FORMULARZ REJESTRACYJNY

1. Nazwisko
2. Imię
3. Data urodzenia
4. Miejsce urodzenia (miasto)..................................... (kraj) ................................. K............ lub M................

5. Obywatelstwo..........................…………………………………….……………….……………………………

6. Czy posiada Pan/Pani (proszę zaznaczyć)?

 Polskie obywatelstwo , Polski paszport  Kartę Polaka

 Polskie pochodzenie (Matka lub Ojciec jest Polakiem)  Nie dotyczy

7. Numer paszportu................................................................................................................................................

8. Adres e-mail ......................................................................................................................................................

9. W którym kursie chce Pan/Pani uczestniczyć:

 KP 850 (9- miesięczny kurs przygotowujący do studiów w Polsce - 850 godzin lekcyjnych)
Podkreśl jaki kierunek studiów zamierza Pan/Pani studiować po zakończeniu kursu :

 medyczny  politechniczny  ekonomiczny  humnistyczny  inne ( jaki?).....................

 KJP 450 (5-miesięczny kurs języka polskiego - 450 godzin lekcyjnych)
 KJP 900 (9- miesięczny kurs języka polskiego - 900 godzin lekcyjnych)
 Inny (podaj jaki?)………………………………………...…………………………………..………

10. Zakwaterowanie w akademiku:

 Jedno łóżko w pokoju 2 osobowym
 Brak zakwaterowania

11. Proszę podać swoje wykształcenie lub zawód .................................................................................................

12. Proszę ocenić swoją znajomość języka polskiego:

 brak  słaba -A1  średnia- A2  dobra- B1  bardzo dobra - B2/C1

13. Znajomość innych języków....................................................................................................................

14. Czy posiada Pan/Pani:
 Polską wizę
 Kartę Pobytu
 Nie dotyczy

15. W którym Konsulacie Rzeczypospolitej Polskiej będzie Pan/Pani starał/a się o wizę studencką (proszę
podać miasto)
…………………………………………………………………………………………………….………..

Data.................................... Podpis ........................................

Uwaga!
Kandydat na kurs przygotowujący do studiów powinnien załączyć świadectwo ukończenia szkoły
Kandydat na studia podyplomowe i doktoranckie powinien załączyc Dyplom ukończenia studiów.
Konieczne jest załączenie zaświadczenia o stanie zdrowia.