ই-পাসপোর্ট আবেদন ফরম: (নতুন/ রি-ইস্যু)

e-Passport Application Form

(New/Re-Issue)
গণপৰ্জাতন্তৰ্ী বাংলােদশ সরকার
ইিমেগৰ্শন ও পাসেপাট অিধদপ্তর
Government of the People’s Republic of Bangladesh
Department of Immigration and Passports
www.dip.gov.bd

Please fill up the application form page 1 to 3 as per National ID/Birth Registration Certificate. Legal action will be taken for false
information.
(অনুগৰ্হপূবক জাতীয় পিরচয়পতৰ্/ জন্মিনবন্ধন র্ সনেদর তথয্ অনুযায়ী আেবদন ফরম পৃষ্ঠা ১ েথেক ৩ পূরণ করুন। ভুল তথয্ পৰ্দােনর েক্ষেতৰ্ আইনানুগ বয্বস্থা গৰ্হণ করা হেব।)

1. Online Registration ID 2. Online Payment Reference 3. Online Payment Amount 4.* Passport Office/Bangladesh Mission
(auto fill-up) (auto fill-up) (auto fill-up) (পাসপোর্ট অফিস/বাংলাদেশ মিশন)
OID1020870644 N/A N/A N/A JOIPURHAT

5.* Passport Type 6.* Number of Pages 7.* Duration of Passport 8.* Type of Delivery
(পাসপোর্টের ধরণ) (পাতার সংখ্যা) (পাসপোর্টের মেয়াদ) (বিতরণের ধরণ)
ORDINARY 48 PAGES 10 YEARS REGULAR

Note: If you apply for ePassport re-issue without any change, please fill in Page 1 (SL No 1 to 37) only.
(েনাটঃ ই-পাসেপাট র্ির-ইসুয্ আেবদেনর েক্ষেতৰ্ যিদ েকান পিরবতন না থােক তেব েকবলমাতৰ্ -১ (কৰ্িমক নং ১ েথেক ৩৭) পূরণেযাগয্)
Previous Passport No. (if any)
9. BX0927279 10. Date of Issue (ইস্যুর তারিখ) 18/11/2018
(পূর্ববর্তী পাসপোর্ট নং যদি থাকে)
11. Date of Expiry (রি-ইস্যুর কারণ) 17/11/2023 12. Reason of Re-Issue (মেয়াদোত্তীর্ণের তারিখ) EXPIRED

Personal Information (ব্যক্তিগত তথ্য)

Full Name (as per NID/BRC)
13.* (পূর্ণ নাম জাতীয় পরিচয়পত্র /জন্মনিবন্ধন সনদ অনুযায়ী) SABUZ HOSSAIN

Given Name Surname

14. (প্রদত্ত নাম/ নামের প্রথম অংশ) SABUZ 15.* HOSSAIN
(বংশগত নাম/নামের শেষ অংশ)
16.* Date of Birth (জন্ম তারিখ) 22/08/1994 17.* Country of Birth (জন্মভূমি) BANGLADESH

18.* District of Birth (জন্ম জেলা) JOYPURHAT 19.* Place of Birth (জন্মস্থান)

20.* Gender (লিঙ্গ) MALE 21.* Religion(ধর্ম) ISLAM

National ID No. Birth Registration No.

22. (জাতীয় পরিচয়পত্র নং) 19943817442000033 23.
(জন্মনিবন্ধন নং)
Type of Citizenship Dual Citizenship
24.* (নাগরিকত্বের ধরণ) BY BIRTH 25.
(দ্বৈত নাগরিকত্ব)
Country of Other Citizenship Foreign Passport No.
26. (অন্য দেশের নাগরিকত্ব থাকলে সেই 27.
(বিদেশি পাসপোর্ট নং)
28.* Marital Status (বৈবাহিক অবস্থা) MARRIED 29.* Profession (পেশা) FARMER

30.* Contact No. (যোগাযোগের নম্বর) 880 1962730936 31. E-mail (ই-মেইল) SABUZHOSSAIN813@GMAIL.COM

Additional Information for Official and Diplomatic Passport (সরকাির এবং কূটৈনিতক পাসেপােটর্র েক্ষেতৰ্ অিতিরক্ত তথয্)
GO/NOC/Others Issuing Authority
32. (িজও/এনওিস/অনয্ানয্) 33. (ইস্যুকারী কর্তৃপক্ষ)

34. Reference No. (স্মারক নং) 35. Date (তািরখ)

Date of Retirement Passport Application for
36. (অবসর গৰ্হেণর তািরখ) 37. (পাসপোর্ট আবেদন যার জন্য)

Expiration date:
10/11/2024
Version 0.90 Page 1
Note: If you apply for ePassport re-issue and need changes, please fill up related information in Pages 2-3.
(েনাটঃ ই-পাসেপাট র্ির-ইসুয্ আেবদেনর েক্ষেতৰ্ তেথয্র পিরবতন চাইেল পৰ্েযাজয্ েক্ষেতৰ্ র্ পৃষ্ঠা ২-৩ পূরণেযাগয্)

Applicant’s Permanent Address (আবেদনকারীর স্থায়ী ঠিকানা )

38.* District (জেলা) JOYPURHAT 39.* Police Station (থানা) PANCHBIBI

40.* Post Office (ডাকঘর) PANCHBIBI - 5910 41.* Postal Code (পোস্টাল কোড) 5910

City/Village/House Road/Block/Sector
42.* (শহর/গ্রাম/বাড়ি) PURBO TRIPURA 43.* (রাস্তা/ব্লক/সেক্টর)

Applicant’s Present Address (Bangladesh or abroad) (আবেদনকারীর র্বতমান ঠিকানা)

44.* Country (দেশ) BANGLADESH 45.* District (জেলা) JOYPURHAT

46.* Police Station (থানা) PANCHBIBI 47.* Post Office (ডাকঘর) PANCHBIBI - 5910

City/Village/House
48.* Postal Code (পোস্টাল কোড) 5910 49.* (শহর/গ্রাম/বাড়ি) PURBO TRIPURA

Road/Block/Sector
50.* (রাস্তা/ব্লক/সেক্টর)

Parental Information (মাতা-পিতার তথ্য)

Father’s Name (as per Father’s Nationality
51.* NID/BRC) পিতার নাম (জাতীয় ISMAIL HOSSAIN 52.* (পিতার জাতীয়তা) BANGLADESHI
পরিচয়পত্র /জন্মনিবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Father’s National ID No. Father’s Profession
53. 54.* OTHERS
(পিতার জাতীয় পরিচয়পত্র নং) (পিতার পেশা)
Mother’s Name (as per
Mother’s Nationality
55.* NID/BRC) মাতার নাম (জাতীয় FARIDA BEGUM 56.* BANGLADESHI
(মাতার জাতীয়তা)
পরিচয়পত্র /জন্মনিবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Mother’s National ID No. Mother’s Profession
57. 58.* HOUSE WIFE
(মাতার জাতীয় পরিচয়পত্র নং) (মাতার পেশা)
Legal Guardian’s Name (Only
applicable if you have a Legal
Guardianship Certificate from
Ministry of Home Affairs as per
Government rule) Legal Guardian's Nationality
59. বৈধ অভিভাবকের নাম (শুধুমাত্র সরকারি 60.
(বৈধ অভিভাবকের জাতীয়তা)
নীতিমালা মোতাবেক স্বরাষ্ট্র
মন্ত্রণালয় থেকে বৈধ অভিভাবক
সংক্রান্ত সনদ থাকা সাপেক্ষে)

Ministry of Home Affairs Order

Number (Authority for adopted
child)
61.
স্বরাষ্ট্র মন্ত্রণালয় কর্তৃক প্রদত্ত 62. Legal Guardian's Profession
(বৈধ অভিভাবকের পেশা)
স্মারক নম্বর (বৈধ অভিভাবক সংক্রান্ত
সনদ)

Spouse Information (স্বামী/স্ত্রী তথ্য)

Spouse’s Name (as per Spouse’s Nationality
63. NID/BRC) স্বামী/স্ত্রীর নাম (জাতীয় AYISA BEGUM 64. (স্বামী/ স্ত্রীর জাতীয়তা) BANGLADESHI
পরিচয়পত্র /জন্মনিবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Spouse’s National ID No. Spouse’s Profession
65. 66. HOUSE WIFE
(স্বামী/স্ত্রীর জাতীয় পরিচয়পত্র নং) (স্বামী/ স্ত্রীর পেশা)

Page 2
Emergency Contact (জরুরি যোগাযোগের ঠিকানা)
Relationship
67.* Name (নাম) FARIDA BEGUM 68.* (আবেদনকারীর সাথে সম্পর্ক) MOTHER

69.* Country (দেশের নাম) BANGLADESH 70.* District (জেলা) JOYPURHAT

71.* Police Station (থানা) PANCHBIBI 72.* Post Office (ডাকঘর) PANCHBIBI - 5910

City/Village/House
73.* Postal Code (পোস্টাল কোড) 5910 74.* (শহর/গ্রাম/বাড়ি) PURBO TRIPURA

Road/Block/Sector
75.* (রাস্তা/ব্লক/সেক্টর)

Contact No.
76.* (যোগাযোগের নম্বর) 880 1962730936 77. E-mail (ই-মেইল)

Pre-Police Clearance Information, if applicable (প্রাক-পুলিশ প্রতিবেদনের তথ্য, প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)

78. Reference No. (স্মারক নং) 79. Date (তারিখ)

Information for Lost/Stolen Passports (হারানো/চুরি যাওয়া পাসপোর্টের তথ্য)

80. G.D. No. (জিডি নং) 81. Date (তারিখ)
District of Police Station
82. (সংশ্লিষ্ট থানার জেলা) 83. Police Station (থানা)

Bank Payment Information (ফি সংক্রান্ত তথ্য)

Bank Name Payment Reference No.
84. 85. (ফি’র রেফারেন্স নং)
(ব্যাংকের নাম)
86. Payment Date (ফি প্রদানের তারিখ) 87. Paid Amount (জমাকৃত ফি)

List of Attachments (সংযুক্ত দলিলাদির তালিকা)

Photocopy of National ID Photocopy of Previous Passport Photocopy of Birth Registration Certificate
(জাতীয় পরিচয়পত্রের ফটোকপি) (পূর্ববর্তী পাসপোর্টের ফটোকপি) (জন্ম নিবন্ধনের ফটোকপি)

Photocopy of Marriage Certificate NOC GO

(নিকাহনামার ফটোকপি) (ছাড়পত্রের মূলকপি) (সরকারি আদেশের কপি)

Retirement Document Pre-Police Clearance Certificate G.D.

(অবসর গ্রহণের প্রমাণপত্র) (প্রাক-পুলিশ প্রতিবেদনের মূলকপি) (জিডি’র মূলকপি)

Others
(অন্যান্য)

Declaration (অিঙ্গকারনামা)
আিম শপথ কের বলিছ েয, আেবদন পেতৰ্ পৰ্দত্ত সকল তথয্ সতয্। আিম পাসেপাট র্আইন ও িবিধিবধান সম্পেক র্অবগত আিছ। েকান অসতয্ তথয্
পৰ্দান অথবা েকান তথয্ েগাপন করেল উক্ত আইন/িবধানাবিল আমার উপর আেরাপেযাগয্ হেব।

(I solemnly declare that all the information provided in this application is true. I am aware of the rules and regulations of
Passport Act. I will be subjected to said passport act/regulations for any false information or hiding of any such information).

Date (তারিখ)
Signature of Applicant/Guardian (if Applicant is minor)
আেবদনকারী/অিভভাবেকর (আেবদনকারী অপৰ্াপ্ত বয়ষ্ক হেল ) সব্াক্ষ

Page 3