‫الرباط في‬ ‫‪ :‬االسم و النسب ‪:‬‬

‫‪ :‬العنوان‬

‫الموضوع‪ :‬العنوان المهني‬

‫أنا الموقع (ة) أسفله الدكتور (ة) ‪ ......................................................‬الحامل‬

‫(ة) لبطاقة التعريف الوطنية المسلمة تحت‬

‫عدد‪....................................‬بتاريخ‪............................................‬أصرح‬

‫أنني أعزم مزاولة مهنة طب األسنان بالقطاع الخاص بالعنوان المهني‬

‫‪:...................................................................................‬التالي‬

‫إمضاء المعني(ة) األمر‬

‫‪:‬مالحظة‬

‫يتعين المصادقة على اإلمضاء لدى السلطات المحلية‬