ใบแจ้งความเสียหาย

(เอกสารออกทางอิเล็กทรอนิกส์) เลขที่ NLS-DMG-220000935

บริ ษทั ณัฎฐา (กฎหมายและสำรวจภัย) จำกัด วันที่ 29 / 08 / 2565
90/13 ถนนท่าข้าม แขวงแสมดำ เขตบางขุนเทียน กรุ งเทพมหานคร 10150 โทร 02-8481922
ในนาม บริ ษทั ไทยศรี ประกันภัย จำกัด (มหาชน)
เคลมเลขที่ เลขเรื่ องสำรวจภัย NLS2205841
กรมธรรม์เลขที่ 220001/M003049917 ประเภท ☒ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 2+ ☐ 3+ ☐ พรบ.
รถประกัน ยีห่ อ้ HONDA (CIVIC) ทะเบียน 3ขก1106 กทม ประเภทรถ
รถคู่กรณี ยีห่ อ้ ทะเบียน ชื่อเจ้าของ ท/ส
ประกันภัยกับบริ ษทั กรมธรรม์เลขที่ ☐ เข้าสัญญา KFK
เคลมเลขที่ มีประกันประเภท ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 2+ ☐ 3+ ☐ พรบ. ☐ ไม่มีประกัน
อุบตั ิเหตุในครั้งนี้รถประกันเป็ น ☐ ฝ่ ายถูก ☒ ฝ่ ายผิด ☐ ประมาทร่ วม ☐ รอผลคดี
รายการความเสี ยหาย ☒ รถยนต์ ☐ รถจักรยานยนต์ ☐ ทรัพย์สิน
รายการซ่อม
รายการซ่อม รายละเอียด (เพิ่มเติม) L M H X รายการซ่อม รายละเอียด (เพิ่มเติม) L M H X
ประตูหลังขวา(ขวา) ครู ด x

รวมความเสี ยหาย 1 รายการ จำนวนรู ปถ่าย 20 รู ป สถานที่เก็บรถเสี ยหายหนัก

เงื่อนไขการซ่อม ☐ อู่ในสัญญา ☐ อู่หา้ ง ☐ อู่นอก

หมายเหตุ 1. สำหรับรถคู่กรณี ถ้ามีประกันประเภท 1 , 2+ และ 3+ โปรดติดต่อบริ ษทั ประกันภัยของท่านโดยตรง
2. กรณี ที่ท่าน หาอูจ่ ดั ซ่อมเอง ( อูน่ อกเครื อ ) โปรดให้อูห่ รื อท่านเสนอราคาก่อนการจัดซ่อม และติดต่อบริ ษทั ก่อนทุกครั้ง
3. หากซ่อมรถไปก่อนตกลงราคา ให้ถือว่าท่นยินดีรับราคาที่บริ ษทั ฯพิจารณาให้ตามที่เห็นสมควร
4. กรุ ณาติดต่อตั้งแต่เวลา 08.30 - 16.30 น. หลังจากเกิดเหตุ 3 วัน ยกเว้นวันหยุดราชการ เพื่อประเมินค่าเสี ยหาย และตกลงราคาก่อนซ่อม
ความรับผิดชอบส่ วนแรกของผูเ้ อาประกัน เป็ นเงิน 0.00 บาท ตามเงื่อนไขข้อ

☐ ชำระแล้ว ☐ หักจากค่าซ่อม ☐ ออกจดหมายเรี ยกเก็บ

ตรวจสอบรายละเอียดแล้วถูกต้อง จึงลงลายมือไว้เป็นหลักฐาน กรุ ณาติดต่อ แผนกสิ นไหมรถยนต์ ก่อนจัดซ่อม

ลงชื่อ ผูร้ ับหลักฐาน โทรศัพท์ 12-19

โทรศัพท์ 081-5578430 ผูร้ ับหลักฐาน คุณ สำนักงานใหญ่ สาขา สำนักงานใหญ่
(เมธาวิน ไสวเกิดสิ ริ)
ลงชื่อ ผูป้ ฏิบตั ิงาน
โทรศัพท์ 096-0712608 ผูป้ ฏิบตั ิงาน
(นาย ธนัท จันทร์สว่าง)