CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

ĐỘC LẬP – TỰ DO – HẠNH PHÚC

PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN BẰNG TỐT NGHIỆP THCS

NĂM HỌC 2023 – 2024

HỌ VÀ TÊN HS LỚP
NĂM HỌC: 2023 - 2024
(Viết in hoa) 9/4
Ngày, tháng, Bằng số:
năm sinh Bằng chữ:

Nơi sinh (ghi

cấp Tỉnh)
Giới tính Dân
tộc

Tôi đã đọc kỹ và đồng ý các thông tin trên là trùng khớp với giấy khai sinh.
Nếu sau này có sai lệch gia đình tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Pleiku, ngày............tháng.........năm 2024

Xác nhận của GVCN Xác nhận của PHHS Học sinh
(Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký ghi rõ họ và tên)

Võ Thị Thùy Trang

*Ghi chú:
- Ghi thông tin theo giấy khai sinh.
- Họ và tên : Viết chữ in hoa
- Dân tộc : ghi rõ cụ thể ( Kinh, Ba na, Mường,....)
- Không được tẩy xóa.