CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

-----------o0o-----------

TP.HCM, ngày 17 tháng 04 năm 2024

BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN

Kính gửi: Tổng Công ty CP bảo hiểm Bưu Điện (PTI)

Tên tôi là:Võ Trần Công Thuận Ngày sinh: 05/12/2000

Địa chỉ: 77 lý Phục Man, phường Bình Thuận, Q7, tp HCM

Hiện là nhân vien sản xuất – Làm việc tại công ty TNHH Given Imaging Việt Nam

Tôi xin tường trình một cách chi tiết rủi ro, tai nạn của tôi như sal:

Tai nạn xảy ra lúc:17:00 giờ 30 Phút, ngày 17/04/2024

Nơi xảy ra tai nạn (Nêu chính xác địa điểm) Tại đường số 1, KCX Tân Thuận, Q7.

Diễn tiến tai nạn: (Mô tả chi tiết điễn biến trước và trong lúc xảy ra tai nạn, Mô tả chi tiết về diễn biến
sau khi tai nạn xảy ra : đi điều trị ở đâu, bác sỹ kết luận sơ bộ ntn…)

Trong quá trình di chuyển từ cty về nhà xe tôi bị hư và không kiềm được tay lái dẫn đến bị té, chảy
máu ở bàn chân và đau cổ chân

Tôi bị đau, di chuyển khó khăn nên tôi đi khám bệnh.

Nguyên nhân gây ra tai nạn:xe bị hư trong quá trình di chuyển

Hậu quả tai nạn: tổn thương cổ chân và bàn chân

Tôi làm bản tường trình này đề nghị Công ty PTI xem xét chi trả bồi thường cho tai nạn trên của.tôi.

Tôi xin cam đoan về những nội dung trình bày ở trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm nếu
có bất cứ sai sót nào.

Xin chân thành cảm ơn!

XÁC NHẬN CỦA CÔNG TY NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM