FORMULAR VETËDEKLARIMI

I Gjendjes Gjyqësore

Të dhënat e vetëdeklaruesit

Mbiemri, Emri. Suela Mavriqi

Atësia/ Amësia Shpetim / Luljeta

Datëlindja 10-11-2000

Vendlindja Kruje

Dokumenti i identifikimit. K06110011V

(një kopje bashkëngjitur formularit)

Deklaroj me vullnetin tim të lirë se jam: i/e padënuar E padenuar

DEKLARUESI MARRËSI I VETËDEKLARIMIT

Suela Mavriqi

_______________________________ __________________________________

(emër, mbiemër, firmë) (emër, mbiemër, firmë, vulë)

Autorizim: Deklaroj se të dhënat e paraqitura në këtë formular janë të vërteta dhe

autorizoj kontrollin e vërtetësisë së tyre nga _____________________________________.

Subjekti i autorizuar

_______________________________ ________________________________

Nënshkrimi i deklaruesit autorizues Data e nënshkrimit

Shënim: Trajtimi i të dhënave personale në vijim të përdorimit të këtij autorizimi do të bëhet

vetëm në përputhje me Ligjin nr. 9887, datë 10.03.2008, “Për mbrojtjen e të dhënave

personale”, i ndryshuar.

Deklarimi i rremë shkakton përgjegjësi penale sipas ligjit dhe më pas sjell përjashtimin tuaj

nga çdo procedurë e mëtejshme.

DREJTORIA E PËRGJITHSHME E BURGJEVE Rruga “ZefSerembe”, ish BMR (Brigada e

MbështetjesRajonale),Tiranë

Tel +355 4 271437, Fax +355 4 22 82 92, www.dpbsh.gov.al, e-mail: info@dpbsh.gov.al