USIM/HEP/UKeP/05

BORANG PERSETUJUAN MENYERTAI AKTIVITI BERISIKO

MAKLUMAT AKTIVITI

Nama Aktiviti:

Badan Pelajar:

Tempat:

Tarikh:

Saya mengaku bahawa saya pada setiap masa akan akur terhadap undang-undang dan peraturan-peraturan yang
berkuat kuasa serta arahan sah yang diberikan kepada saya sepanjang penyertaan dalam aktiviti tersebut.

Saya memahami risiko-risiko penyertaan dalam aktiviti tersebut dan bersetuju mengambil tanggungjawab terhadap diri
saya sendiri sepanjang penyertaan dalam aktiviti tersebut.

Saya mengaku bahawa saya pada setiap masa akan memelihara nama baik UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA
sepanjang penyertaan dalam aktiviti tersebut.

BUTIR DIRI

Nama: No. Daftar:

No. Kad Pengenalan: Jantina:

Tahun/ Program Pengajian: Fakulti:

No. Telefon Bimbit:

Alamat Kolej/Tempat Tinggal:

Nama dan Alamat Waris:

No.Telefon (R):
No. Telefon Bimbit:

Saya mengaku bahawa butir diri yang diberikan di atas adalah benar, dan sekiranya saya didapati memberikan apa-apa
butiran palsu maka saya boleh dikenakan tindakan tatatertib.

Saya mengaku telah membaca semua kenyataan di atas dan dengan ini bersetuju untuk menyertai aktiviti tersebut
secara sukarela.

TANDATANGAN: TARIKH:

TANDATANGAN SAKSI: TARIKH:

(Nama ..................................................................................................................................................................... )

(No. Kad Pengenalan ............................................................................................................................................... )

Perhatian:

Borang ini hendaklah diisi oleh pemohon yang menyertai aktiviti berisiko termasuklah aktiviti mendaki, aktiviti air, aktiviti di dalam
hutan dan aktiviti ke luar negara dan apa-apa aktiviti yang diarahkan oleh Pegawai Pelulus.

i. Borang ini hendaklah diserahkan kepada Unit Kepimpinan Pelajar, Bahagian Hal Ehwal Pelajar selewat - lewatnya tiga
(3) hari sebelum aktiviti dilaksanakan.
No. Isu : 1 Tarikh Isu : 28 April 2015