राट ीय पाता सह वे श परीा (नातक) - 2024

NATIONAL ELIGIBILITY CUM ENTRANCE TEST (UG) -

2024
NEET (UG) – 2024

APPLICATION NUMBER 240410431663

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THE CANDIDATE IS REQUESTED TO RETAIN THE PRINTOUT OF THE CONFIRMATION PAGE FOR FUTURE REFERENCE.
यितगत योरा (Personal Details)
अयथी की जम ितिथ (Candidate's Date
अयथी का नाम (Candidate’s Name) Sushmita Baghel 06-06-2006
of Birth)
िपता / अिभभावक का नाम (Father / माता / अिभभावक का नाम (Mother /
Sundar Lal Baghel Basanti Baghel
Guardian’s Name) Guardian’s Name)
िलंग (Gender) Female राटीयता (Nationality ) Indian
अगर अयथी 'लड़की' है , तो या वह अपने माता-िपता के केवल बािलका ह (In case of Girl candidate, Are you
Yes
only girl child of your parents?)
ANY OTHER VALID
पहचान के कार (Identity Type) GOVT IDENTITY WITH पहचान संया (Identification Number) 970383066205
PHOTOGRAPH
राय / केद शािसत दे श जहाँ से 12वीं /
समक उीण / उपिथत (State/ UT
Chhattisgarh े णी (Category ) St
from where 12th/ Equivalent Passed/
Appearing)
अपसंयक ह (Belongs to Minority) No
या आपको मधुमेह ह  (Are You
No िनवास की जगह ( Place of Residence ) Urban
Diabetic ? )
या आप NEET (UG) -2024 म डेस कोड के
िवपरीत थागत पोशाक पहनने का इरादा
तैयारी का तरीका ( Mode of Preparation रखते ह (Do you intend to wear
Self-study No
) Customary Dress contrary to the Dress
Code while appearing in NEET (UG) -
2024)
वािषक पािरवािरक आय ( Annual Family
िनवास का दे श (Country of Residence) India Rs. 50001-100000
Income )
यिद आप एक Pwd उमीदवार ह (If you are a Pwd Candidate) No
यितगत योरा (Contact Details) वतमान पता (Present Address)
पता (Premises No/ Name) Type 2 / Ss / 015 ईमेल पता (Email Address) Baghelsushmita17@gmail.com
थानीयता (Locality) Bacheli उप-थानीयता (Sub-Locality)(Optional) Ward No.3, Near Ambedkar Park
दे श कोड (Country Code) +91 दे श (Country) India
राय (State) Chhattisgarh िजला (District) Dakshin Bastar Dantewada
वै किपक संपक सू (Alternate Contact
मोबाइल नंबर (Mobile Number) +91 - 8319322199 9406449525
No.) (Optional)
आपातकालीन मोबाइल नंबर (Emergency आपातकालीन ईमेल आईडी (Emergency
9406449525 sundarlalb27@gmail.com
Mobile Number) Email ID)
िपन कोड (Pin Code) 494553
थायी पता (Permanent Address)
पता (Premises No/ Name) Type 2 / Ss / 015 थानीयता (Locality) Bacheli
उप-थानीयता (Sub- Ward No.3, Near
दे श (Country) India
Locality)(Optional): Ambedkar Park
राय (State) Chhattisgarh िजला (District) Dakshin Bastar Dantewada
िपन कोड (Pin Code) 494553
परीा कद िववरण (Exam centre Details)
के िलए आवे दन (Apply For) National Eligibility cum Entrance Test
िपता / अिभभावक यवसाय (Father / िपता / अिभभावक योयता (Father /
Agriculture Graduate
Guardian Occupation) Guardian Qualification)
माता / अिभभावक यवसाय (Mother / माता / अिभभावक योयता (Mother /
Others Illiterate
Guardian Occupation) Guardian Qualification)
परीा राय-पहला िवकप (Exam State परीा शहर-पहला िवकप (Exam City 1st
Chhattisgarh Dantewada
1st Choice ) Choice )
परीा राय-दूसरा िवकप (Exam State परीा शहर-दूसरा िवकप (Exam City 2nd
Chhattisgarh Jagdalpur
2nd Choice ) Choice )
न प मायम (Question Paper Medium) English
th
10वीं या समक योयता िववरण (10 or equivalent Qualification Details)
उीण की िथित (Pass Status) Passed उीण होने का वष (Year of Passing) 2021
योयता परीा (Qualifying Exam) 10 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Rural
कू ल / कॉलेज का कार (Type of School योयता परीा राय (Qualifying
Government School Chhattisgarh
/ College) Examination State)
योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Aastha Vidya Mandir E M Sch Geedam
Dakshin Bastar Dantewada
Examination District) College Name & Address) Dantewada Cg
कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education
कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College
494441 रोल नंबर (Roll Number) 12185647
Pincode)
पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 600.00
ातांक (Obtain Marks) 485.00 ितशत (Percentage) 80.83
th
11वीं या समक योयता िववरण (11 or equivalent Qualification Details)
उीण / सिमिलत होने का वष (Year of
उीण की िथित (Pass Status) Passed 2022
Passing/Appearing)
योयता परीा (Qualifying Exam) 11 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Rural
कू ल / कॉलेज का कार (Type of School योयता परीा राय (Qualifying
Government School Chhattisgarh
/ College) Examination State)
योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Aastha Vidya Mandir E M Sch Geedam
Dakshin Bastar Dantewada
Examination District) College Name & Address) Dantewada Cg
कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education
कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College
494441 रोल नंबर (Roll number) 1136
Pincode)
पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 500.00
ातांक (Obtain Marks) 425.00 ितशत (Percentage) 85.00
th
12वीं या समक योयता िववरण (12 or equivalent Qualification Details)
उीण / सिमिलत होने का वष (Year of
उीण की िथित (Pass Status) Passed 2023
Passing/Appearing)
योयता परीा (Qualifying Exam) Code 03 कू िलंग का थान (Place of Schooling) Rural
कू ल / कॉलेज का कार (Type of School योयता परीा राय (Qualifying
Government School Chhattisgarh
/ College) Examination State)
योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Aastha Vidya Mandir E M Sch Geedam
Dakshin Bastar Dantewada
Examination District) College Name & Address) Dantewada Cg
कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education
कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College
494441 रोल नंबर (Roll number) 12605362
Pincode)
पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 500.00
ातांक (Obtain Marks) 338.00 ितशत (Percentage) 67.60
पूणा क/सीजीपीए (Total
िवषय (Subject) ातांक/सीजीपीए (Obtain Marks/CGPA)
Marks/CGPA)
English 100 70
Chemistry 100 60
Physics 100 54
Biology / Bio-Technology 100 59
अितिरत जानकािरयां (Additional Details)
या आप जु ड़वा ह और दोनों जे ईई (मे न) - 2024 के िलए आवे दन कर रहे
No
ह (Are you a Twin and both applying for NEET (UG) – 2024)?
या आप कभी नीट (यूजी) परीा म
नीट (यूजी) म िपछले यासों की संया (No.
शािमल हुए थे  (Did you ever appear in YES 1
of Previous Attempts in NEET (UG))
NEET (UG) examination?)
उमीदवार ारा अपलोड की गई छिवयां (IMAGES UPLOADED BY THE CANDIDATE)

PHOTO (PASSPORT SIZE )

 SIGNATURE

PHOTO (POSTCARD SIZE )

LEFT AND RIGHT HANDS

FINGERS AND THUMB
IMPRESSIONS

शु क भु गतान िववरण (Fee Payment Details)

भु गतान का कार (Payment Mode) Online लेन-दे न आईडी (Transaction ID) ZIC51762333247
परीा शु क (Exam Fee) 1000 शु क जमा िकया गया (Fee Submitted On) 19-02-2024 18:28:11 PM
शु क की पु िट ितिथ (Fee Confirmed भु गतान गे टवे का नाम (Payment Gateway
19-02-2024 18:29:06 PM CANARA
Date) Name)
घोषणा (Declaration)
म घोषणा करता हं ू िक आवे दन प म मे रे ारा दी गई जानकारी सभी कार से सय है और कुछ भी िछपाया नहीं गया है । यिद कोई िविट या जानकारी झठ ू ी पाई जाती
है , तो इससे मे रा वे श वत : र हो जाएगा और इसके अलावा म िवविवालय ारा उिचत समझी जाने वाली कारवाई के िलए भी उरदायी हो जाऊंगा। म एतद्ारा
वचन दे ता हं ू िक म ने कायम के िलए ॉपे टस म िनधािरत पाता शतों को यानपूवक पढ़ िलया है । म इस बात से सं तुट होने के बाद आवे दन कर रहा हं ू िक म पाता
शतों को पूरा करता हं ।ू यिद िकसी भी तर पर यह पाया जाता है िक म यूनतम िनधािरत मानदं ड को पूरा नहीं करता हं ,ू तो मे रा वे श, यिद िदया जाता है , र कर िदया
जाएगा और मु झे वे श का कोई अिधकार नहीं होगा। (I declare that information furnished by me in the application form is true in all respect and nothing is
concealed. In case any entry or information is found to be false, this shall entail automatic cancellation of my admission besides rendering me liable to such
actions as deemed fit by the University. I hereby undertake that I have carefully gone through the eligibility conditions prescribed in the prospectus for the
programme. I am applying after satisfying that I meet the eligibility conditions. If at any stage it is found that I do not fullfill the minimum prescribed
criteria, my admission, if granted, shall stand cancelled and I shall have no right to admission whatsoever.)
IP Address : 59.184.242.203 Date of Downloading : 19-02-2024 20:00:17 PM
Domain name : neet.ntaonline.in