BỆNH ÁN

I.HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên:LẠI THỊÁI LINH Tuổi: 16 tuổi
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Học sinh
6. Địa chỉ: An Quới, An Thạch , huyện Cù Lao Dung, Sóc Trăng
7. Ngày vào viện: 20 giờ 20 phút, ngày 20 tháng 12 năm 2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: chảy máu răng
2. Bệnh sử
2.1 Từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện
Bệnh nhân có tiền sử chảy máu răng. 6 tháng trước được chẩn đoán
tại bệnh viện huyết học truyền máu Cân Thơ là xuất huyết do giảm
tiểu cầu vô căng . Hôm nay đi kiểm tra theo định kỳ 3 tuần 1 lần phát
hiện tiểu cầu giảm mạnh.
2.2 Tình trạng lúc nhập viện ( ngày 20/12/2023)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Bệnh nhân không sốt
- Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch: 94 lần/ phút
• Huyết áp: 110/70 mmHg

• Nhiệt độ: 37 độ C

• Nhịp thở: 22 lần/phút

2.3 Diễn tiến bệnh phòng ( từ ngày 20/12/2023 đến ngày 25/12/2023)
-Ngày 1, 2 ( ngày 20, 21/12/2023):
• Bệnh nhân còn cảm thấy đau đầu mức độ đau giảm 3/10, chóng mặt
• Bệnh nhân chán ăn, ăn không ngon

• Bệnh nhân hồi hộp, tim đập nhanh

• Bệnh nhân tiêu phân vàng sệt

• Bệnh nhân mệt mỏi, không sốt

• Bệnh nhân tiểu ít nước tiểu màu vàng hơi sậm
- Ngày 3,4 (ngày 22, 23/12/2022)
• Bệnh nhân giảm đau đầu, chóng mặt
• Bệnh nhân còn hồi hộp đánh trống ngực

• Bệnh nhân chán ăn, ăn không ngon miệng

• Bệnh nhân yếu tay chân nhưng đỡ hơn so với hôm qua

• Bệnh nhân tiểu trung bình, nước tiểu vàng sậm

• Bệnh nhân có tiêu chảy

- Ngày 5 (ngày 24/12/2023)

• Bệnh nhân có giảm hồi hộp đánh trống ngực
• Bệnh nhân ăn uống tạm

• Tay chân hơi yếu

• Nước tiểu vàng sậm màu, lượng nước tiểu trung bình

• Bệnh nhân còn tiêu chảy

2.4 Tình trạng hiện tại ( ghi nhận lúc 7h 25/12/2023)

• Bệnh nhân không còn đau đầu
• Ăn uống tạm

3. Tiền sử
- Tiền sử bản thận:
• Nội khoa: ban xuất huyết do giảm tiểu cầu vô căng chuẩn đoán 6/2023
tại bv huyết học truyền máu cần thơ
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

- Tiền sử gia đình: không ghi nhận bệnh lý liên quan

- Thói quen: Bệnh nhân ăn uống khá đầy đủ thịt, cá, rau củ quả
Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc lá
Hoạt động được các hoạt động sinh hoạt bình thường
4. Khám lâm sàng (Khám lúc 7 giờ 00 phút ngày 25/12/2023)
4.1. Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt
- Lưỡi nhợt, còn gai, hãm lưỡi không đứt, không rách, không đau
- Lông, tóc không dễ rụng
 - Móng tay khô, mất bóng, có sọc
- Tuyến giáp không to; hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:
• Huyết áp: 110/70 mmHg
• Mạch: 93 lần/phút

• Nhiệt độ: 37 độ C

• Nhịp thở: 19 lần/ phút

4.2. Khám cơ quan

4.2.1. Khám tiêu hóa:
Nhìn
- Bụng căng to nhất là vùng hạ sườn trái đến ½ vùng hố chậu trái, di
động đều theo nhịp thở
- Không có tuần hoàn bàng hệ.
- Không u cục, không sẹo mổ cũ, không có vết loét, vết bầm
- Không có dấu hiệu rắn bò
Nghe:
- Nhu động ruột 19 lần/ 2 phút
Gõ:
- Gõ đục vùng lách, cực trên lách nằm từ khoang gian sườn số VIII,
cực dưới nằm ở ½ của hố chậu trái
- Gõ đục vùng gan, bờ trên gan nằm từ liên sườn VII, bờ dưới nằm
phía dưới so với rốn
Sờ:
- Bụng căng, da bụng hơi ấm
- Ấn đau hạ sườn trái dọc xuống hố chậu trái
- Chạm được bờ dưới của gan
- Lách to: mật độ chắc, không di động,

4.2.2. Khám tuần hoàn:

Khám tim
+ Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không có ổ đập bất thường
+ Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
+ Tim đều, T1, T2 đều rõ, tần số 93 lần /phút, không nghe thấy âm
thổi
Khám mạch máu:
- Da lòng bàn tay, chân nhợt màu
- Chi hơi lạnh, động mạch quay, mu chân đều, rõ 2 bên
- Nghiệm pháp hồi lưu gan tĩnh mạch cổ không thực hiện được do gan
to
4.2.3. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường
4.2.4. Khám tiết niệu:
- Hố thắt lưng không biến dạng, không phù nề, u cục
- Chạm thận, bập bềnh thận không thực hiện được do lách to, gan to
- Các điểm đau niệu quản trên và giữa ấn không đau
- Nước tiểu màu vàng sậm, lượng tương đối
4.2.5. Khám thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Cảm giác nông: cảm giác đau, nhiệt, xúc giác còn
- Cảm giác sâu: cảm giác tư thế khớp còn
4.2.6. Khám cơ xương khớp
- Không thay đổi trục cơ thể, trục chi
- Không teo cơ, không phù, không vết thương hay sẹo mổ cũ.
- Sức cơ : 4/5 ở cả 2 chi trên và dưới
- Không biến dạng khớp
 - Các khớp nằm trong giới hạn cử động bình thường
4.2.7. Khám cơ quan khác : Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ , 16 tuổi vào viện vì lý do chảy máu răng. Qua hỏi
bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận được:
- . 6 tháng trước được chẩn đoán tại bệnh viện huyết học truyền máu
Cân Thơ là xuất huyết do giảm tiểu cầu vô căng
❖ Tiền sử:
-Bản thân: . 6 tháng trước được chẩn đoán tại bệnh viện huyết học
truyền máu Cân Thơ là xuất huyết do giảm tiểu cầu vô căng
6. Đề nghị cận lâm sàng
a) Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Phết máu ngoại biên
- Xét nghiệm tủy đồ
- Siêu âm bụng
- Tỷ lệ hồng cầu lưới
b) Cận lâm sàng chẩn đoán phân biệt và điều trị
- Xét nghiệm tìm virus viêm gan C
- Ferritine
c) Cận lâm sàng thường quy
- AST, ALT, GGT
- Glucose máu
- Điện giải đồ
- ECG