a ” / UPTD PUSKESMAS BUNTOK KECAMATAN DUSUN SELATAN Alana J.Pablewan N29 RTE-37a RWAIV Buntok. 73712 "Telp( 0525) 21250,Emei upkdphamgma com ‘DEMBARCTERINTEGRASI RAWAT JALAN ' [ [Nema Ardea emma —_ [oxen 1 02. 255) of. Fianezabatir © oI 5 gen | nih) re [Atemat Ot Raub G keenpi : IReKNAIS + Qo0orgrrore). Hani/TGLaam | uNEr | S@uBmTIVe) | OvommERTV | F (PLANINGY ie BARA & 7 als has + Poa) eee nh = a eames + ——= ree FINGKAT RESIKO : lon lel 9h HINGKAR PERUT er Conga. Tamang | ae | Hi *) Sea | su<10h6 Tat ff, i i eee 82 le | . = rs = i fet ay cre |foxner somone ROKOK | Rone i une teats Gt (9 0-Se a Mewar asia sel ae = JXSUMISI ASIN GAr [ccesrenox mci fEHDOK TEI meer |_| TOA) i “Konsuusi ALKOHOL [YAIIDAKL Dipindai dengan CamScannerUPTD PUSKESMAS BUNTOK Jalan Pahlawan No 29 RT 037 RW 04 Keluraban Buntok Kota 73711 @ PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN 2 “Telepon (0525) 21250 INFORMED CONSENT Soya yang bertands tangan dibawah ini Nama Alamat Pekerjaan Menyatakan dengan sesungguhnya, saya seni sebagai 20 ai 2 Tp, 2AMD_ Hermaurn mur 2 ati Diagnosa (Pryukan Ee Pai peryarit menyatakan Setuju / Tidak Setuju dilkukan tndakan meds berupa naa hed ‘ipert 2 DALOM, tere : : Dari penjelasan yang diberikan, saya mengert tentang ponyakittersebut seta tndakan medis yang akan diskukan, Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN BLUD RSUD JARAGA SASAMEH alan Patianiom Nomor 6 Buntok Kode Pos 72712 Kalmantan Tengah “Telpon (0525) 21261 Faksimile (0625) 21021, Website: hitpitsud_buntok Barsekkab.orgrsu_buntok Email: rsud_buntok@yahoo.coi FORMULIR PENANGANAN PRSIEN KH ‘SURAT KETERANGAN DALAM PERAWATAN /RURJK BAL J RUDUK INTERNAL Nesnor Kart BPIS/KIS Diagnosis Utama ‘Masih dalam peranctan ech dokter Spins RS (Kasus Rhus bonis unsaiast interne PL nn eee Kondsipasien stabi, dirujuk bolic ke Fasitas Kesehatan Tigkat Pertama == Peru Rawat Inap* Keterangan = + Corer yang iak per ‘+ Keterangan calam perawatan untuk kasus koganasan, HD, Thalesemia dan Hemophia yang telah tegak penatalaksanaannya brisk selama 6 (ena) balan. Sein dagnass datas heterangan dela perawatn Berk selma 2 (eu) bla ka math blu seta, dapat cperpanjang sebanyk 1 (atu) kal untuk jangka waktu 1 (stu) bulan Pasien yang tean drjuk balk, penagenan terep dlanjutkan oleh FKTP minimal 3 (ge) bul @ Dipindai dengan CamScanner{53 BPJS Kesehatan $22 Badan Penyeienggara Jaminan Sosial BUKU KONTROL PESERTA PRB Rumah Sakit C840. Demon. sngnenely No.Medical Record tooccceesccsessssssesrcescnssnteeeeeenn Diagnosa Nema No. Kartu BPIS Tanggal tahir Alamat AS: 1970-48 No. Telepon \indai dengan CamScanneraRrremanf wir SamRcTVR | Sromem | xasseaaET ro | = aaa PU] poser nape bouk dari pot Fergast Dat =. Métpoain| Soy 31 C20) ~ Aimed] age 0-0 Cad 7 Gages rece Cs Pb GnpieH te ter g ~ Cerne peed Gri = Frrioaion| oy v4 C20) . aa @ Dipindai dengan CamScanner