TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY

(ACUTE MYELOID LEUKEMIA: AML)

ThS. BS. TRẦN QUỐC TUẤN

PGS. TS. BS. PHAN THỊ XINH
BỘ MÔN HUYẾT HỌC – ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ CHÍ MINH
➢ MỤC TIÊU
Sau khi học xong, sinh viên có thể:
1. Giải thích các biểu hiện lâm sàng của bệnh BCCDT.
2. Nêu được các chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt
3. Phân tích các bất thường về công thức máu và các xét nghiệm liên
quan đến tế bào tủy xương của bệnh BCCDT.
4. Trình bày và giải thích được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và phân
nhóm tiên lượng.
5. Trình bày nguyên tắc điều trị của bệnh BCCDT.
➢ HƯỚNG DẪN CHUẨN BỊ
Sinh viên phải đọc và tham khảo những tài liệu hướng dẫn dưới đây
trước buổi học ca lâm sàng BCCDT:
➢ Bài giảng: Sự thành lập bạch cầu
➢ Bài giảng: Chức năng của bạch cầu
➢ Bài giảng: Tổng quan bệnh lý bạch cầu
➢ Huỳnh Nghĩa (2016), "Bạch cầu cấp dòng tủy trẻ em", Bệnh lý Huyết học lâm sàng và
điều trị, Nhà xuất bản Y học, tr. 262-284.
➢ Huỳnh Văn Mẫn (2015), "Bệnh bạch cầu cấp", Bài giảng Huyết học lâm sàng, Nhà xuất
bản Y học, tr. 212-220.
➢ Phan Thị Xinh (2017), “Sinh bệnh học phân tử của bệnh bạch cầu cấp dòng tủy”, Sinh
bệnh học phân tử của bệnh lý hyết học ác tính, Nhà xuất bản Y học, tr. 32-61.
➢ HƯỚNG DẪN CHUẨN BỊ
Sinh viên phải đọc và tham khảo những tài liệu hướng dẫn dưới
đây trước buổi học ca lâm sàng BCCDT:
➢ Ca lâm sàng XHGTC, Suy tủy, BCMDT
➢ Guido Marcucci (2015), "Acute myeloid leukemia", Harrison’s principle medicine,
McGraw-Hill Education, Ninth Edition, p. 678-687.
➢ Jane L. Liesveld (2016), "Acute myelogenous leukemia", Williams Hematology,
McGraw-Hill Education, Ninth Edition, p. 1373-1436.
➢ Hartmut Döhner (2017), Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN
recommendations from international expert panel, Blood, volume 129, p. 424-447.
➢ Kevin P. (2007), AML1/ETO, a promiscuous fusion oncoprotein, Blood, volume 109, p.
4109-4110.
➢ CA LÂM SÀNG (1)
HÀNH CHÍNH:

Tên: Nguyễn Văn P. 45 tuổi

Giới: Nam
Nghề nghiệp: Làm vườn
Địa chỉ: Bến Tre
Nhập viện: 03/05/2019

LÝ DO NHẬP VIỆN: Xanh xao và mệt.

5

Câu hỏi 1: Các nguyên nhân gây chảy máu răng trên BN
• Nguyên nhân tại chỗ: bệnh lí răng miệng: sâu răng, chấn thương răng; nướu: viêm nướu, bệnh nha chu, chấn thương... hoặc bệnh lí khác như nhiễm trùng vùng xoang miệng gây viêm, lở
loét của các niêm mạc miệng, môi, má, nướu răng,... => khám kĩ + HBS
• Nguyên nhân tổng quát (3 nhóm)
+ Tổn thương thành mạch: bệnh Scorbut (thiếu vitaminC trong rau quả tươi) - chảy máu chân răng, viêm niêm mạc, tổn thương thành mạch
+ Tiểu cầu: giảm số lượng: ngoại biên/ trung ương hoặc giảm chất lượng (bẩm sinh/ dùng thuốc aspirin)
+ Rối loạn đông máu: di truyền (hemophillia A, B); mắc phải (thiếu vitamin K, suy TB gan)
Các nguyên nhân gây xanh xao và mệt

➢ Thiếu máu

➢ Huyết áp thấp

➢ Các bệnh lý tim mạch:

suy tim, rối loạn nhịp tim, bệnh mạch vành

➢ Các bệnh lý về phổi, đường hô hấp

Câu hỏi 2: Nêu các triệu chứng lâm sàng của BN:
+ Chóng mặt khi thay đổi tư thế, da xanh xao, khó thở khi làm việc nặng
+ Chảy máu khi đụng chạm: đánh răng hoặc không đụng chạm: chảy máu tự nhiên
+ Sốt nhẹ, vã mồ hôi về đêm, sụt cân 2kg/3 tuần
➢ CA LÂM SÀNG (2)
BỆNH SỬ:
Khoảng 3 tuần nay, bệnh nhân thấy da xanh xao dần, khó
thở khi làm việc nặng, chóng mặt khi thay đổi tư thế và
chảy máu răng sau đánh răng. Các triệu chứng trên ngày
càng tăng dần lên nên bệnh nhân đến khám. Người bệnh
thỉnh thoảng sốt nhẹ, vã mồ hôi về đêm và sụt cân 2 kg
trong thời gian bệnh.

• Sốt nhẹ: 37,5 - 38 độ kéo dài trong nhiều ngày

• Đổ mồ hôi đêm: người bệnh khó chịu đến mức phải thay áo (điều kiện môi trường bình
thường)
• Sụt cân có ý nghĩa
Các nguyên nhân gây ra triệu chứng B:

➢ Ung thư

➢ Nhiễm trùng

14
 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 4:

- Cần hỏi thêm gì về bệnh sử và tiền căn của bệnh nhân này?

16

1. Sốt:
+ thời gian sốt, sốt bao lâu, bệnh sử khởi phát 3 tuần, sốt 3 tuần (sốt nhẹ, BN có thể k để ý; cho
đến khi XH các triệu chứng khác như chóng mặt càng lúc càng nhiều; chảy máu răng BN mới
đến khám) hay chỉ sốt những ngày trước nhập viện.
+ Trong khoảng thời gian 3 tuần đó, BN sốt mỗi ngày, 1 ngày nhiều cơn hay 2,3 ngày sốt 1 lần.
+ BN sốt có đo nhiệt độ không, hay chỉ cảm giác người hơi ấm ấm, sáng ấm nhẹ -> chiều nóng
bức hơn xíu; có bao giờ sốt cao k ? có kèm ớn lạnh? lạnh run k?
+ BN làm gì để hạ sốt không? sốt nhẹ để thoáng qua rồi hết hay sốt cao lên BN phải uống hạ
sốt hay SD kháng sinh, đến khám BS tư hay đi mua thuốc uống?

2. Xuất huyết:
+ Ngoài xuất huyết niêm mạc, BN còn chảy máu ở đâu nữa k? có triệu chứng bầm trên da, trên
tay chân, ở vùng da ngực, bụng, lưng; đặc biệt ở những vùng da chịu áp lực như: mông, bắp
chia chân, cổ chân
>
-
stating bi baogi + Chảy máu rồi BN làm gì? Có nuốt máu vào không -> BN đi cầu phân đen (lượng ít); nếu BN
đi cầu phân đen từ trước khi chảy máu răng -> thật sự xuất huyết tiêu hoá; tiết niệu: tiểu đỏ -
bon
CN) ditmay phan
,
xuất huyết đường tiêu niệu, ra kinh kéo dài, số lượng nhiều, dai dẳng k hết; ho khạc đàm ra
-
máu => Hỏi kĩ
BD Tap Trung nhirkhucong nghiep n ha
j C
,

may Lang sing

, ...
3. Hỏi triệu chứng hạch to, lách to, gan to:
+ BN không biết lách to hay gan to hỏi triệu chứng gián tiếp: có biến ăn hay không? có cảm
giác đầy bụng, tức bụng hay k? có ăn mau no? ăn xong bụng căng cứng, đau? khó đi tiêu (hạch
chèn ép đường tiêu hoá, BN sẽ bị táo bón),...

4. Hỏi tiền căn bản thân, gia đình: BN nữ 38 tuổi, hỏi về tình trạng chồng con, cha mẹ BN, BN
đã từng lập GĐ chưa, sinh đẻ? mấy con? con khoẻ mạnh hay mắc bệnh lí gì k?
Hỏi thêm về bệnh sử và tiền căn
1. Hỏi bệnh sử về đặc điểm của triệu chứng sốt, các
triệu chứng hô hấp đi kèm.
2. Hỏi bệnh sử về các triệu chứng xuất huyết da niêm.
3. Hỏi bệnh sử về các triệu chứng hạch to, lách to, gan
to.
4. Hỏi tiền căn bản thân và gia đình:
➢ Bản thân:
- Chế độ ăn uống, dinh dưỡng, bệnh lý dạ dày ruột
↳ Bredegaon gan
- Vấn đề chăm sóc răng miệng, tiền căn chảy máu
chân răng 17

- Tiền căn dịch tễ học

KHÁM LÂM SÀNG: Dấu hiệu thiếu máu

Kết mạc mi dưới nhạt Lòng bàn tay bên trái nhạt
↳ so sant es lang
bantay ban than

19
KHÁM LÂM SÀNG: Dấu hiệu xuất huyết

Chảy máu chân răng Vết bầm da Raira

20
KHÁM LÂM SÀNG: Gan, lách to

Bh

Gan to (bên phải) Lách to (bên phải)

disHsp kichthricetB : 9 -Ilcm

lach sthay chirbision

T klite
> lam : nam do ; 1 stautaodocbietlachto mering managang ,

hat hien tren sien am (bih lach hinkhardan

Sthag dis trin(scing chip
:

Is Tulah
to. O truo sai
Ravan & So thatrene/s LociclachXoay-scoay
,

21

· Sienamphathien vitoi Hitheciralach

:
;
 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 5:

- Các vấn đề cần lưu ý trên bệnh nhân?

22
 Các vấn đề cần lưu ý trên bệnh nhân
1. THIẾU MÁU
• Mệt mỏi, chóng mặt
• Khó thở khi làm việc nặng
• Khám lâm sàng: Da xanh, niêm nhạt, lòng bàn tay trắng bệch

2. XUẤT HUYẾT
• Chảy máu răng
• Vài vết bầm dưới da

3. GAN, LÁCH TO
• Gan to 4 cm dưới HSP
• Lách to độ II

4. HỘI CHỨNG TĂNG CHUYỂN HÓA (TRIỆU CHỨNG B)

• Sốt nhẹ, vã mồ hôi, sụt cân
 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 6:

- Các chẩn đoán có thể nghĩ đến và giải thích lý do tại sao?

24

Dựa vào bệnh => bệnh lành tính/ ác tính? (lành tính xác suất cao hơn ác tính); bệnh chữa được/ không chữa được?
Ca này nghĩ BN BCC: BN có HC thiếu máu, HC XH, sốt k loại trừ nhiễm trùng do giảm bạch cầu; BN có HC tăng chuyển hoá: có thể là bệnh lí ác tính di căn tuỷ: ung thư xâm lấn tuỷ
 • Bệnh nghĩ lành tính: cường lách, suy tuỷ đưa lên hàng đầu. Trong trường
hợp này nghĩ nhiều suy tuỷ (vô căn).
➢ Các chẩn đoán có thể nghĩ đến trên BN này: 1. Suy tuỷ
2. Cường lách
Nhiễm trùng gây lách to (gan to) thì lách to cấp tính trong vài ngày, 1 2 tuần
Chẩn đoán sơ bộ: Bạch cầu cấp (trước đó lách bình thường), thường đau => nhiễm trùng nặng, gram (-);
trường hợp này ít nghĩ
• Những nguyên nhân đặt hàng sau là nguyên nhân bệnh lí ác tính:
3. Bạch cầu cấp
Chẩn đoán phân biệt: 4. Loạn sinh tuỷ
5. Bạch cầu mãn
6. Ung thư di căn tuỷ

1. Ung thư di căn tủy + Nhiễm trùng nặng (NT huyết, sốc nhiễm trùng) : gây giảm tiểu cầu,
RLĐM, lách to, hạch to. BN triệu chứng nhẹ, không rõ ràng, mơ hồi => ít
nghĩ
2. Suy tủy xương
+ Cường lách: gây thiếu máu, gây tiêu thụ tiểu cầu -> chảy máu, gây RLĐM,
3. Loạn sinh tủy gây giảm bạch cầu -> nhiễm trùng. Trường hợp này lách to độ 3, 4 trở lên; 1
trong những nguyên nhân hàng đầu gây cường lách là xơ gan, trong trường
hợp đó BN sẽ có gan to, vàng da, lòng bàn tay son, dấu sao mạch, biểu hiện
4. Bạch cầu mạn dòng tủy xơ gan rõ, tiền sử gợi ý xơ gan: rượu, viêm gan siêu vi. BN này chỉ có lách
to độ 2, triệu chứng lách to không đủ gây cường lách => ít nghĩ.
5. Bạch cầu mạn dòng lympho + Suy tuỷ: tam chứng suy tuỷ (thiếu máu, XH, sốt); tuy nhiên trong suy tuỷ
vô căn không có gan to, lách to => trong trường hợp này phải nghĩ do suy
6. Phản ứng giả leukemia trong tuỷ do xâm lấn ác tính (xâm lấn ác tính đến từ đâu? bệnh lí của tuỷ hay từ
ngoài vào tuỷ- ung thư xâm lấn tuỷ? Bệnh lí của tuỷ: các bệnh bạch cầu).
nhiễm trùng Bệnh diễn tiến khá nhanh, khá rầm rộ, nếu nghĩ đến bệnh bạch cầu thì phải
nghĩ đến bệnh bạch cầu cấp hơn là bạch cầu mãn. Nếu nghĩ đến BCC thì BN
> 20 tuổi, 80% TH là bạch cầu cấp dòng tuỷ.
=> Lúc này chẩn đoán bệnh lành tính lên hàng đầu không đứng vững, lúc
này chẩn đoán hàng đầu là: Bạch cầu cấp dòng tuỷ.
! HỎi công việc BN: Công nhân nhà máy gì? ngành gì? công việc có vất vả?
lao động tay chân? 2 3 tuần trước khi BN vào Bệnh viện: BN có lao động tay
chân được không? Nếu lao động được thì biết chắc bệnh của bệnh nhân diễn
tiến rất cấp tính.
+ Bệnh rất gần với BCC (giai đoạn tiền BCC, tiền ung thư máu): loạn sinh
tuỷ - điều duy nhất ít hợp lí là tuổi BN còn trẻ; loạn sinh tuỷ thường gặp từ
50 trở lên (triệu chứng loạn sinh tuỷ khá gần với BCC; diễn tiến thầm lặng
kéo dài nhiều tháng 1 2 năm; đến GĐ cuối trở thành BCC, triệu chứng trở
nên rầm rộ, rõ ràng; gây thiếu máu, chảy máu, gan lách to)

Trong trường hợp này nếu BC mãn, BC mãn dòng lympho tương tự loạn
sinh tuỷ, xuất hiện ở tuổi lớn 60 - 65; triệu chứng lâm sàng chủ yếu - nhiều
hạch to; BC mãn dòng tuỷ triệu chứng lâm sàng: lách to đến rất to (lách to
độ 3, độ 4). Nếu có nghĩ BC mãn dòng tuỷ/ BC mãn dòng lympho thì có thể
đặt vào chẩn đoán phân biệt hơn là CĐ sơ bộ hàng đầu.

UT di căn tuỷ giống như trường hợp kết hợp giữa HC suy tuỷ (suy tuỷ đơn
thuần k có lách to; lách to nghĩ suy tuỷ do xâm lấn => xâm lấn trong tuỷ:
bệnh bạch cầu; xâm lấn từ ngoài vào tuỷ: các ung thư di căn tuỷ => kiếm
chỗ ung thư nguyên phát. Ung thư di căn tuỷ: di căn xa, GĐ 4 - gđ cuối;
triệu chứng của tuỷ rõ ràng mà không tìm thấy ổ ung thư nguyên phát => để
chẩn đoán phân biệt. Do đó để BCC là hợp lí.
 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 7:

- Liệt kê các xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán bệnh?

26
➢ Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định bệnh:

1. Tổng phân tích tế bào máu

2. Hồng cầu lưới

3. Phết máu ngoại biên

4. Tủy đồ hoặc sinh thiết tủy

Huyết đồ + HC lưới + phết máu ngoại biên.
Để xác định bệnh lí tuỷ: dùng tuỷ đồ
 LUC: viết tắt TB lớn, khó xác định, chưa phân loại, chưa định
danh
➢ CA LÂM SÀNG (4) Các thông số
Kết quả
BN
Giá trị bình
thường
Đơn vị • Hồng cầu: TM HC nhỏ nhược sắc mức độ nặng (qui luật số 2)
+ Bình thường: 12
Tổng phân tích tế bào máu: WBC 38 5,2 – 10,0 x109/L
+ <10: TB
+ <8: nặng
+ <6: rất nặng
Các thông Giá trị bình • HCL: chỉ số hiệu chỉnh thấp => tuỷ xương k tăng sinh đáp ứng
Kết quả BN Đơn vị %NEUT 18 40 - 74 %
số thường tình trạng thiếu máu
• Tiểu cầu: giảm mức độ nặng (<20k: nặng; <10k: rất nặng)
Tổng phân tích tế bào máu %LYMPH 48,1 19 - 48 % • Bạch cầu: số lượng BC tổng, BC mono, lympho, các TB lớn k
điển hình, k bắt màu (LUC) tăng cao => hướng đến các TB non
RBC 2,25 4,2 – 5,4 x1012/L %MONO 5,6 3,4 - 9 % trong máu ngoại vi, tỉ lệ BC đa nhân trung tính giảm nhưng số
lượng bình thường.
HGB 6,7 12 - 16 g/dl %ESO 0,8 0-7 % Kết luận: thiếu máu mức độ nặng, HC nhỏ nhược sắc, tuỷ xương k
tăng sinh đáp ứng với tình trạng thiếu máu, giảm tiểu cầu, BC tăng
HCT 18,6 37 - 52 % ưu thế lympho; TB lớn k nhuộm màu nghĩ nhiều đến bệnh lí ác
%BASO 0,8 0 – 1,5 % tính trong tuỷ xương => trường hợp này chẩn đoán hàng đầu là
MCV 83 80 - 99 fL BCC (vì BC ngoại biên tăng; BC non trong máu ngoại biên tăng).
%LUC 26,7 0 – 0,4 %
MCH 30 27 - 31 pg !Khả năng loạn sinh tuỷ thấp vì loạn sinh tuỷ thường cho thấy các
#NEUT 6,9 1,7 - 7 x109/L dòng TB giảm, BC k tăng rõ; nếu BC tăng thì k tìm thấy TB non
MCHC 36 32 - 36 % trong máu ngoại biên và do đó khả năng này chẩn đoán BCC hợp lí
hơn chẩn đoán loạn sinh tuỷ.
PLT 32 150 - 400 x109/L #LYMPH 18,5 1,0 – 4,0 x109/L Tỉ lệ blast cuối cùng trong tuỷ quyết định hẳn đây là BCC hay loại
hẳn đây là loạn sinh. Tuy nhiên khi SL BC tăng cao trong máu
0,8 0,5 – 2 % #MONO 2,15 0,1 - 1 x109/L ngoại biên, tỉ lệ BC non tăng cao trong máu ngoại biên, nghi ưu
HCL thế nghiêng hẳn BC cấp hơn là loạn sinh tuỷ
18 25 – 75 G/L
#ESO 0,3 0 – 0,5 x109/L

#BASO 0,3 0 – 0,1 x109/L


➢ CA LÂM SÀNG (5)
Thành phần bạch cầu
Tỉ lệ blast ngoại biên: 66% => nghĩa là tỉ lệ blast trong tuỷ
Phết máu ngoại biên: phải từ 66% trở lên => loại trừ loạn sinh tuỷ.
Chẩn đoán loạn sinh tuỷ khi tỉ lệ blast trong máu và trong
tuỷ < 20%; >20% -> phải chẩn đoán bệnh BC.
Tỉ lệ (%)

Bạch cầu hạt đa nhân trung tính 17

Lymphocyte 10

Monocyte 5

Eosinophil 2

Blast 66
KẾT QUẢ PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN
Chalagugentlig)-chixCRstndig
a
8/10
N/C
bastiongring
,

hin
(

( ↳at ma
~ (gplante/au)
> AnonkKluse 25Mm
Blon n han ton Chia chia mi dong dang
-

Mar :
Ihre ,
,
,

8 - 10Mm
basting Rang ; nhan/basting 8/0
(

- :

reccinham EBCmor
-Linkaihman
phetngoaibin
·CaT dandong ,
sae engungenbaodongtig(myeloblast)

Hiện diện tế bào non trong máu ngoại biên TB lớn

 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 9:

- Phân tích kết quả phết máu ngoại biên và cho biết chẩn

đoán phù hợp nhất với người bệnh này là gì?

34
➢ CA LÂM SÀNG (5) Phết máu ngoại biên:

Thành phần bạch cầu Tỉ lệ (%)

Bạch cầu hạt đa nhân trung tính 17

Lymphocyte 10

Monocyte 5

Eosinophil 2

Blast 66

KẾT LUẬN: Xuất hiện tế bào non với tỷ lệ rất cao, nghĩ nhiều đến
bệnh bạch cầu cấp.

Tuổi trên 20-> 60: 80% BCC dòng tuỷ; 20% BCC dòng lympho
Tuổi trên 60: 90% BCC dòng tuỷ; 10% lympho
=> BN này 38 nghĩ nhiều BCC dòng tuỷ
 Ring
➢ CA LÂM SÀNG (6) bastrong
Thể Auer: bản chất là các peptide- lysosome, kết dính lại với nhau,
Kết quả tế bào học dịch hút tủy xương : dạng cục lớn. M3 có rất nhiều thể Auer

Tủy quá sản tế bào; giảm sinh dòng hồng

cầu nhân, dòng bạch cầu hạt, nguyên mẫu
tiểu cầu. Ghi nhận một quần thể tế bào kích
O schanmin
· Tandongehante
i hat
ba mannan
baotong

inn-xuanhin-
-T Finding dang tiy (loartan + dandong lymp

A/clin phongthichkamaung bien

,
20)

nguy
·

(
.

thước to, chiếm khoảng 80%, kích thước 16- cacisic thanht strong thank
22 micrometres, nhân mịn và có tiểu hạch Thitmer

C MOOC
trong nhân, N/C = 80%; nguyên sinh chất 2 -nten in Hau (GD Ransondonge
- bat man kiem Rat dam
the
nhanth bastrong
kiềm trung bình, chứa hạt và thể Auer, i non
,

,
er ·
(
-
hướng tế bào đầu dòng của dòng tủy ⑤ O
Blast (TBBC
dan dong

Blo when tran tin hach(hat

min nhan m , bastrong Rang,
hal the
* ,

(myeloblast).
,

CBCAanhan chiami 22-25Mm bat man kiemccac

-

418 : bastrong
-

~c :
Nhuộm hóa tế bào: phản ứng Peroxidase TT
,

Auerdo cas hat , peptile

dink las es n hauta

(POX) và Sudan black dương tính. knhanklan sink TBUC Son han
: thank chui/khor

Dish sile blast 6 thy 3-5% latoca ; eriottrin 5+ 20%: Coan

sinh tiy ; >20%:
Bc. cap dong
ti
3 dòng TB đầu dòng của TB bình thường đều giảm sinh; bị xâm chiếm bởi 1 quần thể TB kích thước to, chiếm 80%, 16-22 micromet; nhân mịn có tiểu hạch (hạt nhân) trong nhân; N/C (nhân/ bào tương)
(TB daiding lon gap 3 lanKC)
=80% - bào tương rộng, nhân chiếm 80% TB; bào tương (nguyên sinh chất) bắt màu kiềm TB, chứa hạt, thể Auer.
Do the Auero quinhienhing nghi My Ma
TB tương đối đồng dạng, biệt hoá khá rõ => phù hợp M2. "Hungbinh
,

Phản ứng hoá TB: dùng để xác định TB đầu dòng blast là của dòng tuỷ hay của dòng lympho
Phản ứng peroxidase (+) => myeloblast - TB đầu dòng dòng tuỷ
=> BCC dòng tuỷ hướng đến type M1, M2 (khả năng nhiều là M2)
 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 10:

- Phân tích kết quả tủy đồ? Chẩn đoán phù hợp nhất trên

bệnh nhân này? = B2C cap dong thy type M2

37
➢ Phân tích kết quả tủy đồ:
• Mật độ tủy giàu

• Giảm sinh 3 dòng tế bào máu bình thường

• Hiện diện quần thể tế bào ác tính (80%): 16-22

micrometres, nhân mịn và có tiểu hạch trong nhân, nguyên sinh
chất kiềm trung bình, chứa hạt và thể Auer

• Nhuộm Peroxidase và Sudan black dương tính

Kết luận: Bạch cầu cấp dòng tủy, type M2

 Khi tỉ lệ TB blast <20%; bình thường 3-5%.
Khi blast 5-20% đáng lẽ phải chẩn đoán loạn sinh tuỷ nhưng nếu
➢ Tiêu chuẩn chẩn đoán BCCDT: BN có hiện diện NST bất thường như vừa nêu thì chẩn đoán ngay
thời điểm đó là BCC. Cho dù tỉ lệ blast lúc đó chưa >20% thì nó sẽ
tăng đến 20% hoặc hơn nữa trong 1 thời gian rất ngắn sau đó.

Theo Who 2016, bạch cầu cấp dòng tủy được

chẩn đoán xác định khi:
• Tỉ lệ tế bào bạch cầu non dòng tủy trong tủy
xương ≥ 20%; Cus Accdoar
. Chuyencoam AML fam 4 thopgen : inv (16) >
-
(BFB/MY H 11
• Hoặc có hiện diện t(15;17), t(8;21), inv(16)
+(15 ; 17) - PML/RARA
hoặc t(16;16) khi tỉ lệ tế bào bạch cầu non AMLHE TO
+ (8, 21) -
dòng tủy trong tủy xương < 20%. (SUPT) ↓ (9 ; 11) => MLL/AF9
Bh 3 + 5% =
· Fish & -chuyenbiet
SDungprobe phahien
Rathop gen may

+ (16 ; 16)

carpetingan
hist6
·
nam/INST
·
u
e
I
=>denta Ra
thopgen
CBFB/MYUII
"vidudecho : Fish cotai sapDep 11923 ;thop

gen MLL/AF9
amtink thik bene
xepnhomtien hidng san
Con nei d choco'tai sap xep 11923 ma thopgen
MLL/AFG (t)

chugen/Inst -ThiongBirch

sphaila
p22
gay :
scanh ti tachRa
MLL Fascin
-gen
"Breakapart
MLL/AF9 +9 ; /D (p22 923)
;

ganzhau cadder nam tren ML = manvang

d ·> chi cangay lascan di 1 ca Xanh 188. Billai Loathi caxanh
-anh This kecoan
,
,

- -
diem gay nen mand stocha ; lic
- (11) neidiem gar xai ra Thitrciemgay dendan Tantelchuynquant Pare
,

Taspxp 11923 ngochuyn virg

Cen tel nicon o 70 vitriF
MLL
nay scanh d R Ra othig vang CacRobe nay degoilbreak-apart
,

menoThitkeprobe phat
. C

um
Y ↳ techsca
gay nhauRa hiendstrungnhi tohopgenkins
vang machi can bitpRobe dogay la scan
scan [tais xep 11923
.
 TRH9; 1D GAML >TBinh]
-

Chia bạch cầu cấp thành 8 thể: M0 -> M7

FAB
M0: Tế bào tủy chưa biệt hóa
hoặc biệt hóa rất ít
M1: Nguyên tủy bào biệt hóa ít (
<10%)
Hình thái học
Tế bào non chưa biệt hóa, không có hạt đặc hiệu
Hạt đặc hiệu, thể Auer xuất hiện trên một số ít tế bào non
+ Thể M3 (đặc biệt): tiền tuỷ bào (promyelocyte; TB biệt hoá sau
myeloblast), các TB xuất hiện nhiều thể Auer
=> tiên lượng M3: rất nặng, diễn tiến nhanh ngay từ đầu, BN tử
vong rất nhanh do biến chứng Đông máu nội mạch; điều trị thành
công BN có thể chữa khỏi hoàn toàn bằng hoá trị liệu; k cần phải
ghép tuỷ.

M2: Nguyên tủy bào biệt hóa >
10%
M3: Tiền tủy bào tienbige
M4: Dòng tủy và mono
M5: Dòng mono
M6: Dòng hồng cầu
M7: Dòng mẫu tiểu cầu
Hạt đặc hiệu, thể Auer >30% tế bào non Sau khi chẩn đoán BCC dòng tuỷ, phân loại M3 hay không M3. Các
nhóm còn lại xếp vào nhóm BCC dòng tuỷ none M3: các nhóm còn
Tiền tủy bào tăng hạt đặc hiệu và thể Auer lại diễn tiến, điều trị, tiên lượng gần như nhau => đều hoá trị liệu,
nếu k đáp ứng tốt thì phải ghép tuỷ, tỉ lệ chữa khỏi khá thấp
30-40%.
Tập hợp dòng tủy và Mono. Tỉ lệ nguyên bào Mono và tiền mono
>= 20% M7: bệnh bạch cầu của dòng mẫu tiểu cầu - chủ yếu các TB đầu
dòng- nguyên mẫu tiểu cầu, thường có hiện tượng xơ tuỷ đi kèm
M5A: Nguyên bào Mono kém biệt hóa M6: bệnh bạch cầu của các TB đầu dòng dòng Hồng cầu, thường bên
M5B: Nguyên bào Mono biệt hóa cạnh đó có hình ảnh loạn sinh
TB thuộc dòng Mono > 80% TB Tủy M4, M5: các TB đầu dòng dòng BC mono (M4: vừa TB dòng tuỷ,
mono; M5: chủ yếu là các nguyên bào mono biệt hoá/ kém biệt hoá
TB thuộc dòng hồng cấu > 50% Tb tủy với tỉ lệ xuất hiện 70 -80% TB tuỷ)
Loạn sinh dòng hồng cầu M0: TB non chưa biệt hoá, bào tương k có hạt
M1, M2: thể Auer bắt đầu xuất hiện (M1 thể Auer ít hơn M2 và
Nguyên mẫu tiểu cầu> 30% rất nhiều trong M3)
Xơ tủy

FAB: phân loại Pháp Mỹ Anh

lam Fish (18: 17) PML/RARA

ne horg M3 Richi
➢ Nhuộm hóa tế bào trong BCCDT: Peroxidase + Sudan black => giúp xác định TB đầu dòng dòng
tuỷ từ M1 -> M3. (M5: âm tính do là dòng mono)
M4: còn vài, hiện diện cùng lúc với mono; mức độ p/ứng yếu
hơn
M6: myeloblast hiện diện cùng lúc với erythroblast
Phản ứng esterases: xác định M4, M5
Phản ứng PAS: xác định các TB đầu dòng lymphoblast; các TB
erythroblast

@Dựa vào nhuộm hoá TB => Xác định được chắc chắn đây là
các TB đầu dòng tuỷ
Dựa vào hình thái TB: Chẩn đoán M2 là hợp lí; thể Auer ít, k
phải là M3

PAS - The periodic acid Schiff

 bào tương xuất hiện hạt,
bắt đầu có thể Auer
-

các Tb kém biệt

hoá, bào tương
thường k có hạt

M0 M1

,
theArea

M2
bào tương rộng, bắt màu kiềm, có hạt,
rải rác thể Auer
=> Phù hợp hình ảnh tuỷ của BN nhất
M3
các TB rất lớn, biệt hoá từ nguyên tuỷ
bào (myeloblast) -> tiền tuỷ bào
(promyocyte), TB lớn, bào tương rộng, thể
Auer rất nhiều, dày đặc => đặc hiệu M3
 TB nhân cuộn, vừa chủ yếu là các Tb nhân cuộn, xoắn lại chiếm tỉ lệ
M5 nhiều - TB monoblast (nguyên BC đơn nhân)
M4 myeloblast + monocyte

M6 M7
Các bào tương bắt màu kiềm rất đậm, Cac TB nguyên mẫu tiểu cầu: bào tương rộng, có giả túc;
có giả túc => các tiền nguyên HC nếu làm sinh thiết sẽ có hiện tượng xơ tuỷ đi kèm
=> Bệnh bạch cầu dòng HC
 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 11:

- Có cần bổ sung thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định

và phân nhóm tiên lượng không?

44
➢ Các xét nghiệm cần bổ sung:

• Dấu ấn miễn dịch tế bào: Chẩn đoán xác định dòng

tế bào. tìm các dấu ấn đặc hiệu trên dòng TB

• Sinh học phân tử: NST đồ, FISH, PCR, giải trình tự
gen giúp phân nhóm tiên lượng Xét nghiệm di truyền TB, SHPT

• Xét nghiệm khảo sát HC nhỏ, nhược sắc: Fe huyết thanh, Ferritin, điện di Hb
HC nhỏ nhược sắc 2 khả năng là:
+ Thiếu sắt: hỏi BN có con, có thai chưa? vấn đề dinh dưỡng? tăng nhu cầu về Fe khi có thai, cho con bú; có
vấn đề về kinh nguyệt (rong kinh) không?
(BN nếu làm nông nghiệp có thể nhiễm giun móc - XHTH mãn tính)
+ K thiếu sắt: bệnh hemoglobin (10% dân số) thể nhẹ, BN hầu như khoẻ mạnh hoàn toàn từ nhỏ -> bây giờ.
Điện di: bệnh thalassemia thể nhẹ,.. gây thiếu máu nhược sắc, k thiếu sắt.
 Kết quả dấu ấn miễn dịch
➢ CA LÂM SÀNG (7)

made
TB đầu dòng của dòng tuỷ: tiền tuỷ bào
nguyên tuỷ bào tuỷ bào hậu tuỷ bào - BC
que (band cell) Bạch cầu đa nhân

CD117 (80%), CD45 inter, CD34(65%), CD13 (93%), CD33 (93%), >TB
-
dongtig/donghat
CD38+, CD14 (-), CD66c (-), CD35 (36%), CD11b (-), CD16 (-), CD71(-),
CD3 (-), CD7 (-), CD10 (-), CD19 (-), HLA-DR (39%), MPO (81%.), TdT (-),
cyCD79a (-), cyCD3 (-). ↳ chaschan myeloblast

B danding ( ) Ramank Cat sauti let

CD13, CD33 dong. Dabiet
+

T dongthy
.

:
.

di R ; XuhincactB-macct

Chỉ duy nhất myeloblast có CD34 (+).

CD34 (+) thì chắc chắn đó là myeloblast, không phải các TB biệt hoá của nó.

CHỉ có thể là M0, M1, M2

 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 12:

- Phân tích kết quả dấu ấn miễn dịch và cho biết chẩn đoán

phù hợp?

47
 Kết quả dấu ấn miễn dịch
➢ CA LÂM SÀNG (7)

CD117 (80%), CD45 inter, CD34(65%), CD13 (93%), CD33 (93%), CD38+, CD14 (-),
CD66c (-), CD35 (36%), CD11b (-), CD16 (-), CD71(-), CD3 (-), CD7 (-), CD10 (-),
CD19 (-), HLA-DR (39%), MPO (81%.), TdT (-), cyCD79a (-), cyCD3 (-).
Ghi nhận:
Quần thể Myeloblast # 80% tủy.
Chẩn đoán: Bạch cầu cấp dòng tủy, thể M2

M0, M1, M2: tương đối giống nhau

CD13/CD33: tất cả dòng tuỷ đều có nên không dựa vào đó để phân loại
CD34 (+) => phân nhóm M0, M1, M2
MPO (+) rõ, mạnh thì đó là M2
HLA-DR (+) => chắc chắn loại trừ M3
 Kết quả di truyền học phân tử
➢ CA LÂM SÀNG (8)
• NST đồ: 46,X,-Y,t(8;21)(q22;q22)[20]

- nhndink sb :
phantich45 b
visitio thang
20 b NIST battrng

coting s 45
Trongd 12 ban/ST stan tin
:

nST, mat 1NSTX Seat 1

↳>

doan dai
NST8 v 21 Thevicoanq Crisis
Cocrgia a
:

STG1
vorq 22

bastconlaicngehicc 45 NST(man
InSi,
* 8
bin mat
·> 21dRa
vacs oan8; 21) + Sb. NST may
the mat nhanh dai doan 9 22 NIST9.
1 phan /STso9 ;

idem: frioig zi
➢ CA LÂM SÀNG (8)Kết quả di truyền học phân tử
• FISH: Phát hiện 85% tế bào có mang chuyển vị t(8;21)(q22;q22)
>
-
cant organ

a
has
1 2:
.
NISTSiG
can't dar 21
3 , 4 : NIST
>
-

(9)

- INST 2 16 th

must SbTh
-

3 , 4: Schugen (thop ma)-mantrang

➢ CA LÂM SÀNG (8) Kết quả di truyền học phân tử
• RT-PCR: biểu hiện tổ hợp gen AML1/ETO, kích thước băng là 395 bp. Không biểu
↳
hiện các tổ hợp gen CBFB/MYH11, PML/RARA, MLL/AF9. capBaze
➢ CA LÂM SÀNG (8) Kết quả di truyền học phân tử
• Xét nghiệm tìm đột biến gen c-KIT: bệnh nhân có đột biến điểm D816V trên exon 17
 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 12:

- Phân tích các kết quả sinh học phân tử và đưa ra phân

nhóm tiên lượng của bệnh nhân này?

53
➢ CA LÂM SÀNG (8) Kết quả di truyền học phân tử

➢ Kết quả nhiễm sắc thể đồ và FISH cho thấy bệnh nhân
có t(8;21)(q22;q22). Đồng thời kết quả RT-PCR cũng đã
xác định được gen tổ hợp AML1/ETO do t(8;21)(q22;q22)
tạo ra.

> uhan delen natar

➢ Bệnh nhân có đột biến điểm D816V trên exon
-

can this cho

HatB
-taora acid amin
17 ·TB dotbinthank -BUT
Bệnh nhân thuộc nhóm tiên lượng nào?
➢ Phân nhóm tiên lượng theo sinh học phân tử 2019: ELNI <European Leukemia net)
vo DTTB/BCCding triy OphaM3
·

Phannhomnguyc dia

tot Blast:
chicanLoatrilien Ganghep)
,
GĐ mạn blast<10%
Oed
Tiến triển 10-19% >
-

thydo
TB >20% trở lên là cấp
Choa trilien :'theAlu hic Beau MLL-AFG It
muonkhobenh phaiglep TB ge
tenviet FiaMLL
sai
>
-
tai sapsc 11923 :
lgKMT2A
(BrngtienGorg AML Locthi)
:

Bathing / 3 5 7 17
, , ,

Bohi mistphstap

1 gensau -> scep warnhomsca

➢ Tiên lượng của bệnh nhân:

• Trước năm 2018: tiên lượng trung bình

• Từ đầu năm 2019: tiên lượng tốt

 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 13:

- Hướng điều trị trên bệnh nhân này?

58
➢ Hướng điều trị của bệnh nhân:

- Truyền Hồng cầu lắng duy trì Hb ≥ 8g/dl en Chi hostri liv
-truy
hier
- Truyền tiểu cầu gạn tách duy trì PLT ≥ 20 G/L. <20000
: aguycchaigman tri
- Hóa trị tấn công phác đồ A7D3:
+ 7 ngày Cytarabine
+ 3 ngày Daunorubicin
Eigeandreute
A: 4tran
.
 CÂU HỎI THẢO LUẬN
CÂU HỎI 14:

- Trên bệnh nhân này có cần ghép tủy không? Khi nào thì

cần ghép tủy? Tại sao?

60
➢ Vấn đề ghép tủy bệnh nhân:

- Theo dõi đáp ứng bằng tủy đồ

- Theo dõi bệnh tồn lưu tối thiểu bằng dấu ấn miễn
dịch và sinh học phân tử

Bênh nhân thuộc nhóm tiên lượng tốt nên chỉ ghép tủy
khi không lui bệnh hoặc tái phát sau điều trị hóa trị liệu

Sau khi điều trị tấn công nếu đạt được lui bệnh; điều trị tối đa 2 lần củng cố; trong thời gian củng cố đó chọn người cho tuỷ phù hợp
 ThS. BS. TRẦN QUỐC TUẤN
Điện thoại: 0913658271
Email: tstuan2010@yahoo.com

PGS. TS. BS. PHAN THỊ XINH

Điện thoại: 0932728115
Email: bsphanthixinh@gmail.com