ВИСОКА МЕДИЦИНСКА ШКОЛА СТРУКОВНИХ

СТУДИЈА ,,МИЛУТИН МИЛАНКОВИЋ“

Семинарски рад

Инвазивне процедуре лечења акутног постоперативног бола –

улога анестетичара
Предмет: Методологија истраживања у сестринству

професори: студент:

Београд, 2023
 Сажетак

Постоперативни бол је распрострањен проблем са којим се сусрећу бројни пацијенти

и може значајно утицати на њихов опоравак и квалитет живота. Управљање и
лечење овог бола представљају битан аспект у савременој анестезиологији. Инвазивне
процедуре, као што су епидурална аналгезија спинал блок, периферна нервна блокада и
инфилтрационе терапије показале су се ефикасним средствима за контролу
постоперативног бола.

У овом завршном раду, фокус је стављен на инвазивне процедуре лечења

постоперативног бола и улогу анестетичара у њиховој примени. Објашњена је основна
концепција и применљивост епидуралне аналгезије, спинал блока, периферних нервних
блокада и инфилтрационе терапије у лечењу постоперативног бола. Истакнута је
важност прецизног анатомског познавања, правилне технике и одговарајуће оцене
ризика и користи приликом избора и примене ових процедура.

Додатно, реферисани су резултати научних истраживања која се односе на

ефикасност и безбедност инвазивних процедура и њихов утицај на постоперативне
исходе. Истакнута је улога анестетичара у препознавању и одговарајућем управљању
постоперативним болом, укључујући оцену индивидуалних потреба пацијената и избор
најприкладнијих инвазивних процедура.

Коришћење инвазивних процедура лечења постоперативног бола може значајно

смањити потребу за системским опиоидима и допринети бржем опоравку и
побољшању квалитета живота пацијената. Анестетичари имају кључну улогу у
савладавању техничких изазова и пружању неопходне аналгезије и постоперативне
неге.

Овај рад пружа обзирни преглед и анализу инвазивних процедура лечења

постоперативног бола и истиче важност улоге анестетичара у овом подручју.

Кључне речи: постоперативни бол, аналгезија, опиоиди, нервна блокада, анестетичар

2
 САДРЖАЈ
1. Увод………………………………………………………………………4

2. Локални анестетици за терапију бола………………………………….7

2.1. Нежељени ефекти и системска дејства…………………………….7
2.2. Лидокаин……………………………………………………………..9
2.3. Левобупивакаин……………………………………………………..11
2.4. Бупивакаин…………………………………………………………..11

3. Регионална нервна блокада и инфилтрациона терапија бола………..13

3.1. Преглед и припрема пацијената за регионалну анестезију………14
3.2. Спинална аналгезија………………………………………………...15
3.2.1. Терапија и превенција хипотензије………………………………...16
3.3. Епидурална аналгезија………………………………………………17
3.3.1. Епидурална аналгезија у акушерству………………………………18
3.4. Улога анестетичара у регионалној блокади и терапији бола……..20

4. Закључак………………………………………………………………….21

5. Литература………………………………………………………………..22

3
 1. Увод

Постоперативни бол представља значајан проблем у области хирургије, који захтева

одговорне и ефикасне методе за његово лечење. Један од приступа који се успешно
користи за смањење постоперативног бола је инвазивна процедура лечења, која
подразумева употребу различитих анестетика. Улога анестетичара је од кључног
значаја у примени ових процедура, обезбеђујући безболно и безбедно окружење за
пацијента током операције и после ње.

У последњој деценији, постоперативни бол је постао предмет бројних истраживања и

напредака у области анестезиологије. Постоји знатан напор у правцу идентификације
најбољих анестезиолошких протокола и процедура које би олакшале бол и ублажиле
постоперативни стрес. Поред тога, улога анестетичара се шири, постајући неизоставан
члан хируршког тима, који не само што обезбеђује адекватну анестезију током
операције, већ и пружа потребну брзу и дуготрајну контролу бола након операције.
Мотиви за писање рада потичу из потребе да се дубље истражи улога анестетичара у
овом подручју и да се пружи детаљније разумевање њихове улоге у обезбеђивању
ефикасног лечења постоперативног бола. Анестетичари играју виталну улогу у
процедурама смањивања бола, као што су периферна нервна блокада, регионалне
нервне блокаде као што су: епидурална аналгезија и спинална аналгезија. Њихове
стручне вештине и знање о анестезиолошким процедурама кључне су за успешно
извршавање инвазивних процедура и постигнуће задовољавајућег резултата. У оквиру
теоријског дела рада, биће разматрани основни концепти повезани са лечењем
постоперативног бола и инвазивним процедурама. Да би се потпуно разумела улога
анестетичара, биће објашњене технике и методе које се користе у инвазивном лечењу
бола.

На крају, ово истраживање има за циљ да пружи дубље разумевање улоге анестетичара
у инвазивним процедурама лечења постоперативног бола. Резултати овог рада могли би
да послуже као основа за унапређење стандарда у анестезиологији и оптимизацију
лечења постоперативног бола. Коначно, надамо се да ће овај рад послужити као
полазна тачка за даља истраживања и развој техника и метода које могу да обезбеде
још ефикасније и безбедније лечење постоперативног бола. Овај рад такође указује на
важности едукације анестетичара и потреби за високошколским образовањем јер имају
значајну улогу у формирању квалификованих анестетичара и осигуравању високог

4
квалитета здравствене заштите. Едукација пружа студентима не само потребно знање и
вештине, већ и критичко размишљање, аналитичке способности и тимски рад, што је
суштински за успешну професионалну каријеру у области анестезиологије. Образовање
пружа теоријску основу неопходну за разумевање комплексних концепата и принципа у
анестезиологији. Студенти стичу научним областима које су битне за разумевање
примене анестезиолошких метода и поступака. Ово знање је неопходно за правилно и
безбедно извођење анестетичких процедура и пружање потребне здравствене неге
пацијентима. Високошколско образовање анестетичарима пружа могућност да стекну
практичне вештине искуством на критички важним областима. Кроз стажирања и
клиничке праксе, студенти имају прилику да се сусретну са различитим случајевима и
условима, уче од искусних професионалаца и развију своје вештине у реалном
окружењу. Ово практично искуство је од кључне важности за анестетичаре, јер им
омогућава да се адаптирају на различите ситуације и да правилно реагују на хитне и
стресне случајеве. Образовање је основа на којој се гради професионална каријера
анестетичара и значајан фактор у подизању стандарда анестезиологије.

Инвазивне процедуре у лечењу постоперативног бола представљају различите

манипулације и технике које се користе за блокаду болних сигнала и обезбеђивање
аналгезије. Постоји велики број инвазивних процедура које се примењују у овом
контексту, а оне се разликују по својој локацији, механизму деловања и подручју које
обухватају. Неке од најчешћих инвазивних процедура у лечењу постоперативног бола
укључују:

1 Неуроаксијална блокада; Неуроаксијална анестезија јесте реверзибилни престанак

нервне справодљивости под дејством специфичних лекова (локалних анестетика)
који може да се изведе у сваком делу тела у коме је нерв приступачан из спољашње
средине. Најчешће коришћене врсте регионалне аналгезије су епидурална и
спинална аналгезија. Анестетик се може применити једнократно уколико је
потребна краткотрајна аналгезија или континуирано уколико је потребно да
обезбољеност траје дуже.
- Спинална аналгезија: Ова процедура укључује убризгавање локалног
анестетика у подручје испод спиналне мембране, што омогућава блокаду
болних сигнала. Спинална анестезија има предност у односу на општу
анестезију код свих хируршких завршата испод умбиликуса. То укључује:
Хируршке завршате на донјим екстремитетима, зглобу кука и у ингвиналној

5
 регији. Васкуларна хирургија. Хирургија простате и мокраћне бешике.
Гинеколошки и акучерски хируршки завршати. Хирургија перинеалне и
перианалне регије. Хирургија лумбалне кичме, на пример, операције
интервертебралног дискуса.

- Епидурална аналгезија: Ова процедура укључује убризгавање локалног

анестетика у епидурални простор, који се налази између два одвојена
менингеална омотача. Омогућава продужену аналгезију и користи се за
контролу бола након операција на торакалној, абдоминалној или
гинеколошкој регији, као и терапији бола након операција на доњим
екстремитетима

2 Периферна нервна блокада: Ова процедура подразумева инјекцију локалног

анестетика близу периферних нерва како би се спречио пренос болних сигнала.
Може се извршити на различитим локацијама, укључујући нерве на горњим и
доњим екстремитетима. Може бити једнократна примена анестетика или
континуирана инфилтрација локалног анестетика. Најчешће се изводе следећи
периферни блокови: интерскапуларни, инфраклавикуларни, аксиларни, феморални,
поплитеални

3 Инфилтрациони блокови као што су интраартикуларна инстилација

интраперитонеална инстилација, инфилтрација ране. Једна од најсавременијих
метода која је почела да се примењује и у Србији је контиунирана инфилтрациона
терапија бола преко ОН-Кју пумпе.
- Континуирана инфилтрациона терапија бола преко ON-Q пумпе (Continuous
Infiltration Analgesia with ON-Q Pump) је поступак лечења бола који се
користи у постоперативном периоду за контролу бола. ОН-Кју (ON-Q) пумпа
је мала, преносива пумпа која се користи за инфузију лекова за локалну
анестезију. Ова техника има неколико предности. Континуирана
инфилтрациона терапија бола преко ОН-Кју пумпе омогућава контролу бола
у ткивима која су директно укључена у оперативни поступак. Такође, овај
поступак омогућава да се смањи потреба за уносом аналгетика и опиода.
Оптимална контрола бола смањује неопходност за јачим аналгетицима, што

6
 може смањити неблаготворне ефекте лекова и скратити време опоравка
пацијента.

2. Локални анестетици за терапију бола

Локални анестетици су супстанце које доводе до реверзибилне блокаде натријумских

канала у мембрани нервне ћелије и на тај начин прекидају спроводљивост нервних
импулса. Сви локални анестетици у свакодневној клиничкој пракси имају хемијску
структуру са три карактеристична дела молекула:

А) ароматични остатак одређује липофилно својство локалног анестетика.

Супституцијом молекула у ароматичној групи може да се утиче на pKa и
липосолубилност локалног анестетика.

Б) интермидијални ланац код локалних анестетика естарског типа садржи

релативно нестабилну естарску везу (CO-O) која се раскида хидролизом помоћу
псеудохолинестеразе. Локални анестетици амидног типа много су стабилнији, а њихова
амидна веза (NH-CO) не разграђује се у плазми. Дужина интермедијалног ланца између
ароматичног остатка и супституисане аминогрупе одређује интензитет деловања
локалног анестетика. Супституцијом молекула у интермедијалном ланцу мењају се
капацитет везивања за протеине и липосолубилност локалног анестетика.

В) супституисана амино-група протонизацијом одређује однос катјонског и

алкалног дела молекула локалног анестетика. Само слободна база може да пролази кроз
липопротеинску ћелијску мембрану, међутим, да би деловао на нервну мембрану,
локални анестетик мора да се налази у облику катјона. Врста супституисане амино-
групе утиче на коефицијент дистрибуције, везивање за протеине плазме, као и на
интензитет и трајање ефекта локалног анестетика.

Локални анестетици разликују се по својој молекулској тежини, липосолубилности и

хидросолубилности, pKa (константа дисоцијације) и афинитету везивања за протеине;
ови фактори утичу на потентност, настанак и трајање деловања локалног анестетика.
Потентност локалног анестетика одређена је комбинацијом ефеката фактора, као што
су афинитет везивања за протеине, стереоизомерна структура и липофилија. Локални
анестетик мора да дифундује кроз ћелијску мембрану у унутрашњост ћелије (значај
липофилије за мембранску дифузију) да би испољио своје блокирајуће деловање; тек из
7
цитоплазме - цитосола (хидрофилно својство) у протонском облику, локални анестетик
може да блокира натријумске канале. Висок степен липофилије утиче на добру
пермеабилност мембране, а висок степен хидрофилије на добру растворљивост у
цитосолу; због тога локални анестетици морају да садрже оба својства у адекватном
односу. Настанак деловања локалног анестетика код изолованог нерва у физиолошком
pH зависи од pKa локалног анестетика: уколико је она нижа, већи проценат базног
облика локалног анестетика дифундује ка мембранским рецепторима, а то скраћује
време настанка његовог деловања и убрзава почетак блокаде. Настанак деловања
такође је бржи и код примене веће концентрације локалног анестетика. Трајање
деловања зависи од дозе и концентрације локног анестетика, везивања за мембранске
рецепторе (капацитет везивања за протеине) и његове реабсорпције из ткива у
циркулацију. Карактеристика блокаде представља однос између сензитивне и моторне
блокаде који зависи од физичкoхемиjских својства локалног анестетика. Већом
концентрацијом (нижа од токсичне) и волуменом локалног анестетика могу се
блокирати и нервна влакна која нису била примарно блокирана (моторна и сензитивна).
С друге стране, код ниских анестетичких концентрација карактеристика блокаде се не
мења. Нижа концентрација локалног анестетика изазива мању моторну блокаду, али је
тиме смањен и квалитет аналгезије. У оваквим ситуацијама неопходно је додавање
опиоида локалном анестетику.

2.1. Нежељени ефекти и системска дејства

Процена сигурности и подношљивости локалног анестетика односи се не само на

његове потенцијалне нежељене ефекте на централни нервни систем (ЦНС) и
кардиоваскуларни систем (КВС) већ и на својство изазивања алергије, као и на
стварање токсичних продуката његове метаболичке деградације. Нежељени системски
ефекти настају када је концентрација локалног анестетика у плазми довољно висока да
испољава дејство и на органе са ексцитабилним ћелијским мембранама. Токсична
концентрација локалног анестетика у плазми може да настане као последица:

- случајног интраваскуларног или интратекалног/епидуралног убризгавања;

- предозирања, посебно у пределима са добром васкуларизацијом и
следствено високом резорпцијом;

8
 - неприлагођене дозе (мг/кг тт) код пацијената са хепато/реналном
инсуфицијенцијом.
Тежина интоксикације зависи од укупног нивоа локалног анестетика у плазми, као и од
јачине његовог дејства: локални анестетици са краткотрајним дејством (прилокаин,
мепивакаин, лидокаин) могу да изазову различите ЦНС симптоме - до генерализованих
грчева, а локални анестетици са дуготрајним дејством могу да изазову и кар-
диотоксичне ефекте. Описани су случајеви срчаног заговарања након интраваскуларног
убризгавања мале дозе (50 мг) бупивакаина (који су у 50% случајева били фатални),
Ропивакаин такође може да изазове кардиолошке симптоме и срчано заговарање након
акциденталног интраваскуларног убризгавања, али они настају само ако су убризгане
велике дозе и могућа је ефикасна терапија.

Редослед локалних анестетика који се најчешће користе, рангираних према системској

токсичности, почевши од минималног ка максималном, јесте следећи:

Прокаин<Пролокаин<Мепивакаин<Лидокаин<Ропивакаин<Левобупивакаин<Бупивакаин

Интоксикација ЦНС: Реакције ЦНС-а доминирају, како у смислу учесталости тако и у

смислу клиничког значаја. Симптоми интоксикације ЦНС-а рангирани су на табели 1.9
према тежини токсичне реакције. Опсервација пацијента веома је важна за ургентно и
адекватно лечење, чак и код појаве преконвулзивних симптома интоксикације ЦНС-а -
посебно утрнулости језика и периоралне регије. С обзиром на то да симптоми
интоксикације ЦНС-а настају одмах након убризгавања локалног анестетика
(интраваскуларна инјекција) или у току првих пола сата (предозирање), у том периоду
је обавезан константни вербални контакт са пацијентом.

Интоксикација КВС: Токсични ефекти на кардиоваскуларни систем углавном настају

након убризгавања врло високих доза локалног анестетика. Симптоми се манифестују у
виду поремећаја справодљивости аутономних кардијалних и васкуларних нервних
влакана, депресије срчане функције и периферне вазодилатације.

2.2. Лидокаин (lidocaine, lignocaine, xylocaine)

- Локални анестетик амидног типа, средње дугог дејства.

- Појединачна максимална доуза: 200 мг без адреналина (код одраслих/70 кг).

9
 - После убризгавања максималне дозе, наредна доза лидокаина дозвољена је
тек након 90 минута и не сме да буде већа од половине претходне доузе.

- Трајање ефекта: 1-2 h, у зависности од места приме- не и концентрације.

Лидокаин се метаболише у јетри, а само 3% супстанце елиминише се преко бубрега у

непромењеном облику. Лидокаин припада групи умерено токсичних локалних
анестетика, има средње дуго дејство и добру ткивну дистрибуцију. Доводи до
вазодилатације мањег степена од прокаина. Локални анестетици средње дугог дејства
имају следећи редослед у односу на њихов вазодилататорни ефекат:

Лидокаин Мепивакаин Прилокаин

графикон 1:однос анестетика у односу на њихов вазодилататорни ефекат

Лидокаин се због тога често употребљава са адреналином.

Клиничка примена: Лидокаин има широку примену у клиничкој пракси, нарочито у

нервној и регионалној терапији; такође је погодан за инфилтрациону анестезију,
периферне нервне блокаде, епидуралну анестезију, као и за површинску анестезију
мукозе (2% гел, ЕМЛА®). ЕМЛАР-фластер (eutectic mixture of local anesthetic -
мешавина локалних анестетика - 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина) јесте топикални
(површински) локални анестетик за анестезију интактне коже који пенетрира кожу до
дубине од око 5 mm. Дејство анестетика траје око један сат: примарно настаје
вазоконстрикција, а са повећањем концентрације анестетика у кожи долази до
вазодилатације. Овај начин примене мешавине локалних анестетика веома је користан
у педијатријској анестезији за интравенске пункције, као и за мале хируршке
интервенције на кожи.

Лидокаин се примењује на различите начине (и.в., и.м., или трансдермално) за

ублажавање болова код постхерпетичке неуралгије (PHN). Аналгезија се базира на
блокади натријумских канала у неурону. Међутим, интравенско убризгавање лидокаина
у одговарајућој концентрацији у плазми може да доведе до антиаритмичног ефекта.
Топикална (површинска) примена лидокаина, преко фластера или у облику гела,
елиминише ризик од високе концентрације лидокаина у плазми. Такав један
лидокаински фластер произведен је 1999. у САД и одобрен је за лечење болова код

10
постхерпетичке неуралгије. Овај фластер састоји се од мекане, растегљиве
полиестарске основе припојене адхезивном слоју који садржи 5% лидокаина.
Димензије фластера су 10 x 14 cm.

Системска апсорпција лидокаина била је минимална (3%) и у преклиничким тако и у

клиничким студијама код волонтера и код пацијената са PHN. Терапија лидокаинским
фластером у односу на плацебо испитивана је у три рандомизиране, дупло-слепе
клиничке студије, на 217 пацијената са PHN. Резултати испитивања показали су
значајно смањење бола и алодиније. Лидокаински фластер је зато терапија избора због
релативно малог ризика од системских нежељених ефеката и других интеракција.

2.3. Левобупивакаин (levobupivacaine, chirocain)

- Локални анестетик амидног типа, чисти S-енантиомер бупивакаина.

Левобупивакаинн се у потпуности разграђује и нема га у неизмењеном облику у фецесу

или урину. Главни производ метаболичке разградње је 3-хидрокси-левобупивакаин
који се елиминише преко бубрега, коњугован са глукуронском киселином у облику
сулфат-естер коњугата. Истраживања су показала да су метаболизми бупивакаина и
левобупивакаина слични. Након и.в. убризгавања левобупивакаина, брзина опоравка
износи око 48 сати, и после тога 95% левобупивакаина налази се у урину (71%) и у
фецесу (24%).

Толерантност и контрола дејства: Експерименти на животињама показали су мањи

ризик од ЦНС и КВС интоксикације левобупивакаином у поређењу са бупивакаином.
Експерименти на добровољцима потврдили су да и.в. доза већа од 75 мг
левобупивакаина има мањи негативан инотропни ефекат од исте дозе бупивакаина, а
само је код неколико случајева запажена промена QT интервала.

Досадашња испитивања in vitro и in vivo, као и контролисане компаративне студије на

пацијентима којима су давани левобупивакаин и бупивакаин, показала су њихову
сличну потентност за нервне блокаде. Након епидуралног убризгавања
левобупивакаина, описан је исти квалитет сензитивне и моторне блокаде као код
бупивакаина. Лево- бупивакаин има сличан степен липофилије као бупивакаин, а нема
изражену диференцијалну блокаду као ропивакаин. Дозирање: примењује се у
концентрацији 0,125-0,75%.

11
 2.4. Бупивакаин (bupivacain, marcain)
- Локални анестетик амидног типа.
- Трајање дејства: 2,5-20 h, у зависности од места примене и концентрације.
Просечно трајање ефекта је 3-6 h.
Метаболизам: Бупивакаин се разграђује у микрозомима хепатоцита различитим
метаболичким процесима, међу којима доминира процес дезалкилације и стварање
метаболита пипеколиксилидида (десбутил-бупивакаин). Нема података који потврђују
мутагено или канцерогено својство бупивакаина или његових метаболита.

Толерантност и контрола дејства: Бупивакаин је локални анестетик високе релативне

токсичности. Анестетичка потентност бупивакаина скоро је четири пута већа од
мепивакаина, а карактерише га спорији настанак и дуготрајано дејство.

Клиничка примена: Бупивакаин, захваљујући свом дуготрајном дејству, индикован је

посебно за регионалну анестезију у хирургији, за постоперативну аналгезију и у
терапији бола.

Погодан је и за инфилтративну анестезију, блокаде периферних нерава, ганглиона,

плексуса, као и за неуроаксијалну анестезију.

У студијама објављеним крајем 70-тих година описани су тешки, чак и фатални

случајеви услед кардиотоксичног ефекта бупивакаина, а прикази таквих случајева још
увек се могу наћи у литератури. Због тога пажљива опсервација пацијента и строги
принципи имају фундаментални значај за сигурну примену високих анестезиолошких
доза бупивакаина.

Дозирање: Бупивакаин се употребљава као 0.125- 0,5% раствор, а на тржишту се налази

и 0,75% раствор: Веће концентрације бупивакаина не препоручују се у терапији бола.

12
 3. Регионална нервна блокада и терапија бола
Регионална нервна блокада, такође позната и као регионална анестезија, је медицински
поступак који се користи за блокирање нервних сигнала у одређеном делу тела, са
циљем ублажавања или елиминисања бола током и након хируршких захвата или
третмана. Ова техника се често примењује за анестезију удова, као што су руке, ноге,
или доњи део тела. Регионална нервна блокада може бити корисна и за управљање
хроничним и актним болом.

Поступак регионалне нервне блокаде укључује убризгавање локалног анестетика у

близини одређених нерава који преносе сензорне сигнале са дела тела који се жели
обезболити. Анестетик привремено блокира пренос нервних импулса, што резултира
губитком сензација и смањењем или потпуним одсуством бола у том подручју.

Предности регионалне нервне блокаде укључују смањење опасности од прекомерног

коришћења аналгетика и опиодиа, која носе одређене ризике и може бити непожељно
за појединце са одређеним здравственим стањима. Овај поступак такође омогућава
пацијентима бржи опоравак након операције, смањујући потребу за опиоидним
аналгетицима и минимизирајући могуће нуспојаве тих лекова.

Регионална нервна блокада може се применити на различите начине, укључујући

спиналну аналгезију, епидуралну аналгезију, . Свака од ових
техника има специфичне индикације и примењује се у зависности од врсте операције
или терапије која се изводи.

Регионална нервна блокада се обично изводи уз употребу ултразвука или стимулације

нерва како би се тачно одредила локација за убризгавање анестетика. Ово помаже у
смањењу ризика од компликација и повећава ефикасност анестезије.

Иако регионална нервна блокада може пружити значајно олакшање од бола и смањити
потребу за системском применом јаких аналгетика, као што су опиоиди, постоји
неколико потенцијалних ризика и компликација које треба узети у обзир. То укључује
инфекцију, крварење, оштећење нерава или крвних судова, алергијске реакције на
анестетик или неуспех блокаде која захтева поновни поступак анестезије.

У закључку, регионална нервна блокада је ефикасна техника за контролу бола током

хируршких захвата или терапије. Она омогућава пацијентима да избегну општу
анестезију, смање потребу за опиоидима и брже се опораве од процедуре. Међутим, као

13
и код сваког медицинског поступка, важно је да се регионална нервна блокада
спроводи од стране обучених стручњака, узимајући у обзир појединачне околности
пацијента и потенцијалне ризике и бенефите процедуре.

3.1. Преглед и припрема пацијената за регионалну анестезију

Пре извођења регионалне аналгезије потребно је да се пацијент прегледа на исти начин
као и пре опште анестезије. Апсолутне контраиндикације, као и неуролошка обољења,
искључују примену блокаде, а код релативних контраиндикација, као што су
хеморагијска дијатеза, стабилно системско-неуролошко обољење или локална
неуропатија, неопходна је процена односа штетног и корисног ефекта блокаде.

Пажљиво се испитују анатомски односи, палпирају и локализују површинске анатомске

оријентационе тачке и прецизно обележава место убадања игле.

Пацијент треба да буде детаљно информисан о циљу и начину извођења блокаде, о

могућем настанку парестезија и њиховом значају. Тиме се постиже боља сарадња
пацијента и већа успешност блокаде. Пацијенте такође треба информисати и о
потенцијалним нежељеним ефектима и компликацијама блокаде, као и о правилима
понашања након завршеног поступка (нарочито када је реч о амбулантним
пацијентима).

Све информације дате пацијенту детаљно се документују у анестезиолошким

протоколима, заједно са потписаним пристанком пацијента.

Премедикација (седативи и аналгетици) у принципу се не препоручују, поготово не за

терапијске блокаде код амбулантних пацијената. Вербални контакт са пацијентом у
току извођења блокаде мора константно да се одржава ради правовременог
препознавања потенцијалних нежељених ефеката или компликација. Респираторна и
циркулаторна депресија услед прекомерне седације може бити погрешно протумачена
као последица интоксикације ло-калним анестетиком.

Документација о блокади: Историја болести пацијента, заједно са специјалистичким

налазима и резултатима из других здравствених центара, уноси се у протокол блокаде
заједно са подацима о припреми, извођењу поступка и успешности блокаде. Радни
протоколи и контролне листе које примењујемо у нашим центрима за терапију бола
прилагођени су за сваку технику блокаде.

14
 3.2. Спинална аналгезија
Спинална аналгезија је процедура у којој се користи локални анестетик за блокирање
бола и осетљивости у одређеним деловима тела, ово је једна од најстаријих и најчешће
примењиваних техника регионале блокаде. Ова техника се често примењује у
хирургији, породиљству и за болове доње половине тела. У овом тексту ћемо
размотрити улогу анестетичара у извођењу спиналне блокаде и поступке које треба
следити приликом примене ове процедуре.

Анестетичар је стручњак са специфичним образовањем и тренингом за извођење и

праћење различитих анестезиолошких поступака, укључујући и асистирање током
спиналне блокаде, праћење стања пацијента током блока и након. Пре почетка
поступка, анестетичар ће прво проценити пацијента, узимајући у обзир медицинску
историју, алергије и било какве друге медицинске услове који би могли утицати на
спиналну блокаду.

Пре извођења спиналне блокаде, може се применити локални анестетик на место убода,
обично на нивоу лумбалне области. Примена локалног анестетика обезбеђује блокаду
боли и осетљивости у циљаном делу тела. Апликовањем локалног анестетика у
спинални-субарахноидални простор прекида се спровођење импулса и долази до
парализе аутономних, сензитивних и моторних нервних влакана.

Улога анестетичара не обухвата само асистирање анестезиологу током самог извођења

блока, већ и пажљиво праћење пацијента током процедуре. Анестетичар треба пратити
виталне функције пацијента, укључујући крвни притисак, пулс и сатурацију
кисеоником. Такође, анестетичар треба бити способан да препозна и реагује на било
какве непожељне реакције или компликације које се могу појавити у току спиналне
блокаде.

Као и приликом извођења било које анестезиолошке процедуре, сигурност пацијента је

најважнија ствар. Анестезиолошка екипа мора применити стандардне протоколе
хигијене и стерилности приликом извођења спиналне блокаде. Коришћење стерилних
инструмената и поштовање асептичког поступка помаже у смањењу ризика од
инфекција и других компликација.

Након успешног извођења спиналне блокаде, анестетичар треба обезбедити адекватну

послеблокадну негу пацијента. Ово може укључивати праћење нивоа бола и

15
осетљивости, контролу нивоа крвног притиска и пулса, као и нежељених ефеката
спиналне блокаде, као што је главобоља или хипотензија.

Спинална аналгезија има мали број недостатака, неадекватна је за терапију бола горњег
дела абдомена јер је потребан висок ниво спиналног блока Th4-Th6 и један од
недостатака је изостанак анестезије n. vagus и n. phrenicusa, што доводи до нежељених
ефеката: мучнина, повраћање, штуцање, бол или хипотензија.

Разлика у врсти спиналне игле је у врху и њеној дебљини. Спиналне игле с резајућим
врхом, код којих се отвор налази на самом врху, замењене су иглама затвореног врха
који подсећа на врх хемијске оловке. Разлог све чешћег коришћења игле затвореног
врха је значајно мања учесталост пункцијских главобоља. Дужина и промер спиналне
игле се крећу од 22 G до 29 G, а данас се највише користе игле од 25 G.

Главобоља и лумбални бол код ранијих спиналних блокова није контраиндикација за

ову процедуру ако се она изводи посебним спиналним иглама затвореног врха(pencil
point) мање величине и уколико се изведе само једном перфорација дуре.

3.2.1. Терапија и превенција хипотензије

Терапија код спиналне анестезије укључује превенцију и регулацију хипотензије, која
може бити један од честих нежељених ефеката овог поступка. Хипотензија се дешава
због смањеног периферног васкуларног отпора, који је резултат блокаде симпатичког
нервног система.

Постоје неке предострожности и мере које анестетичар може применити пре, за време и
након спиналне блокаде да би спречио хипотензију или да је ефикасно регулисао
уколико се појави:

- Припрема пацијента: Пре саме блокаде, пацијент треба бити одговарајуће

припремљен. Препоручљиво је да буде одморен и добро хидриран. Добра
хидрација помаже у одржавању стабилног крвног притиска.
- Прехидрација: Пре извођења спиналне блокаде, анестетичар може
интравенозно администрирати додатну течност пацијенту. Ово помаже у
повећању циркулишућег волумена и смањује ризик од хипотензије.
- Припрема лекова: Анестетичар треба имати на располагању одговарајуће
лекове који се користе за регулацију крвног притиска. То укључује

16
 вазопресоре, као што су ефедрин или фенилефрин, који се могу применити у
случају хипотензије..
- Мониторинг: Континуирани неинвазивни или инвазивни мониторинг крвног
притиска и других виталних параметара током процедуре спиналне блокаде
је неопходан. Ово омогућава рано откривање хипотензије и могућност брзе
интервенције.
- Временски интервали: Дуже време међу блокадама може смањити
инциденцу хипотензије. Одговарајуће временске интервале између
додаваних доза анестетика треба поштовати да би се избегло непотребно
предозирање.
- Одржавање крвног притиска: Уколико дође до хипотензије, анестетичар
треба применити вазопресоре у складу са протоколом. Коришћење инфузије
фенилефрина или норепинефрина може помоћи у повратку крвног притиска
у нормалне границе.

Уколико хипотензија не регулише адекватно, анестетичар треба контактирати

анестезиолога ради даље интервенције и праћења пацијента.

Важно је напоменути да сваки пацијент може имати индивидуалне особине и одговор

на спиналну блокаду. Анестетичар треба пазити на знаке и симптоме хипотензије и
применити неопходне мере како би спречио појаву хипотензије.

3.3. Епидурална аналгезија

Епидурална аналгезија је убризгавање лекова у екстрадурални простор, са циљем да се
прекине спроводљивост нервних влакана. У савременој медицини, контрола бола је од
изузетне важности како би пацијенти могли да прођу кроз хирушке захвате без
изразите непријатности и бола. Један од најефикаснијих метода контроле бола у овим
случајевима јесте епидурална аналгезија. Ова техника се успешно примењује широм
света и значајно доприноси у олакшању бола и опоравку пацијената. Епидурална
аналгезија је позната по својој примени при порођају. Ова врста аналгезије је многим
мајкама пружила оптималну контролу бола током порођаја и омогућила им да искусе
радост новог живота на што мирнији и пријатнији начин.

17
Евалуација пацијента пре епидуралне аналгезије је битна за безбедно извођење
процедуре. Пре анестезије, потребно је прегледати алергије, коморбидитете и
претходне анестезије и извршити детаљну анамнезу. Процена дисајног пута, мерење
крвног притиска и пулса такође су неопходни. Локални протоколи у установи су важни,
а број тромбоцита и вредност PTT-а треба да буду у референтним границама. Пацијент
треба да буде упознат са ризицима и предностима епидуралне аналгезије, Венски пут и
виши ниво мониторинга су неопходни, а у акушерству дуготрајни порођај може
представљати ризик за респираторну депресију новорођенчета.

3.3.1. Епидурална аналгезија у акушерству

Технике регионалне анестезије, као што је епидурална аналгезија, су супериорне у
уклањању порођајног бола. Циљ епидуралне аналгезије је селективни сензитивни блок
без блокаде моторних нерава. Комбиновањем локалног анестетика и опиоида, постиже
се одлична аналгезија са минималним ризиком од нежељених делова. Епидурална
аналгезија такође има бројне предности за породиљу, као што је снижење системског
одговора на стрес и одсуство хипервентилације. Комбинација спиналне и епидуралне
анестезије убрзава настанак блока и не повећава значајно број компликација.

Иако епидурална аналгезија не повећава ризик од царског реза понекад укључује дуже
друго порођајно доба и потребу за већим количинама окситоцина. Важно је истаћи да је
примена епидуралне аналгезије безбедна и да ретко изазива нежељене ефекте.

Епидурална аналгезија са мобилним епидуралом представља технику која омогућава

контролу бола у порођају, али и омогућава породиљи да буде покретна и шета.
Представља важан поступак у области порођаја, пружајући значајно олакшање бола и
способност мајкама да искусе порођај на спокојан и контролисан начин. Улога
анестетичара у примени овог поступка је изузетно битна, од почетка прегледа
пацијента до контроле бола и надзора након порођаја.

Епидурална аналгезија представља напредну технику која захтева стручност и

специјализоване вештине анестетичара. Уз правилну примену и надзор, она може бити
сигурна и ефикасна за мајке и бебе током порођаја.

18
Важно је да свака специфична примена локалних анестетика и опиоида у порођају буде
планирана и изведена од стране стручног медицинског особља, у складу са најновијим
клиничким протоколима и безбедносним стандардима.

У закључку, епидурална аналгезија је значајна техника контроле бола која има бројне
предности у медицинском контексту, посебно у порођају. Ипак, неопходно је бити
свестан потенцијалних ризика и компликација, као што је хипотензија, и применити све
неопходне мере за осигурање безбедности и успеха процедуре. Стална евалуација и
мониторинг су неизоставни у овом процесу, како би се пацијентима пружила
оптимална контрола бола и постигао бржи опоравак.

Породиља је често веома уплашена и узнемирена због порођајног бола, тако да

информације о потенцијалним ризицима могу додатно утицати на њено стање.
Пожељно је да у породилишту постоји информатор о ризицима за епидурал у писаној
форми.

Информатор Европског удружења за акушерску анестезију (Obstetric Anaesthestic

Association) приказује инциденцу следећих компликација везаних за епидуралну
аналгезију и епидурално/спиналну анестезију:

- Значајан пад крвног притиска - 1:50 повремено

- Недовољно успешна аналгезија за порођај - 1:8 – често
- Недовољно успешна аналгезија за царски рез - 1:20 – понекад
- Тешка главобоља након епидурала - 1:100 – ретко
- Тешка главобоља након спинала - 1:500 – ретко
- Пролазно оштећење нерва - 1:1000 – ретко
- Невролошко оштећење дуже од 6 месеци - 1:13 000 – ретко
- Епидурални апсцес - 1:50 000 - веома ретко
- Менингитис - 1:100 000 - веома ретко
- Епидурални хематом - 1:170 000 - веома ретко
- Задесни губитак свести - 1:100 000 - веома ретко
Конtraиндикације за епидуралну аналгезију:

- Одбијање породиље
- Коагулопатија и тромбоцитопенија
- Локална или системска инфекција
- Некоригована хиповолемија

19
 - Повећан интракранијални притисак
- Недостатак особља и/или опреме за извођење анестезиј

3.4. Улога анестетичара у регионалној блокади и терапији бола

Улога анестетичара у процедури регионалне нервне блокаде је од кључног значаја.
Анестетичар је медицински стручњак специјализован за анестезиологију и болничку
негу пацијената којима је потребна анестезија или аналгезија. Ево неких одговорности
и задатака анестетичара у овој процедури:

- Преглед пацијента: Анестетичар ће прво узети детаљну анамнезу пацијента и

разговарати са њим о медицинској историји, лековима које користи и свим
здравственим условима који могу утицати на процедуру.
- Објашњавање поступка: Анестетичар и анестезиолог ће детаљно објаснити
пацијенту шта се очекује од регионалне нервне блокаде, укључујући и
предности, ризике и могуће компликације.
- Праћење тока процедуре: По налогу анестезиолога, анестетичар ће пратити
реакцију пацијента на блокаду и контролисати ниво аналгезије,
осигурaвајући оптималан баланс између аналгезије и пацијентове
безбедности.
- Менаџмент компликација: Ако се појаве компликације, анестетичар ће имати
знање и способности да их препозна и одговарајуће реагује, бринући о
безбедности и добробити пацијента.
- Постоперативна нега: Анестетичар ће пружити постоперативну негу
пацијенту, пратећи опоравак и контролишући бол током тог процеса. Он
може препоручити одговарајуће лекове за контролу бола и дати савете за
бржи и бољи опоравак.
- Задатак анестетичара је да стави пацијента у одговарајући положај који може
бити седећи, латерални или пронацијски. Најчешће се пункција изводи у
седећем положају. У седећем положају се осигурава флексија лумбалног дела
кичмених пршљенова, а избегава се ротација. Анестетичар треба објаснити

20
 пацијенту да треба сести са спуштеном главом према грудној кости,
спуштених рамена, руке положи симетрично. Натколенице се морају целом
дужином ослањати на хируршки сто, колена и кукови морају бити савијени
под правим углом. Цело време док пацијент заузима прави положај,
анестетичар му треба помоћи у томе
Укратко, анестетичар је кључни члан тима за терапију бола где анестезиолог изводи
регионалну нервну блокаду. Присуство и стручност анестетичара значајно доприносе
успешној и безбедној регионалној нервној блокади.

4. Закључак
За многе оперативне захвате регионална анестезија обезбеђује изврсну аналгезију.
У односу на општу анестезију, регионална анестезија обезбеђује мањи морбидитет и
морталитет, бољу послеоперативну аналгезију, бржи послеоперативни опоравак и
самим тим и мање трошкове лечења.
Код регионалне анестезије, без обзира која метода се користи анестетичар кроз
преоперативну, интраоперативну и послеоперативну фазу има врло важну улогу уз
лекара анестезиолога.
Сврха преоперативне припреме је осигурати пацијенту најбољу могућу психичку и
физичку спремност којим се значајно смањује настанак послеоперативних потешкоћа и
компликација.
Кроз све три фазе анестетичар примењује прописану терапију, асистира лекару,
припрема и проверава опрему и лекове потребне за извођење захвата, води
анестезиолошку документацију, препознаје хитна стања и проводи поступке
кардиопулмоналне реанимације.
Стога је посао анестезиолошког техничара врло тежак и одговоран и захтева високу
равину знања и вештина. С обзиром да медицина напредује, тако напредује и
анестезија, анестезиолошка опрема постаје све сложенија и софистициранија,
анестетичару се намеће обавеза додатног и целокупног усавршавања како би усвојили
теоријска знања и практичне вештине које су потребне за управљање новим
технологијама које су присутне у операционој сали и соби за будење. Анестетичар се
сусреће с тимским радом, стога је важно одржати добру комуникацију и позитивну
атмосферу унутар тима како не би дошло до неспоразумевања или негативних
последица за пацијента или сам тим.
Анестетичар је важан члан анестезиолошког тима, он је специјализовани образовани
професионалац који пружа и учествује у примени анестезиолошких поступака у
терапији бола.

21
 5. ЛИТЕРАТУРА
1. Baranowski, A. P., De Courcey, J., Bonelle, E.: A trial of intravenous lidocaine on the pain
and allodynia of postherpetic neuralgia. J Pain Symptom Manage 17 (6) (1999) 429-433
2. Basler, H.-D., Ernst, A., Flöter, Th., Gerbershagen, H.-U., Hankemeier, U., Jungck, D.,
Müller-Schwefe, G., Zimmermann, M.: Gemeinsame Richtlinien der Deutschen Gesellschaft
zum Studium des Schmer- zes e. V. (DGSS) und des SCHMERZtherapeutischen Kolloquiums
e. V. (StK) für die Zusatzweiterbildung zum Algesiologen DGSS/STK.
SCHMERZtherapeuti- sches Kolloquium 11 (1995) 3-5
3. Bonica, J. J., Buckley, P. F.: Regional analgesia with local anesthetics. In: Bonica, J. J.
(ed.): Management of Pain. (2nd ed.) Lea & Febiger, Philadelphia - Lon- don (1990)
4. Borchard, U., Niesel, H. C.: Grundlagen der Phar- makologie der Lokalanästhetika. In:
Niesel, H. C. (Hrsg.): Regionalanästhesie, Lokalanästhesie, Regio- nale Schmerztherapie.
Georg Thieme Verlag, Stutt- gart - New York (1994)
5. Campbell, J. N., Raja, S. N., Cohen, R. H., Manning, D. C., Khan, A. A., Meyer, R. A.:
Peripheral neural mechanisms of nociception. In: Wall, P. D., Melzack, R. (eds.): Textbook of
Pain. (2nd ed.) Churchill Liv- ingstone, Edinburgh (1989)
6. Devor, M.: Central changes mediating neuropathic pain. In: Dubner, R., Gebhart, G. F.,
Bond, M. R. (eds.): Proceedings of the Vth World Congress on Pain. Pain Research and
Clinical Management. Else- vier, Amsterdam (1988)
7. Galer, B. S., Rowbotham, M. C., Perander, J.: Topical lidocaine patch relieves postherpetic
neuralgia more effectively than a vehicle topical patch: results of an enriched enrollment
study. Pain 80 (1999) 533-538 8. Gammaitoni, A. R., Alvarez, N. A., Galer, B. S.: Safe- ty
and tolerability of the lidocaine patch 5 %, a tar- geted peripheral analgesic: a review of the
litera- ture. J Clin Pharmacol 43 (2) (2003) 111-117
8. Abboud, T. K., Raya, J., Noueihed, R., Daniel, J.: In- trathecal morphine for relief of labor
pain in par- turient with severe pulmonary hypertension. Anes- thesiology 59 (1983) 477-479
9. Abouleish, E., de la Vega, S., Blendinger, I., Tio, T.: Long-term follow up of epidural
blood patch. Anaesth. Analg. 54 (1975) 459–463
10. Aguilar, J. L., Sierra, J. C.: Transient neurologic symp- toms following spinal anaesthesia.
Choice of local anaesthetics. In: Van Zundert, A., Rawal, N. (eds.): Highlights in Regional
Anaesthesia and Pain Thera- py. XI (Special Edition: World Congress on Regional
Anaesthesia And Pain Therapy, Barcelona (2002) 301-306, Cyprint Ltd, Cyprus
11. Arkoosh, V.: Continuous spinal analgesia and anes- thesia in obstetrics. Reg. Anesth. 18
(1993) 402-405 5. Armstrong, L. A., Littlewood, D. G., Chambers, W. A.: Spinal anesthesia
with tetracaine - the effect of added vasoconstrictors. Anaesth. Analg. 62 (1983) 793
12. Atulkumar, M. K., Foster, P. A.: Adrenocorticotropic hormone infusion as a novel
treatment for post- dural puncture headache. Reg. Anesth. 22 (5) (1997) 432-434
13. Bannister, R.: Brain's clinical neurology. (6th ed.) Ox- ford University Press (1985) 52
14. Barash, P. G., Cullen, B. F., Stoelting, R. K. In: Barash, P. G., Cullen, B. F., Stoelting, R.
K. (eds.): Clinical Anesthesia. Lippincott Comp, Philadelphia (1989) 778-780

22
15. Baxter, A.: Continuous spinal anesthesia: The Cana- dian perspective. Reg. Anesth. 18
(1993) 414-418
16. ANESTEZIJA u akušerstvu / urednik Tatjana Ilić-Mostić. – Beograd :
Medicinski fakultet, CIBD, 2016 (Valjevo : Valjevoprint). – 801 str:
ilustr. ; 25 cm
17. CDC NCHS data brief. Centers for Disease Control and Prevention. Available athttp://
www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db35. htm. Accessed May 7, 2010.
18. Kendrišić M. i sar.: Anestezija za carski rez u Srbiji- klinička anketa. Anestezija i inten-
zivna terapija, 2006; 29(2): 137-9.
19. Pujić B. Primena regionalne anestezije za carski rez u univerzitetskim klinikama u Sr-
biji-clinical audit. XI Kongres anesteziologa Srbije sa međunarodnim učešćem, Beograd
2010, Zbornik radova.
20. Regionalna nervna blokada i infiltraciona terapija bola / Danila M. Janković; redaktori
Sava Zorić, Smiljka Petrović. – 3. prerađeno i dopunjeno izd. – Beograd : Obeležja, 2004
(Zemun : Alta nova). – XI, 428 str. : ilustr. ; 29cm. – Biblioteka Hipokrat / [Obeležja])
21. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned
caesarean section versus planned vagi- nal birth for breech presentation at term: a randomised
multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. Oct 21
2000;356(9239):1375-83. [Medline].
22. American College of Obstetricians and Gy- necologists Committee on Obstetric Practice.
Committee opinion: cesarean delivery on maternal request. Available athttp://www.
acog.org/Resources_And_Publications/ Committee_Opinions/Committee_on_Ob-
stetric_Practice/Cesarean Delivery_on_Maternal_Reques. Accessed September 16, 2013.
Lascellence.

23