ĐỘT QUỊ (STROKE)

MỤC TIÊU
1. Đột quị gồm bệnh lý gì?

2. Giải phẫu cắt lớp sọ não

3. Phân bố mạch máu ở não

4. Hình ảnh đột quị trên CT scan

5. Hình ảnh đột quị trên MRI

 ĐỘT QUỊ GỒM BỆNH LÝ GÌ?
1. Thiếu máu/ Nhồi máu não 80%
2. Xuất huyết nội sọ nguyên phát (không
do chấn thương)15%, trong đó CHA
chiếm 40-60% ở người lớn
3. Xuất huyết dưới nhện 5%
4. Tắc TM < 5%
GIẢI PHẪU CẮT LỚP SỌ NÃO
 TRÁN

Hồi trước trung tâm (1)

1
Hồi sau trung tâm (2) 2

ĐÍNH

Rãnh trung tâm: dạng móc, dài nhất, không phân nhánh, rãnh
trán trên không cắt qua rãnh trước tr.tâm, hồi trước tr.tâm
dày hơn sau tr.tâm, rãnh sau tr.tâm chẻ đôi.
 Trung tâm
bán bầu dục

Liềm đại
não

Xoang TM dọc trên

Thân thể chai

Vành tia
 Gối thể chai

Đầu nhân đuôi

Nhân bèo

1
Đồi thị

Lồi thể chai Thùy chẩm

Rãnh Sylvian Bao trong

Thùy đảo
Bao ngoài
 Thùy trán

Não thất III

Đồi thị
Thùy
thái dương

Thùy chẩm
Thùy thái dương

Cuống não

Thùy giun
Cuống tiểu
não trên
 Thùy
thái dương
Cầu não

Cuống tiểu
não giữa Bán cầu
tiểu não
 Hành não

Bán cầu tiểu não

PHÂN BỐ MẠCH MÁU Ở NÃO
Vòng Willis
Não trước
Não giữa Não sau
T

S
 Đầu nhân đuôi, chi trước bao trong
: ĐM não trước-giữa

Nhân bèo: ĐMN giữa

Chi sau bao trong

: ĐM mạch mạc trước

Đồi thị: ĐMN sau

Thân + đuôi nhân đuôi: ĐM mạch mạc trước, ĐMN giữa?

 2/3 trên t.TD:
ĐMN giữa

1/3 dưới t.TD

và chẩm: ĐMN sau

Chú ý:
- Hải mã : ĐM mạch mạc trước
- Cực TD : ĐMN giữa
ĐM não sau

ĐM thân nền

ĐM đốt sống
 - Nguyên tắc 1-3-2:

• 1/3 trên TN : SCA

• 1/3 giữa TN: SCA, AICA, PICA
SCA • 1/3 dưới TN: AICA, PICA

SCA, AICA, PICA

- Thùy giun: SCA
AICA, PICA - Cuống TN trên,giữa: SCA
- Cuống TN dưới: PICA

-ĐM Thân nền  ĐMTN trên (SCA)

ĐMTN trước dưới (AICA)
- ĐM Đốt sống ĐMTN sau dưới (PICA)
 PICA

AICA

SCA
PICA
infarction
HÌNH ẢNH HỌC ĐỘT QUỊ
 Lâm sàng
 Xảy ra ở người lớn, người già, nhưng có thể ở
thanh niên và trẻ em
 Yếu tố nguy cơ: CHA, tiểu đường, cholesterol
máu cao, stress, tiền căn gia đình
 Bệnh cảnh LS:
1. Đột quị: hôn mê, liệt bán thân
2. Nhức đầu đột ngột, hội chứng màng não: XH
màng não
3. Thiếu máu thoáng qua dưới 24 giờ
4. Bệnh cảnh mơ hồ, giả u: động kinh, …
 Các dạng hình ảnh có thể gặp:

- Thiếu máu/nhồi máu não 80%

+ Do ĐM
+ Nhồi máu lỗ khuyết
+ Nhồi máu do hạ huyết áp
- Xuất huyết nội sọ nguyên phát không do chấn
thương 15%
- Tắc tĩnh mạch <5%
- Xuất huyết dưới nhện 5%
 Vai trò CT Scan
Quan trọng trong các TH cấp cứu đột quị
do thời gian chụp nhanh, có thể đem theo
các phương tiện hồi sức, theo dõi BN vào
phòng chụp, giúp chẩn đoán nhanh, nhất
là phát hiện XH não, màng não.
 Kỹ thuật
 Tư thế chụp: Bn nằm ngửa, cắt ngang
theo mp Virchow: bờ dưới hốc mắt - ống
tai ngoài. Cẩn thận khi xê dịch đầu với BN
nghi tổn thương hố sau vì ngay cơ tụt
hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm
 CT khẩn: không tiêm cản quang
 Sinh lý bệnh
 Thiếu máu/nhồi máu não phù tế bào não 
tăng lượng nước chứa trong mô lên 3-5% mô
tổn thương giảm đậm độ (thay đổi 1% lượng
nước trong mô thì CT thay đổi 2,5-2,6HU)
 Ghi chú:
Nước
Xương
Khí
0 HU
1000HU
-1000HU
c.Trắng c.Xám x.Huyết Vôi
20 HU 35-40 HU 40-90 HU >120HU
 Hình ảnh CT thiếu máu/ Nhồi máu não do tắc ĐM
-Tăng đậm độ mạch máu tắc: nhạy thấp , đặc hiệu cao.
•Do huyết khối cấp trong mạch máu não
•Gặp ở nhánh M1 ĐM não giữa 30-50%,
•“ Dot sign” : tắc ĐM não giữa trong rãnh Sylvian 16-17%
- Mất phân biệt trắng xám trong 3 giờ đầu 50-70%
•Giảm đậm độ các nhân xám sâu.
•Mất dải băng thùy đảo
-Phù hồi não, xóa mờ rãnh não 12-24h

-Vùng đậm độ thấp hình chêm: đáy ở vỏ não, theo vùng phân
bố mạch máu
-Chuyển dạng xuất huyết 15-45%
Khởi đầu muộn 24-48h (điển hình) Có thể lớn / lấm tấm

- CTA: tắc, hẹp mm, tuần hoàn bàng hệ

 Các giai đoạn nhồi máu não

3ng
6h 8t
1ng 1t

TỐI BÁN MUỘN

CẤP
CẤP CẤP
 TỐI CẤP 0-6h - Bình thường 50-60%
- Tăng đậm độ mạch máu tắc
- Giảm đậm độ nhân xám sâu
CẤP Sớm 6h- - Mất phân biệt trắng xám
6h-3ng 1ng - Giảm đậm độ các nhân xám sâu.
- Mất dải băng thùy đảo
- Mờ rãnh não
Muộn 1- - Vùng đậm độ thấp hình chêm đáy ở vỏ não theo vùng
3ng phân bố mạch máu.
- Chuyển dạng XH
Hiệu ứng choán chỗ Tăng quang vỏ não

BÁN Sớm 4ng- - Hiện tượng sương mờ

CẤP 1t - Chuyển dạng XH
Hiệu ứng choán chỗ Tăng quang vỏ não

Muộn 1-8t Hiệu ứng choán chỗ giảm Tăng quang vỏ não

MUỘN > 8t Nhuyễn não - Teo não

Huyết khối ĐM não giữa
Huyết khối ĐM não giữa
Huyết khối ĐM não giữa
Dot sign
Huyết khối ĐM não giữa
Huyết khối ĐM não giữa
Huyết khối ĐM thân nền
 Xóa các
rãnh não
Mất dải băng thùy đảo
Mất dải băng thùy đảo
 Mất dải
băng
thùy đảo
 Xóa các
rãnh não
 1h501h50

Xóa các
rãnh não
 Xóa mờ
nhân bèo (T)
 Giảm đậm
độ nhân bèo
trái, bên phải
bình thường.
Giảm đậm độ
theo vùng
phân phối
mạch máu.
Nhồi máu
do tắc
ĐMN trước
Giảm đậm độ
theo vùng
phân phối
mạch máu.
Nhồi máu
do tắc
ĐMN giữa
Nhồi máu
do tắc
ĐMN sau
Nhồi máu do tắc
ĐMN sau
Nhồi máu do tắc ĐMN trước, giữa, sau
Nhồi máu giai đoạn bán cấp
(tưới máu xa xỉ)
Nhồi máu giai đoạn bán cấp
(sau tiêm cản quang)
Nhồi máu não giai đoạn mạn
 Trường hợp 1

Phụ nữ 60 tuổi nhập viện sau khi bị liệt đột ngột

nửa người bên trái 3 giờ trước đó
CT Scan thực hiện lúc nhập viện
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
 Trường hợp 1

Chẩn đoán : Nhồi máu não do tắc nhánh giữa của

động mạch não giữa
 Trường hợp 2

Bệnh nhân nam 50 tuổi, đột quỵ và hôn mê 1 giờ 30

phút trước khi nhập viện
Nhập viện trong tình trạng vật vã
Gáy cứng
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
 Rảnh liên
Bể trên yên bán cầu

Bể Ðm não giữa

Bể góc cầu tiểu não Não thất IV

 Khe Sylvius

Rảnh quanh
cuống não

Kênh Sylvius
Dãn não thất

Máu trong não thất III

 Trường hợp 2

Chẩn đoán : Xuất huyết màng não và não thất

 Trường hợp 3

Bệnh nhân nữ 43 tuổi nhập viện vì liệt nữa người

trái trước đó 2 giờ
Bệnh nhân có tiền căn mổ thay van hai lá và được
điều trị kháng đông
Bệnh nhân tự ngưng thuốc kháng đông
Xét nghiệm đông máu bình thường
CT Scan thực hiện lúc nhập viện
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
Dấu hiệu tăng đậm độ
động mạch não giữa
Dấu hiệu xóa mờ ruban thùy đảo và nhân đậu
Bệnh nhân được điều trị với rTPa
CT Scan được thực hiện lần hai sau 26 giờ
 Trường hợp 3

Chẩn đoán : Nhồi máu não do thuyên tắc (embolie)

động mạch não giữa
 Trường hợp 4

Bệnh nhân nam 73 tuổi nhập viện sau khi bi yếu đột
ngột nửa người bên trái trước đó 1 giờ 55 phút
Bệnh nhân tỉnh táo, yếu nửa người trái, tim có rung
nhỉ
CT Scan được thực hiện
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
Tăng đậm độ động mạch
não giữa
Tăng đậm độ động mạch
não giữa
Mất phân biệt chất trắng và xám
 Trường hợp 4

Bệnh nhân được điều trị với Activase

Sau 10 giờ tình trạng tri giác xấu hơn
CT lần hai
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
Giảm đậm độ vùng trán
và thái dương
Máu trong não thất III
và não thất bên
 Lệch đường giữa

Xuất huyết vùng

nhân nền
28 giờ sau bệnh nhân được làm CT Scan lần thứ ba
Hình ảnh phù não nặng và có tụt não thùy thái
dương và tụt não dưới liềm
Bệnh nhân tử vong
 Trường hợp 5

Bệnh nhân nữ 34 tuổi nhập viện trong tình trạng lú

lẫn và hơi kích động
Bệnh nhân có một cơn co giật sau khi bị chấn
thương đầu do tai nạn
Không có triệu chứng thần kinh định vị nào khác
CT Scan
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
 Trường hợp 5

Hình ảnh CT Scan bình thường

Bệnh nhân được xuất viện sau vài ngày theo dỏi
Chẩn đoán : Ðộng kinh sau chấn thương sọ não
 Trường hợp 6

Bệnh nhân nữ 58 tuổi nhập viện vì nhức đầu bên

trái từ 2 tuần nay
6 tháng nay bệnh nhân có yếu nhẹ nửa người bên
phải
CT không cản quang
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
Khối u tăng quang
 Trường hợp 6

Chẩn đoán : Phình động mạch thân nền

 Trường hợp 7

Bệnh nhân nữ 54 tuổi, nhập viện vì có cơn co giật

toàn thân trước đó 1 giờ
Bệnh nhân không có tiền căn co giật
Khám : bệnh nhân có vẽ hơi lú lẫn nhưng không có
triệu chứng định vị nào khác
CT Scan
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
Vùng tăng đậm độ

Rảnh vỏ não bị xóa mờ

 Trường hợp 7

Chẩn đoán : Dị dạng động tĩnh mạch

 Trường hợp 8

Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì lú lẫn

Bệnh nhân có tiền căn rung nhỉ và nhồi máu vùng
chẩm trái 6 năm trước
CT Scan
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
Nhồi máu cấp vùng Nhồi máu cũ vùng
động mạch não giữa động mạch não
bên phải sau bên trái
 Trường hợp 8

Chẩn đoán : Nhồi máu não

 Trường hợp 9

Bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện vì nhức đầu dữ dội

xảy ra trước đó 3 giờ
CT Scan
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
Khối choán chổ
tăng đậm độ
 Trường hợp 9

Chẩn đoán : Phình động mạch thân nền

 Trường hợp 10

Bệnh nhân nữ 43 tuổi có tiền căn ung thư buồng

trứng di căn và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhập
viện vì yếu nữa người trái trước đó 6 giờ
Tiền căn liệt mặt trái 6 tháng trước đã hồi phục
Khám: Yếu nữa người trái sức cơ 2/5
CT Scan
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
Thùy đảo
Nhân nền
Thùy trán

Thùy đính

Nhồi máu củ
 Trường hợp 10

Chẩn đoán:
Nhồi máu vùng chi phối của động mạch não giữa
bên phải
Có các vùng nhồi máu kiểu lưu lượng thấp củ ở hai
bán cầu (watershed infarcts )
 Trường hợp 11

Bệnh nhân nam 62 tuổi nhập viện vì nói khó và yếu

nửa người phải tăng dần
CT Scan
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
Phù não

Kén nước
 Phù não

Lệch đường giữa

Kén nước có
tăng quang viền

CT Scan có cản quang

 Trường hợp 11

Chẩn đoán bằng sinh thiết

Astrocytoma
 Trường hợp 12

Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì liệt nữa người

phải 8 ngày trước khi nhập viện
Bệnh nhân liệt hoàn toàn nữa người phải và mất
ngôn ngữ
CT Scan
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
 Thùy trán

Nhân nền

Thùy thái dương

Thùy chẩm
 Trường hợp 12

Chẩn đoán : tắc động mạch não trước, não giữa và

não sau bên trái
 Trường hợp 13

Bệnh nhân nam 43 tuổi tự nhiên xuất hiện cơn co

giật toàn thân và hôn mê
Khi nhập viện bệnh nhân có huyết áp cao
Hội chứng màng não
CT Scan
 Thấy gì trên hình này

A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

giảm đậm độ
B Dãn não thất
C Xuất huyết
D Khối choán chổ
E Dị dạng động tĩnh mạch
F Không có gì bất thường
 Não thất III

Não thất IV
Ðầu nhân đuôi

Não thất bên

 Trường hợp 13

Xuất huyết đầu nhân đuôi lan não thất do cao huyết
áp
http://www.texmed.org