dnia ……… 2014 roku, Warszawa

Wnioskodawca:
Imię , nazwisko

adres z kodem pocztowym ( cudzoziemiec)

Uczestnik:
Imię , nazwisko

adres z kodem pocztowym

Sąd Rejonowy dla Warszawy-Woli w

Warszawie
VI Wydział Rodzinny i Nieletnich
ul. Kocjana 3
01-473 Warszawa

Wniosek o zwolnienie od obowiązku złożenia lub przedstawienia USC dokumentu potrzebnego do

zawarcia małżeństwa

W trybie art. 562 KPC wnoszę o zwolnienie mnie z obowiązku przedłożenia dokumentu
stwierdzającego, że zgodnie z prawem Brazylii mogę zawrzeć małżeństwo.

Uzasadnienie
Jestem obywatelem …, w Polsce zamieszkuję od … roku. Zamierzam na terenie Rzeczypospolitej
Polskiej zawrzeć związek małżeński z obywatelką ….
W Urzędzie Stanu Cywilnego w Warszawie (Wola) zażądano ode mnie przedstawienia bliżej
nieokreślonych dokumentów, poświadczających moją zdolność do zawarcia związku małżeńskiego.

Konsulat mojego kraju ie przewiduje możliwości wydania odpowiednich dokumentów, uzyskanie

dokumentów żądanych przez USC jest niemożliwe.
Nie jestem żonaty.

Mam pełną zdolność do czynności prawnych. Mój stan cywilny, zgodnie z prawem …, pozwala mi na
zawarcie związku małżeńskiego.

Jako dowód na możliwość zawarcia przeze mnie związku małżeńskiego przedstawiam tłumaczenia
przysięgłe odpowiednich dokumentów.

Podstawy prawnej wniosku upatruję w przepisie art. 56 ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego.

Niniejszym wskazuję dane osoby, z którą chcę zawrzeć związek małżeński, jako uczestniczki
postępowania:
.
Opłatę w kwocie 100 zlotych uiszczono na podstawie przepisu art. 37 ust. 6 UKSC
Właściwość miejscowa oparta jest o przepis art. 508 par. 1 KPC.

Podpis czytelny
 Warszawa, dnia … 2014 r.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany:

(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)

jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej

z art. 233 § l kodeksu karnego* i oświadczam, iż nie znam przeszkód do zawarcia związku
małżeńskiego z Panią Magdaleną Milczarek.

Ponadto oświadczam iż władam językiem polskim.

……………………………………………………..
( podpis czytelny osoby składającej oświadczenie )

* Art. 233 § l i 6 kk

§ l Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 6 Przepisy § l stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie,
jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem
odpowiedzialności karnej.