Załącznik nr 1 do Regulaminu

Wniosek o użyczenie pomieszczeń Gminy Miejskiej Iława

w Centrum Aktywności Lokalnej

ZHP Chorągiew Warmińsko-Mazurska, Hufiec Iława,

ul. Wiejska 2D 14-200 Iława NIP: 7393591437
Komendant Hufca – phm. Piotr Jakimowicz tel. 665 674 367

Osoba odpowiedzialna:
pwd. Jan Kowalski – Drużynowy 99 IDW „Przykład” – 123 456 789

(nazwa Biorącego do używania/Organizacji(pełne dane organizacji, adres, NIP) – dane do kontaktu, osoba
odpowiedzialna, nr tel.)

wnosi o użyczenie pomieszczeń

na czas (określić datę, godzinę, liczbę uczestników):

od 10 grudnia 2022 r. godz. 18:00

do 14 grudnia 2022 r. godz. 10:00
Ilość osób: 13 os.

w celu (określić formę zajęć np.: wykład, warsztaty, zajęcia plastyczne itp. tematykę, czy wstęp otwarty dla
szerszego grona czy tylko dla członków organizacji):

Przeprowadzenie Nocki Harcerskiej w celu przeprowadzenia zajęć programowych i

kształceniowych dla harcerzy Hufca ZHP Iława

Inne wnioski i ewentualne uwagi:

BRAK

Data i podpis Biorącego do używania/Osoby

reprezentującej Organizację

phm. Piotr Jakimowicz

Komendant Hufca ZHP Iława

……………………………………
(data wpływu wniosku)
 Lista osób:
Lp
Imię Nazwisko Uwagi
.
1 Jan Kowalski OPIEKUN

56

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24