‫ﻧﻣوذج رﻗم ‪AAC310A-17I‬‬ ‫اﻟﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺟﮭوﯾﺔ أو اﻹﻗﻠﯾﻣﯾﺔ ‪:‬‬

‫ﻣﻌد ﻹدارة اﻟﺿراﺋب اﻷﺟﻧﺑﯾﺔ‬ ‫‪.......................................‬‬

‫ﺷﮭﺎدة اﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﺟﺑﺎﺋﯾﺔ‬ ‫اﻟﺗﻘﺳﯾﻣﺔ ‪.............................:‬‬
‫طﻠب ﺗطﺑﯾق اﻻﺗﻔﺎﻗﯾﺔ اﻟﺟﺑﺎﺋﯾﺔ اﻟﻣﺑرﻣﺔ ﺑﯾن اﻟﻣﻐرب و‬
‫‪…………………………………………………………………….‬‬

‫إﻗرار اﻟﻣﺳﺗﻔﯾد ﻣن اﻟدﺧول )ﯾﻣﻸ ﻣن طرف اﻟﻣﺳﺗﻔﯾد(‬

‫اﻹﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ و اﻟﺷﺧﺻﻲ ‪ /‬اﻟﻌﻧوان اﻟﺗﺟﺎري ‪................................................................................................... :‬‬
‫اﻟﻌﻧوان ‪............................................................................................................................................. :‬‬
‫رﻗم اﻟﺗﻌرﯾف اﻟﺿرﯾﺑﻲ ‪......................................... :‬‬

‫ﻧوع اﻟدﺧول ذات اﻟﻣﻧﺷﺄ اﻷﺟﻧﺑﻲ )*(‬

‫أرﺑﺎح اﻷﺳﮭم‬

‫ﻓواﺋد‬

‫إﯾﺗﺎوات‬

‫اﻟﻘطﺎع اﻟﺧﺎص‬ ‫دﺧول اﻟﻌﻣل )اﻷﺟور ‪(...‬‬

‫اﻟﻘطﺎع اﻟﻌﺎم‬

‫اﻟﻘطﺎع اﻟﻌﺎم‬ ‫ﻣﻌﺎﺷﺎت‬

‫أﺧرى‬

‫أرﺑﺎح اﻷﻋﻣﺎل‬

‫دﺧول أﺧرى )ﺣدد طﺑﯾﻌﺔ ھذه اﻟدﺧول( ‪:‬‬

‫‪.........................................................................................................................‬‬

‫ﺗوﻗﯾﻊ و ﺧﺎﺗم اﻟﻣﺳﺗﻔﯾد‬ ‫ﻓﻲ ‪ .....................................................‬ﺑﺗﺎرﯾﺦ ‪..................‬‬

‫إﻗرار إدارة اﻟﺿراﺋب‬

‫ﯾﺷﮭد ﻣﻔﺗش اﻟﺿراﺋب أن اﻟﻣﺳﺗﻔﯾد ﻣﻘﯾم ﺑﺎﻟﻣﻐرب ﺑﻣوﺟب اﻹﺗﻔﺎﻗﯾﺔ اﻟﺟﺑﺎﺋﯾﺔ اﻟﻣﺷﺎر إﻟﯾﮭﺎ أﻋﻼه ﺧﻼل اﻟﺳﻧﺔ ) أو اﻟﺳﻧوات( ‪............................‬‬
‫‪.‬‬ ‫أو اﻟﺿرﯾﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻟدﺧل‬ ‫و ﯾﺧﺿﻊ ﻟﻠﺿرﯾﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺷرﻛﺎت‬

‫ﺗوﻗﯾﻊ و ﺧﺎﺗم‬ ‫ﻓﻲ ‪ .....................................................‬ﺑﺗﺎرﯾﺦ ‪..................‬‬

‫اﻹدارة‬

‫)*( ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ )×( ﻓﻲ اﻟﺧﺎﻧﺔ اﻟﻣﻧﺎﺳﺑﺔ‪.‬‬