Machine Translated by Google

फॉम A

नयम a d आण d पहा अजाची तारीख

वै क य माणप
रा य सरकारने या हेतूने नयु के े या न दणीकृ त वै क य ावसा यकाने कवा क म या उपक म अंतगत संद भत रा य सरकारने या संदभात अ धकृ त के े या ने भरावे

. अजदाराचे नाव A चा मु गा प नी

मु गी

B कायम प ा

C ज मतारीख

. ओळख च हे

.
अ अजदारा ा तुम या नणयानुसार ी या कोण याही दोषाने त आहे का तसे अस यास यो य च या ारे ते त के े
आहे का

b तुम या मते तो रवर अस े या डो यां या ीने फरक क कतो का

गुड डे ाइटम ये मीटरची मोटार कार नंबर ेट

c तुम या मते अजदारा ा काही माणात ब हरेपणाचा ास होतो का यामुळे या ा सामा य वनी स न ऐकू येत
नाहीत

d तुम या मते अजदारा ा रातांधळे पणाचा ास होतो का

ई अजदाराम ये काही दोष कवा वकृ ती कवा सद य गमाव ा आहे यामुळे चा क हणून या या कत ा या काय मतेत यय
येई तसे अस यास तुमची कारणे तप ी वार ा. f ऐ क a अजदाराचा र गट जर अजदाराची इ ा असे क
मा हती या या ाय हग ायस सम ये
न दव जावी .
b अजदाराचा RH घटक जर अजदाराची इ ा असे क मा हती या या ाय हग ायस सम ये न दव
जावी .

..........................

अजदाराने या या ारी रक तं तीब फॉम म ये के े घोषणा जोड े आहे

वै क य तं तीचे माणप
मी मा णत करतो क

i मी अजदाराची वैय क र या तपासणी के आहे ii अजदाराची तपासणी ी ीमती कु मार

करताना मी त या या या र या ीकडे व ेष द े आहे iii अजदाराची तपासणी करताना मी या या त या ऐक या या मतेक डे हातां या तीकडे
व ेष द े आहे
अजदारा या दो ही अंगांचे पाय हात आ ण सांधे
iv मी अजदाराची त या वेळ बाजूची ी आ ण चकाक पुन ा तीसाठ वैय क र या तपासणी के आहे मानवी जीवनासाठ धोकादायक कवा धोकादायक व पा या व तू वा न नेण ा या
मा वा वाहन चा व या या परवा यासाठ अज करणा या या बाबतीत ागू आ ण

v अजदाराची रंग ी मा णत इ हार चाट वाप न चाचणी के गे आहे आ ण अजदार गंभीर कवा संपूण रंग अंध वाने त अस याचे आढळ े नाही .

आ ण हणून मी मा णत करतो क मा या नणयानुसार तो वै क य ा आहे ाय हग ायस स धारण कर यासाठ .

अजदार आहे खा कारणांसाठ परवाना धारण कर यासाठ वा री ूय ू य . वै क य

अ धकारी वसायी यांचे नाव आ ण

पद

का

. वै क य अ धका यांची न दणी मांक

उमेदवाराची वा री कवा अंग ाचा ठसा

तारीख नरथक

टप . वै क य अ धका याने चटकव े या छाया च ावर यांची वा री अ ा कारे चकटवावी क यां या वा रीचा काही भाग छाया च ावर आ ण काही भाग माणप ावर असे .

. ब हरेपणा नस े या मूक ना ाय हग ायस सचे वैध माणप द े जाऊ कते

वाहतूक नस े े वाहन.