KHÁNG SINH

THS. Ngô Thị Ngọc Yến

BM Dược
Trường Đại học Tây Nguyên
 Các nhóm kháng sinh
• Beta lactam: Penicillin, Cephalosporin, Carbapenem
• Aminoglycoside
• Macrolid
• Fluoroquinolon
• KS anti-MDR gram negative bacteria: ceftizidim-avibactam, cefiderocol
• KS anti-MRSA: vancomycin, tigecyclin, linezolid, daptomycin
• KS kháng VK kị khí: metronidazole, clindamycin
 Penicillin
• Penicillin phổ hẹp: Penicillin G
• Penicillin kháng beta lactamase: cloxacillin, nafcillin, dicloxacillin
• Nhiễm trùng da do S. aureus
• Không nhạy cảm với VK Gr (-) tiết beta lactamase
• Penicillin phổ rộng: amoxicillin, amoxicillin/clavulanate, ampicillin,
ampicillin/sulbactam.
• Penicillin kháng pseudomonas: piperacillin/tazobactam
• Dùng trước khi sử dụng carbapenems do tỉ lệ đề kháng thấp hơn carbapenems ở một số
bệnh viện
• Với VK tiết ESBL như E.coli tiết ESBL không khuyến cáo sử dụng thường chuyển sang dùng
meropenem (MERINO study)
 Cephalosporin
• Thế hệ 1: cefazolin, cephalexin: S. aureus (Nhiễm trùng da, dự phòng phẫu thuật)
• Thế hệ 2: cefuroxim
• Thế hệ 3:
• Nhiễm trùng mắc phải cộng đồng: cefotaxim, ceftriaxon
• Nhiễm trùng bệnh viện do acinetobacter: cefoperazone/sulbactam
• Cepha dùng cho pseudomonas: ceftazidime, ceftazidime/avibactam, ceftolozan
• Cepha dùng cho MRSA: Ceftarolin
 Carbapenem
• Imipenem/cilastatin
• Có nguy cơ gây co giật
• Tốt hơn Meropenem khi dùng điều trị Enterococcus faecium
• Meropenem
• Tốt hơn imipenem trong điều trị proteus
• Dùng điều trị nhiều VK Gr(-) kháng thuốc như Pseudomonas, hoặc VK Gr(-) tiết ESBL
• Meropenem 2g IV/3h có thể đạt MIC tới 8 mg/L
• Doripenem
• Biapenem
• Ertapenem
• Không dùng với Pseudomonas, Acinetobacter
• Dùng với nhiếm trùng cơ hội do VK Gr (-) tiết ESBL
 Aminoglycoside
• Gentamycin
• Netilmycin
• Tobramycin
• Amikacin

• Tất cả các aminoglycoside đều không dùng thông dụng, chỉ dùng cho nhiễm trùng
đường tiểu hoặc phối hợp với các KS khác do nguy cơ độc với thận và khả năng
thấm kém vào một số mô (Vd 0.25 L/kg).
• Dùng 1 lần/ngày được ưu tiên do KS có khả năng tác dụng phụ thuộc nồng độ
• Một vài minh chứng chỉ ra có hiệu quả trên CRE (OXA-48, KPC nhưng ko hiệu quả
trên NMD1)
 Macrolid
• Erythromycin:
• chỉ td trên VK Gr(+)
• TDP: buồn nôn, nôn
• Dùng cách mỗi 6h
• Roxithromycin:
• Chỉ td trên VK Gr(+)
• Dùng cách mỗi 12h
• Clarithromycin và Azithromycin
• Td trên VK Gr (+) và Gr (-)
• TDP: thận trọng với suy tim, kéo dài QT
• Midecamycin:
• Td trên VK Gr (+) và Gr (-)
• Lưu ý: Macrolid ức chế CYP3A4 à tương tác thuốc
 Fluoroquinolon
• Norfloxacin: SKD 20%, dùng cho tiêu chảy
• Ciprofloxacin: SKD 80%, dùng cho psedomonas
• Ofloxacin: điều trị lao
• Levofloxacin, moxifloxacin: quinolon hô hấp, điều trị lao
• Sitafloxacin: kháng ESBL
• Prulifloxacin: TDP ít
• Fluoroquinolon
• có thể ức chế CYP1A2 (tt với warfarin)
• thấm dễ vào trong mô
• Tdp: kéo dài QT, giảm/tăng đường máu, độc tính với gan, viêm gân…)
 KS kháng VK Gr (-) đa kháng thuốc (Anti-MDR-gram
negative bacteria)
• Ceftazidim/avibactam
• Meropenem-vaborbactam
• Imipenem-cilastatin-relebactam
• Cefiderocol
 KS kháng MRSA
• Vancomycin
• Chỉ dùng cho MRSA với MIC ≤ 1 mg/L
• Tigecyclin:
• Đạt nồng độ thấp ở trong máu và dịch niêm mạc biểu mô phế nang do đó không dùng với
viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết (sepsis).
• Dùng ở NK ổ bụng
• Linezolid:
• Dùng quá 14 ngày có thể dẫn đến giảm tiểu cầu
• Daptomycin:
• Liều hiện tại quá thấp không thể dùng trong viêm phổi vì chất bề mặt ở phế nang có thể
huỷ daptomycin
• Ceftaroline: giá thành đắt
 KS kháng VK kị khí
• Metronidazol: dùng cho VK kị khí trong ổ bụng như: clostridium difficile
• Clindamycin:
• có thể dùng với VK kị khí ở phổi
• Có thể gây tiêu chảy do clostridium do đó nếu bn bị tiêu chảy do dùng Clindamycin nên
kiểm tra clostridium
PK/PD
PK/PD
PK/PD

T>MIC: Thời gian nồng độ KS duy trì

cao hơn so với MIC
Cmax/MIC: Tỉ lệ giữa nồng độ đỉnh của
KS và MIC
AUC/MIC: Tỉ lệ diện tích dưới đường
cong của nồng độ theo thời gian trong
24h và MIC
PAE: tác dụng hậu kháng sinh
 PK/PD
• Kháng sinh phụ thuộc nồng độ:
• Chỉ số đặc trưng là Cmax/MIC
• Tối ưu hoá nồng độ thuốc
• Kháng sinh phụ thuộc thời gian:
• Chỉ số đặc trưng là T>MIC
• Tối ưu khoảng thời gian tiếp xúc của thuốc với VK
• Kháng sinh có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài
• Chỉ số AUC/MIC
• Tối ưu hoá liều kháng sinh
 PK/PD
Loại KS KS Thông số PK/PD Lưu ý
KS phụ thuộc nồng Aminoglycosid Cmax/MIC - Tối đa hoá nồng độ trị liệu
độ, PAE dài Fluoroquinolon - Nên dùng liều cao, ít lần/ngày để giảm độc
Daptomycin tính
Colistin - Chia nhỏ liều KS làm giảm hiệu quả và gia tăng
đề kháng
KS phụ thuộc thời Penicillin T>MIC - Tối đa hoá thời gian tiếp xúc
gian, PAE ngắn Cephalosporin - Tuân thủ khoảng cách liều và số lần dùng
hoặc không có Carbapenem thuốc trong ngày
Linezolid - Cân nhắc tiêm truyền liên tục hoặc tiêm
truyền kéo dài
- Tăng liều có thể tăng TDP
KS phụ thuộc thời Vancomycin AUC/MIC - Tối đa lượng thuốc nhận được
gian, PAE trung Azithromycin
bình tới dài Clarithromycin
Tetracyclin
 PK/PD

• KS nhóm aminoglycosid: chuyển sang dùng liều 1 lần/ngày so với

dùng nhiều lần /ngày trước đây:
• Gentamycin 1 lần/ngày thay vì 3 lần/ngày
• Amikacin 1 lần/ngày thay vì 2 lần/ngày
• Neltimycin 1 lần/ngày thay vì 3 lần/ngày
PK/PD
 Vi khuẩn đa kháng thuốc
• Các chủng VK kháng thuốc quan trọng
• Cơ chế kháng thuốc
• Lựa chọn kháng sinh điều trị
 Các chủng Vi khuẩn kháng thuốc quan trọng
• ESBL-KP/EC (extended-spectrum beta lactamase - producing Klebsiella/E.coli)
• CRE (carbapenem-resistant enterobacteriaceae)
• Pseudomonas aeruginosa
• MDR-PA (multidrug resistant pseudomonas aeruginosa)
• DTR-PA (difficult to treat resistant pseudomonas aeruginosa)
• Acinetobacter baumanii
• CR-AB (carbapenem-resistant acinetobacter baumanii)
• MDR-AB (multidrug resistant acinetobacter baumanii)
 50b 13b

/academic.oup.com/jac/article/60/5/913/2357962 by guest on 26 April 2022

31 Ariffin 16 15 31 — —

ESBL
BSI, bloodstream infection.
a
‘1’ used in place of ‘0’ in order to calculate relative risk and 95% CI.
b
Sepsis-related mortality reported.

that this increased mortality is directly attributable to ESBL pro- therapy in the ESBL group does support a causal association
duction, as almost all existing studies do not provide adjusted between ESBL production and mortality.
results. Nevertheless, our finding of a .5-fold increase in the The lack of consensus regarding the effect of ESBLs on mor-
proportion of patients with delayed institution of effective tality in the literature to date is likely due in large part to small

Figure 1. Meta-analysis of mortality in ESBL-producing versus non-ESBL-producing Enterobacteriaceae bacteraemia. Forest plot summary of the unadjusted
results of the 16 studies included in the meta-analysis. The relative risk (RR) and 95% confidence intervals (CIs) are shown for each study. The pooled RR,
represented by the diamond at the bottom of the figure, is 1.85 (95% CI 1.39– 2.47, P , 0.001). There was significant heterogeneity among the study results
(P ¼ 0.001).

917 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 913– 920

CRE

Clinical Infectious Diseases, Volume 64, Issue 3, 1 February 2017, Pages 257–264
 CR-PA Carbapenem resistance and mortality of P. aeruginosa BSI
Y Zhang et al
4

Figure 2 Forest plot of the association of carbapenem resistance with the mortality of P. aeruginosa BSI. Squares represent study-specific estimates (size of
the square reflects the study-specific statistical weight, that is, inverse of the variance); horizontal lines represent 95% CIs; diamonds represent summary
estimates with corresponding 95% CIs. CI, confidence interval; OR, odds ratio.
Emerging microbes & infections,2016, 5(3), e27.
CR-AB
CMI Elkin V. Lemos et al Acinetobacter baumannii meta-analysis 421

Study %
ID OR (95% CI) Weight

Cofsky (2002) 1.38 (0.51, 3.70) 5.07

Kwon (2007) 3.57 (1.40, 9.09) 5.39
Wareham (2008) 3.46 (1.40, 8.57) 5.58
Lautenbach (2009) 0.81 (0.44, 1.50) 7.92
Jamulitrat (2009) 4.42 (2.32, 8.41) 7.61
Metan (2009) 3.44 (1.47, 8.06) 5.96
Sheng (2010) 2.16 (1.02, 4.56) 6.73
Routsi (2010) 0.42 (0.09, 1.94) 2.80
Esterly (2011) 4.20 (1.60, 11.00) 5.22
Chang (2011) 1.86 (1.03, 3.37) 8.06
Deris (2011) 1.64 (0.59, 4.53) 4.90
Aydemir (2012) 1.45 (0.75, 2.79) 7.52
Huang (2012) 2.10 (1.11, 4.00) 7.62
Kim (2012) 9.15 (2.86, 29.26) 4.14
Lemos (2013) 2.50 (1.21, 5.18) 6.90
Zheng (2013) 1.97 (1.15, 3.36) 8.59
Overall (I-squared = 54.7%, p = 0.005) 2.22 (1.66, 2.98) 100.00

NOTE: Weights are from random effects analysis

0.5 1 2 4 8
Crude OR
FIG. 1. Crude relative risks (RRs) of mortality in adult patients with carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) vs. carbapenem-
susceptible A. baumannii (CSAB).

Study %
ID OR (95% CI) Weight

Clin Microbiol Infect. 2014May;20(5):416-23.

Kwon (2007) 3.90 (0.90, 16.94) 6.91
Cơ chế kháng thuốc
 ESBL: CTX-M J Infect Dev Ctries 2013; 7(12):922-928.
Original Article

The characterization of ESBL genes in Escherichia coli and Klebsiella

minant between bothcausing
pneumoniae species (E. coli to
nosocomial E. coli)inand
infections genus (K.
Vietnam
the 15 pneumoniae
Nguyen Hoang Thuto E. coli).
Trang 1
, Tran Vu Thieu Nga , James I Campbell 2 2,3
, Nguyen Trong Hiep1, Jeremy
Farrar2,3, Stephen Baker2,3, Pham Thanh Duy2
ionally
seven Discussion
1
Department of Microbiology and Parasitology, Faculty of Pharmacy, University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi
Minh City, Vietnam
median 2
TheOur
Hospitalwork
for Tropicalshows
Diseases,that
Research Unit, Ho Chi Minh City, Vietnam
Wellcomethe CTX-M-type
Trust Major Overseas Programme, ESBLs are
Oxford University Clinical

the
3
most
Centre common
for Tropical Medicine, ESBL found
Oxford University, amongst
Oxford, United Kingdom E. coli and K.
pneumoniae
Abstract causing nosocomial infections in
Background: Extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) are enzymes capable of hydrolyzing oxyimino-β-lactams and inducing resistance to
hospitals in Ho Chi
third generation cephalosporins. The genesMinh City.are widespread
encoding ESBLs Among the bla
and generally located on highly transmissible resistance
CTX-M
plasmids. We aimed to investigate the complement of ESBL genes in E. coli and Klebsiella pneumoniae causing nosocomial infections in
solates variants,
hospitals in Ho Chibla
Minh City, Vietnam., bla
CTX-M-15 CTX-M-14, blaCTX-M-27 were the
Methodology: Thirty-two non-duplicate isolates of E. coli and Klebsiella pneumoniae causing nosocomial infections, isolated between March
ne large most common
and June 2010,
bla CTX-M
were subjected in E. coli
to antimicrobial and
susceptibility
ESBL genes and subjected to plasmid analysis.
in K.
testing. All pneumoniae,
isolates were PCR-amplifiedand to detect the bla , bla
SHV TEM and

able 2). bla

Results: We found that
bla CTX-M-15 accounted for
co-resistance to multiple 45 %
antimicrobials of all
was highly bla
prevalent, variants.
and we report
CTX-M
genes, located on highly transmissible plasmids ranging from 50 to 170 kb in size.
CTX-M-27
the predominance of the bla CTX-M-15and

arbored Athatstudy regarding resistance gene characterization of

Conclusions: Our study represents a snap shot of ESBL-producing enteric bacteria causing nosocomial infections in this setting. We suggest
antimicrobial resistance in nosocomial E. coli and Klebsiella pneumoniae is rampant in Vietnam and ESBL organisms are widespread. In
view of these data and the dramatic levels of antimicrobial resistance reported in Vietnam we advocate an urgent review of antimicrobial use
CRE: Cơ chế kháng thuốc
CRE:
CRE: KPC
CRE: KPC và NDM
CR-PA: cơ chế đề kháng
MDR-BA: Cơ chế kháng thuốc
MDR-BA
 Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

• Căn cứ:
• VK có khả năng nhất gây bệnh
• Mức độ nặng của bn
• Nguồn lây nhiễm
• Yếu tố liên quan đến bn: dị ứng, bệnh thận…

IDSA, 2023
 Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

• Thay đổi kháng sinh sau kết quả KSĐ???

• Nếu triệu chứng bệnh nhân được cải thiện: không nhất thiêt phải thay đổi KS
hay làm lại KSĐ
• Đa số trường hợp sẽ thay đổi điều trị sau kết quả KSĐ nếu KS dùng theo kinh
nghiệm không nhạy cảm.

IDSA, 2023
 Lựa chọn kháng sinh điều trị: ESBL

Figure 4. Forest plot depicting the RRs of all-cause mortality of patients with
ESBL-positive bacteraemia treated ...

Carbapenem
J Antimicrob Chemother, Volume 67, Issue 12, December 2012, Pages 2793–2803
 Lựa chọn kháng sinh điều trị: ESBL - E

• Đa số nhạy cảm với carbapenem

• ESBL không ảnh hưởng với các nhóm KS không phải beta lactamase:
ciprofloxacin, TMP-SMX, gentamycin. Tuy nhiên VK thường có nhiều
cơ chế kháng thuốc khác nhau.
• Kiểm tra ESBL không làm thường quy, tuy nhiên nếu VK không nhạy
cảm với ceftriaxon thì thường nhận định VK đó sinh ESBL (E. coli, K.
pneumoniae, K. oxytoca, or P. mirabilis)

IDSA, 2023
 Lựa chọn kháng sinh điều trị: ESBL -E

Nhiễm trùng Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thay thế

Viêm bàng quang không Nitrofurantoin, TMP- Ciprofloxacin, levofloxacin,
biến chứng SMX carbapenems
Viêm bể thận, nhiễm TMP-SMX, Ertapenem, meropenem, and
trùng đường tiểu phức ciprofloxacin, imipenem-cilastatin, aminoglycosid
tạp levofloxacin
Nhiễm trùng ngoài Meropenem, Chuyển qua đường uống
đường tiết niệu imipenem-cilastatin, trimethoprim-sulfamethoxazole,
ertapenem ciprofloxacin, levofloxacin should be
considered khi bệnh nhân đáp ứng
với thuốc và các KS trên có kết quả
nhạy cảm.
IDSA, 2023
 Lựa chọn kháng sinh điều trị: CRE

Nhiễm trùng Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thay thế

Viêm bàng quang không Nitrofurantoin, TMP- Aminoglycoside (đơn liều), Fosfomycin
biến chứng SMX, ciprofloxacin, đường uống (E. coli ), colistin,
levofloxacin ceftazidime-avibactam, meropenem-
vaborbactam, imipenem-cilastatin-
relebactam, cefiderocol
Viêm bể thận, nhiễm trùng TMP-SMX, ciprofloxacin, Ceftazidime-avibactam, meropenem-
đường tiểu phức tạp levofloxacin vaborbactam, imipenem-cilastatin-
relebactam, cefiderocol
Nhiễm trùng ngoài đường Ceftazidime-avibactam, Bn 12 tháng trước đó ở vùng dịch tễ có
tiết niệu (khi test meropenem- CRE tiết metallo-β-lactamase hoặc trước
carbapenemase âm tính vaborbactam, đó đã từng nhiễm: ceftazidime-
hoặc ko thực hiện được) imipenem-cilastatin- avibactam + aztreonam, hoặc cefiderocol
relebactam
 Lựa chọn kháng sinh điều trị: CRE

Nhiễm trùng Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thay thế

Nhiễm trùng ngoài Meropenem- Cefiderocol
đường tiết niệu khi test vaborbactam,
có KPC ceftazidime-
avibactam, imipenem-
cilastatin-relebactam
Nhiễm trùng ngoài Ceftazidime-avibactam
đường tiết niệu khi test + aztreonam hoặc
có NDM cefiderocol
 Lựa chọn kháng sinh điều trị: PA
• MDR-PA: PA không nhạy cảm với ít nhất 1 KS trong ít nhất 3 nhóm KS mà PA
thông thường nhạy cảm (penicillins, cephalosporins, fluoroquinolones,
aminoglycosides, carbapenems)
• DTR-PA: PA không nhạy cảm với tất cả KS (piperacillin-tazobactam, ceftazidime,
cefepime, aztreonam, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin,
levofloxacin)
• MDR-PA:
• Nhóm không carbapenem (piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime,
aztreonam): ưu tiên hơn, cần thiết có thể dùng lieu cao và kéo dài thời gian
truyền
• Carbapenem
 Lựa chọn kháng sinh điều trị: DTR-PA
Nhiễm trùng Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thay thế

Viêm bàng quang không Ceftolozane-tazobactam, Tobramycin or amikacin (đơn

biến chứng ceftazidime-avibactam, imipenem- lieu)
cilastatin-relebactam, cefiderocol
Viêm bể thận, nhiễm trùng Ceftolozane-tazobactam,
đường tiểu phức tạp ceftazidime-avibactam, imipenem-
cilastatin-relebactam, cefiderocol
Nhiễm trùng ngoài đường Ceftolozane-tazobactam, Cefiderocol
tiết niệu ceftazidime-avibactam, and
imipenem-cilastatin-relebactam
NK do DTR-PA tiết metallo- Cefiderocol
β-lactamase enzyme
 Lựa chọn kháng sinh điều trị: CRAB

• Liều cao ampicillin-sulbactam (6-9g sulbactam/ngày) + tetracyclin

(minocyclin, tigecyclin) hoặc polymicin B hoặc minocyclin hoặc
tigecyclin hoặc cefiderocol
• Nên phối hợp ít nhất 2 thuốc trong điều trị
 Ca lâm sàng
• BN nữ, 20 tuổi với tiền sử nhiễm trùng đường tiểu, đến phòng khám với triệu chứng tiểu
rát, tiểu ít và đau bàng quan. Bệnh nhân không sốt hay đau góc sườn cột sống (CVA). Cấy
nước tiểu cho thấy vi khuẩn E.coli kháng carbapenem. Bệnh nhân được nhận định bị viêm
bàng quan không biến chứng. Bệnh nhân có tiền sử mẫn ngứa khi dùng Bactrim và khó thở
khi dùng penicillin. Hiện tại bệnh nhân đang sử dụng thuốc bổ có chưa sắt và calci mỗi
ngày.
• Câu hỏi:
• 1. Bệnh nhân nên được điều trị với kháng sinh nào? Giải thích cơ chế hoạt động của KS đó.
• 2. Trình bày liệu trình khi dùng KS?
• 3. Lưu ý khi dùng kháng sinh điều trị?
 Ca lâm sàng
• Bn nữ, 72 tuổi nhập viện với triệu chứng sốt, hạ huyết áp, mơ màng. Bệnh nhân có tiền sử
đái tháo đường và loét chân trái không lành. Bệnh nhân được chuyển qua ICU trong tình
trạng nguy kịch. Kết quả cấy máu cho thấy VK MDR-Klebsiella pneumoniae. Xét nghiệm vi
sinh cho thấy VK cho kết quả blaKPC dương tính.
• Câu hỏi:
• 1. Bệnh nhân có thể điều trị với những kháng sinh nào? Giải thích cơ chế hoạt động của các
KS đó
• 2. Nêu liệu trình điều trị KS?