‫الجامعة‪:‬‬

‫الكلية‪:‬‬ ‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫القسم‪:‬‬ ‫دائرة البحث والتطوير‬
‫نموذج رقم (‪)605‬‬
‫االختصا‬
‫ص‪2025/2024:‬‬‫استمارة المقابلة للمتقدم للدراسات العليا للعام الدراسي‬
‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‪:‬‬ ‫االسم الرباعي‪:‬‬

‫سنة التولد‪:‬‬
‫ال يصلح‬ ‫يصلح‬ ‫‪ ‬المحور العقلي‪:‬‬
‫األسباب (في حالة اليصلح) ‪:‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬

‫ال يصلح‬ ‫يصلح‬ ‫‪ ‬المحور النفسي‪:‬‬

‫األسباب(في حالة اليصلح)‪:‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬

‫ال يصلح‬ ‫يصلح‬ ‫‪ ‬المحور البدني‪:‬‬

‫األسباب (في حالةاليصلح)‪:‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬

‫رئيس اللجنة‬ ‫عضو اللجنة‬ ‫عضو اللجنة‬