inte har effekt på frysningar
vid gång mätt med Freezing of Gait Questionnaire
(FOGQ) (2). Dock har viss effekt visats på personer
med svåra frysningar.
Behandlingsrekommendation: Cueing
• Studier har visat att cueing bör tränas cirka 3 gånger/
vecka (ca 30 min/gång) under minst 3 veckor.
• Vid cueing-träning med metronom utgår man
från personens normala stegfrekvens vilket kan
undersökas med till exempel 10 meters gångtest.
Cueing- frekvensen bör vara lägre än den normala
stegfrekvensen vid träning inomhus men högre
vid träning utomhus (cirka 10–15 procent lägre
respektive högre).
• Träna i de situationer/miljöer där personen brukar
uppleva frysningsepisoder.
Kombinerad träning
Med kombinerad träning avses interventioner
ledda av fysioterapeut och med syfte att träna
flera aspekter.
Sammanfattning av evidens
• Enligt de europeiska riktlinjerna (2) finns det
måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidens-
styrka+++) för att kombinerad träning ger ökad
gånghastighet samt förbättrade motoriska
symtom (UPDRS III), funktionell rörlighet (TUG)
och balans (Bergs balansskala).
Behandlingsrekommendation (2):
Kombinerad träning
• 45 minuter, 3 gånger per vecka i minst 8 veckor.
• Fokus på stora rörelser.
• Prioritera träning som inkluderar stora muskel­
grupper och flera leder.
• Öka intensiteten stegvis.
Fallpreventiva åtgärder
Fallpreventiva åtgärder kan innefatta information,
hjälpmedel, medicinjusteringar samt fysisk trä­
36
ning som inkluderar balansträning. Fall är multi­
faktoriellt och träning bör kompletteras med
andra åtgärder.
Sammanfattning av evidens
• Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag
(evidensstyrka +) för att fysisk träning kan
förebygga fall vid PS (2).
Behandlingsrekommendation: Fallprevention
• Förmedla allmänna råd om fallprevention
i samtliga sjukdomsfaser vilket även gäller råd
om fysisk aktivitet.
• En falldagbok kan ge information som kan stödja
de fysioterapeutiska åtgärderna, till exempel
i samband med vilka aktiviteter personen faller
och var det händer.
• Vid behov av gånghjälpmedel rekommenderas
främst rollator; vid kraftig fallrisk bör rullstol
övervägas som ett komplement.
• Om personen har en ökad fallrisk och blir mer
ostadig vid dual-task: förmedla råd såsom att
undvika att gå i trappan och samtidigt bära något.
• Vid ortostatisk hypotension bör medicinjusteringar
övervägas och fysioterapeuten bör förmedla all­
männa råd och övningar specifikt för detta.
Dans och taichi
I de europeiska riktlinjerna nämns både dans och
taichi som behandling för personer med PS (2).
Dans som träning ökar i popularitet och rekommen­
deras ofta av patientföreningar. Den vanligaste
dansen är tango men det beskrivs också andra
danser.
Taichi kan ske i syfte att förbättra gång och balans
hos personer med PS. Taichi är en rörelsemeditation
som består av långsamma rörelser, ofta tyngdöver­
föringar, som utförs mjukt men ändå kraftfullt.
Sammanfattning av evidens
• Enligt de europeiska riktlinjerna finns det
begränsat vetenskapligt underlag (++) för att dans
ger ökad balansförmåga (Bergs balansskala och
Mini-BESTest).
• Det finns begränsat vetenskapligt underlag (++)
för att tango ökar funktionell rörlighet (TUG).
• Det finns begränsat vetenskapligt underlag (++) mot
att använda dans för att förbättra gånghastighet,
steglängd, gångsträcka, frysningar, livskvalitet
och motoriska symtom (UPDRS III).
• Enligt de europeiska riktlinjerna finns starkt
vetenskapligt underlag (++++) för ökad motorisk
funktion (UPDRS III) med taichi med kortsiktig
effekt.
FYSIOTERAPI 7.2017
• Det finns begränsat vetenskapligt underlag (++)
för att dans och taichi har effekt på antal fall,
balans och gångförmåga.
Rekommendationerna om taichi baseras
i huvudsak på en studie där tai chi har tränats
under 60 minuter, två gånger/vecka i 24 veckor.
Mätmetoder
I riktlinjerna har vi fokuserat på frågeformulär
och mätinstrument som är testade för validitet och
reliabilitet för personer med PS och som finns på
svenska. Där ges en översikt över mätmetoder
som är kopplade till de valda nyckelområdena;
vissa mätinstrument täcker dock in flera problem­
områden. Urvalet av mätmetoder är baserat på
de europeiska riktlinjerna med hänsyn tagen till
svenska förhållanden. Majoriteten av mätmeto­
derna som beskrivs i riktlinjerna hittar du också
i Fysioterapeuternas mätdatabas.
Vad händer nu och var hittar jag riktlinjerna?
Vi arbetar nu för att sprida och implementera
riktlinjerna samt att öka kunskapen om fysioterapi
vid PS genom artiklar, föreläsningar och workshop­
par. Vår intention är att dessa riktlinjer ska använ­
das i det dagliga arbetet i mötet med personer
med PS. Riktlinjerna i sin helhet kommer att finnas
som pdf-fil på www.fysioterapeuterna.se under
fliken profession/ kliniska riktlinjer. 

REFERENSER
• 1. Conradsson et al. Physiotherapy for Parkinson’s disease
in Sweden: Provision, expertise and multi-professional col­
laborations. In press. Movement Disorders Clinical Practice.
• 2. Keus S, Munneke M, Graziano M, Paltamaa J, Pelosin E,
Domingos J, et al. European Physiotherapy Guideline
for Parkinson’s disease. 2014;KNGF/ParkinsonNet, the
Netherlands.
• 3. YFA (Yrkesföreningar för fysisk aktivitet). FYSS 2017. Fysisk
aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling-
Parkinsons sjukdom: Läkartidningen Förlag AB; 2016.
• 4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för multipel skleros
(MS) och Parkinsons sjukdom. http://www.socialstyrelsen.
se/nationellariktlinjermsochparkinsonssjukdom; 2016.
• 5. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression
and mortality. Neurology.1967;17(5):42742.

Denna artikel med fullständig referenslista finns att ladda ned som pdf-fil på www.fysioterapi.se under fliken Forskning.

Du kommer väl?
Ett axplock ur programmet:
Inspirationsföreläsare:
Anna Duberg – Dans för psykisk hälsa!
Effekter och erfarenheter från en
vetenskaplig studie med tonårsflickor
i fokus
Workshop:
Karin Grävare Silbernagel –
U-ljudsundersökning som en del
av fysioterapeuters kliniska vardag.
Symposium:
Anna Bjarnegård – Fysioterapi i ett
mångkulturellt samhälle-möten
med ofrivilligt migrerade. Guldsponsor

Läs mer på fysioterapi2017.se

FYSIOTERAPI 7.2017 37