☐

Ngày / / Mã Khách Hàng:

☐
GIÁM ĐỐC/TỔNG GIÁM ĐỐC
Không bắt buộc nếu đồng thời là Người đại diện theo pháp luật
Họ và tên

Ngày tháng năm sinh Mã Số Thuế

(DD/MM/YYYY)
Quốc tịch (Các) Quốc tịch khác

Choose an item. Số: Ngày cấp: Nơi cấp:

☐ Số định danh cá nhân
Giấy tờ tùy thân Thị thực/Giấy tờ chứng minh
Ngày cấp: Ngày hết hạn:
được miễn thị thực:
Cơ quan cấp Thị thực/Giấy tờ
chứng minh được miễn thị thực
Tình trạng cư trú
☐ Cư trú ☐ Không cư trú
Nghề nghiệp Chức vụ

Số điện thoại liên hệ - Email

(Mã Quốc Gia – Số ĐT)
Địa chỉ thường trú/cư trú tại Việt Nam

Địa chỉ đăng ký cư trú ở nước ngoài

Nơi ở hiện tại

NGƯỜI THÀNH LẬP

☐ Người thành lập là cá nhân
Họ và tên

Ngày tháng năm sinh Mã Số Thuế

(DD/MM/YYYY)
Quốc tịch (Các) Quốc tịch khác

Choose an item. Số: Ngày cấp: Nơi cấp

☐ Số định danh cá nhân
Thị thực/Giấy tờ chứng minh
Giấy tờ tùy thân Ngày cấp: Ngày hết hạn:
được miễn thị thực:
Cơ quan cấp Thị thực/Giấy tờ
chứng minh được miễn thị
thực
Tình trạng cư trú
☐ Cư trú ☐ Không cư trú
Nghề nghiệp Chức vụ

Số điện thoại liên hệ - Email

(Mã Quốc Gia – Số ĐT)
 Địa chỉ thường trú/cư trú tại Việt
Nam

Địa chỉ đăng ký cư trú ở nước

ngoài

Nơi ở hiện tại

☐ Người thành lập là tổ chức

Thông tin Tổ chức là Người thành lập:

Tên đăng ký
Tên giao dịch đầy đủ
☐
Tên tiếng Anh
☐
Tên giao dịch viết tắt
☐
Giấy phép thành lập Số: ; Ngày cấp: Nơi cấp:
Choose an item.
Đăng ký lần đầu Ngày thay đổi gần nhất
(DD/MM/YYYY) (nếu có) (DD/MM/YYYY)
Mã số thuế Mã số bảo hiểm xã hội

Lĩnh vực hoạt động, kinh Website (nếu có)

doanh
Loại hình tổ chức Doanh thu (tỷ đồng)
Choose an item.
Tình trạng cư trú ☐ Cư trú ☐ Không cư trú
Số điện thoại - Fax -
(Mã Quốc Gia – Số ĐT) (Mã Quốc Gia – Số Fax)
Swift code (nếu có) Email

Địa chỉ trụ sở chính

Địa chỉ giao dịch

Thông tin Người đại diện theo pháp luật của Tổ chức1
Họ và tên

Ngày tháng năm sinh Mã Số Thuế

(DD/MM/YYYY)
Quốc tịch (Các) Quốc tịch khác

Choose an item. Số: Ngày cấp: Nơi cấp:

☐ Số định danh cá nhân
Giấy tờ tùy thân Thị thực/Giấy tờ chứng minh
Ngày cấp: Ngày hết hạn:
được miễn thị thực:
Cơ quan cấp Thị thực/Giấy tờ
chứng minh được miễn thị thực

1
Trường hợp tổ chức có từ 2 người đại diện theo pháp luật trở lên, Đơn vị chủ động bổ sung thông tin như dưới và tách rõ người
đại diện theo pháp luật 1, người đại diện theo pháp luật 2,…
 Tình trạng cư trú
☐ Cư trú ☐ Không cư trú
Nghề nghiệp Chức vụ

Số điện thoại liên hệ - Email

(Mã Quốc Gia – Số ĐT)
Địa chỉ thường trú/cư trú tại
Việt Nam

Địa chỉ đăng ký cư trú ở nước

ngoài

Nơi ở hiện tại

Thông tin Giám đốc/Tổng giám đốc2

Họ và tên

Ngày tháng năm sinh Mã Số Thuế

(DD/MM/YYYY)
Quốc tịch (Các) Quốc tịch khác

Choose an item. Số: Ngày cấp: Nơi cấp:

☐ Số định danh cá nhân
Giấy tờ tùy thân Thị thực/Giấy tờ chứng minh
Ngày cấp: Ngày hết hạn:
được miễn thị thực:
Cơ quan cấp Thị thực/Giấy tờ
chứng minh được miễn thị thực
Tình trạng cư trú
☐ Cư trú ☐ Không cư trú
Nghề nghiệp Chức vụ

Số điện thoại liên hệ - Email

(Mã Quốc Gia – Số ĐT)
Địa chỉ thường trú/cư trú tại
Việt Nam

Địa chỉ đăng ký cư trú ở nước

ngoài

Nơi ở hiện tại

Thông tin Kế toán trưởng/ Người phụ trách kế toán

Họ và tên

Ngày tháng năm sinh Mã Số Thuế

(DD/MM/YYYY)
Quốc tịch (Các) Quốc tịch khác

Choose an item. Số: Ngày cấp: Nơi cấp:

Giấy tờ tùy thân
☐ Số định danh cá nhân

2
Trường hợp Người đại diện theo pháp luật đồng thời là Giám đốc/Tổng giám đốc thì bỏ nội dung này và điều chỉnh số thứ tự tương
ứng
 Thị thực/Giấy tờ chứng minh
Ngày cấp: Ngày hết hạn:
được miễn thị thực:
Cơ quan cấp Thị thực/Giấy tờ
chứng minh được miễn thị thực
Tình trạng cư trú
☐ Cư trú ☐ Không cư trú
Chức vụ
Nghề nghiệp
Quyết định bổ nhiệm Số: Ngày cấp:

Số điện thoại liên hệ - Email

(Mã Quốc Gia – Số ĐT)
Địa chỉ thường trú/cư trú tại
Việt Nam

Địa chỉ đăng ký cư trú ở nước

ngoài

Nơi ở hiện tại

Thông tin Người thành lập

☐ Người thành lập là cá nhân
Họ và tên

Ngày tháng năm sinh Mã Số Thuế

(DD/MM/YYYY)
Quốc tịch (Các) Quốc tịch khác

Choose an item. Số: Ngày cấp: Nơi cấp

☐ Số định danh cá nhân
Thị thực/Giấy tờ chứng minh
Giấy tờ tùy thân Ngày cấp: Ngày hết hạn:
được miễn thị thực:
Cơ quan cấp Thị thực/Giấy tờ
chứng minh được miễn thị
thực
☐ Người thành lập là tổ chức
Tên tổ chức
Giấy phép thành lập Số: ; Ngày cấp: Nơi cấp:
Choose an item.
Đăng ký lần đầu Ngày thay đổi gần nhất
(DD/MM/YYYY) (nếu có) (DD/MM/YYYY)
CAM KẾT, NHẬN BIẾT

- KH tại đây xác nhận, cam kết các thông tin cung cấp cho MB là đúng, đầy đủ, chính xác, còn hiệu lực và đã được MB tư vấn đầy đủ, đã
hiểu, biết rõ, tự nguyện đồng ý (i) thực hiện đúng và đầy đủ Thỏa Thuận (bao gồm: Đề nghị kiêm Hợp đồng sử dụng dịch vụ, Điều
khoản Điều kiện, cùng với Điều kiện giao dịch chung về việc cung cấp và sử dụng dịch vụ được MB công bố trên website
của MB tại địa chỉ http://mbbank.com.vn (hoặc địa chỉ khác theo thông báo của MB)), các thể lệ sản phẩm và (ii) Cho mục đích
cung cấp sản phẩm dịch vụ và đáp ứng trải nghiệm KH, Tập đoàn MB (bao gồm MB và/hoặc các công ty con của MB) và Bên liên quan
được xử lý dữ liệu cá nhân theo các mục đích, nội dung quy định tại Điều khoản Điều kiện, các thỏa thuận giữa các bên và thông báo khác
của MB (nếu có) mà không cần thêm bất kỳ thông báo, chấp thuận nào khác của KH.
- KH cam kết chịu trách nhiệm về tính chính xác và trung thực về các nội dung kê khai tại Văn bản này và cam kết sẽ bổ sung thông tin
(trong trường hợp tại thời điểm này KH chưa có đủ thông tin theo yêu cầu của MB) và thông báo cho MB các thông tin thay đổi ngay khi
sự thay đổi thông tin này.

KHÁCH HÀNG

(ký và đóng dấu)