HOSPITAL PAKAR SULTANAH FATIMAH, MUAR

MESRA BERSAMA MEMBINA KEUNGGULAN

Bahagian 1

Kepada Dr Rosaina binti Senan, Ketua Unit Perubatan Transfusi

…………………………………………………………………………………………………………….
(PEGAWAI YANG MENYOKONG CUTI)
satu 09.05.2024 (Khamis) 09.05.2024 (Khamis)
Harap saya mendapat kebenaran Cuti Rehat selama …………. hari mulai ..……………………hingga..………………...

Pegawai Pengganti telah bersetuju mengendalikan tugas-tugas saya semasa tempoh cuti itu.

Tandatangan Pemohon : …………………….……… Tandatangan

Nama Penuh : Dr Azhar bin Fadzilah Pegawai Pengganti:

Jawatan : Pegawai Perubatan Nama Penuh :

UD54
Alamat tempat bercuti: Jawatan :
No 12, Jalan SP8
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Taman Serom Perdana
84900 Tangkak, Johor
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Tel:019-7971881
Tarikh : 06.05.2024

Bahagian II

Kepada :
Dr Noranizah binti Wagino, Ketua Jabatan Patologi HPSF
……………………………………………………………………………………………………………...
(PEGAWAI YANG MELULUSKAN CUTI)
21
Baki cuti pemohon ialah ………………… hari. Peraturan untuk menyempurnakan kerjaya *boleh/tidak boleh buat.
Adalah disyorkan permohonan ini diluluskan.

Tarikh : ……………………. Tandatangan :

(Pegawai yang menyokong cuti)

Cuti *Diluluskan / Tidak Diluluskan

Tarikh : …………………… Tandatangan :

(Pegawai yang meluluskan cuti)

Bahagian III

Telah termaklum :-

Tandatangan :
(Pegawai yang memohon cuti)

Tarikh :

* Potong yang tidak berkenaan

MUSTAHAK : Pemohon tidak dibenarkan bercuti kecuali permohonannya diluluskan dan Bahagian III telah
ditandatangani olehnya.