PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN]

[NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [kode_surat]/[nomor_surat]/ [kode_desa]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], [Sebutan_kecamatan]

[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Nama : [form_nama_non_warga]
2. Tempat/tanggal lahir : [form_tempatlahir] / [form_tanggallahir]
3. Surat Bukti Diri : a. KTP : [form_nik_non_warga]
: b. Kartu Keluarga : [form_kk_non_warga]
4. Warga Negara : [form_warga_negara]
5. Agama : [form_agama]
6. Jenis Kelamin : [form_sex]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan]
8. Tempat Tinggal : [form_alamat] [Sebutan_desa] [nama_des],
[Sebutan_kecamatan] [nama_kec],
[Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
9. Nama Usaha : [form_nama_usaha]
10. Jenis Usaha : [form_usaha]
11. Nomor Akta/Tahun/Notaris : [form_akta_usaha]/[form_akta_tahun]/[form_notaris]
12. Bangunan : [form_bangunan]
13. Peruntukan : [form_peruntukan_bangunan]
14. Status Bangunan : [form_status_bangunan]
15. Alamat Usaha : [form_alamat_usaha] [Sebutan_desa] [nama_des],
[Sebutan_kecamatan] [nama_kec],
[Sebutan_kabupaten] [nama_kab]

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]

Pemegang Surat [jabatan] [nama_des]

[form_nama_non_warga] [nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)