HEN PHẾ QUẢN

THS.BS.PHẠM VĂN SƠN

 ĐẠI CƯƠNG

◼ Xuất độ bệnh từ 4-6% dân số thế giới.

◼ Thường gặp ở trẻ em
◼ Ở Mỹ Hen đứng hàng thứ 3 trong các bệnh
tránh nhập viện.
◼ Thời gian nằm viện trung bình 5,6 ngày , thời
gian nghĩ việc # 2 tuần
◼ Tỉ lệ tử vong do Hen PQ (1990s) khoảng 31%
◼ Ở các BN trẻ <19 tuổi (1980s) tỉ lệ tử vong 80%
 Tần xuất bệnh theo tuổi 1985-1996

80 Rate/1,000 Persons
Age (years)
70
<18
60 18-44
45-64
50 65+
Total (All Ages)
40

30

20 Năm
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
 TỶ LỆ NHẬP VIỆN THEO TUỔI
U.S., 1974 - 2000

Rate/100,000 Persons
40
35 <15
30 15-44
45-64
25
65+
20
15
10
5
0
74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00
Year
 TỶ LỆ NHẬP VIỆN THEO GIỚI VÀ CHỦNG
TỘC, U.S., 1980-2000

Rate/100,000 Persons
5
Da đen, nữ

4
Da đen, nam

3
Da trắng,nữ

Da trắng, nam
1

0
1980 1985 1990 1995 2000
Year
Gánh nặng về kinh tế
◼ Tại các nước công nghiệp hóa chi
phí dành cho hen chiếm 1%-2% tổng
chi phí cho y tế
◼ chi phí trực tiếp: 90%
◼ Chi phí gián tiếp ( mất ngày công,
chăm sóc tại nhà) thường thấp hơn
nhưng hoàn toàn bệnh nhân tự trả.
◼ Chi phí hàng năm: những BN có
những đợt cấp là 600 USD/năm so
với 170USD đối với những người
không có đợt cấp
 Ảnh hưởng kinh tế
của Hen phế quản
◼ Chi phí chăm sóc rất cao
◼ Chi phí cho Hen phế quản chưa kiểm soát tốt
còn cao hơn
➔GIẢM SỐ LẦN NHẬP VIỆN VÀ CẤP CỨU
LÀ PHƯƠNG CÁCH GIẢM
CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
 Những yếu tố nguy cơ
◼ Yếu tố do vật chủ: liên quan đến gen

◼ Yếu tố do môi trường: những chất có khả

năng gây ra những triệu chứng trên những
bệnh nhân nhạy cảm
 Yếu tố nguy cơ
YẾU TỐ VẬT CHỦ YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG:
◼ Yếu tố di truyền : gene ◼ Dị ứng

Gene tạng dị ứng ◼ Nhiễm trùng

Gene tạng tăng tính đáp ứng ◼ Ô nhiễm không khí

đường thở ◼ Khói thuốc lá

◼ Béo phì ◼ Thay đổi thời tiết

◼ Giới tính : ◼ Nghề nghiệp

< 14 tuổi : nam hen > nữ

2
Trưởng thành: nữ hen > nam
 Dị ứng phấn hoa

Khói thuốc lá
Thay đổi thời tiết

Ô nhiễm không khí:

Sulfure Dioxide

Dị ứng thức ăn

Dị ứng thuốc men : PNC

Các chất phụ gia
Bụi nhà
B cell Mast cell
Hiện tượng viêm: Tế bào và các chất trung gian

Source: Peter J. Barnes, MD

Giải phẩu bệnh HEN PQ
GIẢI PHẨU BỆNH CỦA HEN
ĐẠI THỂ
a. Tắc nghẽn đàm trong lòng phế quản
b. Thâm nhiễm eosinophil ở lớp dưới niêm mạc phế quản
Sự hẹp đường dẫn khí biểu hiện trên lâm sàng
tiếng thở khò khè, cơn khó thở kịch phát
SỰ THAY ĐỔI TÌNH TRẠNG VIÊM
VÀ CO THẮT PHẾ QUẢN

Cơn hen nặng

Viêm và co thắt PQ

Cơn hen tbình

Cơn hen nhẹ

Hen
Bình thöôøng

N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10

Yếu tố khởi phát cơn

 CƠN HEN :phần nổi tảng băng

Bệnh hen: tình trạng viêm mãn tính đường thở

 Chẩn đoán Hen phế quản
Lâm sàng nghi ngờ

Các test chuyên biệt hổ trợ chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt

Điều trị thử

Đây có phải là hen phế quản?

Tắc nghẽn có hồi phục

Tắc nghẽn
FEV1/FVC and FEV1
Có hồi phục
FEV1 > 15% or 200 mL post-Bd
TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN HEN

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 30% bệnh nhân hen phế quản không đáp ứng với teat dãn phế
quản
Quadrelli S et al: Respuesta a broncodilatadores en pacientes con
asma bronquial -. Medicina 54: 311, 1994
Chỉ có 13,8% những bệnh nhân
HPQ > 70 tuổi bị hen lúc < 5 tuổi
◼ 25% started after 60 year-old

Quadrelli S & Roncoroni A. Is asthma in the elderly really

different?. Respiration 1998, 65: 345-353
Nếu có điều gì “hiếm gặp đối
với hen.....
◼ BN là người nghiện thuốc lá
◼ Các triệu chứng quá hằng định
◼ Các triệu chứng xuất hiện trể (ở BN lớn tuổi)
◼ Không có tiền căn hen gia đình
◼ Không có tiền căn dị ứng của gia đình
◼ Không đáp ứng nhanh chóng với điều trị hen
◼ ➔ Xem xét lại khả năng chẩn đoán nhầm lẫn
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CƠN
HEN PHẾ QUẢN KỊCH PHÁT
Tắc nghẽn đường hô hấp trên
COPD
Dãn phế quản
Suy tim ứ huyết
Thuyên tắc phổi
Phế quản phế viêm
Vasculitis
K phế quản
Hội chứnmg tăng thông khí
 Ý nghĩa của một số test trong chẩn
đoán hen
1. Test dãn phế quản Đo khả năng khuếch tán
2. Test thử thách cây khí qua màng phế nang
phế quản mao mạch: DLCO
3. Đo khả năng khuếch Hen : DLCO: bình
tán khí qua màng thường hay tăng
phế nang mao mạch Khí phế thủng : DLCO
4. Các thể tích phổi : giảm
FRC, RV,TLC tăng
Đánh giá mức độ viêm trong HEN PQ

◼ Đàm :↑ Eosinophil, ↑Interleukins, ↑ECP

◼ BAL :
◼ Sinh thiết niêm maïc phế quản
 Đánh giá mức độ nặng
của cơn hen cấp
Biểu hiện lâm sàng: Khí máu động mạch
BN không thể nằm Giảm O2 máu nhẹ
Không thể nói chuyện ↓PaCO2→ PaCO2 ┴
Xử dụng cơ hô hấp → ↑PaCO2.
phụ khi thở XN cận lâm sàng khác
Sinh hiệu ↓ Kali máu
Mạch nghịch ↑Eosinophil máu
CN hô hấp: PF, FEV1 X quang tim phổi
tại giừờng ECG
 Các biến chứng
của hen kịch phát nặng

◼ Xẹp phổi do tắc đàm

◼ Rối loạn điện giải : giảm Kali máu 17%
◼ Tràn khí màng phổi/ trung thất/ màng tim
◼ Tràn khí dưới da
◼ Bệnh cơ ( myopathy 10- 30%)
◼ Nhồi máu cơ tim
◼ Rối loạn nhịp tim
◼ Suy tim
◼ Tổn thương não thiếu oxy
◼ Tử vong trong BV 0- 21%
 Điều trị hen

Hen Thuốc cắt cơn

Cơn hen nặng

Cơn hen tbình

Hen coù thuoác
kieåm soaùt hen Cơn hen nhẹ
khaùng vieâm

Hen coù thuoác

kieåm soaùt hen
phoái hôïp
Bình thöôøng N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10

Lọai bỏ yếu tố khởi phát

Yếu tố khởi phát cơn
 MỨC ĐỘ KIỂM SÓAT HEN PHẾ
QUẢN
Kieåm soùat moät phaàn
Kieåm soùat
Hieän dieän ø trong bất kỳ Khoâng kieåm
Ñaëc ñieåm Taát caû nhöõng ñieåm döôùi
ñaây
tuaàn soùat
nào
Trieäu chöùng ban Khoâng coù (ít hay
Hôn 2 laàn/ tuaàn
ngaøy baèng 2/tuaàn)
Giôùi haïn hoïat ñoäng Khoâng Coù
≥ 3 yeáu toá cuûa
Trieäu chöùng ban Hen kieåm
Khoâng Coù
ñeâm/thöùc giaác soùat moät phaàn
Coù nhu caàu duøng Khoâng (ít hay baèng trong baát kỳ
Hôn 2 laàn/tuaàn
thuoác caét côn 2 laàn/tuaàn) tuaàn naøo

CNHH <80% döï ñoùan (hay soá

Bình thöôøng toái öu nhaát ) treânbaát
(PEF hay FEV1) cöù ngaøy naøo

Ñôït kòch phaùt Khoâng ≥ 1 laàn/naêm 1 laàn/baát cöù tuaàn naøo

 Điều trị ngừa cơn
◼ Không có một loại thuốc dự phòng cơn hen
nào bảo vệ BN tuyệt đối

◼ Tránh các yếu tố khởi phát cơn hen thường

gặp mà người bệnh đã biết
 Điều trị hen

Hen Thuốc cắt cơn

Cơn hen nặng

Cơn hen tbình

Hen coù thuoác
kieåm soaùt hen Cơn hen nhẹ
khaùng vieâm

Hen coù thuoác

kieåm soaùt hen
phoái hôïp
Bình thöôøng N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10

Lọai bỏ yếu tố khởi phát

Yếu tố khởi phát cơn
Lưu lượng đỉnh
 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TỪNG
BƯỚC
◼ Thuốc dãn phế quản theo nhu cầu
◼ Corticosteroid hít liều thấp
◼ Tăng liều Corticoisteroid hít khi cần thiết
◼ Thêm thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài
◼ Corticosteroid uống ngắn hạn
Corticosteroid đường toàn thân

◼ Liều cao, từng đợt ngắn ngày

◼ Lạm dụng thuốc một trong những nguyên
nhân chính gây hen ác tính
◼ Nhưng đánh đáp ứng còn chủ quan !!!!!
 Corticosteroi hít
◼ Tiềm lực như nhau (fluticasona >??)

◼ Tác dụng phụ tại chổ

◼ Phản ứng phụ toàn thân ít gặp

◼ Liều cao có thể ức chế trục hạ đồi

tuyến yên
 Side effects
◼ Well known
◼ Oral Candidiasis
◼ Disphonía
◼ Cough
◼ Suggested at high doses
◼ Adrenal supression
◼ Slowing of growth in young children
◼ Bruising
◼ Osteoporosis
◼ Cataracts
 Các thuốc dãn phế quản
Taùc duïng keùo daøi
◼ Baét ñaàu taùc duïng 15- 30 phuùt
◼ Hieäu quaû trong 12 h
◼ Duïng naïp nheï
◼ Khoâng coù taùc duïng choáng vieâm
◼ Thuoác duøng ñeàu ñaën
 Dạng hít
◼ Nebulizers
◼ MDI (aerochambers)
◼ Dry power inhalers
✓ capsules
✓ Turbohaler

✓ Diskus
Các thuốc dãn phế quản khác
Taùc duïng ngaén
◼ Khôûi ñaàu taùc duïng 5min
◼ Taùc duïng toái ña ôû 15 min
◼ Khoâng coøn hieäu quaû sau 4 h
◼ Khoâng coù taùc duïng phuï naëng
◼ Khoâng coù taùc duïng khaùng vieâm
◼ Lyù töôûng duøng ñeå cöùu maïng
 Các thuốc dãn phế quản

Beta-agonist Anticholinérgic
Vai trò của các thuốc điều
hoà miễn dịch........?
◼ Không chữa hết bệnh
◼ Chỉ dùng che hen nhẹ với một loại dị ứng
nguyên
◼ Các dữ kiện về lợi ích của thuốc chưa
chắc chắn
◼ Không có thử nghiệm randomiz so sánh
với corticoid trị liệu
◼ Có tiềm năng gây nguy hiểm
◼ BTS và ERS không khuyến khích
Thuốc chống Leukotriens
◼ Chỉ định trong hen nhẹ

◼ Không có chứng cứ so sánh randomized

steroids hít

◼ Đắt tiền

◼ Có nguy cơ tác dụng phụ

 Giáo dục bệnh hen
◼ Liên tục
◼ Kể cả gia đình BN
◼ Cung cấp thông tin
◼ Chỉ dẫn Bn các tự theo dõi và xử lý tình
huống
◼ Nhấn mạnh cần có sự hợp tác của gia đình
BN- BN- Nhân viên y tế
 Gio dục bệnh nhân
▪ Cần có thời gian

▪ Động viên sự tự giác

▪ Sự giáo dục BN và gia đình hiểu biết

bệnh→ giảm xuất độ chế do hen PQ
 CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

Table 1. Comparative daily costs for asthma drugs

Drug Dosage regimen Cost per day*
Inhaled 200 µg twice daily 16p
beclomethasone
(Qvar)
Inhaled cromoglycate 10 mg four times daily 99p
(Non-proprietary)
Inhaled salmeterol 50 µg twice daily 95p
(Serevent)
Inhaled salbutamol 200 µg four times daily 7p
(Non-proprietary)
Oral montelukast 10 mg once daily 92p
Oral theophylline 200 mg twice daily 14p
(Uniphyllin)
* Calculated from British National Formulary, No 36 (March 1998).
 Classification of Severity
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment
triệu chứng Nocturnal FEV1 or PEF
Symptoms
STEP 4 liên tục  60% predicted
hạn chế hoạt động Frequent
Severe Variability > 30%
Persistent
STEP 3 Daily 60 - 80% predicted
> 1 time week
Moderate Attacks affect activity Variability > 30%
Persistent
STEP 2
> 2 times a month  80% predicted
> 1 time a week
Mild but < 1 time a day Variability 20 - 30%
Persistent

< 1 time a week

STEP 1  80% predicted
Asymptomatic  2 times a month
Intermittent and normal PEF Variability < 20%
between attacks
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.
 Part 4: Long-term Asthma Management
Stepwise Approach to Asthma Therapy
Adults/Children Older Than 5 yrs
Outcome: Asthma Control Outcome: Best
Possible Results

Controller:
▪ High-dose
inhaled
corticosteroid ▪ When
Controller: plus long – asthma is
Controller: ▪ Low to medium- acting inhaled controlled,
Controller: ▪ Low-dose dose inhaled β2-agonist reduce
None inhaled corticosteroid ▪ plus (if needed) therapy
corticosteroid plus long-acting -Theophylline-SR
inhaled β2- -Leukotriene
agonist ▪ Monitor
-Long-acting inhaled
β2- agonist
-Oral corticosteroid

Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn

STEP 1: STEP 2: STEP 3: STEP 4: STEP Down
Intermittent Mild Persistent Moderate Severe
Persistent Persistent

Alternative controller and reliever medications may be considered (see text).