‫استمارة طلب صورة رنين مغناطيسي‬

‫مكان اإلقامة‪:‬‬ ‫االسم الثالثي‪:‬‬

‫واتس أب‪:‬‬ ‫العمر‪:‬‬ ‫الجنس‪:‬‬ ‫كغ‬ ‫الوزن‪:‬‬

‫القصة السريرية‪:‬‬

‫السوابق المرضية والجراحية الهامة‪:‬‬

‫التشخيص المبدئي‪:‬‬
‫االستقصاء المطلوب‪:‬‬

‫يرجى من المريض اصطحاب كافة التقارير السابقة (طبقي محوري‪ ،‬إيكو‪ ،‬رنين مغناطيسي‪ ،‬خزعة‪) .....‬‬

‫ال‪X‬‬ ‫نعم‬ ‫هل يحتاج المريض حقن مادة ظليلة‪:‬‬

‫مستعجلة‬ ‫متوسطة‬ ‫باردة‬ ‫تقييم الحالة من الناحية اإلسعافية‪:‬‬
‫هل يحتاج المريض للتخدير‬
‫ال يحتاج‬ ‫نعم يحتاج‬ ‫(مريض غير متوجه‪ ،‬طفل‪ ،‬حركة ال‬
‫إرادية‪)...‬؟‬

‫مالحظات عامة‪:‬‬
‫ال يمكن تصوير مريض لديه ناظم خطي (بطارية قلب)‬ ‫•‬
‫ال يمكن تصوير مريض مجرى له عملية تبديل صمام حديثاً (أقل من ستة أشهر)‬ ‫•‬
‫ال يمكن تصوير مريض لديه شظايا معدنية قريبة من موقع التصوير‬ ‫•‬

‫التسجيل حص اًر في المركز من الساعة ‪ 9‬صباحاً إلى الساعة ‪ 5‬ظه اًر‬

‫مساء‬
‫ً‬ ‫للتواصل مع مركز الرنين المغناطيسي على رقم الواتس أب التالي ‪ +352681115926‬من الساعة ‪ 9‬صباحاً حتى الساعة ‪5‬‬

‫خاتم المركز أو المستشفى العام‬ ‫الطبيب األخصائي‬