SvobodaMojmírČešk 2006 Psychopatologieapsychiatriepropsychology

2006. Portl. All rights reserved.
May not be reproduced in any form without permission from the publisher, except fair uses permitted under U.S. or applicable copyright law.
Copyright
EBSCO Publishing : eBook Collection (EBSCOhost) - printed on 2/23/2024 10:16 AM via

AN: 1639971 ; Svoboda, Mojmir, Ceskova, Eva, Kucerova, Hana.; Psychopatologie a psychiatrie : pro psychology a specialni pedagogy
Account: s1240919
EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 4 — #1

i i
KATALOGIZACE V KNIZE – NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR
Psychopatologie a psychiatrie / Mojmír Svoboda (ed.),

Eva Češková, Hana Kučerová. – Vyd. 1. – Praha: Portál, 2006. – 320 s.
ISBN 80–7367–154–9
159.97 * 616.89
• psychopatologie
• psychiatrie
• učebnice vysokých škol
159.97 – Psychopatologie
37.016 – Učební osnovy. Vyučovací předměty. Učebnice
Lektorovali prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.

a prof. PhDr. Stanislav Kratochvíl, CSc.
© Mojmír Svoboda (ed.), Eva Češková, Hana Kučerová, 2006

Portál, s. r. o., Praha 2006
ISBN 80–7367–154–9
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 5 — #2

i i
Obsah
Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1 Obecné otázky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Psychologie v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Dějiny psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Sociální psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Transkulturální psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Pojetí normality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Etiopatogeneze psychických poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Etické problémy v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Psychiatrické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Psychodiagnostika obecně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Psychiatrické terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Biologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Sociální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Organizace psychiatrické péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Klasifikace v psychiatrii (klasifikační systémy) . . . . . . . . . . . . . 82
2 Psychopatologie (Obecná psychiatrie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Poruchy vnímání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Nepatické poruchy vnímání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Patické poruchy vnímání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Poruchy pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Nepatické poruchy pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Patické poruchy pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 6 — #3

i i
PSYCHOPATOLOGIE A PSYCHIATRIE
Poruchy paměti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Kvantitativní poruchy paměti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Kvalitativní poruchy paměti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Poruchy myšlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Kvantitativní poruchy myšlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Kvalitativní poruchy myšlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Poruchy řeči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Poruchy inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Sociální zanedbanost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Poruchy pudů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Pudy směřující k zachování individua . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Pudy směřující k zachování rodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Pud sdružovací (sociální) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Pud pro zpříjemnění existence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Poruchy emotivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Poruchy afektů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Poruchy nálad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Poruchy citů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Poruchy vášní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Poruchy vůle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Poruchy jednání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Kvantitativní poruchy jednání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Kvalitativní poruchy jednání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Neadaptivní psychické reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Poruchy vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Kvantitativní poruchy vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Kvalitativní poruchy vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Poruchy spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Poruchy osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
3 Speciální psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Organické duševní poruchy včetně symptomatických (F00–09) . . . 139
Základní charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Nejvýznamnější jednotlivé formy a jejich klinický obraz . . . . . 141
Diagnostika a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . 144
Nejčastější otázky pro psychologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 7 — #4

i i
Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem

psychoaktivních látek F10–19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Základní pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Jednotlivé typy závislostí, klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . 161
Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Možnosti prevence a léčby kognitivního deficitu
způsobeného návykovými látkami . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy (F20–29) . . . 181
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Poruchy nálady (F30–39) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Jednotlivé formy a jejich klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . 203
Diagnostika a diferenciální diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Úloha psychologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem
a somatoformní poruchy (F40–49) . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Diagnostika a diferenciální diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Úloha psychologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami
a somatickými faktory (F50–59) . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 8 — #5

i i
Jednotlivé formy a klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Léčba syndromů spojených s fyziologickými poruchami
a somatickými faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Poruchy osobnosti a chování u dospělých (F60–69) . . . . . . . . . . 255
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Nejvýznamnější jednotlivé formy a klinický obraz . . . . . . . . . 257
Léčba poruch osobnosti a chování dospělých . . . . . . . . . . . . 265
Mentální retardace (F70–79) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Jednotlivé formy a klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Léčba mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Problematika psychiatricko-psychologického přístupu
u vybraných subpopulací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Agresivní a neklidný nemocný . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Nemocný se suicidálními tendencemi . . . . . . . . . . . . . . . . 275
První psychotické epizody (první epizody schizofrenie) . . . . . . 277
Komorbidita deprese a somatických onemocnění . . . . . . . . . 278
Menšiny a jejich problematika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Týrané dítě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Znásilnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Terorismus a jeho psychiatricko-psychologické odezvy . . . . . . 285
Problematika péče o umírajícího . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Seznam literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Duševní poruchy a poruchy chování (MKN-10) . . . . . . . . . . . . 296
Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 9 — #6

i i
Úvod
Univerzitní studium psychologie je koncipováno v takové šíři, že se na většině

univerzit ve světě studuje samostatně bez kombinace s jinými obory. Již mnoho
let se mluví spíše o komplexu psychologických věd než „jenom“ o psychologii.
Ať je studium pojímáno jakkoliv, ať vychází z nejrůznějších stanovisek, vždy
směřuje k tomu, aby poskytlo svým absolventům pokud možno co nejširší
poznatkovou oblast (samozřejmě spolu se schopnostmi samostatného myšlení,
hodnocení, interpretování) týkající se lidské psychiky. Studium psychologie
vychází obligatorně ze tří okruhů: filozofického, přírodovědno-medicínského
a sociálního.
Psycholog se setkává nejen s „normálními“ subjekty, ale zcela zákonitě
i s lidmi vykazujícími jistou dávku patologie či s takovými, kteří se vymykají
obvyklým normám psychiky a chování. Má-li budoucí psycholog porozumět
sobě samému, druhým lidem, malým či velkým skupinám a vztahům mezi
jednotlivými subjekty a objekty, musí být orientován v oblasti patologických
forem lidské psychiky. Psychiatrie je imanentní součástí psychologie a její
studium a znalost je nezbytná. Bylo by chybou se domnívat, že je relevantní
pouze pro budoucí klinické psychology. S lidmi pracují psychologové jakékoli
profesní orientace.
Psychopatologie a psychiatrie patří do medicínské oblasti vzdělávání psy-
chologů (stejně jako např. biologie, anatomie, fyziologie, neurologie, behavio-
rální medicína a mnoho dalších). Přitom však psychiatrii nelze řadit pouze
k biologickým disciplínám. Celá medicína (tedy i psychiatrie) je ovlivněna
sociálními aspekty a má společenský rozměr. Vycházíme z medicínského
základu a současně se pokoušíme o hledání společenských kontextů, jak to
pro psychology považujeme za důležité.
Reprezentativní česká učebnice psychiatrie z roku 2002 (Höschl, C., Libi-
ger, J., Švestka, J.) předpokládá, že „psychiatrie bude definovat hranici mezi
procesy, které jsou zvládnutelné lékařsky, a těmi, jež by měly být předmětem
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 10 — #7

i i
regulace spíše prostřednictvím výchovných, poradenských, politických, resp.

represivních institucí společnosti. Psychiatrie může pomoci v porozumění, do
jaké míry jsou nežádoucí společenské jevy (např. návykové chování, kultismus,
terorismus, násilí) spojeny s biologickými nebo psychologickými podněty, jež
jsou na pozadí psychopatologie a vedou k neschopnosti anebo k odchylce.“
V odborné literatuře se lze setkat např. s údaji, že jen asi 70 % obyvatelstva
je duševně plnohodnotných, nebo že téměř 50 % pacientů lékařů prvního
kontaktu trpí některou duševní (nejčastěji neurotickou) poruchou. I to je
jedním z důvodů stále se zvyšující potřeby psychologie, tedy nejen psychologů,
ale i dalších příbuzných profesí. Pro ně je zamýšlena tato kniha.
Většina budoucích psychologů je seznamována s touto oblastí dostatečně
podrobně. Například na Filozofické fakultě Masarykovy univerzity v Brně mají
posluchači během studia předepsán jeden semestr přednášek psychopatologie,
další semestr poslouchají přednášky ze speciální psychiatrie, absolvují týdenní
stáž z psychopatologie na psychiatrickém pracovišti, kde jsou v bezprostřed-
ním denním kontaktu s nemocnými. O stáži vypracují protokol a předkládají
psychiatrické vyšetření konkrétního pacienta. Zde jsou jejich „patrony“ psy-
chiatři, kteří s nimi konzultují jejich postupy.
Dosud chyběl text, který by představoval psychiatrickou problematiku
psychologům jinak, než jak se prezentuje medikům. Naší snahou je seznámit
studenty psychologie se základními pojmy psychopatologie, které potřebují
jak k vlastnímu popisu vyšetřovaných osob a jejich chování, tak ke správné
interpretaci lékařských sdělení. Několik úvodních kapitol se zabývá stručně
vývojem psychiatrie, psychickými rozdíly mezi kulturami, otázkami sociální
psychiatrie apod. V druhé části knihy jsou popisovány poruchy jednotli-
vých psychických funkcí, tedy psychopatologická symptomatologie. Při výuce
předmětu „Obecná psychologie“ jsou z didaktických důvodů popisovány jed-
notlivé psychické funkce: vnímání, paměť, myšlení, vůle, chování, emoce, atd.,
„Psychopatologie“ se zabývá jejich dysfunkcemi, jako jsou poruchy vnímání,
poruchy paměti, myšlení, vůle, chování, emocí atd. Tyto stavební kameny
v dalším studiu slouží pro „výstavbu“ jednotlivých nozologických jednotek.
Nejrozsáhlejší část knihy je věnována popisu jednotlivých psychických po-
ruch a chorob, který je doprovázen nástinem terapie, rehabilitace a diagnos-
tiky. Kapitoly ze „speciální části“ vycházejí z dělení používaného v MKN-10.
U jednotlivých skupin psychických poruch je uveden i přehled farmakoterapie,
jehož cílem je navodit komplexnější orientaci posluchačů psychologie. Protože
se jedná o doplňující informace, jsou příslušné pasáže tištěny petitem.
Problematika dětské psychiatrie je natolik specifická, že by vyžadovala
samostatný text, kterým by byl výrazně překročen vymezený rozsah tohoto
díla. Totéž se týká soudněpsychiatrické oblasti.
Bouřlivý vývoj posledních let nás vedl k zařazení samostatné kapitoly
týkající se psychologicko-psychiatrických aspektů takových jevů, jako jsou
10
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 11 — #8

i i
emigrace, terorismus, zneužívaní jedinci. Obsahuje též závažné problémy

současnosti: suicidální pokusy, agrese, akutní stresové poruchy.
Doufáme, že předložený text přiblíží čtenářům danou problematiku a na-
stíněnými vazbami podnítí další hledání hlubších vzájemných souvislostí mezi
psychologií a psychiatrií.
Rádi bychom vyjádřili své poděkování redaktorce nakladatelství Portál
Mgr. Lence Bělouškové, která věnovala značnou pozornost přípravě knihy.
Spolupráce s ní byla radostná a racionální. Dále děkujeme PhDr. Pavlu Humpo-
líčkovi, Ph.D., za pečlivé přehlédnutí textu. Neocenitelnou technickou pomoc
poskytl Lukáš Lazecký, jemuž patří rovněž náš dík.
Své poděkování směřujeme i k oběma recenzentům, a to k prof. PhDr. Sta-
nislavu Kratochvílovi, CSc. a k prof. MUDr. Michalu Hrdličkovi, CSc., jejichž
připomínky přispěly ke zpřesnění textu.
Autoři
11
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 12 — #9

i i
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 13 — #10

i i
Část 1
Obecné otázky
Psychologie v psychiatrii
E. Češková
Psychologie, konkrétně klinická psychologie, zaujímá v psychiatrii své neza-

stupitelné místo: 1. v oblasti diagnostiky, 2. v oblasti psychoterapie.
Komplexní léčba nemocných je týmová práce, kde zodpovědnost (včetně
forenzní) má lékař. Ten rozhoduje, která vyšetření pro stanovení diagnózy
jsou nutná, stanovuje léčebný plán a dohlíží na provádění terapie. Psycholo-
gické vyšetření je další vyšetření, které je nutno v rámci diagnostiky začlenit
do určitého kontextu. Při nutnosti psychoterapeutické intervence se lékař
obrací na psychologa, který má příslušnou erudici. Kompetence jsou dané,
nicméně jejich dodržování záleží na morální zodpovědnosti každého člena
týmu. Nezbytnou podmínkou jsou vzájemné respektování a spolupráce.
Centrální nervový systém (CNS) jako nejdůležitější a nejkomplexnější
lidský orgán má nesmírné adaptační schopnosti a změna určité komponenty
psychických funkcí, respektive i příznak, splňující kritéria psychopatologie,
nemusí znamenat psychické onemocnění. Izolované příznaky se vyskytují
u řady zdravých jedinců. Teprve soubor příznaků zasahující do normálního
fungování jedince lze chápat jako psychickou poruchu. Z již řečeného vyplývá,
že definice, na kterých stavíme v psychiatrii, mají významnou subjektivní
dimenzi. Kvalitní a erudovaný psycholog by měl poznat, kdy jde o intervenci
u lidí s psychickými problémy, kterou může zvládnout, a kdy jde o problém,
který přesahuje do psychopatologie, a je nutné, aby do hry vstoupil lékař,
v tomto kontextu nejčastěji psychiatr.
13
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 14 — #11

i i
Dalším problémem, který bude zřejmě v budoucnosti hrát podstatnou

roli, je ekonomický aspekt. Psychická onemocnění jsou poruchami, které
budou pro lidstvo stále větší finanční zátěží. Nebude zřejmě možné bezplatně
poskytovat optimální zdravotnickou péči všem. Výchova lékaře a hlavně pak
lékaře specialisty bude drahá. Proto již v současnosti je kladen důraz na vý-
chovu v oblasti paramedicínských oborů, které převezmou řadu úkolů, které
zatím zastávají lékaři. Již dnes vidíme velký rozvoj bakalářského a magis-
terského studia v oblasti zdravotnictví. Analogické tendence jsou v oblasti
výuky psychologie. V současné době laická a částečně také odborná veřejnost
zcela nerozlišuje mezí specializací klinický psycholog nebo psychiatr a řada
nemocných s psychickými problémy se obrátí spíše na psychologa než na
lékaře, ať již jakékoli specializace. Toto pak je i jeden z důvodů, proč tato
kniha vznikla.
Dějiny psychiatrie
M. Svoboda
V dávnověku nebyli lidé schopni vysvětlit duševní poruchy a prostřednictvím

svého magického myšlení si je vykládali jako posedlost zlými duchy. Pro me-
tody šamanů byly hlavními rituály nejrůznější ceremoniály, jako např. obřadní
tanec, symbolická gesta, zpěv kouzelných písní, recitování zaříkávacích for-
mulí. Tato démonologická koncepce choroby byla pozorována ještě v minulém
století u některých indiánských kmenů v Latinské Americe: proti zlým duchům
byly vystřelovány šípy, které je měly zahnat.
V Egyptě přináší první zmínky o duševních chorobách Ebersův papyrus
z 15. století př. n. l. Uvádí rovněž modlitby k zaříkávání zlých duchů způsobují-
cích posedlost. Kněží prováděli tzv. chrámové léčení, a to v chrámech boha
Imhotepa. Imhotep nebyl jen kněz a lékař, ale i architekt – připisuje se mu
stavba pyramidy v Sakkáře, která je starší než slavná Cheopsova pyramida.
Jako terapeutikum byly používány hypnotické postupy, léčba spánkem, davová
sugesce.
Ze 7. století př. n. l. pocházejí zmínky o duševních poruchách z Indie; mj. se
objevují domněnky, že mozek je sídlem duše. Pozoruhodné popisy duševních
chorob jsou ve Starém zákoně – např. David mírnil depresi krále Saula hrou
na lyru.
V antickém Řecku cca 1000 let př. n. l. byly stavěny chrámy boha Asklepia
(tzv. asklepiony) – nemocní v nich uléhali k chrámovému spánku. Tyto chrámy
byly součástí lázeňských míst uprostřed přírody (např. Delfy, Epidauros).
14
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 15 — #12

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Na pacienty bylo působeno dietetickými, balneologickými, klimatologickými,

psychoterapeutickými a dalšími prostředky. (Pojem „psychoterapie“ však
pochází až od Platona. Aristoteles rozvíjel pojem „mesotes“, pojem dobré
prostřednosti jako životního cíle.)
Hippokrates (cca 460–377 př. n. l.) rozlišoval čtyři základní látky, jejichž po-
měrem a mísením vznikají čtyři temperamenty (duševní rozpoložení, povaha).
Příčiny duševních chorob kladl do mozku. Vyjadřoval potřebu léčit celého
nemocného, nejenom nemoc. Tuto Hippokratovu humorální teorii později
převedl v ucelený systém medicínské vědy Galénos.
Sokratův žák Platon (asi 428–347 př. n. l.) objevuje v duši tři činitele –
rozum, vznětlivost a žádostivost. Největším dobrem pro duši je rozumové
myšlení a její láska k moudrosti. Duše je nesmrtelná a po smrti těla bude
odměňována a trestána za své činy. Platon mj. zavedl pojem „anoia“. Ta může
být dvojího druhu: manie – zuřivost, apatie – tupost. Obě mohou být vyvolány
tělesnými příčinami, manie může být způsobena i náboženskou extází.
Z lékařů starého Říma je pro vývoj psychiatrického myšlení významný
Asklépiades (124–56 př. n. l.). Duši nelokalizoval do určité části těla, chápal ji
jako jemnou látku – atomy duše, které jsou rozptýleny v celém těle. Duše je
tělesná, hyne spolu s tělem. Asklépiades rozlišoval akutní a chronické duševní
choroby, používal pojmů mania a furor a popisoval jevy blízké halucinacím
a bludům. Odmítal v léčbě omezovací prostředky. Doporučoval působit na
nemocné různými druhy hudby.
Řecký lékař Galenos (cca 130–200 n. l.) působil jako osobní lékař Marka
Aurelia. V psychiatrii byl eklektik, jeho pozici lze vidět mezi Hippokratem
a Platonem. Za centrum lidského těla Galenos nepovažoval hlavu a v ní uložený
mozek, nýbrž játra (podle jeho názoru stojí za krvetvorbou) a společně s nimi
srdce, které slouží jako zdroj tělesného tepla. Mozek pojímal jako centrum
duševních chorob. Rozlišoval horečnaté delirium od vlastní psychózy, která
podle něj může vzniknout i sekundárně. Galénův význam je jednoznačně
v anatomii a fyziologii. Anatomické názvosloví, které vytvořil, přetrvalo věky.
V dalších stoletích došlo ve vývoji lékařství k útlumu. S humanistickým
postojem k duševně nemocným a s dědictvím antických lékařů se setkáváme
v arabském světě od Damašku až po Španělsko. Vědecké školy byly v Bagdádu,
Damašku, Káhiře, Cordóbě a Granadě. V arabském Španělsku existovala
zvláštní psychiatrická zařízení.
Nejznámějším představitelem arabské medicíny je Avicenna (Ibn Sina),
žijící v letech 980–1037. Jeho nejdůležitějším lékařským dílem je Kánon
medicíny. Psal o léčbě duševně nemocných, používal k ní sugesci, dietetiku,
emetika, laxantia, narkotika, koupele, zaměstnávání. Z psychiatrického hle-
diska jsou zajímavé jeho představy, že duše je nehmotná, nesmrtelná forma
těla, avšak její působení je vždy vázáno na jeho hmotu. Duševní choroby
jsou výrazem poškození mozku nebo jeho komor. Další významní arabští
15
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 16 — #13

i i
lékaři zajímající se o duševní choroby byli Avenzoar (1072–1162) a Averroes

(1126–1198).
Evropský středověk znamenal dobu temna, duševní choroby byly opět
démonizovány. Duševně choří nebyli považováni za nemocné, ale za posedlé
zlými duchy, vstoupili do nich padlí ďáblové. Šílenství bylo neklamným proje-
vem vtělení ďábla a posedlostí démony.
Vliv církve byl značný. Ve Štrasburku vyšlo v roce 1487 Malleus malefica-
rum (Kladivo na čarodějnice) autorů Jakoba Sprenera a Heinricha Kraemera,
což byla příručka pro inkvizitory sloužící k vyhánění ďábla z nemocných.
Čarodějnické procesy a upalování patří k charakteristice doby.
Ve střední Evropě spadaly zdravotní a sociální záležitosti do kompetence
církve. Pomatení byli považováni za posedlé ďáblem a spojené se satanem,
vedle toho existoval též názor, že jsou to děti boží. U některých klášterů
a poutních míst byly zakládány osady bláznů, kde bylo o nemocné postaráno,
ale zároveň jim zůstala i samostatnost. Slavnosti bláznů (karnevaly) byly
podporovány církví, aby se dopomohlo právu vrozeného lidského bláznovství,
„naší druhé přirozenosti“.
Středověká města uvrhovala duševně nemocné často do klece bláznů nebo
se jich zbavovala tím, že je vsadila na tzv. lodě bláznů (Narrenshiff), které pluly
po říčních cestách Vlámska a německých zemí, hlavně Porýní. Vyobrazení
těchto lodí maloval mj. Hieronymus Bosch a Albrecht Dürer.
Přes represivní aktivitu církve vzniklo několik významných zařízení, pe-
čujících o duševně choré. K nejstarším patří Moristan – útulek pro duševně
nemocné v Cařihradu (kolem roku 400) a azyl pro duševně choré v Jeruzalémě
(zmínky z roku 491). Klášterní azyl v Metách založil v roce 830 biskup Sigibald,
nemocnice pro duševně choré byla na počátku 12. století v Kolíně nad Rýnem.
Ve vesnici Gheel ve Flandrech byl již v roce 1200 klášterní špitál pro duševně
choré, podobné útulky vznikly též v Bruggách roku 1300 a v Hamburku v roce
1370.
Výuka medicíny byla scholastická. Salernská lékařská škola byla založena
již v 10. století. Po tříletém studiu logiky bylo možno studovat pět let lékařství
a absolventům byl udělován titul „doctor“ nebo „magister“. Vznikají první
evropské univerzity, např. v Bologni (1158), Paříži (1205), Padově (1120),
Neapoli (1125), Oxfordu (1250), Avignonu (1305), Praze (1348), Krakově
(1364) aj.
Nemocní byli většinou izolováni od okolního světa. Při léčení duševních
chorob se kladl důraz především na tzv. pouštění žilou, pálení vlasové části
lebky horkými železnými tyčemi apod. Byli i lékaři vymykající se obvyklým
postupům: Savonarola (1384–1461), profesor lékařství na univerzitě v Padově,
tvrdil, že duševně nemocnému je třeba vrátit především spánek, uložit jej
na visutém lůžku v chladné místnosti, střídavě sázet baňky a pouštět žilou,
podávat projímadla a koupele ve vlažné vodě.
16
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 17 — #14

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Koncem 15. a v 16. století se pod vlivem humanismu a renesance pozvolna

mění postoje k duševně nemocným. Theophrastus Bombastus Paracelsus
(1493–1541) byl jedním z prvních odpůrců Kladiva na čarodějnice. Domníval
se, že jedna z nejdůležitějších příčin nemocí tkví ve změně chemické skladby
lidského organismu. Založil iatrochemii a iatrochemickou léčbu.
Johan Weyer (1515–1588) je považován za otce psychiatrie, prvního psy-
chiatra-klinika a deskriptivního psychiatra. S jeho jménem jsou spojeny
myšlenky bojující proti oficiální démonologii. Kladl důraz na vlastní pozo-
rování, zaznamenával vnější projevy chování pacienta, jeho myšlení a řeč.
Ve svých dílech De Praestigiis Daemonum (1563) a De Pseudomonarchia
Daemonum (1567) popisuje různé psychopatologické symptomy.
Felix Platter (1536–1614), pravděpodobně po Weyerovi největší klinik
renesanční psychiatrie, je prvním tvůrcem systematické klasifikace duševních
chorob. Vrátil psychiatrii zpět do rukou lékařů, vznik duševních poruch
viděl v souvislosti s onemocněním mozku, zejména s mozkovými nádory.
Objevil flexibilitas cerea (flexibilitu mozku), duševně nemocné léčil uspávadly,
vodoléčbou, masážemi, tělesnými cvičeními.
Humanistické postoje k duševním chorobám měli Erasmus Rotterdamský
(1465 nebo 1467–1536), autor Chvály bláznovství, a René Descartes (1596 až
1656), jenž přinesl koncepci reflexu; chápal mozek jako nervové ústředí, což
byl první významný pokrok v neurofyziologii.
I v této době projevují města snahu očistit se od vagabundů, asociálů, žeb-
ráků. To vede k tomu, že občané zakládají nemocnice, mnozí asociální a du-
ševně nemocní jsou vykazováni z města nebo do odlehlých domů. Kdo byl shle-
dán rušivým a nebezpečným, ten byl zavírán do cel nebo do věží (Narrenturm).
Psychiatrie jako lékařský obor vzniká v 18. století. Humanizace péče o du-
ševně nemocné je spojována se jménem Philipa Pinela (1745–1826). Ve Francii
existovalo státní zařízení pro duševně nemocné v Paříži (Hotel Dieu), kam
byli umísťováni nemajetní choří. Pokud u nich nedošlo ke zlepšení, byli muži
přeloženi do Bicêtre a ženy do Salpêtrière, což byla v podstatě vězení. Majetní
pacienti se mohli léčit v lékařsky vedených penzionech v Charentonu (kde po-
býval mj. i markýz de Sade) či v Chambéry. Philippe Pinel v roce 1793 propustil
nejprve 12 duševně chorých v Bicêtre a v roce 1795 totéž provedl v Salpêtrière,
což zpodobňují dva romantické obrazy J. Fleuryho („Pinel snímá nemocným
okovy a vyvádí je na slunce“). Pinel nahradil řetězy pedagogickým režimem
(„traitement moral“). Duševní nemoci chápal jako formy odcizení. V jejich eti-
ologii rozeznával vnější a vnitřní příčiny. Používal rovněž jakési formy psycho-
dramatu, nesledoval tím ale současné cíle, snažil se nemocné jen zaměstnat.
Jeho žák Jean Etien Dominique Esquirol (1772–1840), poučen hrůzou
revoluce, rozpracoval terapeutickou nauku, zkoušel vše, co bylo v té době
známé – mesmerismus, muzikoterapii aj.
Oba patří k zakladatelům moderní psychiatrie.
17
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 18 — #15

i i
V roce 1784 vznikla ve Vídni Všeobecná nemocnice sloučením věže bláznů

s dalšími zařízeními. V německých zemích byly od roku 1800 zakládány
blázince, často v osiřelých klášterech a zámcích.
V Anglii založil (aniž znal Pinelovy principy) William Tuke v Yorku ústav
jménem Retreat jako model humánní léčby (1795). Nemocní byli léčeni zaměst-
náváním, teplými koupelemi a laskavým přístupem („moral management“).
John Connolly (1794–1866) je považován za zakladatele humánního pří-
stupu k léčení duševně nemocných. V roce 1839 zrušil do té doby používané
donucovací a omezovací prostředky (např. roubík do úst, masku na obličej,
drátěné klece, koše, z nichž vyčnívala jen hlava). Jeho přístup je znám pod
názvem „no restraint“ (žádný útisk).
Po vzniku moderních států v 17. a 18. století nastupuje ekonomika mer-
kantilismu, pokračuje racionalizace a roste význam rozumu. Kdo se neřídí
principem rozumu, musí být vychováván. V řadě zemí je zaváděna povinná
vojenská služba a povinná školní docházka. Občanský morální kodex nabývá
převahy nad církevním. Medicína je zodpovědná za pořádek a bezpečnost,
objevuje se institut zbavení svéprávnosti (aby byl majetek chráněn před
rozhýřením). Pro nepotřebné starce jsou zřízeny starobince, pro jedince potře-
bující péči pečovatelské domy, pro děti sirotčince, pro trestance věznice a pro
blázny blázince. Tato „odkladiště“ (rezervoáry) se jmenují podle regionálních
zvyklostí workhouse, Tollhaus, Arbeitshaus aj.
Humanistická tradice pokračuje, např. v Anglii založil William Battie roku
1751 Špitál sv. Lukáše jako protějšek k obludnému rezervoáru v londýnském
Bedlamu. Ovlivnění kontextu života a zvyků pacientů považoval za důležitější
než podávání léků. Významná je jeho kniha z roku 1758 Psychiatrie jako
věda.
Staletí 18. a 19. jsou považována za zlatý věk nozologického pojetí dušev-
ních chorob a deskriptivního dělení podle symptomatologie nebo v některých
případech podle příčiny (progresivní paralýza). Wilhelm Griesinger (1817 až
1869) vytvořil v Německu model psychiatrie jako vědy a zpracoval patologii
a terapii duševních nemocí. Jeho učebnice Die Pathologie und Therapie der
psychischen Krankheiten (1845) se opírá o patologickou anatomii. Mozek se
od té doby stává objektem usilovného výzkumu. V psychiatrických ústavech
se zřizují prosektury a patologicko-anatomické laboratoře.
K významným psychiatrům tohoto období patří Emil Kraepelin (1856–1926),
tvůrce jedné z moderních psychiatrických klasifikací, objevitel parafrenie.
Jím používaný termín dementia praecox nahradil švýcarský psychiatr Eugen
Bleuler (1857–1939) pojmem schizofrenie. Bleuler zavedl i další pojmy, např.
organická duševní porucha. Ernst Kretschmer (1888–1964) je zakladatelem
moderní typologie osobnosti. Jeho dílo Tělesná stavba a charakter přispělo
k rozšíření konstitucionalistického směru v psychiatrii (tzn. k akcentaci vý-
znamu vztahu tělesné konstituce k mentálnímu typu jedince).
18
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 19 — #16

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
K velkým postavám psychiatrie 19. století patří bezesporu Jean Martin

Charcot (1825–1893), působící v pařížské nemocnici Salpêtrière. Věnoval se
hlavně hysterii a jejímu vztahu k hypnóze. K nejvýznamnějším Charcotovým
žákům patřil Pierre Janet (1859–1947), který kromě psychiatrie zanechal
výraznou stopu i v moderní psychologii. U Charcota se učil hypnóze Sigmund
Freud (1856 v Příboře na severní Moravě – 1939 v Londýně).
Freud spolu s Josefem Breuerem koncem 19. století ve Vídni zdůraznili
roli nevědomí při vzniku psychických chorob. Freud ve svém rozsáhlém díle
položil základy k hlubinnému pohledu na psychiatrii a jeho psychoanalytická
metoda je převratným přínosem pro psychoterapii.
Kolem roku 1900 uznala většina lékařských fakult psychiatrii jako lékař-
skou disciplínu a psychiatrie začala být přednášena samostatně.
Od počátku 20. století se psychiatrie vyvíjí dvěma směry:
a) Biologická psychiatrie – duševní nemoci jsou důsledkem organického
poškození CNS. Jsme schopni je léčit zásahy do postiženého substrátu,
zavádí se biologické šokové metody, mohutně se rozvíjí psychofarmakologie,
používá se EEG a jiná podobná vyšetření, aplikují se poznatky z biochemie,
neurochemie, histologie aj.
b) Sociální psychiatrie – soustřeďuje se především na sociální prostředí a na
psychické faktory, které jsou důležité pro řešení etiologie, rehabilitace
a resocializace duševně nemocného.
Postupně dochází k rozvolnění diagnostických schémat. Proti dosavadnímu
organickému modelu duševních poruch (který reprezentovali T. Meynert
1833–1892 a C. Wernicke 1848–1904) je pod vlivem psychoanalýzy postaven
model psychosociální a význam deskriptivní klasifikace se umenšuje. Byl
zvýrazněn individuální přístup k pacientovi jako k jedinečné osobnosti.
Tento trend ve své jedné odnoži vyúsťuje až v antipsychiatrii. Ta zcela
odmítá medicínský model duševní choroby. Diagnózy označuje za nálepky („la-
beling“) a tvrdí, že jejich používání může vést k tomu, že takto označení jedinci
byli vyloučeni ze společnosti a totálně znehodnoceni. Expanzi antipsychiatrie
lze časově lokalizovat do poloviny 20. století, nyní je již za zenitem.
V téže době se zvyšuje význam farmakoformního modelu psychických
nemocí, který souvisí s objevy nových psychofarmak. Snaha o sjednocení
klasifikace v psychiatrii vedla Světovou zdravotnickou organizaci (WHO)
k vytvoření Mezinárodní klasifikace nemocí. Aktuálně se používá její desátá
revize, známá pod zkratkou MKN-10. Analogický severoamerický systém je
označen DSM-IV.
První písemná zmínka týkající se psychiatrické péče na našem území
hovoří o vyhrazení místností pro duševně choré v klášteře sv. Františka
v Praze roku 1234.
19
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 20 — #17

i i
Roku 1755 ruší Marie Terezie pod vlivem svého osobního lékaře Van
Swetena, zákon o čarodějnictví. Přesto bylo upáleno ještě několik lidí; poslední
duševně chorá byla upálena jako čarodějnice roku 1782 u zámku ve Velkých
Losinách na severní Moravě.
Duševně choré ženy měly od roku 1784 první samostatné oddělení v ne-
mocnici u sv. Alžběty v Praze Na slupi. Roku 1790 byl založen první ústav pro
duševně nemocné v Praze v prostorách dnešní Všeobecné nemocnice. Měl
pouhých 60 lůžek, přestože Praha měla tehdy přibližně 80 000 obyvatel. Další
ústav byl založen v Praze v budově bývalého kláštera sv. Kateřiny v roce 1822.
Primářem byl jmenován Dr. Riedl (1803–1870), který byl prvním docentem
psychiatrie v Rakousku. Roku 1844 byl postaven „Nový dům“ – budova dnešní
psychiatrické kliniky v Praze.
Za prvního českého psychiatra je považován Jan Theobald Held (1770 až
1851), který ošetřoval mj. i Josefa Dobrovského. Held věděl o existenci
psychogenního a sociálního vlivu na vznik některých duševních chorob, byl to
osvícenský racionalista a odpůrce homeopatie.
Z řady významných českých psychiatrů uveďme jen několik jmen. Patří
k nim např. Benjamin Čumpelík (1845–1909), jeden z přednostů pražského
„Nového domu“, dále Karel Kuffner (1858–1940), autor první české učebnice
psychiatrie a zakladatel české psychiatrické školy. Vychoval řadu moder-
ních psychiatrů jako byli Haškovec, Heveroch, Janský, Mysliveček, Taussig,
Procházka. Žáky Zdeňka Myslivečka (1881–1974) byli mj. Křivý, Krákora,
Vencovský, Vondráček, Dobiáš.
Vývoj psychiatrie na Moravě se nelišil od situace v Čechách. V Brně
byli duševně nemocní ukazováni v zamřížovaných klecích na náměstích až
do konce roku 1770, přestože již v roce 1458 byl zřízen první azyl pro
duševně nemocné ve Znojmě pod názvem „Hospitale hominum rationem non
habentium“ a byl určen pro 5–15 duševně nemocných. Finančně byl dotován
z veřejných a městských prostředků na rozdíl od většiny klášterních špitálů
financovaných církví.
Péče o duševně nemocné v moderní době se datuje od roku 1748, kdy byla
vyhrazena čtyři lůžka pro psychiatrické pacienty v nemocnici u Milosrdných
bratří na Starém Brně. Samostatné psychiatrické oddělení bylo zřízeno při vše-
obecné nemocnici u sv. Anny v Brně při jejím otevření v roce 1786. Moravský
zemský ústav pro choromyslné s 350 lůžky byl zbudován v Brně-Černovicích
roku 1863. Následovaly ústavy v Opavě (1889) a ve Šternberku (1893).
Ukončeme stručný přehled dějin psychiatrie uvedením pojmu psychiatrická
revoluce, pocházející od H. Zilboorga, který jej poprvé použil v knize A History
of Medical Psychology v roce 1941.
20
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 21 — #18

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Za body obratu označuje:

a) Renesanční výklad šílenství v protikladu k démonologické koncepci duševní
nemoci jako důsledku hříchu nebo posedlosti zlými duchy a démony.
Johannes Weyer vystoupil jako první lékař proti církevním předsudkům
o čarodějnicích.
b) Čas zrození azylů, prvních institucí psychiatrických léčeben na konci
18. století, kdy se z všeobecných špitálů vydělují první ústavy pro léčení
duševně chorých, předobrazy psychiatrických zařízení nemocničního typu
(Pinel, Esquirol).
c) Vznik psychoanalýzy (osvobození nevědomí, sexu, terapie slovem) na
přelomu 19. a 20. století. Duševní choroba je nazírána jako patologický
výsledek konfliktních nitroduševních sil, které zrcadlí i patologii sil spole-
čenských. Je to doba zrodu systematické psychoterapie (Freud).
Lze se setkat i s jinými názory na to, co je považováno za psychiatrickou revo-
luci. Ke třem výše uvedeným mezníkům bývá přidáván vznik hnutí mentální
hygieny (W. Beers) v první čtvrtině 20. století, kdy psychiatrie vystoupila z ne-
mocnic a formulovala pozitivní poznatky o tom, jak si uchovat duševní zdraví
a jak se ubránit možnostem psychické dezintegrace. Rovněž tak začátek éry
psychofarmakologie po druhé světové válce (především objev chlorpromazinu)
bývá někdy spojován s další revolucí. J. L. Moreno považoval zavedení skupino-
vých aspektů za významný bod v dějinách psychiatrie. S ním souhlasí Hyman
Spolnitz, který má na mysli skupinovou terapii, používající psychologické
a sociologické metody a mající přispět k duševnímu zdraví komunit.
Sociální psychiatrie
M. Svoboda
Počátek sociální psychiatrie se obvykle klade do roku 1917 a je spojován se

jménem amerického psychiatra E. E. Southarda. Pro obor relevantní Journal
of Social Psychiatry začal vycházet v roce 1955.
Sociální psychiatrie se soustavně zabývá sociálními a kulturními faktory,
které mají vztah k duševnímu zdraví a duševním poruchám. Není samostatným
vědním oborem, nýbrž zaměřuje pozornost na podmíněnost psychických
poruch společenskými okolnostmi a na řadu různorodých aktivit směřujících
k rozpoznání a potlačení nepříznivých sociálních vlivů na duševní zdraví.
Neexistuje obecná teorie sociální psychiatrie, ale různé teorie a hypotézy.
Prováděné výzkumy se týkají zejména psychiatrické epidemiologie, péče
o psychicky nemocné, jejich rehabilitace, kvality života apod.
21
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 22 — #19

i i
Sociální psychiatrie obsahuje koncept psychického onemocnění a koncept

psychicky nemocného v sociálním a ekologickém kontextu. Shromažďuje
epidemiologické údaje o psychiatrické nemocnosti obyvatelstva, koncepce
a realizace programů v oblasti prevence poruch duševního zdraví a sociální
rehabilitace osob, které prodělaly duševní onemocnění. Má výrazný vliv na
organizaci ošetřování psychicky nemocných, týká se i vztahu pacientů k jejich
příbuzným i jejich vztahů k profesionálním pracovníkům v psychiatrii.
Psychiatrická sociologie (která se v mnohém prolíná se sociální psychiatrií)
přistupuje k duševním poruchám jako k sociálním fenoménům a klade důraz
na sociální proměnné, zatímco sociální psychiatrie zdůrazňuje osobnostní
proměnné. Psychiatrická sociologie používá statistických metod ke zkoumání
různých aspektů duševních poruch, interpretace výsledků epidemiologických
průzkumů je však obtížná a nejednoznačná.
Vymezení sociální psychiatrie se liší podle toho, nač je kladen důraz.
V centru pozornosti mohou být:
a) sociální faktory,
b) organizace veřejných center duševního zdraví,
c) přijetí veřejné odpovědnosti za minimální standard zdravotnické péče pro
každého jednotlivce bez ohledu na jeho sociální vrstvu.
Významný představitel naší sociální psychiatrie Ctirad Škoda hovoří o tom, že
má dvě části, a to explikační a akční.
a) Explikační část shromažďuje poznatky o sociální podmíněnosti některých
aspektů duševních poruch a jejich sociálních důsledcích. Zajímají ji sociální
faktory, které podmiňují vznik, průběh a výsledný stav psychopatologie.
Psychiatr je jedním z členů týmu vedeného odborníkem v sociálních vědách.
b) Akční část (v západních zemích se používá pojmu Community psychiatry)
se týká sociálního vedení a ovlivňování psychiatrických případů. Sem
patří organizace komplexní mimonemocniční psychiatrické péče, změny
režimu lůžkových zařízení (např. systém otevřených dveří, humanizace
a demokratizace léčebné atmosféry). Aplikuje teoretické poznatky na
tvorbu socioterapeutických programů, které jsou zaměřené na primární,
sekundární a terciární prevenci. Psychiatr je vedoucí týmu, odborníci
v sociálních vědách působí jako konzultanti.
Ad a) Explikační část
Z hlediska etiologického zkoumá sociální psychiatrie, zda jsou:
A. duševní poruchy zaviněny stresy v sociálním prostředí,
B. sociální problémy důsledkem psychologické instability psychobiologického
původu,
22
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 23 — #20

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
C. duševní poruchy a sociální problémy výsledkem interakce mezi sociálními,

kulturními a psychobiologickými silami.
Sociálně psychiatrický pohled vidí psychicky nemocného in vivo a in actu. Vidí
jej v jeho sociálních vztazích, tedy v jeho rodině, v zaměstnání, v jeho volném
čase a v důležitých sociální funkcích a rolích. Nebere jej jen jako nemocného
člověka ve zvláštní situaci klinické léčby, ale bere v úvahu jeho život před
hospitalizací a později v jeho rodině, v zaměstnání, ve volném čase.
Zvláštností psychiatrické péče je, že se týká důležitých osobních záleži-
tostí (partnerství, finance, bytová situace), může trvat dlouho, resp. trvale,
zahrnuje lidi, kteří jsou touto úlohou výrazně zatíženi. Příbuzní nemocných
si často stěžují jednak na péči, jednak na pacienty, rodiny nemocných jsou
často vyčerpány, pociťují finanční zátěž (při dlouhodobých onemocněních),
soudržnost rodiny je ohrožena.
Chronicky psychicky nemocní trpí zvýšenou citlivostí na stres, který nedo-
statečně zvládají. Jsou výrazně závislí na rodině nebo na určitých zařízeních
a vyhledávají je. Pokud jsou jim nedostupné, může se vyvinout psychická
dekompenzace. Mají těžkosti v uplatnění na pracovním trhu, nejsou schopni
vytvářet si úzké vztahy k jiným lidem, např. k manželskému partnerovi. Za-
městnavatel často pacienta propouští pro nedostatečný výkon. Pacient pak
nenávidí sám sebe, má pocit „životní katastrofy“.
Wing definoval v roce 1976 psychická postižení jako následky těžkých,
především chronických duševních onemocnění. Manifestují se jako narušení
individua v jeho interakci se sociálním prostředím. Postižení vzniká postupně
a omezuje člověka v jeho životě. Rozlišoval postižení primární (vnitřní), spo-
jené s onemocněním, s psychickými změnami. Sekundární postižení vyplývá
z reakce individua na primární postižení a projevuje se ve změněném chování,
sebehodnocení, ve změněných osobnostních zvyklostech. Terciární (vnější)
postižení vzniká jako následek institucionalismu, přivyknutí pacienta na
prostředí nemocnice.
Psychiatrická epidemiologie se zabývá výskytem psychických onemocnění
v prostoru a čase. Uvádí se, že podle epidemiologických šetření asi 20 %
obyvatel trpí psychickými poruchami, které je třeba léčit. Některé sociálně
psychiatrické výzkumy v historii se zabývaly např. souvislostmi mezi nezaměst-
naností a psychickým onemocněním resp. sebevraždami, sociálním původem
deprese, účinky psychiatrického prostředí na psychopatologii. Jiné výzkumy
nasvědčují tomu, že ve městech je vyšší výskyt duševních poruch než na
venkově, u rozvedených a osamělých se objevuje více duševních onemocnění
i suicidálních pokusů, lidé pocházející z uspořádaných rodinných poměrů se-
lhávají v zátěžových situacích méně, naopak vyšší výskyt psychických poruch
lze pozorovat v sociálně nejhůře zabezpečených vrstvách. Byl popsán tzv. Jar-
visův efekt: lidé žijící v blízkosti psychiatrických klinik jsou častěji v jejich péči.
23
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 24 — #21

i i
Ad b) Akční část
Hlavním úkolem akční části sociální psychiatrie je vytvářet koncepci péče
o osoby s psychickými poruchami, koncepci prevence, terapie a rehabilitace.
Směřuje k prosazování veřejné odpovědnosti za vytváření podmínek pro
upevňování duševního zdraví obyvatel, včetně mentální hygieny. Podílí se
na řešení společenské situace duševně nemocných a na programech dušev-
ního zdraví. Iniciuje vznik optimální sítě veřejných center duševního zdraví,
psychosociálních služeb a celého systému tzv. komunitní psychiatrické péče
(denních sanatorií či klinik, chráněných dílen, bydlení a klubů atd.). Snaží
se poskytnout pacientovi chráněné prostředí. Současně se nabízejí flexibilní
formy ambulantní a stacionární léčby. Zabývá se i přizpůsobením osobnosti
nemocného sociálním rolím.
K diagnostickým krokům z hlediska sociální psychiatrie patří návštěva
pacientova domova, zkušební propuštění z hospitalizace, společné exkurze,
zhodnocení schopností nevyhnutelných pro praktický život, resp. deficitů
psychicky postiženého (což nelze uskutečnit jen během pohovoru s léka-
řem), zlepšení kompetencí týkajících se praktického života, sociální kontrola
nemocných.
Psychiatrická péče je poskytována následujícími formami:
1. ambulantní péče v ordinacích odborných lékařů-psychiatrů;
2. stacionární (ústavní) péče, která probíhá jednak na specializovaných psy-
chiatrických odděleních všeobecných nemocnic, jednak v psychiatrických
léčebnách;
3. komplementární psychiatrická péče – denní a noční sanatoria, chráněné
dílny, pracovně tréninková místa, chráněné bydlení, bytové komunity, so-
cioterapeutické kluby, svépomocné skupiny nemocných a jejich příbuzných.
Mezinárodní standardy doporučují, aby jeden ambulantní psychiatr připadal
na 21 500 obyvatel, na 2000 obyvatel by mělo být k dispozici jedno psy-
chiatrické lůžko, na 7000 obyvatel jedno místo na denních klinikách, jedno
centrum duševního zdraví na 60 000 obyvatel, jedno místo v chráněných
dílnách na 3450 obyvatel.
V ústavní péči se preferuje systém otevřených dveří, jednotlivá oddě-
lení mají propracovaný režim, nezbytná je stálá práce personálu s pacienty.
Protože se to netýká jen neurotiků, ale pacientů se všemi diagnózami, je
to systém náročný a vyžadující velké nasazení terapeutických týmů. Nečin-
nost pacientů má na ně negativní vliv, důležitý je program vyplněný pro-
myšlenými aktivitami. O významu estetiky prostředí psal C. Škoda již před
desetiletími. Složení pacientů na oddělení má odpovídat civilnímu prostředí,
z tohoto hlediska nejsou vhodná např. specializovaná gerontopsychiatrická
oddělení.
24
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 25 — #22

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
První denní klinika byla zřízena v Moskvě již v roce 1933. V Montrealu
otevřel Donald E. Cameron denní kliniku roku 1946. Dnes jsou tato zařízení
téměř v každé psychiatrické nemocnici či léčebně. Po původním bezvýhradném
přijetí tohoto systému práce se začínají vyskytovat skeptické názory v tom
smyslu, že parciální hospitalizace je módní záležitost.
V našich psychiatrických zařízeních bylo vybudováno i několik nočních
sanatorií, pacienti je navštěvují v odpoledních a nočních hodinách a nemusí
být v pracovní neschopnosti.
Nejčastěji používanými terapeutickými postupy jsou:
terapie prostředím, což jsou všechny aspekty v organizaci terapeutického
systému, které slouží úzdravě pacienta;
terapeutická komunita zavedená ve čtyřicátých letech minulého století
Maxwellem Jonesem pro zvýšení spoluúčasti hospitalizovaných pacientů
na léčení;
socioterapie chápaná jako ovlivnění psychických nemocí situačními faktory,
které spoluurčují sociální rysy prostředí;
ergoterapie (pracovní terapie);
intervence v rodině, práce s příbuznými a terapie příbuzných;
farmakoterapie;
psychoterapie (a to i chronicky psychicky nemocných).
Mezi úkoly sociální psychiatrie patří mj. plánování a koordinace péče v blíz-
kosti bydliště pacienta. K základním organizačním principům psychiatrické
péče se řadí především dehospitalizace a deinstitucionalizace. V USA dochází
ke zmenšování velkých nemocnic, k vytváření Community Mental Health
Centres. Mluví se o psychiatrii blízké místu bydlení (Community Psychiatry,
komunitní psychiatrie).
Pojmu komplementární psychiatrie se používá pro starost o kvalitu života
psychicky nemocných, jejich volný čas, kulturu a kontakty, rovněž o zřizování
psychosociálních center a klubů.
V rámci mimoústavní péče je kladen důraz na krizovou intervenci, psychi-
atrickou telefonickou pomoc (linky důvěry). V Zurichu a v Hamburku existují
dokonce sociálně psychiatrické pohotovostní služby, kam může klient fyzicky
zajít.
Mnoho z těchto aktivit realizují v našem státě veřejně prospěšné instituce,
jako jsou např. Podané ruce, Fokus, Ratolest, Práh.
K základním prvkům psychiatrické rehabilitace patří:
1. orientace na silné stránky pacienta,
2. zlepšení jeho pracovních schopností a sociálních kompetencí,
3. působení na životní prostředí nemocného,
4. zprostředkování optimistického postoje.
25
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 26 — #23

i i
Rehabilitace se uskutečňuje převážně ambulantně nebo komplementárně

(v prostředí pacienta, např. v jeho bytě). Většinou je dlouhodobá, může trvat
až léta. Jde jednak o přístup osobní (trénink schopností nemocného), jednak
o přístup ekologický (hledá se takové životní prostředí, kterému se pacient
může optimálně přizpůsobit).
Systém rehabilitace bydlení zahrnuje více možností, vytvářejí se trvalé
domovy pro psychicky nemocné, domy na přechodné bydlení, bytová spole-
čenství, samostatné byty, domy na půl cesty.
Nezbytnou součástí psychické rehabilitace je pracovní zařazení nemocných.
Bohužel chráněný pracovní trh vzniká velmi pomalu, ať jsou to chráněné
dílny, chráněné kavárny atd.
Prevence duševních poruch má tři úrovně:
1. primární, spočívající ve snaze předcházet samotnému objevení se psy-
chického onemocnění (např. drogových závislostí). Zde má velký význam
osvěta a zdravotní výchova prováděná ve škole, v masových sdělovacích
prostředcích atd.,
2. sekundární, týkající se zabezpečení dostatečné léčby včetně profylaxe
recidiv,
3. terciární, která se snaží zabránit chronifikaci a trvalé hospitalizaci pa-
cientů.
Souhrnně lze říci spolu s Eikelmannem, autorem monografie o sociální psy-
chiatrii, že sociálně psychiatrické hledisko by mělo být součástí každého
kvalifikovaného psychiatrického postupu. Diagnostika „in vivo“ poskytuje
obraz o psychicky nemocném v jeho životní praxi, který daleko přesahuje
„klinický pohled“. Vidí psychicky nemocného v jeho sociálních a ekologic-
kých vztazích (rodina, sociální skupiny, práce, volný čas, kulturní aktivity),
v jeho psychosociálním rozvoji a v jeho individuální a konkrétní životní praxi.
Z tohoto pohledu je cílem diagnostiky ohodnotit funkční deficity nemocného.
Terapie a rehabilitace nemají sloužit jen k odstranění příznaků choroby, mají
znovuobjevit kompetence praktického života a vytvářet kompetence nové.
Poznámka: Některé z výše uvedených postupů se týkají více zahraničních než domácích
podmínek. Pro české poměry mají mnohdy proklamativní, nikoli reflektující charakter. Lze
doufat, že dojdou naplnění i u nás.
26
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 27 — #24

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Transkulturální psychiatrie
M. Svoboda
Transkulturální psychiatrie (někdy se lze setkat s pojmem etnopsychiatrie)

se zabývá rozdíly a podobnostmi ve výskytu psychických poruch, chorob
a symptomů v různých kulturách a společnostech, rozdíly v jejich incidenci,
formě, obsahu, průběhu a manifestaci. Zabývá se též otázkami jejich přenosu
do jiných kultur, otázkami vzájemného ovlivňování jednotlivých kultur, rozdíly
v terapii a v přístupu k nemocným. Pozornost věnuje i rozdílům v systému
sociální péče v jednotlivých společenstvích.
Montrealská McGill University vydává od roku 1956 časopis Transcultural
Psychiatry, který zkoumá vztah mezi kulturou a psychiatrií.
Význam transkulturální psychiatrie roste v posledních letech v důsledku
zvýšené migrace obyvatelstva, a to nejen mezi sousedními státy, ale i mezi
kontinenty. Mísení různých etnik, příslušníků odlišných kulturních a civilizač-
ních společenství vede ke splývání či ke konfrontaci kulturních vzorců. Etické,
náboženské a společenské hodnoty ovlivňují druh a četnost psychických
onemocnění.
Na úvahy o tom, zda lze definovat podstatné znaky duševní choroby
a abnormity osobnosti platné nezávisle na kultuře, a tedy na celém světě,
odpověděl Kluckholm tak, že
1. postižení jedinci jsou trvale nepřístupni komunikaci,
2. jejich chování se trvale a výrazně odlišuje od kulturních norem,
3. nedovedou ovládat agresivní tendence.
Všechny koncepty zdraví a nemoci jsou vázány na kulturu, takže obsahují
vždy složku normativní, i když v různých kulturách i v různých společenských
vrstvách téže společnosti existují různá pojetí a představy o zdraví a nemoci.
Ze srovnání vztahu mezi kulturou a abnormitou vyplývá, že neexistuje
společnost a kultura, v níž by se nevyskytovaly žádné duševní poruchy, a dále
že některé formy chování, které lze v jedné kultuře označit za normální, jsou
v jiné společnosti považovány za projev duševní poruchy a naopak.
V této souvislosti lze položit otázky, zda se lze ve všech kulturách setkat
se stejnými psychickými onemocněními či zda se liší vnější znaky a průběh
různých onemocnění mezi kulturami anebo zda existují rozdíly v reakci
nemocného a jeho okolí na psychické onemocnění. Předmětem zájmu trans-
kulturální psychiatrie jsou rovněž zvyklosti ve vztahu k úmrtí, postavení
žen ve společnosti, otázky předpojatosti k příslušníkům jiného etnika, vztah
kultury a osobnostních rysů, konflikty vznikající v důsledku rychle se měnících
společenských poměrů, otázky národnostních menšin, zvláštnosti spojené
s otázkami víry a mnohá další témata.
27
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 28 — #25

i i
Otázky o rozdílnosti či podobnosti psychických onemocnění v jednotlivých

částech světa a v jednotlivých společenstvích vedly k mnoha výzkumným
sledováním. V jednom z nich bylo v USA, Anglii, Francii, Německu, Itálii,
Japonsku a Švédsku sledováno dvanáct psychotických syndromů, a to vzrušení,
hostilní útočnost, paranoidní projekce, velikášství, percepční distorze, obsese,
fobie, anxiozní deprese, motorická retardace, apatie, dezorientace a poruchy
motoriky. Tento soubor syndromů byl nalezen u všech zkoumaných skupin,
rozdíly byly minimální.
Odlišný výskyt různých onemocnění je ovlivněn rozdílným kulturním chá-
páním daného problému: např. choroby ze závislosti se vyskytují méně v Itálii
a Řecku než v Německu, Jugoslávii, Rusku. V některých primitivních společ-
nostech nejsou např. obsedantní jevy považovány za chorobný stav. Objevují
se jako obecně akceptované a společenskou tradicí regulované obřady, ri-
tuály, ceremoniály, magické výkony. Hysterické projevy jsou v oblasti Orientu
bouřlivé, dramatické, nezkrotné. Výrazně rozdílné jsou přístupy k drogám.
V zemích horkého pásma je abúzus alkoholu odsuzován (příp. nábožensky
tabuizován), kdežto tolerance k nealkoholovým drogám je obecně větší. Avšak
řada moderních asijských států zavádí v posledních letech přísnou legislativu
trestající co nejpřísněji držení a prodej drog.
Co se týče léčení, bylo např. zjištěno, že v působení farmak nejsou zásadní
rozdíly. Jen u pacientů z Dálného východu byla konstatována zvýšená citlivost
na léky a také menší tolerance k alkoholu. Náročnější je použití psychoterapie
u příslušníků jednotlivých etnických či kulturních společenství. Z mnoha pozo-
rovaných rozdílů lze uvést jako příklad častější somatické stesky depresivních
osob z Afriky a Asie, diskrepance mezi dobrou úrovní inteligence a chabými
školními vědomostmi u Romů (viz kap. Menšiny a jejich problematika v části
Speciální psychiatrie) apod.
Při souhrnném pohledu na výsledky bádání lze dojít k závěru, že klasické
skupiny psychických onemocnění se vyskytují ve všech kulturách a četnost
se mění jen málo, že formy vyjádření psychických onemocnění (např. obsah
bludů) jsou silně závislé na kultuře a odrážejí společenské změny a dále že
zvládnutí a překonávání onemocnění a reakce okolí na ně podléhají kulturním
a společenským vlivům. Proto se mezi jednotlivými kulturami a společnostmi
nemoci často výrazně liší.
Sjednocování diagnostických kritérií vede k odstraňování dřívějších dis-
krepancí např. i v úspěšnosti terapie. Ve Spojených státech byla používána
dignóza schizofrenie častěji než v Evropě, byla připisována i nepsychotickým
stavům, schizoidním osobnostem. Pochopitelně terapeutické úspěchy se dosta-
vovaly u těchto amerických pacientů častěji než u skutečných schizofreniků
v Evropě. MKN-10 a DSM-IV napravují tyto rozdíly a referované počty se
v obou regionech přibližují.
28
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 29 — #26

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Hanzlíček v rozsáhlé Psychiatrické encyklopedii formuluje následující

okruhy zájmů transkulturální psychiatrie:
1. podobnosti a rozdíly ve formě průběhu nebo projevu duševních nemocí
v různých societách a kulturách;
2. výskyt a rozvrstvení duševních nemocí nebo charakteristik chování ve
vztahu k faktorům dané kultury;
3. faktory dané kultury mající vliv na duševní zdraví, optimální funkci nebo
na zvýšenou vulnerabilitu;
4. formy léčby nebo zacházení s lidmi označovanými za deviantní či duševně
nemocné;
5. vliv sociokulturních faktorů na terapeutické přístupy, průběh a diagnóza
psychického onemocnění a adaptace různých psychiatrických principů na
příslušné kontexty;
6. vztah mezi kulturou a osobností;
7. pochopení konfliktu osob prožívajících prudkou sociální či kulturní změnu;
8. postoj a názory, pokud jde o deviaci chování a duševní nemoc;
9. psychologická a sociální adaptace dobrovolně či nedobrovolně migrující
populace;
10. psychiatrické nebo behaviorální aspekty komunikace mezi jedinci a sku-
pinami z různých oblastí kultury nebo národností;
11. reakce na zátěžové situace, které vznikají při změnách kultur;
12. determinanty kultury na národní interakce a postoje mezi národy.
Sociálněpsychiatrická problematika přistěhovalců. Před 150 lety zaplavili USA
evropští přistěhovalci (nyní jsou to hlavně Mexičané). V posledních desetiletích
dochází k přesunům velkých skupin obyvatelstva, ať se jedná o přesuny
z ekonomických důvodů (lidí z chudých zemí do bohatších, ale i venkovanů
stěhujících se do měst v rámci jednoho společenství) nebo z důvodů politických
(útěky před válečnými konflikty, před genocidou celých národů). Mnoho
Afričanů nebo Asijců se, většinou nelegálně, stěhuje do Evropy.
Globalizace související s nebývalou migrací velkých skupin obyvatelstva
staví psychiatrii před dosud netušené úkoly. V Německu žije mnoho pracov-
ních imigrantů pocházejích z Turecka (tzv. Gastarbeitři). V péči o ně je třeba
překonávat jazykovou bariéru, vyrovnat se s jinými kulturními zvyky (přístup
k opačnému pohlaví, muslimové nechtějí být ošetřováni ženami) a nábožen-
skými rozdíly (svěcení jiných svátků, zahalenost žen). Výsledky jejich léčení
bývají v SRN horší než u Němců. Obtížně zvládají či odmítají nonpaternalis-
tický přístup lékařů. Je referován vyšší výskyt schizofrenie u emigrantů ve
druhé generaci.
Nejmladší (již třetí) generace Turků žijících v Německu prožívá krizi
identity. Mnozí z nich v Turecku nikdy nebyli, turecky nemluví, na druhé
straně Německo obtížně přijímají jako svou vlast a jejich akceptace ze strany
29
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 30 — #27

i i
rodilých Němců je často problematická. Část imigrantů žije vystavena velkému

sociálnímu tlaku. V této souvislosti se často ozývá pojem „vykořenění“ ze
společenských a kulturních tradic a souvislostí. Masivní projevy násilností
u arabské mládeže v Paříži a jiných francouzských městech koncem roku
2005 byly jen potvrzením existence problému.
Většina ekonomicky úspěšných zemí se potýká s problémy porozumět
psychice uprchlíků. V cestě stojí omezená znalost kulturního zázemí, zvyklostí
a zvláštností psychických onemocnění. Setkáváme se s předsudky, s pověr-
čivým magicko-animistickým způsobem myšlení a prožívání, které ovlivňují
chápání nemoci a liší se od racionálního přístupu západní medicíny. Tyto
předsudky stejně jako existence specifických rodinných konstelací mohou být
zátěžovými faktory pro duševní onemocnění.
Ve sběrných táborech přistěhovalců je procento výskytu duševních poruch
menší než po usídlení v nové vlasti, kdy pomine největší stres, při dekom-
penzaci duševního stavu se často dostavuje „sociální zhroucení“, které se
projevuje depresí a neurastenickými potížemi vzniklými v důsledku vytržení
z domácího prostředí. Nostalgie je spojena se ztrátou pocitu bezpečí a sepjetí
s tradicemi, ztrátou vlastní hrdosti a ceny. Jako „kulturní šok“ je označováno
nejprve nekritické nadšení ze všeho nového, které je následováno obdobím
rozčarování, kdy jedinec teskní po tom, co opustil. Přes období deprese dochází
k obnovení sebedůvěry a k adaptaci na nové prostředí.
V šedesátých letech 20. století žili u nás ve větší míře Kubánci a Vietnamci,
nyní zde v největším počtu pobývají Ukrajinci a Poláci. U posledně jmenova-
ných nejsou rozdíly mezi našimi kulturami nijak podstatné. Vietnamci žijící
u nás dlouhodobě vytvářejí většinou uzavřené komunity, jen menšina se chtěla
a dokázala dobře asimilovat.
Z antropologické i psychiatrické literatury jsou známy choroby a poruchy
zcela odlišné od těch, s nimiž se lze setkat v naší kultuře. Pro ilustraci jsou
některé uvedeny:
1. Stavy psychického vytržení (trans, extáze) vyvolávané rychlým rytmem
bubnů a spojované s kultem voodoo v karibské oblasti nebo vířivé tance
dervišů v Turecku. Hovoří se o tzv. kinetickém transu. Stavy vytržení
mohou vznikat i vlivem řady náboženských představ a rituálů. Vyznavači
kultu voodoo věří tomu, že mohou pomocí amuletů, jejich zaříkáváním či
manipulací s nimi ublížit jiné osobě, nebo dokonce způsobit její smrt.
2. Amok je přechodnou kvalitativní poruchou vědomí. Po počátečním období
spojeném s neurastenickými příznaky a meditováním dochází k masiv-
ním bouřlivým pohybům, jež jsou doprovázeny agresí vůči okolí i vůči
vlastní osobě. Neskončí-li stav sebevraždou, následuje vyčerpání prová-
zené spánkem nebo stuporem. Na proběhlý stav je amnézie. Vyskytuje se
v jihovýchodní Asii a Africe.
30
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 31 — #28

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
3. Latah bývá u žen středního a vyššího věku. Je charakterizován nedobrovol-

ným imitováním, automatickou poslušností, echopraxií. Často je vyvolatelný
sugestivně. Nejčastější je v Malajsii.
4. Witiko se projevuje jako agresivní výbuch proti okolí. Postižený je zpravidla
přesvědčen, že je posedlý duchem Witika, mytologickým kanibalským
monstrem. Nemocný může zabít a pojídat členy vlastní rodiny. Je popisován
u původních obyvatel z oblasti Hudsonova zálivu.
5. Koro je akutní stav úzkosti spojený s bludným přesvědčením, že penis
postiženého se zatahuje do dutiny břišní. Je spojen se strachem ze smrti,
v souladu s vírou, že sexuální orgány mizí z těl mrtvol. Ojediněle se objevuje
strach ze ztráty zevních genitálií i u žen. Vyskytuje se v Číně.
6. Piblokto se projevuje bizarní psychomotorikou, kdy se postižený svléká
v prudkých mrazech do naha, napodobuje zvuky ptáků a zvířat, válí se ve
sněhu, objevuje se echolalie a echopraxie. Na proběhlý stav je amnézie.
Objevuje se ve východní Arktidě, na Sibiři.
7. Ode Ori je popisován u studentů a úředníků jako nepříjemné pocity, spojené
s představou, jako by jim hlavou, případně celým tělem, prolézal nějaký
parazit nebo jiný cizí objekt. Hojné jsou stížnosti na syčení a hučení v uších,
úzkosti a nevýkonnost. Syndrom se vyskytuje hlavně v Nigérii.
8. Stavy posedlosti byly časté ve středověku i v evropském prostoru, nejčastěji
byla referována posedlost vlkodlakem (lykantropie). V současném Japonsku
jsou stavy posedlosti spojené s liščí podobou, postižený trpí představou, že
jeho tvář i chování nabývají liščích znaků.
9. Dhat syndrom se projevuje jako obava ze ztráty semene, ať už k ní dochází
polucemi, masturbací, souloží nebo unikáním semene do moči. Nemocní si
stěžují na celkovou slabost, trpí nechutenstvím, úzkostí a pocity viny. Je
popisován v Indii.
Pojetí normality
M. Svoboda
Chceme-li hovořit o psychopatologii osobnosti a o psychiatrii, nemůžeme

se vyhnout otázkám normality osobnosti, duševního zdraví a přiměřeného
chování. Zde se však setkáváme s obtížemi, neboť tyto otázky, věčně aktuální
a palčivé, nejsou dosud uspokojivě vyřešeny.
Normalita (podle Hartlova Psychologického slovníku) je nejčastěji považo-
vána za jev, který odpovídá předem stanovenému očekávání. V psychopatologii
je norma zjišťována:
31
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 32 — #29

i i
1. subjektivně – vlastním odhadem jedince,

2. sociálně – názorem sociálního okolí,
3. z hlediska psychiatrické diagnózy – tedy přítomnosti či nepřítomnosti
psychopatologických symptomů,
4. statisticky – kvantitativní odchylkou od statistické normy,
5. funkčně – podle projevů, jednání člověka v dané situaci.
V současnosti se objevují snahy definovat normalitu systémově, kyberneticky,
počítačově.
Pojem „normální“ se chápe v podstatě ve třech významech: statistickém,
funkčním, normativním.
Při statistickém pojímání normality je za normální považováno to, co je
nejvíce časté, co je průměrné. Jevy nad a pod průměrem jsou považovány za
nenormální, patologické. Tato koncepce má své oprávnění, protože zdravé
a pravidelné zpravidla převládá. Avšak takové pojetí má i své nezanedbatelné
nedostatky. Například je-li v průběhu chřipkové epidemie valná většina lidí
nemocná, neznamená to, že chřipkové onemocnění je normální na základě
toho, že je statisticky četnější. Tento příklad ještě více vynikne, dosadíme-li
si na místo chřipky zubní kaz. Na druhé straně lidé s vysoce nadprůměrnou
inteligencí, kteří tvoří asi dvě procenta populace, by byli z hlediska průměru
rovněž nenormální.
Funkční chápání normality spočívá v tom, že určitý systém plní správně
svou funkci. Zjistí-li lékař dlouhodobě větší nepravidelnost tepové frekvence
nebo vylučovací činnosti ledvin, označí činnost tohoto orgánu za nenormální
(patologickou) ne proto, že je hodně či málo častá, ale proto, že zná správný
chod této funkce, její účel a poslání.
Třetí pojetí normality je normativní (hovoří se též o pracovní, estetické
nebo mravní normě). Považuje-li mistr výkon dělníka za nenormální proto,
že hluboko nesplnil plán, nesouvisí to ani s četností výskytu, ani se správnou
funkcí systému, ale s odchylkou od předem dané či dohodnuté normy.
Z jiných rovněž často užívaných hledisek bývá normalita chápána jako:
a) duševní zdraví,
b) optimální stav,
c) proces směřující k seberealizaci.
Ad a) Velmi často se normalita chápe jako zdraví, jako protiklad nebo nepří-
tomnost nemoci. Toto vymezení normality pomocí negace, i když je zejména
v lékařství populární, je značně úzké. Norma a zdraví nemusí vždy splývat.
Jsou případy, v nichž se uplatňuje používání pojmu norma na stavy poten-
ciálně nebo skutečně chorobné. Například u starých lidí považujeme řadu
poruch, pokud nepřekročí jistou mez, za normální (např. poruchy paměti,
snížená schopnost učení, zpomalení reflexů nebo snížená elastičnost kůže).
32
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 33 — #30

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Negativní vymezení normality vede k tautologickým definicím: zdraví je

nepřítomnost nemoci, nemoc je opak zdraví. I přes tyto výhrady lze z praktic-
kého medicínského hlediska připustit směšování pojmů „zdravý“ a „normální“
a používat je jako pojmů navzájem zástupných.
M. Jahodová uvedla šest kritérií duševního zdraví:
pozitivní postoj jedince vůči sobě samému,
zdravý růst a stupeň sebeaktualizace,
vyvinuté ústřední syntetizující funkce,
autonomie,
přiměřené vnímání reality,
zvládání vnějšího prostředí.
Ad b) Norma jako optimální stav (též se užívá pojmů hodnotová nebo ideální
norma) se neopírá o představu průměrného jedince, ale o vlastnosti, které
jsou připisovány ideálu určité doby. Vytváří model, či dokonce prototyp, jehož
kritériem je dokonalost, ideál nebo optimální stav. Je nasnadě, že normy jsou
historicky i společensky podmíněny a jsou velmi proměnlivé. Z hlediska ideálu
by nebyl žádný člověk úplně normální. Tato představa je svou statičností
v rozporu s procesem vývoje každého jedince, s dynamickým charakterem
utváření osobnosti. Představa absolutně správně reagujícího člověka, vždy
se výtečně přizpůsobujícího, který všechny situace zvládá s přehledem bez
stavů úzkosti, který vždy volí tu optimální strategii, aniž by přitom upadal do
pochybností a vnitřních konfliktů, představa člověka bezchybně vždy a všude
fungujícího i v těch nejobtížnějších situacích, je představou jakési nelidské,
abnormální normality.
Ad c) Konečně je možno pojímat normalitu jako nekonečný proces směřující
k seberealizaci individua v závislosti na přírodních a společenských podmín-
kách. V tomto pojetí je obsažena možnost svobodné volby jedince ve vztahu
k aktivnímu sebeutváření a přetváření životního prostředí. Jinými slovy: tato
koncepce považuje za jeden z nejvýznamnějších rysů normality schopnost
aktivní přizpůsobivosti – adaptace.
Za kritéria normality psychické činnosti jsou považovány: adekvátní pocit
jistoty, rozumný stupeň sebevhledu, realistické životní cíle, efektivní kontakt
s realitou, integrace osobnosti, schopnost učit se ze zkušeností, přiměřená
spontaneita a emocionalita, schopnost uspokojovat požadavky skupiny spojené
s určitým stupněm schopnosti emancipovat se od skupiny a konečně adekvátní
potřeby se schopností uspokojovat je přijatelným způsobem.
Z výše uvedeného vyplývá, že vymezení psychické normy je velmi obtížné
a nelze je bezezbytku provést. Přesto jsme nuceni posuzovat projevy jiných
osob a hodnotit je z hlediska normality. Vycházíme nejčastěji z analýzy chování
daných osob. Vedle prožívání představuje chování jednu ze dvou základních
33
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 34 — #31

i i
složek psychiky. Chování na rozdíl od prožívání můžeme objektivně pozorovat.

Za normálních okolností tvoří jednotu s prožíváním.
Pojetí normy a normality je závislé na historických a sociálních podmínkách.
Chování, považované za přiměřené v jedné kultuře, nemusí být považováno
za patřičné v jiné kultuře. Posuzování adekvátnosti chování závisí též na roli,
kterou má jedinec ve společnosti. Kromě normy pojímané v nejširším slova
smyslu existuje i plejáda norem chápaných ve specifickém smyslu. Mezi nimi
je např. parciální (skupinová) norma pro určitou část populace nebo mediální
norma, vztahující se k obrazu, který je mohutně prezentován obyvatelstvu
masmediálními prostředky a vyjadřuje žádané vzorce chování. Každý jedinec
si vytváří svou individuální (subjektivní) normu, kterou používá při hodnocení
své vlastní osobnosti a při hodnocení druhých.
Z hlediska psychologického a psychopatologického vymezuje Syřišťová tato
kritéria normality:
subjektivní uspokojení,
schopnost správného sebehodnocení,
pocit identity,
schopnost seberealizace,
autonomie, nezávislost, sebeurčení,
integrace osobnosti,
rezistence ke stresu, tolerance k úzkosti,
adekvátní percepce reality,
schopnost přežití,
sociální adaptace.
Při úvahách o normalitě vychází medicína v současné době často z definice
choroby. Psychiatrie považuje za nutné, aby se držela oblasti, kde se pohybuje
na pevných základech – tedy v oblasti definované alterace, poruchy, nemoci.
Při vymezování pojmu „abnormní“ jako „vzdálený od normy“ vychází:
z odchylky od statistické normy,
z odchylky od sociální normy,
z nepříznivého vlivu na jedince nebo společnost (maladaptivní chování),
ze subjektivního pocitu strádání.
34
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 35 — #32

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Etiopatogeneze psychických poruch

E. Češková
Psychiatrie je jediný obor, který je stále nucen definovat většinu poruch na

základě klinických symptomů a syndromů. Je to však výsledek komplexity
struktury a funkce a nepřístupnosti k experimentování s lidským mozkem ve
srovnání s jinými orgány.
Obecně vycházíme z předpokladu, že člověk je biopsychosociální jednotka
a na všech poruchách se podílí různou měrou faktory biologické, psychické
a sociální. Bohužel zatím nejsme schopni diferencovat podíl těchto tří kompo-
nent na vzniku onemocnění. Do hry vstupují specifika každého konkrétního
jedince – geneticky daná vulnerabilita, výchova, prostředí. Lze předpokládat,
že farmakogenetika pomůže v budoucnosti objektivizovat geneticky danou
vulnerabilitu jedince. Dnes již víme, že i manifestace a ovlivnitelnost reak-
tivních psychických stavů jsou pro jedince specifické a souvisí s genetickými
aspekty.
Psychiatrie se bude rozvíjet a získávat pozice v závislosti na tom, jak bude
pronikat do tajů mozku, objektivizovat diagnostiku, přibližovat se kauzální,
a tím i účinnější léčbě.
Etické problémy v psychiatrii

E. Češková
Psychiatrie je nedílnou součástí neurověd a perspektivním oborem, který nyní

dostává do rukou sofistikované nástroje ke studiu možných příčin psychických
poruch. K tomuto posunu vede nesmírný technický pokrok, který umožňuje
studovat činnost mozku u člověka zdravého i nemocného (magnetická re-
zonance – MR, pozitronová emisní tomografie – PET, jednofotonová emisní
tomografie – SPECT). Přesto se však psychiatrie neustále potýká se stigmati-
zací oboru. Většina lidí se psychických chorob a psychiatrie bojí hlavně proto,
že o problematice málo ví a stydí se s psychickými problémy svěřit. Zatímco
chřipku nebo žaludeční vředy jsme ochotni přiznat a léčit se, psychické potíže
raději tajíme.
V roce 2001 byl Světovou zdravotnickou organizací jasně formulován cíl,
aby se psychická onemocnění dostala na úroveň somatických. Je skuteč-
ností, že situace se pomalu mění, řada psychických chorob je již společensky
akceptovatelná – například deprese. Schizofrenie je zatím stále spojována
35
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 36 — #33

i i
s něčím nepochopitelným, do určité míry katastrofickým a stigmatizujícím.

Lékaři somatických oborů začínají akceptovat, že psychická a somatická
onemocnění mají mnoho společných aspektů – např. podíl stresových faktorů,
osobnostní charakteristiky, obranyschopnost organismu (imunita). Také řada
léků užívaných v psychiatrii se aplikuje i u somatických chorob. Měnící se styl
života, kdy v popředí jsou psychické stresy a nejistota, kterou s sebou nese
konkurenční boj, vede k tomu, že stále více jedinců tuto zátěž nezvládá a po-
třebuje odbornou pomoc. Za několik let budou psychické poruchy výraznou
příčinou ekonomické zátěže obyvatelstva. Psychiatrie zatím zůstává v rámci
medicínských věd na posledním místě co do prestiže a ochoty k financování.
Velmi obtížně se zohledňuje skutečnost, že se psychiatrie stává také dražším
oborem, než tomu bylo dříve a že diagnostickým a terapeutickým nástrojem
psychiatrie není „pouze slovo“.
Medicínské etické aspekty, včetně psychiatrie, úzce souvisejí s právními
otázkami. Etické problémy jsou upraveny zejména Etickým kodexem České
lékařské komory, který je korespondujícím dokumentem ke Kodexu práv
pacientů schváleným etickou komisí ministerstva zdravotnictví. Etický kodex
stanoví obecné etické zásady profesního chování lékaře.
Práva duševně nemocných

Základní listinou občanských práv je Všeobecná deklarace lidských práv
a svobod (přijata valným shromážděním OSN v roce 1948). O znění této
deklarace se opírá i Listina základních práv a svobod, která je od roku 1993
součástí ústavního pořádku České republiky.
Práva nemocných jsou částečně zakotvena ve shora zmíněných dokumen-
tech, v ústavě a dalších právních normách. Ústřední etická komise MZ ČR
dále schválila v roce 1992 Kodex práv pacientů.
Práv duševně nemocných se týkají mj. Deklarace lidských práv duševně
nemocných (Luxorská deklarace, 1989) a Deklarace lidských práv a duševního
zdraví (1989), které byly vyhlášeny Mezinárodní federací duševního zdraví.
Duševní nemoc a právní předpisy

Povinná mlčenlivost na půdě zdravotnických zařízení se týká zdravotnických
pracovníků. Ze zákona se zdravotnickým pracovníkům ukládá povinnost
zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dozvěděli v souvislosti s vý-
konem svého povolání. Výjimkou jsou případy, kdy ošetřovaná osoba dala svůj
souhlas nebo zdravotnický pracovník byl této povinnosti zproštěn nadřízeným
orgánem v důležitém státním zájmu. Další výjimkou je povinnost zdravotnic-
kých pracovníků oznamovat určité skutečnosti na základě jiných předpisů.
36
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 37 — #34

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Psychiatrická hospitalizace v psychiatrických zařízeních je 1. dobrovolná

(analogická jako v ostatních zdravotnických zařízeních), 2. nedobrovolná. Od
roku 1992 se vrací rozhodování o nedobrovolné hospitalizaci do působnosti
soudů. Při nedobrovolné hospitalizaci je ošetřující lékař povinen poslat přísluš-
nému soudu (podle místa zdravotnického zařízení) o tomto faktu do 24 hodin
od okamžiku přijetí pacienta hlášení (platí v pracovní dny) a v dalším prů-
běhu informovat o změnách (změna na dobrovolnou hospitalizaci, přeložení,
propuštění). Soud stanoví opatrovníka, který dává souhlas za pacienta a další
průběh se již dostává do kompetence soudu. Ochranné léčení ústavní nebo
ambulantní ukládá soud. V lůžkových zařízeních se dále setkáváme se sociální
hospitalizací, kdy sociální důvody u hospitalizovaných (bezdomovci, osamělí
lidé a lidé bez dostatečného finančního zázemí) převažují nad zdravotnickými.
Jedná se o postižené, kteří tímto chtějí řešit svou často bezvýchodnou situaci.
O tyto jedince by měla pečovat zařízení sociální péče pro přechodné pobyty
nebo trvalé umístění (Domovy důchodců, Ústavy sociální péče).
Souhlas nemocného s diagnostickými a léčebnými výkony podobně jako
prohlášení nemocného o odmítnutí zdravotní péče jsou pokládány za právní
úkon. Pro odmítnutí potřebné zdravotnické péče je vždy zapotřebí písemné
prohlášení, tzv. negativní revers. Pokud je nemocný zbaven způsobilosti k práv-
ním úkonům a je mu ustanoven opatrovník, jedině ten může udělit platný
souhlas – situace je analogická jako v péči o děti.
Klinické zkoušení léků – pro možnost ověřování nových poznatků na živém
člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi máme v ČR
přesné podmínky a pravidla, které vyplývají jednak ze zákona, jednak z Ev-
ropské úmluvy. Vyžaduje se náležitá vyčerpávající a srozumitelná informace
a výslovný písemný souhlas (pozitivní revers). Ověřování nových poznatků
nesmí být prováděno na osobách ve vazbě, výkonu trestu, vojenské službě.
Zpřísněné podmínky jsou u osob neschopných dát souhlas – tento může být
nahrazen zákonným zástupcem, opatrovníkem nebo soudem. Pro klinické
zkoušení léčiv, zejména prvé podání léčiva člověku, stanoví zákon přesné
a přísné podmínky. Vyžaduje se souhlas a dohled příslušné etické komise
a povolení Státního ústavu pro kontrolu léčiv.
Problematika placebových studií – v této souvislosti je nutné si uvědomit,
že pokud testujeme novou látku pouze proti standardní medikaci, je možno
dojít k mylným závěrům. Důsledkem absence placebových studií může být
potenciálně velké množství nemocných léčeno léky, jejichž úroveň je spíše
na úrovni placeba než standardní léčby. Placebem kontrolované studie jsou
vyžadovány pro registraci (Food and Drug Administration – FDA, European
Agency for Evaluation of Medical Products – EMEA). Pátá revize Helsinské
deklarace určila, že nové léčebné metody by měly být testovány oproti sou-
časným nejlepším dostupným způsobům. Kritika Světové lékařské asociace
vedla k doplnění vysvětlující poznámkou v tom smyslu, že podávání placeba
37
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 38 — #35

i i
je opodstatněné, pokud je k tomu vědecké a metodologické zdůvodnění a za

předpokladu, že nemocní dostávající placebo nebudou vystaveni přídatnému
vážnému nebo nezvratitelnému riziku.
Etické problémy je nutno zvažovat v závislosti na měnícím se sociokultur-
ním kontextu a na rozvoji neurověd.
Sociokulturní kontext – veřejné postoje silně ovlivňují psychiatrický výzkum
a praxi. Větší snaha o dodržování lidských a občanských práv, koncepce
zachování lidské důstojnosti, autonomie a svobody rozhodování vede k tomu,
že péče o nemocné je více humánní, ale výzkum se stává obtížnější a více
byrokratický. Výsledkem tohoto vývoje je legální koncept informovaného
souhlasu. Problém je hlavně v psychiatrii, protože řada psychických poruch
narušuje schopnost souhlasu. Některé extrémy, jako popření psychických
poruch a obvinění ze zneužívání psychiatrie v rámci antipsychiatrického hnutí
v minulém desetiletí, aktivovaly nepříznivý postoj veřejnosti k psychiatrii.
Veřejnost a profesionálové se stali citlivější k etickým problémům v psychiatrii,
což má vliv na politiku a tvorbu zákonů a administrativních opatření.
Celosvětová ekonomická situace vede k finančním restrikcím. Obecně není
příliš vůle dávat finance na psychicky nemocné. Restrikce financí může vést
v praxi k tomu, že se sahá k nejlevnějším, nepříliš bezpečným lékům a ve
výzkumu ke snaze hledání sponzoringu. Farmaceutický průmysl má finance na
výzkum, což z druhé strany může vést k narušení nezávislosti při rozhodování
o léčbě. Akademické instituce se stále častěji obrací o finanční podporu
k průmyslu, což má výhody i nevýhody. Obavy z nadhodnocování výsledků
vedly k tomu, že v současné době musí být odborné veřejnosti dostupné
i negativní výsledky (v souladu s jedním z principů Helsinské deklarace).
Demografické změny v posledních letech se projevily v prodloužení života
a ve vzrůstajícím počtu starých lidí trpících multimorbiditou. Tento fakt má
etické konsekvence v oblasti poskytované péče (komu, v jaké míře) i vý-
zkumu (nemožnost poskytnout informovaný souhlas např. nemocným trpícím
demencí).
Rozvoj neurověd – vědecký pokrok je motivován touhou po vědění, přáním
pomoci postiženým, přirozenou lidskou zvídavostí a sociálními mechanismy.
Z druhé strany zvyšující se rigoróznost vědecké metodologie může brzdit
výzkumné zájmy, pacient se nemusí cítit dobře při představě, že mu může být
podáváno placebo.
Problémy blízké budoucnosti

K velkým problémům bude nepochybně patřit identifikace genetických rizi-
kových faktorů, jejich význam a důvěrnost. První náznaky vidíme například
v oblasti reprodukční medicíny.
38
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 39 — #36

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Systematická terapeutická modifikace patologických mozkových funkcí

začala již před 90 lety léčebným navozením horečky malárií, následovala
šoková terapie, psychochirurgie. Výbor pro udělování Nobelových cen se
několik roků rozhodoval, zda Wagner von Jauregg dostane za pyretotera-
pii (terapii horečkou) Nobelovu cenu. Elektrokonvulze zůstávají stále velmi
účinnou metodou léčby.
Neurotechnologie zahrnuje nové techniky, které více či méně modifikují
psychické funkce farmakologickými substancemi nebo aktivací specifických
oblastí (transkraniální magnetická stimulace), implantací neuronálních tkání
nebo interakcí s výpočetními systémy. Tyto intervence obnáší i psychosociální
složku. Stále větší důraz je kladen na interakci zevních faktorů a genetické vý-
bavy jedince. Významné životní události včetně traumatických zážitků v dětství
ovlivňují expresi genů. Etické aspekty těchto intervencí, zvláště u vyvíjejícího
se mozku s dlouhodobými důsledky, se mohou týkat osobnostní problema-
tiky, zneužívání, nadužívání a podobně. Abychom se vyhnuli neinformované
a emoční veřejné diskuzi, měli by vědci důsledně a věcně veřejnost informovat
a oddělit empirická fakta od jejich morálního hodnocení.
Není jasná hranice mezi nemocí a zvyšováním schopností zdravých lidí,
mezi zdravotním systémem a rychle rostoucím trhem zaměřeným na životní
styl a blahobyt. Dalšími etickými problémy je např. prevence chorob biolo-
gickými prostředky (funkční strava, nutrigenomika), kompenzace malých
somatických a psychických anomálií (plachost před společností), zvyšování
lidských schopností a síly (např. kognitivní výkonnosti a kreativity). Již dnes
existuje problém v rozlišení mezi terapeutickými a vylepšovacími procedurami
v kosmetické chirurgii, sportovní medicíně nebo při intervenci u neplodnosti.
Lidé vždy měli tendenci různými zásahy zvyšovat své psychické schopnosti.
Nyní se však dostáváme na kvalitativně jinou úroveň, protože budeme mít
k dispozici prostředky (a některé již máme), které umožní ovlivňovat psy-
chické funkce možná s dlouhotrvajícím efektem (nové psychotropní látky –
metylfenidát v léčbě hyperkinetické poruchy, kognitivní doping, léky proti
stárnutí).
Psychiatrické vyšetření
E. Češková
Diagnostika všech psychických onemocnění se opírá o psychiatrické vyšetření.

Psychiatrické vyšetření se skládá z psychiatrické anamnézy a vyšetření psy-
chického stavu. Psychiatrie zatím nemá žádné objektivní ukazatele (markery)
39
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 40 — #37

i i
onemocnění. Umění diagnostiky v psychiatrii spočívá převážně v umění na-

slouchat, ptát se a pozorovat. Důležitou součástí je také konfrontace údajů
nemocného (subjektivní pohled) s údaji jeho nejbližších (relativně objektivní
pohled), tj. objektivní anamnéza, která by měla být zaměřena na získání
analogických údajů jako u pacienta.
Psychiatrická anamnéza
Anamnéza je základ pro stanovení správné diagnózy. Účelem je sběr informací,
které pomohou stanovit diagnózu, jež je vodítkem pro další léčbu. Psychia-
trická diagnóza je založena na deskriptivní fenomenologii – na příznacích
a průběhu.
Měli bychom zohlednit určitá specifika nemocného s psychickými potížemi.
Nemocný bývá často úzkostný, nevyzná se ve svých potížích, má obavy z psy-
chiatrického vyšetření. Nemocného bychom měli vyšetřit v klidu, nerušeně,
měli bychom si na něj udělat dostatek času, dodržovat všechna společenská
pravidla (představit se, vyzvat nemocného, aby se posadil). Zdánlivě samo-
zřejmé maličkosti mohou nemocného zklidnit a učinit ho sdílnějším. Nemocný
by měl pochopit, že setkání se zdravotnickým profesionálem se děje z urči-
tého důvodu – například pro zhodnocení pacientových problémů, stanovení
diagnózy a navržení léčby.
Měli bychom zvolit takový styl komunikace, který by pacientovi umožnil
sdělit jeho problém – nechat ho volně povídat, popsat životní události a potíže
v pořadí, jaké si zvolí, povzbudit ho ke sdělení jeho myšlenek a pocitů. Pokud
má problémy s ústním projevem (což může odrážet poruchy v myšlení), je
vhodné dávat strukturované otázky. Pacientovi můžeme pomoci, když budeme
dávat otevřené otázky, vyhneme se návodným otázkám a žargonu, shrnujeme,
co pacient říkal, používáme pacientova slova, neptáme se proč, snažíme se
rozpoznat myšlenky od pocitů, vyhýbáme se předčasnému ujišťování („Co vás
přivádí?“ – „Řekněte mi o tom více ...“ – „Prosím pokračujte ...“ – „Míníte tím,
že se necítíte lépe?“). Psychiatrická anamnéza by měla obsahovat:
identifikační údaje (jméno, věk, pohlaví, zaměstnání, stav, počet dětí,
bydliště);
rodinnou anamnézu;
osobní anamnézu od dětství přes adolescenci do dospělosti (dětství –
prenatální a perinatální období, časné dětství do tří let, útlé dětství do
jedenácti let, pozdní dětství a adolescenci, zahrnující školní docházku
a profesní anamnézu, sexuální anamnézu, sociální anamnézu včetně údajů
o držení řidičského průkazu a zbrojního pasu);
somatickou anamnézu (vždy vznést dotaz na návykové látky!), výskyt soma-
tických chorob i z hlediska jejich výskytu u blízkých rodinných příslušníků;
40
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 41 — #38

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
současný problém – nynější onemocnění (začátek, trvání, průběh, příznaky,

možné precipitační faktory);
předchozí psychiatrickou anamnézu včetně minulých příznaků, léčby,
reakce na léčbu, předchozí hospitalizace – ukazuje se, že nejlepším pre-
diktorem budoucí léčby je odpověď na léčbu při minulých potížích!
Vyšetření psychického stavu

Vyšetření psychického stavu je podrobný popis všech oblastí pacientovy
psychiky, který vyplývá z rozhovoru a z pozorování jeho chování, zhodnocení
všech psychických funkcí a stanovení přítomných příznaků.
Postupně se zaměřujeme na:
1. vzhled a chování (celkové vzezření, postoj, oblečení, výraz obličeje, oční
kontakt, motorická aktivita);
2. verbální projev – řeč (dynamika, srozumitelnost);
3. jednotlivé psychické funkce:
– vědomí a orientaci (orientace osobou, místem, časem a situací, soustře-
divost, paměť);
– emotivitu a afektivitu: hodnotíme náladu (vyjadřující trvalejší emoční
ladění) a afektivitu (způsob, jak nemocný projevuje svoje city), uvádíme
subjektivní hodnocení podle popisu pacienta a objektivní zjištění (výraz
obličeje, držení těla, tón hlasu);
– myšlení: formu (způsob řazení myšlenek – logické, cílené nebo paralo-
gické, kdy dochází k narušení logické vazby myšlení, a inkoherentní,
tj. nesouvislé myšlení, kdy dochází k rozvolnění nejen logických, ale
i asociačních vazeb) a obsah (přítomnost bludů, vkládání, odnímání,
vysílání myšlenek, pocit cizoty a nereálnosti – depersonalizace, dereali-
zace, ovládavé myšlenky, obsese – vtíravé, nechtěné myšlenky, které
nelze potlačit vůlí, fobie – přetrvávající, iracionální strach z konkrétní
věci, činnosti, situace);
– intelekt: během vyšetření hodnotíme slovní zásobu, způsob vyjadřování,
základní znalosti, úsudek, schopnost abstraktního myšlení (přísloví,
podobnosti) a porovnáváme s výší dosaženého vzdělání;
– paměť: hodnotíme, jak si nemocný pamatuje události nové i staré,
krátkodobou paměť (opakování 5 čísel dopředu a pozpátku), počítání
(jednoduchá aritmetika).
Nejdůležitější je umět zjistit přítomnost psychózy!
41
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 42 — #39

i i
Somatické vyšetření
Lékař by měl také provést somatické vyšetření (včetně neurologického). Je
to nezbytné z hlediska diferenciální diagnostiky a dále pro zhodnocení ak-
tuálního somatického stavu nemocného. Aplikace biologické léčby, včetně
farmakoterapie, může mít některé nežádoucí vedlejší účinky, které při součas-
ném somatickém onemocnění mohou nemocného poškodit (kardiovaskulární
vedlejší účinky u nemocného se srdeční chorobou, metabolické vedlejší účinky
u nemocného s diabetem). Dále je třeba získat základní laboratorní údaje,
tj. provést běžná laboratorní vyšetření (krevní obraz, rozbor moči, jaterní
testy). Specializovaná vyšetření provádíme na základě anamnézy a somatic-
kého vyšetření.
Diagnostika
Při stanovení diagnózy bychom měli ideálně vycházet z víceosé diagnostiky
(podrobněji viz dále str. 82), v klinické praxi však používáme nejčastěji pouze
klinickou diagnózu.
Víceosá diagnostika:
I. osa klinické diagnózy – hlavní duševní porucha, porucha osobnosti, soma-
tické poruchy;
II. osa zahrnuje postižení v oblasti péče o sebe, pracovní výkonnost, rodinné
soužití, širší sociální chování;
III. osa obsahuje související faktory – vlivy zevního prostředí a faktorů souvi-
sejících s příslušnými duševními stavy.
Nedílnou součástí diagnostiky je diferenciálnědiagnostická rozvaha, která je
detailněji rozebrána u jednotlivých nozologických jednotek ve III. části.
Psychologické vyšetření
Psychologické vyšetření je metodou pomáhající lékaři při diferenciálnědia-
gnostické rozvaze. Skládá se z klinických metod (rozhovor, pozorování) a stan-
dardizovaných metod (psychodiagnostické metody). Jejich výběr, kombinace,
způsob použití a výběr norem závisí na psychologovi.
Speciálním druhem je neuropsychologické vyšetření. Jeho cílem je určit:
zda jsou v chování a prožívání člověka přítomny známky poškození mozku;
jak tyto změny vypadají.
Neuropsychologické vyšetření se opírá o speciální metody, které byly dlouhou
dobu vyvíjeny pro účely citlivého posouzení vztahu mezi mozkem a chováním.
42
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 43 — #40

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Neuropsychologické vyšetření má význam, pokud:

1. posuzujeme pacienta se známou lézí;
2. posuzujeme pacienta s podezřením na poškození mozku;
3. hodnotíme pacientovu úzdravu.
Neuropsycholog může být nápomocen tím, že popíše kognitivní a osobnostní
dysfunkci, a to jak kvantitativně, tak kvalitativně; zhodnotí výkonový poten-
ciál k úzdravě; zhodnotí premorbidní úroveň psychiky; může asistovat při
zjišťování lokalizace léze a podílet se na léčbě (návrh vhodné rehabilitace).
Diferenciální diagnostika má smysl, zvažujeme-li, zda jde o organickou,
nebo funkční poruchu (např. demence – deprese; demence – úzkostná neuróza).
Neuropsychologie využívá zpravidla popisu poškozených funkcí, které lze
pozorovat; méně již určení, která z psychických funkcí je bazální a která
sekundární – doprovodná. Je cenná ve spojení např. s neurologickým nálezem,
protože:
umožňuje psychometrický nebo fenomenologický popis chování,
ne všechny organické léze mají psychický korelát a opačně.
Z pohledu vyšetření můžeme sledovat:
samotnou poruchu (impairment), postižení na úrovni psychických funkcí
(paměť, intelekt, pozornost ...);
poruchy schopnosti fungovat samostatně, nezávisle (disadaptabilita; angl.
disability);
vliv poškození mozku na fungování jedince ve společnosti (angl. handicap).
Při neuropsychologickém vyšetření hodnotíme:
kognici, kognitivní funkce – intelekt, paměť, pozornost, myšlení, expresivní
funkce;
osobnost a emoce – emocionální a osobnostní faktory patří v případech
poškození mozku k proměnným, které trápí jedince a jeho okolí někdy
i více než kognitivní obtíže (např. emocionální labilita);
exekutivní funkce a motoriku – schopnost plánování, rozhodování, vybí-
rání alternativních přístupů, kognitivní flexibilita; neporušené umožňují
fungovat a jednat nezávisle a samostatně;
premorbidní schopnosti – vyšetřuje se obvykle premorbidní intelektová
výkonnost a osobnost.
Pozn.: Vymezení pojmu kognitivní funkce a deficit:

Deficit – snížení; z hlediska behaviorismu ty projevy, které se nevyskytují v patřičné síle
nebo se nevyskytují vůbec a jejich chybění či narušení je nežádoucí.
Kognitivní funkce – poznávací funkce (premorbidní schopnosti a intelekt, paměť, pozor-
nost, exekutivní funkce, slovní plynulost).
43
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 44 — #41

i i
Kognitivní deficit – narušení poznávacích funkcí (premorbidních schopností a intelektu,

paměti, pozornosti, psychomotorického tempa, exekutivních funkcí a slovní plynulosti).
Terapeutický plán
Všechny dostupné medicínské informace o pacientovi je nutno začlenit do
rozvahy o výběru farmakoterapie. V průběhu léčebného procesu je nezbytné
sledovat tělesné parametry, které mohou být medikací ovlivněny, včetně
monitorování laboratorních testů.
Pomocné vyšetřovací metody

Metody zobrazující strukturu mozku
Výpočetní tomografie (CT) – využívá stejného principu jako rentgenogra-

fické vyšetření, tj. gama záření (elektromagnetické záření velmi krátkých
vlnových délek, které vzniká při dopadu rychlých elektronů na terčík z těž-
kého kovu). Paprsek gama záření je během vyšetření vysílán pod různými
úhly, jeho zdroj postupně opíše kružnici kolem hlavy pacienta. Detektory
zaznamenávají informace o poloze a intenzitě záření na ně dopadající
a jsou ukládány do počítače. Digitální zpracování umožní kvantifikovat
a následně počítačově rekonstruovat obraz. Výhody: relativně levná, široce
dostupná, snadné použití, trvá přibližně 10 min. Nevýhody: vystavení RTG
záření, horší rozlišovací schopnost (2–3 mm).
Magnetická rezonance (MR) – její princip je založen na tom, že jádra
atomů s lichým počtem jaderných částic (uhlík, vodík, fosfor) se chovají
jako magnety rotující kolem své osy (spin). Působením silného zevního
magnetického pole lze vektory zorientovat rovnoběžně s tímto polem. Frek-
vence rotace je specifická a unikátní pro daný atom v daném magnetickém
poli. V okamžiku, kdy zevní magnetické pole přestane působit, vrací se
jaderné částice do původního stavu. Tomuto jevu se říká relaxace a dojde
při ní k vyzáření elektromagnetického impulzu o určité frekvenci a ampli-
tudě. Tento signál přístroj registruje a buď ho ponechá ve formě spektra
(magnetická rezonanční spektroskopie), nebo ho převádí na obraz (MR
nebo fMR – dále). Výhody: řezy v libovolné rovině, vynikající rozlišovací
schopnost (1 mm), bez radiační expozice, může rozlišit likvor, bílou a še-
dou hmotu mozkovou, relativně dostupná. Nevýhody: vyšší cena, hlučná,
problém klaustrofobie, kontraindikace – kov, kardiostimulátor, delší doba
vyšetření.
44
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 45 — #42

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Metody zobrazující funkci mozku

Jejich pomocí měříme průtok krve mozkem, aktivitu neuronů a jejich funkční
stav, metabolismus, zobrazujeme neuroreceptory.
Funkční magnetická rezonance (fMR) – využívá nejčastěji rozdílných
magnetických vlastností oxygenovaného a deoxygenovaného hemoglobinu.
Výhody: neinvazivní (nevyžaduje aplikaci radiofarmaka), možnost provádět
opakované snímky (sledování dynamiky poruchy, možnost kontrolních
souborů). Nevýhody: pohyby mohou navodit artefakty, metoda je hlučná.
Jednofotonová emisní tomografie (SPECT) – spočívá v aplikaci radiofar-
maka, které je aplikováno intravenózně, prochází hematoencefalickou
bariérou a váže se na cílové struktury (receptory, transportéry, neurony).
Gama kamera rotuje kolem hlavy pacienta, detekuje gama záření a ve spo-
jení s výpočetním systémem konstruuje obrazy mozku v různých rovinách.
Výhody: široce dostupná metoda, patřící ke standardnímu vybavení, jed-
noduché použití, aplikace obchodně dostupných radiofarmak. Nevýhody:
malá rozlišovací schopnost (5–7 mm), invazivnost (expozice radiaci), nízká
časová rozlišovací schopnost (relativně dlouhý poločas izotopů).
Pozitronová emisní tomografie (PET) – využívá pozitronových zářičů
(pozitron = pozitivně nabitá antičástice elektronu) vyrobených v cyklotronu.
Pozitron se sráží s elektronem, přitom dochází ke gama záření, které je
detekováno, a připojený počítač provádí rekonstrukci prostorové a časové
distribuce záření. Výhody: vynikající rozlišovací schopnost. Nevýhody: velmi
drahá, nutný cyklotron pro výrobu izotopů (jednotlivé izotopy mají rozdílný
poločas), minimálně dostupná, invazivní (expozice radiaci).
Magnetická spektroskopie (MRS) – rezonanční frekvence stejného atomu
v různých sloučeninách se nepatrně liší. Důvodem je interakce mezi mag-
netickými poli jednotlivých atomů v molekule. Každá molekula má svůj
charakteristický spektroskopický otisk. Výsledkem měření MRS je spek-
trum složené z různě vysokých vrcholů o různé frekvenci. Podle frekvence
vrcholu lze poznat, o jakou sloučeninu se jedná. Z plochy pod křivkou
vrcholu lze vypočítat koncentraci dané sloučeniny. MRS poskytuje data
o koncentraci endogenních substancí, které obsahují paramagnetická já-
dra v mozku. Nejčastěji se využívá vodíková a fosforová MRS. Výhody:
neinvazivní, proto je možné vyšetření opakovat, hodnotí změny na subcelu-
lární úrovni. Nevýhody: pohybové artefakty, ovlivnění signálu chemickými
vlastnostmi okolí, nízká senzitivita (mM), nízká rozlišovací schopnost.
Zobrazovací metody mají význam:
1. teoretický – hodnocení patofyziologie a výzkum mechanismu účinku psy-
chofarmak,
2. praktický – perspektivně významné pro diagnostiku, aktuálně pro sledo-
vání dynamiky poruchy, optimalizaci léčby, možnost predikce průběhu
45
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 46 — #43

i i
onemocnění; nacházené změny by mohly představovat biologické markery,

tj. objektivní ukazatele psychické poruchy.
Praktický význam moderních zobrazovacích metod pro klinickou psychiatrii
zůstává v současné době malý.
Elektroencefalografie (EEG)
Elektroencefalogram je grafické zobrazení mozkových elektrických poten-
ciálů snímaných z elektrod, které jsou umístěné na povrchu hlavy. První
elektroencefalogram byl pořízen v roce 1929. Postupně se EEG stala součástí
klinického vyšetřování u řady nemocí. Na psychiatrických odděleních se často
využívá vzhledem ke své dostupnosti a nízkým nákladům jako screening pro
vyloučení organicity. Hlavní využití je v neurologii (u epilepsie) a v objektivní
diagnostice poruch spánku.
Laboratorní vyšetření
U hospitalizovaných nemocných provádíme rutinní laboratorní vyšetření, které
se skládá z vyšetření krevního obrazu, jaterních testů, glykemie, proteinemie,
stanovení elektrolytů, urey a kreatininu v séru, chemického vyšetření moči.
Slouží jako doplněk k vyšetření tělesného stavu. Laboratorní vyšetření je velmi
důležité při podezření na symptomatické psychické poruchy. U některých
psychických poruch doplňujeme laboratorní vyšetření o další testy, které
nám pomohou v diferenciální diagnostice. Například u demencí zjišťujeme
hladinu vitaminu B12 , kyseliny listové, provádíme vyšetření na AIDS (syndrom
získaného imunodeficitu) a syfilis nebo lymeskou borreliózu.
Urgentní psychiatrické vyšetření

Od běžného psychiatrického vyšetření se liší malým časovým prostorem (nutno
rychle zjistit, jak vysoké riziko představuje stav pro pacienta a pro ostatní).
Obecně se lékař soustředí na aktuální stav. Navázání vztahu s pacientem
určuje, co pacient sdělí a co nesdělí – proto je součástí interview nutnost
naslouchat, pozorovat a interpretovat. Lékař by měl představovat pro pacienta
někoho, kdo zvládne situaci a ochrání nemocného před ním samým a okolím.
K zásadám urgentního interview patří:
1. pokusit se získat co nejvíce informací před tím, než se s nemocným setkáme;
2. znát známky počínající agresivity;
3. mít přístup ke dveřím, odstranit potenciálně nebezpečné předměty v okolí;
4. mít v blízkosti ostatní personál a nachystaný tým, který by mohl nemocného
omezit;
46
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 47 — #44

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
5. přiblížit se k nemocnému způsobem, kterým by se necítil ohrožen;

6. zklidnit jej slovně, pomoci nemocnému v orientaci v realitě;
7. nabídnout medikaci;
8. informovat o možnosti restrikce, pokud to bude nezbytné.
Při fyzickém omezení má být převaha zdravotnického personálu nad ne-
mocným v poměru 5 : 1. Pokud nemocného omezíme, je nutné ho sledovat,
monitorovat vitální funkce, izolovat ho od znepokojujících stimulů a napláno-
vat další postup včetně medikace.
V rámci diagnostického procesu se snažíme stanovit co nejpečlivěji jednot-
livé příznaky vystihující narušení jednotlivých psychických funkcí, stanovit
dominující příznaky a jejich intenzitu. Je to důležité pro základní rozhodnutí,
zda je nutná hospitalizace, eventuálně i bez souhlasu nemocného, pokud
pacient ohrožuje sebe nebo okolí. Výklad dosud platného zákona týkajícího se
problematiky nedobrovolné hospitalizace je poněkud vágní a je předmětem
řady nedorozumění a nekompetentního obviňování psychiatrů, hlavně ze
strany laické veřejnosti.
Stanovit přítomnost psychózy by měl zvládnout i lékař prvního kontaktu,
protože bývá nucen tyto případy řešit bez možnosti konzultace s psychiat-
rem. Také diagnostické rozpaky, zvláště u mladého člověka, by měly vést
k hospitalizaci.
Urgentní terapeutický zásah či aplikace antipsychotik (AP) jsou vyžadovány
vždy, zjistíme-li přítomnost agitovanosti a agresivního chování, suicidálních
tendencí nebo přítomnost katatonního syndromu produktivního (neklid, ne-
podrobivost, agresivita) nebo neproduktivního (stupor – nehybné setrvávání
v jedné poloze, vymizení volních a výrazových projevů, chybí reaktivita na
zevní podněty, mutismus).
Psychodiagnostika obecně
M. Svoboda
Psychodiagnostická činnost byla historicky nejstarší formou participace psy-

chologa v oblasti psychiatrie. Psychiatr zaslal pacienta s jasným požadavkem
na vyšetření konkrétní psychické funkce: „Prosím o vyšetření intelektu a pa-
měti.“ Psycholog byl na úrovni laboranta, který vyšetřoval paměť, tak jako
laborant vyšetřil krevní obraz. Pacienta odeslal zpět k psychiatrovi se struč-
ným nálezem a dále ho již neviděl. Postupem doby se stávali psychologové
rovnocenným partnery zúčastňujícími se terapie v celé šíři. Spolupráce se stala
týmovou a psycholog s psychiatrem spolu konzultují o pacientech v různých
47
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 48 — #45

i i
fázích jejich pobytu v léčebně. Psycholog spolupracuje při návrhu léčebného

plánu, zasahuje do něj nejen diagnostikou, ale podílí se i na psychoterapii
a psychické rehabilitaci pacientů. Psychiatrům náleží výsostné pole farma-
koterapie, kdežto psychologům patří pole psychodiagnostiky. Společně se
setkávají na poli psychoterapie.
Během pětiletého univerzitního studia budoucích psychologů je problema-
tice psychodiagnostiky věnována dostatečná pozornost. Teoretické zázemí
poskytuje výuka psychometrie, obecných základů psychodiagnostických me-
tod a nejvíce speciální přednášky a cvičení z psychodiagnostiky dospělých
a psychodiagnostiky dětí.
Kromě těchto povinných a přehledových disciplín jsou nabízeny speciální
programy týkající se jednotlivých psychologických diagnostických metod,
např. Rorschachův test, dětské projekční metody, diagnostika kresby, postupy
assessmentu (např. případové studie, hraní rolí, ukázky týmové práce) aj.
Proto zde předkládáme jen stručný přehled psychodiagnostických metod
(zaměřených stejně jako celá kniha na problematiku dospělých pacientů),
který má sloužit jen jako připomenutí a rekapitulace pro psychology pracující
s psychiatrickými pacienty.
Diagnostická činnost a diagnostická metoda

Psychodiagnostika je aplikovaná psychologická disciplína, jejímž úkolem
je zjišťování a měření duševních vlastností a stavů, případně dalších cha-
rakteristik jedince. Je těsně spjata s psychologií osobnosti a s diferenciální
psychologií.
Psychologickou diagnostickou činnost lze pojímat jako proces, který jde
od metody (tj. souboru podnětů) k reakcím (tj. ke vzorku chování) a od reakcí
k vlastnostem osobnosti, nebo k celku chování. Přitom první část tohoto
procesu (metoda – reakce) je tvořena pozorováním a měřením, druhá část
(reakce – vlastnosti osobnosti či celek jejího chování) vyplývá z interpretace
a hodnocení.
Při diagnostické činnosti v medicíně jde zpravidla o získání znalostí o po-
vaze a původu potíží klienta. Diagnóza je de facto klasifikací, zařazením jevu
do určité třídy.
Pojetí diagnózy v psychologii je širší, nejde jen o zjišťování abnormit, nýbrž
o rozpoznávání úrovně a kvality individuálních zvláštností zkoumané osoby,
a to nejen staticky, nýbrž i v jejich vývoji. Proces vytváření diagnózy v sobě
zahrnuje zjištění všech relevantních informací z dostupných zdrojů, analýzu
těchto dat a jejich interpretaci.
48
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 49 — #46

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Klasifikace psychodiagnostických metod

Podle formální stránky metody lze rozlišovat např. dotazníky, posuzovací
stupnice, projektivní metody aj., jiným kritériem dělení metod může být
psychická funkce, kterou má metoda postihovat (testy paměti, inteligence,
emotivity apod.).
Psychodiagnostické metody mohou být klasifikovány např. takto:
I. Klinické metody
1. pozorování
2. rozhovor
3. anamnéza
4. analýza spontánních produktů
II. Testové metody
A. Výkonové testy
1. testy inteligence
a) jednodimenzionální testy inteligence
b) komplexní testy inteligence
2. testy speciálních schopností a jednotlivých psychických funkcí
a) testy paměti
b) zkoušky kreativity
c) zkoušky parciálních a kombinovaných schopností
d) testy technických schopností
e) zkoušky verbálních a matematických schopností
f) testy uměleckých schopností
g) testy organicity
3. testy vědomostí
B. Testy osobnosti
1. projektivní testy
a) verbální
b) grafické
c) testy volby
2. objektivní testy osobnosti
3. dotazníky
a) jednorozměrné dotazníky
b) vícerozměrné dotazníky
4. posuzovací stupnice
a) sebeposuzovací stupnice
b) „objektivní“ posuzovací stupnice
49
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 50 — #47

i i
Aby testy mohly sloužit svému účelu, musí splňovat některé základní me-
todologické požadavky, musí vyhovovat některým podmínkám kvality. Mezi
hlavní psychometrické vlastnosti psychodiagnostických metod patří objek-
tivita, standardizace, reliabilita a validita. Vzhledem k rapidně rostoucí
globalizaci světa se stále častěji hovoří ještě o komunikabilitě testu. Tím
máme na mysli, jak jsou test a jeho administrace i interpretace přenositelné
z jedné kultury do druhé, jak může test překračovat transkulturální meze.
Například zda holandský psycholog může testovat peruánského uchazeče
o práci ve švýcarské firmě, přičemž bude zaměstnán v její indické pobočce.
Takové požadavky na metody jsou zcela nové, nicméně legitimní.
Klinické metody
Nestandardizované postupy, které nejsou psychometricky podloženy, nazý-
váme klinickými metodami. Získané údaje mají kvalitativní charakter. Na
rozdíl od nomotetického testového přístupu mají klinické metody idiografický
charakter. Jsou orientovány na poznání konkrétního jedince v jeho celistvosti,
komplexnosti a jedinečnosti. V práci s klientem skýtají možnosti, které stan-
dardizované testy nemohou přinést. Klinické metody zachycují jedince v jeho
nejširším kontextu a v dynamice vývoje.
Testové metody odpovídají spíše na otázky týkající se dílčích stránek
osobnosti, celkový obraz si utváříme na základě klinických metod. Mezi
oběma přístupy není ostrá hranice. Například posuzovací stupnice spojují
výhody obou diagnostických postupů. Optimální postup využívá kombinace
obou kategorií metod; např. psycholog zaměřeně pozoruje chování vyšetřované
osoby při administraci testu.
Pozorování
Pozorování má při psychologickém vyšetřování prvořadou důležitost. Všechna
data, veškerá zkušenost, kterou získáváme, musí projít smyslovými orgány.
Tuto banální a příliš jasnou pravdu často přehlížíme. Metoda pozorování
spočívá v záměrném a plánovitém vnímání, které je cílevědomě zaměřeno
k dosažení určitého cíle.
Pozorovací metodiky jsou v podstatě dvojího druhu:
1. Pozorování volné (orientační) – pozornost pozorovatele je upoutána ně-
jakým jevem, rysem, nápadností jednání apod., pozorování je bezděčné,
náhodné, nepodléhá žádným pravidlům, není vymezen předmět pozoro-
vání. Víme pouze, že máme pozorovat danou situaci, ale nevíme ještě,
co v ní máme hledat, čeho si zvláště všímat. Tak např. studujeme-li so-
ciální chování skupiny, zaznamenáváme obsah i způsob každého projevu
50
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 51 — #48

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
a vztahu, tedy jednotlivé výroky, tón řeči, kdo s kým komunikuje, dochází-li
ke konfliktům, jakého druhu jsou tyto konflikty apod.,
2. Pozorování zaměřené (systematické, kontrolované) – je omezeno a ří-
zeno předem stanoveným schématem, plánem, programem. Přitom je
pozornost soustředěna na výskyt jednotlivých hledisek a neregistrujeme
údaje, které nejsou podstatné pro náš pozorovací účel. Výhodou této me-
todiky je zpřesnění a zjednodušení úkolu a z toho plynoucí úspora času
a energie. Vezmeme-li v úvahu shora uvedenou skupinu spolupracovníků,
můžeme zvolit pro pozorování pouze množství a kvalitu kooperativního
nebo kompetitivního chování.
Z časového hlediska lze hovořit o krátkodobém pozorování (omezeném např.
dobou návštěvy klienta v pracovně psychologa) a o pozorování dlouhodo-
bém (při opakovaných kontaktech, v pracovním procesu, během hospitali-
zace apod.).
Rozhovor
Psychologický rozhovor (interview) se značně liší od běžného rozhovoru
(konverzace). Naučit se správně vést interview není snadné, neboť pružnost
a nezbytnost individualizace nedovoluje postupovat podle předem daného
schématu. Rozhovorem získáváme informace o názorech, postojích, přáních
a obavách klienta, informace o jeho vnitřním světě, které nám nemohlo
poskytnout pozorování.
Z hlediska cíle lze hovořit o rozhovoru diagnostickém, terapeutickém,
anamnestickém a výzkumném.
V přímém rozhovoru se zajímáme převážně o obsah výpovědi, kdežto
v nepřímém rozhovoru je kladen důraz spíše na jiné (většinou neobsahové,
formální) aspekty výpovědí. Existují speciální metody sloužící k analýze
způsobu vyjadřování a vzorců řeči, které umožňují vysledovat jisté individuální
charakteristiky osobnosti. Interview lze vést tak, že vyšetřovaná osoba si de
facto neuvědomuje, že od ní získáváme záměrným způsobem informace (tzv.
rozhovor larvovaný).
Anamnéza
Zjišťování údajů z minulosti jedince, které mají významný vztah k poznání
osobnosti, nazýváme anamnézou (anamnésis – řec. rozpomínání). Jejím cílem
je získání a kategorizace relevantních údajů z minulosti, které pomáhají
vysvětlit současný stav. Anamnestickým šetřením se zabývají pochopitelně
i psychiatři, nejde však o pouhou duplicitu, neboť každý odborník akcentuje
poněkud jiná hlediska.
Anamnézu snímáme metodou řízeného rozhovoru, přičemž činíme po-
drobný zápis ihned, v přítomnosti hovořícího. Vyhneme se tak nepřesnostem
51
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 52 — #49

i i
a zkreslením. Někdy se používá pro záznam anamnestických dat předtištěných

schémat.
V tzv. rodinné anamnéze se zaměřujeme na údaje o předcích vyšetřované
osoby, abychom zachytili i případné hereditární faktory.
Osobní anamnéza se vztahuje bezprostředně na vyšetřovaného jedince.
Podle zdroje informací můžeme rozlišovat dva druhy:
a) autoanamnézu (subjektivní anamnézu) – zdrojem informací je sám subjekt;
b) heteroanamnézu (objektivní anamnézu) – informace podávají jiní lidé,
většinou příbuzní, spolupracovníci, známí, případně i různé záznamy
a zprávy.
Analýza spontánních produktů

Cenným zdrojem diagnostických informací jsou výsledky činnosti zkoumané
osoby. Jsou to např. spontánní kresby nebo malby, básně, jiná literární činnost,
amatérské výrobky z nejrůznějších oblastí. Výraznou hodnotu mají v tomto
smyslu dopisy, deníky a jiné osobní dokumenty. Za spontánní produkt sloužící
k diagnostice lze v této souvislosti považovat i písmo (rukopis).
Protože se jedná o výtvory značně nesourodé a maximálně individualizo-
vané, jejich analýza a interpretace má výrazně klinický charakter a pokusy
o psychometrické zpracování dat obvykle končí malým efektem. Značná kli-
nická zkušenost a praxe v analýze konkrétní oblasti výtvorů je nezbytná pro
zařazení těchto dat do celkového rozboru osobnosti. Údaje takto získané mají
svébytný charakter a těžko se nahrazují jinými cestami.
Testové metody
Testové metody představují standardizovaný způsob vyšetření, při kterém
dodržujeme určitá pravidla, užíváme jednotných pomůcek a jednotným způ-
sobem vyhodnocujeme získané informace (odpovědi, výkony, výtvory). Test je
v podstatě experimentem, neboť vyvolává chování vyšetřované osoby v kont-
rolovaných podmínkách.
Výkonové testy
Výkonové testy neboli testy schopností patří k nejstarším diagnostickým
metodám v psychologii. Obecné schopnosti jedince odpovídají požadavkům
více druhů činnosti a projevují se v tom, co nazýváme inteligencí. Naproti
tomu speciální schopnosti odpovídají užšímu okruhu požadavků dané činnosti.
Testy inteligence mohou být tzv. jednoduché, které chápou inteligenci jako
homogenní charakteristiku, nebo tzv. komplexní, zaměřující se na vnitřní
52
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 53 — #50

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
strukturu a jednotlivé složky inteligence. Představiteli první kategorie jsou

např. Ravenovy progresivní matrice, Kohsův test, D 48 Domino, Unesco aj.
Reprezentanty komplexních testů inteligence jsou např. Wechslerovy testy,
Meiliho AIT, Amthauerův I-S-T, Manheimský inteligenční test MIT aj.
R. B. Cattell zavedl pojmy fluidní a krystalizované inteligence. O fluidní
inteligenci předpokládá, že je do jisté míry vrozená, je určena nadáním je-
dince v oblasti nervových předpokladů poznávacího zpracování vnímaných
vztahů. Uplatňuje se na různém obsahovém materiálu a je relativně stálou
charakteristikou jedince. Její měření je odděleno od školních a jiných zna-
lostí a dovedností. Krystalizovaná inteligence je závislá na úrovni vzdělání
a získaných zkušenostech, projevuje se v úrovni myšlení, které je osvojováno
v kulturním prostředí. Má těsnější vztah k paměti a k naučeným způsobům
logického usuzování.
K výkonovým testům se řadí např. i testy speciálních schopností a jednotli-
vých psychických funkcí, mezi nimiž jsou nejčastěji používány testy paměti
(např. test Wechsler Memory).
Jedním z úkolů psychodiagnostiky je zjišťování tzv. organicity. Zkoumáním
vztahů mezi změnami organického mozkového substrátu a změnami psychic-
kých funkcí se zabývá neuropsychologie. Organická postižení mozku mohou
mít etiologii traumatickou, infekční, cévní nebo nádorovou.
K testům primárně určeným pro diagnostiku „organicity“ patří Bento-
nův test, Test Benderové, Grassiho test, Test organické integrity, Perceptual
Maze Test, Diagnosticum für Cerebrälschadigung, Minnesotský percepčně
diagnostický test, dále větší diagnostické soubory jako Halsteadova-Reita-
nova neuropsychologická baterie (HRNB) či Luriova Neuropsychologická
diagnostická technika.
Změny psychiky při organických poruchách mozku lze zjišťovat i v rámci
šířeji koncipovaných metod zkoumání osobnosti – např. Rorschachovým testem
či analýzou intertestového rozptylu ve Wechslerových testech inteligence.
Testy osobnosti
Pojem osobnost v sobě zahrnuje její celost, všechny její charakteristiky, vlast-
nosti, funkce, schopnosti. Její integrální součástí je inteligence i ostatní
schopnosti.
Charakteristiky osobnosti jsou nepřístupné objektivnímu pozorování. Lze
na ně usuzovat z vnějších projevů. Při diagnostice osobnosti tedy:
a) registrujeme vnější projevy osobnosti, a to kvalitativně i kvantitativně,
b) z pozorovaných projevů (vnějších znaků) vyvozujeme závěr o přímo nepo-
zorovatelných rysech, vlastnostech, charakteristikách osobnosti.
53
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 54 — #51

i i
Projektivní metody
Zkoumaná osoba má při aplikaci projekční techniky většinou minimální, nebo
dokonce žádnou možnost záměrně zkreslit výsledky, neboť neví, co daný test
sleduje a jak by měla odpovídat. To je neocenitelnou výhodou těchto metod.
Na druhé straně mnohoznačnost odpovědí a z toho vyplývající nesnadnost
jednotného skórování, případně kvantifikace, kladou obrovské nároky na
psychologa, jeho vědomosti, zkušenosti, „intuici“.
Verbální projektivní metody pracují hlavně se slovním materiálem. Jako
příklady uveďme Slovní asociační experiment, Test nedokončených vět, Tema-
ticko-apercepční test, Rosenzweigův obrázkově frustrační test či Rorschachův
test.
Grafické projektivní metody vycházejí z toho, že k nejstarším a nejpů-
vodnějším výrazovým projevům psychických stavů člověka patří bezesporu
kresba. Zobrazuje část vědomých i nevědomých rysů osobnosti, její vztah
k jednání je bližší, než je tomu u mluveného slova. Projektivní hodnota kresby
je značná. Psychologická diagnostika využívá tzv. tematických kresebných
technik (klient má kreslit na dané téma – např. lidskou postavu, zvíře či strom),
technik doplňování začatých kreseb, volného kreslení, malby pomocí prstů
nebo spontánního čmárání. Nejznámější jsou kresby lidské postavy, jako např.
DAP Machoverové či Baltruschův FDT, dále Buckův test Dům-strom-člověk
(H-T-P), Kochova kresba stromu, Warteggův test, S-test a další.
Manipulační projektivní metody (Metody volby) – při jejich administraci
vyšetřovaná osoba manipuluje nějakým materiálem nebo vybírá či volí jistý
materiál. Patří sem např. metody, které bývají někdy řazeny k tzv. barvovým
testům, jako Lüscherův test nebo Test barevné pyramidy, nebo zkoušky
označované za konstruktivní (Mozaikový test).
Objektivní testy osobnosti

Tímto názvem označujeme metody, které poskytují dobře zachytitelné vzorce
chování, které mohou být opakovaně vyvolány a které jsou obvykle kvantifi-
kovatelné. Z konstrukce metody nebo ze způsobu jejího vyhodnocování plyne
skutečnost, že vyšetřovaná osoba nemá možnost záměrně zkreslit vyšetření
(zejména ve smyslu nadlepšení, nadhodnocení).
Z řečeného vyplývá, že se tyto metody v jistém smyslu blíží výkonovým
testům, avšak jsou orientovány na zkoumání osobnostních vlastností.
K objektivním testům osobnosti počítáme:
performační zkoušky, jejichž výsledky jsou hodnoceny a interpretovány
vzhledem k osobnosti, a ne vzhledem k úrovni výkonu jako ukazatele schop-
nosti (např. takto lze interpretovat Test Benderové, Porteusovy labyrinty),
speciálně konstruované metody k diagnostikování konkrétních rysů osob-
nosti (např. Witkinovy testy „závislosti na poli“, Zrcadlové kreslení, Stroo-
pův test atd.).
54
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 55 — #52

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Dotazníky
Jsou založené na subjektivní výpovědi vyšetřované osoby o jejích vlastnostech,
citech, postojích, názorech, zájmech, způsobu reagování v nejrůznějších situa-
cích atd. Jejich konstrukce vychází z principu introspekce, neboť probandovy
odpovědi jsou závislé na jeho vnitřních poznatcích.
Z formálního hlediska lze rozlišovat dotazníky a inventáře.
Dotazníky jsou formulovány jako otázky, na které klient odpovídá „ano“,
„ne“, případně „nevím“. Inventáře mají formu oznamovací věty, tedy výpovědi,
se kterou vyšetřovaná osoba buď „souhlasí“, nebo „nesouhlasí“. V jiných for-
mách dotazníků má zkoumaná osoba možnost volby z několika navrhovaných
alternativ (metoda mnohonásobné nucené volby).
Při hodnocení dotazníků a jejich interpretaci nelze setrvat pouze na kvanti-
tativním zpracování. Kromě celkového skóru anxiety je podstatné, na které po-
ložky subjekt odpovídal kladně, neboť všechny položky nemají stejnou míru pa-
tognomie. Proto se doporučuje po administraci dotazníku provést jeho rozbor
v následném interview, analogickém inquiry při použití projektivních metod.
Z praktického hlediska rozlišujeme:
1. jednorozměrné dotazníky (jednofázové, unidimenzionální),
2. vícerozměrné dotazníky (vícefázové, multidimenzionální).
Dotazníky první skupiny se orientují na zjišťování jedné charakteristiky osob-
nosti – např. místa regulace I–E, imaginace BQMI, neuroticismu MMQ, mani-
festní úzkosti MAS, agresivity (Caprarovy dotazníky), zájmů SVIB, alexitymie
TAS aj.
Vícerozměrné dotazníky měří dva nebo více rysů osobnosti nebo se po-
kouší zmapovat osobnost v co možná nejširším kontextu. K nejvýznamnějším
představitelům těchto metod patří např. Minnesotský multifázový osobnostní
inventář (MMPI), Kalifornský psychologický inventář (CPI), Dotazník interper-
sonální diagnózy (ICL), Dotazník interpersonální orientace (FIRO-B), Eysenc-
kův osobnostní dotazník (EOD), Šestnáctifaktorový dotazník 16 PF, Freiburský
osobnostní dotazník (FPI), Big Five a mnoho dalších.
Posuzovací stupnice
Posuzovací stupnice nejsou testy v užším smyslu slova, mají však některé
vlastnosti psychometrických metod (homogenitu, reliabilitu, validitu, kvantifi-
kaci aj.). Posuzovací stupnici lze definovat jako vymezené kontinuum nebo
rozměr, na němž nebo kolem něhož se umísťují úsudky. Je to metoda sloužící
k záznamu jednotlivých vlastností posuzované osoby nebo posuzovaného
předmětu posuzovatelem, a to způsobem, který zajišťuje určitou objektivnost
a dovoluje kvantitativní zachycení jevu.
Při použití sebeposuzovací stupnice (tzv. self-rating scale) posuzuje pro-
band sám sebe, tzn. je subjektem i objektem posuzování. Uveďme např. metodu
55
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 56 — #53

i i
zjišťování životního smyslu PIL, sledování psychopatologických symptomů am-

bulantních pacientů SCL-90, škálu momentální nálady M. Lorra nebo Clydovu
stupnici nálady. Z dalších lze zmínit Zungovu subjektivní stupnici deprese,
Tuckerovu stupnici pro hodnocení psychoterapie, Hamiltonovu škálu anxiety,
Škálu sociální atmosféry ve skupině.
V případě „objektivní“ posuzovací stupnice provádí posuzování jiná
osoba. Nelze zcela eliminovat vstup subjektivních faktorů ze strany posuzova-
tele, proto je slovo objektivní psáno v uvozovkách. Tyto škály jsou ve velkém
používány v psychiatrických zařízeních pro posouzení psychického stavu
pacientů, zejména psychotiků, kterým často chybí požadovaná sebereflexe.
K nejpoužívanějším patří Posuzovací stupnice Malamuda a Sandse, Witten-
bornova posuzovací stupnice, Zkrácená psychiatrická posuzovací stupnice
(BPRS – Brief Psychiatric Rating Scale) Overalla a Gorhama, Hamiltonova po-
suzovací stupnice deprese (Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression),
PANNS (Positive and Negative Syndrome Scale) a MADRS (Montgomery and
Asberg Depression Rating Scale). Z českých autorů vyvinul originální škály
např. Vinař – FKP a KKD, což jsou škály pro kvantifikaci příznaků psychózy
a deprese, které přispěly k objektivnějšímu hodnocení hlavně originálních
českých psychotropních látek.
Psychologický nález
Cílem diagnostické činnosti není pouhá suma údajů, nýbrž syntéza a integrace
vyúsťující v psychologický nález. Vzhledem k podmínkám práce psychologa
může být psychologický nález výsledkem jednorázového vyšetření (na většině
ambulantních pracovišť) nebo vzniká během dlouhodobého procesu, pokud
se jedná o hospitalizovaného pacienta, s nímž má psycholog další, např.
psychoterapeutické kontakty.
Psychologický nález se může týkat dílčí problematiky, slouží k objasnění
určité složky nebo problému osobnosti, přispívá k pochopení či predikci
chování a prožitků člověka v určité situaci.
Častějším úkolem psychologického nálezu je podat celkovou charakteris-
tiku osobnosti, která je výsledkem psychodiagnostické činnosti, tj. poznání a in-
terpretace typických věkových a individuálních zvláštností osobnosti v jejich
podstatných souvislostech a vztazích. Má umožnit takový vhled do osobnosti,
aby bylo možno rozumět charakterizovanému jedinci, odhadnout pravděpo-
dobný směr jeho dalšího vývoje, vysvětlit pozadí potíží a stanovit nejvhodnější
formy působení a nápravy, případně zdůvodnit jeho vhodnost či nevhodnost
pro určité začlenění (do povolání, do druhu léčby, do typu školy atd.).
Psychologický nález ve své konkrétní podobě obsahuje obvykle dva druhy
údajů: jednak jsou to faktické údaje zjištěné psychologickým šetřením (osobní
56
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 57 — #54

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
a anamnestická data, popis chování a jeho poruch, skóry, indexy a jiné údaje
získané z testů), jednak je to interpretace těchto dat, jejich kategorizace,
srovnání s normami, případně prediktivní závěry.
Otázka uvádění konkrétních testových skórů, indexů, kvocientů apod.
souvisí s účelem a adresátem nálezu. Pro nové psychologické vyšetření mají
tyto údaje neocenitelný význam, neboť při opakovaném vyšetření lze srovnávat
konkrétní hodnoty. To je cenné např. při zjišťování intelektové deteriorace.
Avšak do nálezů určených nepsychologům tyto údaje nepatří.
Napsání psychologického nálezu není jednoduché a snadné. Komplexnost
přístupu k osobnosti vyžaduje, aby nález obsahoval jak zařazení jedince do
obecných psychologických kategorií (např. typů), tak i specifické zvláštnosti,
kterými se jedinec odlišuje od ostatních.
Psychiatrické terapie (biologická,

psychoterapeutická, obecně sociální)
Biologická léčba
E. Češková
K biologické léčbě řadíme A. psychofarmakoterapii, B. elektrokonvulzivní

léčbu, C. transkraniální magnetickou stimulaci, D. léčbu světlem, E. spánkovou
deprivaci.
Psychofarmakoterapie
Psychofarmaka jsou léky ovlivňující psychické funkce.
Nástup moderní farmakoterapie počátkem šedesátých let 20. století je
nazýván psychiatrickou revolucí. Důvodů pro toto označení je více. Psychofar-
maka byla nesmírným přínosem pro léčbu a vedla k tomu, že psychiatrická
zařízení se přiblížila svou atmosférou klasickým nemocničním oddělením.
Bylo možno zredukovat různé omezovací prostředky, snížit počet dlouhodobě
institucionalizovaných, vrátit nemocné alespoň na určitou dobu zpět do života.
Rovněž dala podnět k formulování nových nosných teorií a hypotéz o vzniku
psychických poruch (psychiatři začali pátrat, proč právě tyto léky jsou účinné).
I dnes psychofarmaka mění obraz psychiatrických zařízení (redukce lůžek,
přesun do ambulantní péče) a výzkum se soustředí na možné etiopatogene-
tické mechanismy spojující psychické poruchy se somatickými chorobami.
57
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 58 — #55

i i
Psychofarmaka můžeme dělit podle řady aspektů (podle chemické struk-

tury, mechanismu působení, klinických charakteristik, ovlivnění jednotlivých
psychických funkcí).
Z praktického hlediska uvedeme základní informace o hlavních lékových
skupinách. V závorkách jsou uvedeny firemní názvy preparátů.
Anxiolytika
Anxiolytika jsou látky, které potlačující úzkost.
Historie
Benzodiazepinová anxiolytika (benzodiazepiny) byla pokládána za léky první
volby u úzkostných poruch od sedmdesátých let minulého století. V osmdesá-
tých letech byla provedena řada studií, jejichž výsledky ukázaly velmi dobrý
krátkodobý účinek. Problémem však zůstalo jejich vysazování při ukončení
léčby – často se vyskytují příznaky z vysazení a tzv. rebound fenomén (pře-
chodně se objeví příznaky, které byly přítomny před zahájením léčby, ale
v intenzivnější formě). V současné době jsou benzodiazepiny preferovány
u akutní exacerbace úzkostných příznaků u pacientů s chronickou úzkostí.
Pro dlouhodobou léčbu nejsou ideální, proto se v posledních deseti letech
prosazují v léčbě úzkostných poruch antidepresiva.
Dělení
Anxiolytika nejčastěji dělíme na:
nebenzodiazepinová (buspiron);
benzodiazepinová;
anxiolyticky působící psychofarmaka s jiným hlavním terapeutickým účin-
kem, například některá antidepresiva a antipsychotika.
K užívaným nebenzodiazepinovým anxiolytikům patří buspiron (parciální
agonista serotonergních 5-HT1A receptorů) – nevyvolává závislost ani absti-
nenční syndrom a rebound anxietu, nepůsobí negativně na kognitivní funkce
a nepotencuje se s alkoholem. Nebývá účinný u nemocných již přeléčených
benzodiazepiny. Z vedlejších účinků jsou časté bolesti hlavy, nauzea, závratě,
nervozita, nespavost, tachykardie a pocení.
Hlavními zástupci anxiolytik jsou benzodiazepinová anxiolytika. Posilují
inhibiční účinek kyseliny gama aminomáselné (GABA), což je hlavní inhibiční
neurotransmiter (přenašeč nervového vzruchu) v mozku. Působí poměrně
rychle, jsou to vysoce účinná anxiolytika či sedativa a mají také v různé míře
vyjádřený relaxační a antikonvulzivní účinek.
Dělení benzodiazepinů je možné podle několika kritérií, z klinického
hlediska je praktické dělení podle délky vylučovacího poločasu:
58
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 59 — #56

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Benzodiazepiny s dlouhým vylučovacím poločasem (> 18 hod.). Mohou se

v organismu kumulovat, působit následující den sedaci, útlum reaktivity
a pozornosti a narušení kognitivních funkcí. Méně často na ně vzniká závis-
lost, abstinenční syndrom bývá málo intenzivní. Patří sem např. diazepam
(Diazepam), klonazepam (Rivotril).
Benzodiazepiny se středním vylučovacím poločasem (12–18 hod.). Patří
sem např. oxazepam (Oxazepam), bromazepam (Lexaurin), alprazolam
(Neurol).
Benzodiazepiny s krátkým vylučovacím poločasem (< 12 hod.). Patří sem
triazolam (Halcion), midazolam (Dormicum).
Dalším užitečným kritériem je dělení podle intenzity hypnosedativního pů-
sobení. Nejnižší je u oxazepamu a nejvyšší u benzodiazepinových hypnotik,
např. nitrazepamu (Nitrazepam), flunitrazepamu (Rohypnol) a z anxiolytik
klonazepamu, diazepamu a bromazepamu.
Výhodami novějších, vysoce účinných benzodiazepinových anxiolytik, jako
je např. alprazolam a klonazepam, oproti klasickému diazepamu je menší
sedace, rychlý nástup účinku, velmi dobrá tolerance.
Nežádoucí účinky benzodiazepinových anxiolytik

Hlavním nežádoucím účinkem je sedace a ospalost v průběhu dne, která se
však během několika dnů snižuje. Dále se může objevit únava, závratě, pády,
možnost kongenitálních malformací rtů a patra plodu při užívání v těhotenství.
Psychické účinky anxiolytik

anterográdní amnézie a narušení kognitivních funkcí (poměrně časté lehké
postižení soustředění a výpadky paměti, které jen zřídka vadí, problémem
mohou být u starších pacientů),
paradoxní odtlumení agresivity,
riziko vzniku závislosti a abstinenčního syndromu,
rebound anxieta a insomnie (tj. rozvoj úzkosti a nespavosti po vysazení,
často ještě ve vyšší intenzitě než bazálně).
Opětovný výskyt příznaků během snižování dávky benzodiazepinů je poměrně
častý, až u 25–44 % pacientů. Rozlišit mezi abstinenčními příznaky a relapsem
úzkostné poruchy je někdy obtížné. Přibližně platí, že pokud příznaky trvají
3–4 týdny, jde spíše o relaps než o abstinenční příznaky, a pokud odezní,
jednalo se spíše o abstinenční příznaky. U všech hrozí při náhlém vysazení
abstinenční syndrom. Proto je nutné při vysazování snižovat dávku postupně.
Redukce dávky o více než 25 % za týden je pro některé nemocné příliš rychlá,
v tom případě vysazujeme velmi pozvolna až několik měsíců.
Příznaky z odnětí benzodiazepinů: 1. symptomy, které pozorujeme běžně
u úzkostných stavů, tj. anxieta, insomnie, deprese, podrážděnost, špatná
59
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 60 — #57

i i
paměť a soustředivost, závratě, třes, pocení, bušení srdce; 2. příznaky rela-

tivně specifické: narušení percepce, depersonalizace, derealizace, halucinace,
změna citlivosti (brnění, trnutí, pocit že něco leze po kůži), přecitlivělost na
zvuk, světlo, pachy a chutě, šumění v uších, psychotické symptomy, zmatenost,
delirium, křeče. Jsou pozorovány hlavně při rychlém odnětí vysokých dávek.
Obecně je doporučována léčba plnou dávkou benzodiazepinů po 8 až
16 týdnů s následným obdobím 3–4 týdnů postupné redukce dávky až do
úplného vysazení. V praxi však trvá podávání plné dávky půl roku i déle.
V případě chronického podávání je třeba zkusit dávku redukovat až vysadit
každých 6 měsíců. Nejvýznamnější nevýhodou při dlouhodobém užívání je
riziko vzniku závislosti, které však u běžného pacienta s úzkostnou poruchou
není vysoké. Obavy ze závislosti jsou patrně přehnané, většina nemocných
i při dlouhodobém užívání dávky nezvyšuje a závislými se nestává.
Indikace
Terapeutické užití benzodiazepinů:
anxiolýza – úzkostné stavy, agitované psychózy;
hypnotický efekt – insomnie;
myorelaxační efekt – spastické poruchy;
antikonvulzivní – epilepsie, odvykací stavy;
navození amnézie – premedikace a sedace u malých chirurgických zákroků.
Tolerance na jednotlivé účinky vzniká různě rychle – na hypnotický efekt
relativně rychle, na anxiolytický efekt pomaleji.
Benzodiazepiny jsou účinné v léčbě akutní i chronické úzkosti a panických
stavů. Účinkují rychle, účinek je patrný již po jedné dávce, proto jsou vhodné
zejména u pacientů s akutní úzkostí. U úzkostných poruch jsou pravděpodobně
nejvíce užívanými léky pro rychlý nástup účinku, nízkou cenu a poměrně
dobrou snášenlivost. Benzodiazepiny jsou účinné hlavně u tělesných příznaků
úzkosti, relativně méně u některých psychických příznaků (obavné myšlení),
kde jsou obecně účinnější antidepresiva. Nevhodné jsou při současném výskytu
více poruch např. generalizované úzkostné poruchy a obsedantně-kompulzivní
poruchy, kdy jsou opět vhodnější antidepresiva. Časté je rekreační užívání
benzodiazepinů u závislých na opiátech, amfetaminu, kokainu a alkoholu –
zvyšují efekt, odstraňují příznaky z odnětí.
Hypnotika
Hypnotika jsou psychotropní látky navozující spánek, v nižších dávkách sedaci,
případně anxiolýzu. Prodlužují spánek, urychlují usnutí, snižují počet nočních
probouzení. Účinkují na receptorový komplex GABA/benzodiazepinový, i když
jednotlivě na jeho rozlišných místech.
60
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 61 — #58

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Dělení
Opět existuje více možností. Analogicky jako u antidepresiv je možné dě-
lení podle generací s tím, že vyšší generace jsou specifičtější, lépe snášené
a bezpečnější.
I. generace – barbituráty a nebarbiturátová hypnotika, která jsou dnes již
považována za obsolentní;
II. generace je zastoupená benzodiazepinovými hypnotiky;
III. generace – tzv. Z hypnotika.
Nejčastěji používaná jsou benzodiazepinová hypnotika. Jejich dělení je analo-
gické jako u anxiolytik podle vylučovacího poločasu:
1. dlouhodobě působící: flurazepam (Staurodorm), nitrazepam, flunitraze-
pam;
2. středně dlouho působící: temazepam (Levanxol);
3. krátkodobě působící: triazolam, midazolam.
Nežádoucí účinky benzodiazepinových hypnotik jsou stejné jako u benzodia-
zepinových anxiolytik.
Mezi Z hypnotika řadíme zopiklon (Imovane), zolpidem (Hypnogen, Stilnox)
a zaleplon (Sonata). Jsou specifičtější a navozují spánek nejbližší přirozenému.
Mají rychlý nástup účinku, nevyvolávají kocovinu, jsou minimálně návyková.
Psychostimulancia
Psychostimulancia jsou psychotropní látky zvyšující či upravující vigilitu

vědomí.
Mechanismus působení spočívá ve zvýšení koncentrace katecholaminů
(neurotransmitery, které jsou charakterizované podobnou chemickou struktu-
rou, např. noradrenalin a dopamin) v CNS.
Patří sem amfetaminy (Psychoton), efedrin, metylfenidát (Ritalin), modafinil
(Provinil). Modafinil má jiný mechanismus účinku než ostatní stimulancia.
Indikace
K základním indikacím patří narkolepsie a porucha aktivity a pozornosti. Při
jejich preskripci se uplatňují zvláštní opatření (předpis na zvláštní recept,
preskripce evidována, zvýšeně kontrolována).
Nežádoucí účinky
K nejčastějším patří nespavost, nechutenství, tachykardie, hypertenze, sucho
v ústech, mydriáza.
61
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 62 — #59

i i
Psychické účinky stimulancií

K nežádoucím psychickým účinkům patří zvýšená iritabilita, úzkost, možnost
provokace psychózy.
Neuroprotektiva
Neuroprotektiva jsou psychotropní látky, které chrání neurony před poškoze-
ním, dále zvyšují metabolismus a krevní průtok mozkem. Pozitivně ovlivňují
kognitivní funkce, včetně paměti a učení.
Patří sem několik skupin léků s různými mechanismy účinku.
Nootropika
Nootropika jsou nejstarší skupina, v klinické praxi často užívaná, která
obecně zlepšuje metabolismus mozkových buněk. Děje se to zvýšením aktivity
neuronů a zlepšením průtoku krve mozku. Nootropika upravují kvantitativní
a kvalitativní poruchy vědomí a poruchy paměti a učení. Patří sem hlavně již
klasické látky piracetam (Piracetam, Nootropil, Geratam, Pirabene) a pyritinol
(Encephabol, Enerbol), Ginko biloba.
Vazodilatancia
Vazodilatancia jsou látky zlepšující prokrvení a snižující krevní srážlivost.
Patří sem např. pentoxifyllin (Agapurin, Trental), naftidrofuryl (Enelbin).
Antioxidancia
Antioxidancia jsou látky, které chrání buňku před tzv. oxidačním stresem
(tj. tzv. volnými radikály). U demencí i lehkých poruch poznávacích funkcí je
zjišťován defekt oxidativního mozkového metabolismu. Volné radikály jsou
tělu vlastní a mají fyziologické funkce. U neurodegenerativních změn jsou
tvořeny nadměrně a vedou k poškození mozkové tkáně.
Vychytávači volných radikálů se užívají často preventivně i léčebně, důkazy
jejich efektu však chybí. Patří k nim vitamin E a C, melatonin, přípravky
obsahující selen a další.
Antagonisté glutamátových (NMDA) receptorů.

Další možností je ovlivnění excitačních aminokyselin (hlavně glutamátu),
které jsou nerozšířenějšími neurotransmitery v mozku a jsou významné pro
mechanismy paměti a učení. Do této skupiny patří např. antagonista NMDA
typu glutamátových receptorů memantin (Ebixa).
Kognitiva
Název kognitiva je používán pro léky, které různými mechanismy zvyšují
dostupnost acetylcholinu, dalšího významného neurotransmiteru (přenašeče
nervového vzruchu) v CNS.
62
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 63 — #60

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Mechanismy zvyšujícící dostupnost acetylcholinu v CNS:

1. Dodání prekurzorů (např. lecitinu) – není však účinné již vzhledem k tomu,
že špatně prochází hematoencefalickou bariérou.
2. Inhibice cholinesteráz (tj. enzymů, odbourávajících acetylcholin) – v sou-
časné době nejdůležitější mechanismus. Centrální acetylcholinergní systém
je důležitý pro paměť (krátkodobá paměť, vštípivost paměti). Anticholi-
nergní látky, jako je skopolamin, vedou k narušení učení u zdravých
subjektů, které je podobné jako u nemocných s demencí. Naopak cholino-
mimetika, jako je fyzostigmin a arecholin, mohou zvýšit paměťové funkce
u zdravých osob. K používaným inhibitorům cholinesteráz patří donepezil
(Aricept), galantamin (Reminyl) a rivastigmin (Exelon).
3. Agonistické působení na příslušných typech acetylcholinergních receptorů,
tj. muskarinových a nikotinových receptorech.
Centrální inhibitory cholinesteráz jsou dosud nejúčinnější známou léčbou
u lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence a demence s Lewyho
tělísky. Účinnost je ověřována u ostatních demencí. Hlavní efekt je zpomalení
průběhu, oddálení přechodu do těžkého stadia. U části léčených dochází
k přechodnému zlepšení kognitivních funkcí, poruch chování, aktivit všedního
života a emotivity.
Inhibitory cholinesterázy byly také zkoušeny u kognitivního deficitu u schi-
zofrenie (donepezil a galantamin). Publikované studie včetně našich autorů
ukazují, že spíše než donepezil by mohl být úspěšný galantamin, který kromě
inhibice cholinesterázy ještě potencuje nikotinové receptory.
Nejčastější vedlejší účinky jsou z oblasti gastrointestinálního traktu –
nechutenství, nevolnost, průjmy a zvracení. Kontraindikacemi je aktivní
vředová choroba gastroduodenální a těžší převodní poruchy srdce.
Antidepresiva
Antidepresiva (AD) jsou léky působící na patologicky pokleslou náladu a další
příznaky depresivního syndromu.
Historie
Historie antidepresiv je dlouhá a zajímavá. V roce 1952 došlo k náhodnému
objevu antidepresivního účinku u tehdy používaného antituberkulotika. Tento
poznatek vedl k vývoji inhibitorů monoaminooxydázy (IMAO). V roce 1955
došlo opět náhodně k objevu antidepresivního působení imipraminu, který
byl původně syntetizován ze zcela jiných důvodů. Poté nastal velký rozvoj
antidepresiv. Jednotlivá antidepresiva se liší hlavně ve specifičnosti účinku,
což se v praxi projevuje zejména v rozdílech ve snášenlivosti a bezpečnosti.
Zásady správného léčebného postupu se dostávají do konfliktu s ekonomic-
63
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 64 — #61

i i
kými možnostmi systému. Určitý prostor pro řešení nabízí včasná a správná
diagnostika a správně indikovaná a prováděná farmakoterapie. Správná volba
antidepresiva pro konkrétního nemocného (zohlednění farmakoanamnézy
a vedlejších účinků, které je nemocný schopen a ochoten tolerovat) může
vést k lepší komplianci, lepší účinnosti a současně i ke snížení komedikace
a vyhledávání zdravotní péče (snížení četnosti návštěv u praktického lékaře
i jiných specialistů) a redukci hospitalizací, které stojí nejvíce.
Dělení antidepresiv
V současné době máme k dispozici více než 40 antidepresiv různých skupin
s různými mechanismy účinku a individuálními farmakokinetickými a farma-
kodynamickými parametry. AD dělíme z různých možných aspektů – podle
jednotlivých generací (I.–IV. generace), podle jejich časové dostupnosti (kla-
sická, novější), chemické struktury (s tricyklickou strukturou, heterocyklika),
mechanismu účinku (inhibitory zpětného vychytávání monoaminů∗ , inhibitory
biodegradace).
Všechna antidepresiva zvyšují dostupnost minimálně jednoho ze tří zá-
kladních monoaminů – serotoninu, noradrenalinu a dopaminu. Tohoto lze
dosáhnout 1. zábranou jejich degradace (inhibicí enzymu, který je odbourává,
což činí inhibitory monoaminooxydázy); 2. inhibicí jejich zpětného vychytávání
a modulací příslušných receptorů.
Antidepresiva I. generace (klasická, tricyklická)
Antidepresiva I. generace byla objevena náhodně, další generace již byly
vyvíjeny cíleně. Kromě základního mechanismu, tj. zvýšení dostupnosti se-
rotoninu a noradrenalinu inhibicí jejich zpětného vychytávání, blokují ještě
některé receptorové systémy (např. acetylcholinové, histaminové). Nejzná-
mějšími, dodnes používanými zástupci jsou např. amitriptylin (Amitriptylin),
imipramin (Imipramin), klomipramin (Anafranil), dosulepin (Prothiaden),
dibenzepin (Noveril).
Antidepresiva II. generace (převážně s heterocyklickou strukturou)
Přichází v sedmdesátých letech 20. století, dnes jsou užívána málo. Na rozdíl
od klasických nemají anticholinergní účinky.
Antidepresiva III. generace
Hlavními zástupci této generace jsou preparáty ze skupiny specifických inhibi-
torů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které zvyšují dostupnost jednoho
z monoaminů. První preparát z této skupiny byl vyroben v roce 1987. Patří
sem fluoxetin (Deprex, Prozac, Portal), fluvoxamin (Fevarin), sertralin (Zoloft,
∗ Monoaminy jsou celou skupinou přenašečů nervového vzruchu, která zahrnuje katecholaminy
(noradrenalin, dopamin) a další s rozdílnými chemickými strukturami (serotonin, acetylcholin,
histamin).
64
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 65 — #62

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Asentra), paroxetin (Seroxat), citalopram (Seropram, Citalec). V současné

době jde o nejvíce předepisovaná antidepresiva. Pro jejich relativní bezpečnost
je preskripce uvolněna pro lékaře prvního kontaktu a jiné specializace.
Mají také široké indikační spektrum, jsou účinná u řady neurotických a se
stresem souvisejících poruch, u poruch příjmu potravy, algických (bolestivých)
syndromů.
Antidepresiva IV. generace (nová antidepresiva)
Přichází v roce 1994, jejich hlavními zástupci jsou tzv. dualistická antidepre-
siva, s dvojím mechanismem účinku, která zvyšují dostupnost dvou základních
neurotransmiterů (serotoninu a noradrenalinu) bez významného účinku na
receptory. K těmto patří venlafaxin (Effectin), milnacipran (Ixel) a mirtazapin
(Remeron, Esprital).
Inhibitory monoaminooxydázy (IMAO)
Společnou vlastností je inhibice enzymu (monoaminooxydázy), který odbou-
rává noradrenalin, dopamin, serotonin, tyramin a další látky.
Nejčastěji je také dělíme na dvě generace: I. generaci představují neselek-
tivní, ireverzibilní IMAO; II. generace je zastupovaná selektivními IMAO typu
A-moklobemid (Aurorix).
Ve světové literatuře se pro označení jednotlivých skupin antidepresiv
užívají zkratky značící mechanismus jejich účinku, což je velmi praktické
i užitečné z hlediska didaktického (např. již uvedená SSRI).
Studium mechanismu účinku antidepresiv vedlo k formulování řady hypo-
téz o etiopatogenezi deprese. Z původní hypotézy o deficitu noradrenalinu,
resp. dopaminu a serotoninu u deprese vycházíme při léčbě i dnes.
Indikace
Základní indikací jsou depresivní a úzkostné poruchy.
Vedlejší účinky (snášenlivost)

Nejstarší antidepresiva (tricyklická, klasická, I. generace) mají nežádoucí
vedlejší účinky, které mohou být problematické u vyšší věkové kategorie
a u nemocných se somatickými chorobami. Jsou to hlavně anticholinergní ved-
lejší účinky, dané blokádou cholinergních receptorů jak v CNS, tak na periferii.
Projevují se poruchami paměti až (v extrémním případě) delirantními stavy,
na periferii suchostí sliznic, zácpou, problémy s peristaltikou střev, problémy
s močením, poruchami akomodace. Dále negativně ovlivňují kardiovaskulární
aparát – mohou vést k tachykardii, hypotenzi, mohou působit kardiotoxicky
(arytmie, poruchy srdečního vedení, EKG změny).
Vyšší generace jsou v předpokládaném mechanismu účinku specifičtější
než klasická antidepresiva, a proto jsou bezpečnější a lépe tolerovaná. Větší
specificita účinku (tj. ovlivnění jenom zainteresovaných neurotransmiterových
65
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 66 — #63

i i
systémů bez přídatného vlivu na jiné receptorové systémy) vede k menšímu

výskytu a menší intenzitě vedlejších účinků, respektive k jejich jinému profilu.
Druhá generace antidepresiv nemá anticholinergní účinky.
SSRI (nejčastěji předepisovaná) mají vedlejší účinky související především
s vyšší dostupností serotoninu jak centrálně, tak na periferii. Nejčastější jsou
vedlejší účinky z oblasti gastrointestinálního traktu (zvracení, průjmy), které
bývají obyčejně přechodné. Při současném podávání SSRI a některých jiných
léků, které také zvyšují dostupnost serotoninu, může dojít k projevům tzv. se-
rotoninového syndromu, charakterizovaného agitovaností, svalovými záškuby,
hyperreflexií, pocením, třesem, zimnicí, průjmem, narušením koordinace
a horečkou. Obyčejně ustupuje po vysazení medikace. Protože SSRI nemají
anticholinergní účinky a nepůsobí kardiotoxicky, jsou preferována u starších
nemocných a nemocných s tělesnými chorobami.
Nová dualistická antidepresiva jsou obecně dobře snášena, blíží se v tomto
směru SSRI. Nemají anticholinergní účinky a mají méně gastrointestinálních
vedlejších účinků.
Obávanou komplikací IMAO I. generace byla hypertenzní krize, jejíž příči-
nou bylo nejčastěji současné požívání potravin bohatých na tyramin, proto
se jejich užití příliš nerozšířilo. IMAO II. generace jsou z tohoto hlediska bez-
pečnější. Z vedlejších účinků se vyskytují závratě, nauzea, insomnie, bolesti
hlavy, sucho v ústech, iritabilita.
Vzhledem k tomu, že řada nemocných potřebuje dlouhodobé podávání
antidepresiv, je vhodné věnovat pozornost některým vedlejším účinkům, které
jsou důležité při dlouhodobém, hlavně preventivním podávání, protože mohou
negativně ovlivnit komplianci a kvalitu života nemocného. K těmto účinkům
patří hlavně sexuální vedlejší účinky a přírůstek hmotnosti.
Sexuální dysfunkce
Incidence sexuální dysfunkce je u depresivních dvakrát a u léčených anti-
depresivy třikrát vyšší než u zdravých (63 % vs. 23 %). Aplikací antidepresiv
je nejvíce narušen orgasmus a u mužů ejakulace. Antidepresiva se ve svém
potenciálu vyvolat sexuální dysfunkce liší. Sexuální funkce relativně málo
ovlivňuje bupropion (Welbutrin SR), trazodon (Trittico AC), moklobemid a mir-
tazapin. Naproti tomu u venlafaxinu se pohybuje výskyt sexuálních dysfunkcí
v rozmezí 10–30 % a při aplikaci SSRI v rozmezí 30–50 %.
Jen asi 10 % pacientů informuje o svých sexuálních obtížích ošetřujícího
lékaře spontánně, proto je třeba cíleně po nich pátrat (specificky zaměřené
interview, sebeposuzovací sexuologické škály). U části pacientů (10–20 %)
dojde k rozvoji tolerance na tyto účinky. Při přetrvávání je možným řešením
přidání bupropionu nebo sildenafilu (Viagra) a podobných preparátů. Další
možností je změna antidepresiva. U pacientů s partnerským vztahem, kde je
sexualita vysoko na žebříčku hodnot, bychom měli při volbě antidepresiva
66
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 67 — #64

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
zohlednit riziko výskytu sexuální dysfunkce, protože deprese postihuje jedince

v produktivním věku a její preventivní léčba bývá dlouhodobou záležitostí.
Zvýšení hmotnosti
Po řadě antidepresiv přibývají pacienti na hmotnosti. Nejvíce předepisovaná
SSRI vedou v průměru při krátkodobém podávání k úbytku hmotnosti, při
dlouhém užívání mohou vést k jejímu vzestupu. Bupropion je antidepresivum,
které kromě toho, že nevede k sexuální dysfunkci, může vést i k redukci
hmotnosti. Podle posledních studií se ukazuje, že bupropion má šanci získat
indikaci i pro nedepresivní obézní pacienty a rozšířit tak dostupné armamen-
tarium. Za váhově neutrální při akutní léčbě je také považován moklobemid,
bupropion a venlafaxin. Mirtazapin vede k přírůstku hmotnosti (o více než
7 % bazální hmotnosti, což je považováno za vedlejší účinek podle FDA) až
u 14 % léčených.
Vysazení medikace
Za určitý ukazatel snášenlivosti antidepresiv je považován i výskyt vysazení
(drop-outů). V tomto ukazateli byl zjištěn mírný, ale klinicky významný rozdíl
ve prospěch SSRI nad klasickými, starými antidepresivy. K posouzení tohoto
ukazatele u nových antidepresiv nemáme dostatek údajů z dlouhodobé léčby.
Bezpečnost
Přesto, že jsou SSRI považována za velmi bezpečná, je zde riziko lékových
interakcí. Toto může být problém hlavně u nemocných s polyfarmakoterapií
(starší populace, současná tělesná onemocnění) a také u geneticky daných
pomalých metabolizátorů. SSRI jsou metabolizována jaterním enzymatickým
systémem CYP 450, který navíc inhibují. V této vlastnosti se jednotlivá SSRI
mezi sebou liší, relativně bezpečný z tohoto hlediska je citalopram a sertralin.
Riziko interakcí nových dualistických antidepresiv ve srovnání s SSRI je
minimální. Bezpečnost je také posuzována šancí na přežití při intoxikaci.
Ukazuje se, že dualistická antidepresiva jsou bezpečnější při předávkování
než klasická a stejně bezpečná jako SSRI.
Psychické účinky antidepresiv

Tyto účinky jsou nejzávažnější u antidepresiv I. generace a souvisí s jejich
anticholinergním účinkem (viz také kognitiva). Jedním z projevů může být
i narušení kognitivních funkcí. Těmto funkcím se v poslední době věnuje velká
pozornost spolu s příchodem nových šetrnějších antidepresiv a samozřejmě
také s dnešním stylem života.
S tím je spojena také schopnost řízení motorového vozidla. Například
antidepresiva I. generace ovlivnila reakční čas při simulaci jízdy autem
podobně jako 0,8 promile alkoholu v krvi. Brzdná dráha se při rychlosti
67
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 68 — #65

i i
110 km za hodinu prodloužila o 12 m. SSRI naproti tomu nezpůsobila na

simulátoru žádné prodloužení brzdné dráhy.
Volba antidepresiva
Všechna antidepresiva mají v průměru srovnatelnou účinnost, proto je výběr
antidepresiva založen hlavně na vedlejších účincích, předchozí reakci jedince
na léčbu nebo na údaji o reaktivitě na léčbu u příbuzných. Vedlejší účinky je
nutno zvažovat hlavně z hlediska dlouhodobé léčby. U vyšší věkové kategorie
klademe důraz hlavně na bezpečnost. Musíme brát v úvahu obecně známé,
věkem ovlivněné farmakokinetické a farmakodynamické parametry. Účinnost
antidepresiv není u této populace odlišná od mladší věkové kategorie. Naopak
je známa minimální reaktivita na klasická, tricyklická antidepresiva, která
nejsou v kontrolovaných studiích účinnější než placebo, je však udáván
pozitivní efekt SSRI. Dále při volbě antidepresiva zohledňujeme klinické formy
deprese.
Látky ovlivňující náladu negativním způsobem – dysforika

Nejvýznamnějšími preparáty této skupiny jsou léky, které u predisponovaných
jedinců vedou k rozvoji vedlejších účinků ve smyslu poruch nálady, nejčastěji
deprese. Patří sem například reserpin, kortikosteroidy, kontraceptiva.
Tymoprofylaktika (stabilizátory nálady)

Jedná se o psychofarmaka, která snižují frekvenci a intenzitu manických,
depresivních a smíšených epizod afektivních poruch.
Do této skupiny řadíme lithium a některá antiepileptika (karbamazepin,
valproát, lamotrigin), v poslední době také některá atypická antipsychotika
(olanzapin).
Lithium
O uvedení lithia do psychiatrie se v šedesátých letech 20. století postaral
Mogens Schou (obdržel čestný doktorát Karlovy Univerzity), i když poprvé
bylo lithium v psychiatrii použito podstatně dříve, v roce 1949. Kromě tymo-
profylaxe je lithium také účinné antimanikum a má antidepresivní účinek.
U lithia jako u jediného stabilizátoru nálady byl při delším podávání prokázán
antisuicidální efekt. Lithium je vylučováno močí, proto je před jeho nasazením
nutné vyšetřit funkci ledvin.
Psychické účinky tymoprofylaktik

V tomto kontextu se nejvíce hovořilo o lithiu, kdy nemocní popisovali při dlou-
hodobém podávání ztrátu kreativity – je otázkou, zda nešlo pouze o mitigování
68
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 69 — #66

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
hypomanických stavů. Také u antiepileptik může být nepříznivě ovlivněna

kognice, novější antikonvulziva, která jsou u bipolární poruchy preferována,
mají v tomto ohledu minimální efekt.
Vedlejší účinky
U lithia se nejčastěji vyskytuje zvýšená žízeň, časté močení, přírůstek hmot-
nosti, struma event. i hypotyreoidismus, třes rukou, gastrointestinální potíže.
U antiepileptik je nutné hlídat jaterní funkce, mohou se objevit kožní kompli-
kace. Lithium, karbamazepin i valproát jsou teratogenní (tj. mohou způsobovat
kongenitální malformace u dětí matek, které tyto látky v graviditě užívaly).
Antiepileptika
Antiepileptika, tj. karbamazepin (Biston) a valproát (Dépakine Chrono, Eve-
riden) převzala psychiatrie od neurologů na základě pozorování, že tyto
preparáty pozitivně ovlivňovaly výkyvy nálady u nemocných s epilepsií. Jak
u lithia, tak u antiepileptik jsou známy terapeuticky účinné hladiny těchto
látek v krvi a je možné je pravidelně měřit.
Antipsychotika (dříve neuroleptika)

Na počátku vývoje antipsychotik stálo náhodné pozorování, které dalo psychia-
trii do rukou první účinný lék na nejtěžší psychické onemocnění – schizofrenii.
Byl to chlorpromazin, který byl úspěšně vyzkoušen u neklidných psychicky
nemocných a uveden do klinické praxe v roce 1952 a který je užíván dodnes.
Antipsychotika jsou základem léčby u schizofrenní poruchy.
Dělení antipsychotik
Zavedení chlorpromazinu bylo následováno vývojem řady dalších antipsy-
chotik. V současné době dělíme antipsychotika na starší (antipsychotika
I. generace, klasická, typická, konvenční) a nová (antipsychotika II. generace,
atypická). Průměrná celková antipsychotická účinnost dostupných antipsy-
chotik je přibližně stejná. U 70 % schizofreniků vedou k významnému ústupu
akutních psychotických příznaků.
Klasická antipsychotika (typická, antipsychotika I. generace)
Bazální antipsychotika jsou charakterizována hypnosedativním účinkem, mají
malou miligramovou účinnost a dávkují se většinou ve stovkách miligramů.
Působí relativně nižší blokádu dopaminových receptorů typu D2 a dalších
receptorů (histaminových, cholinergních a alfa-adrenergních). Neurologické
vedlejší účinky jsou méně intenzivní než u skupiny incizivních antipsychotik.
Představitelem je chlorpromazin (Plegomazin), pro svůj výrazný hypnoseda-
tivní účinek je často užíván levomepromazin (Tisercin).
69
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 70 — #67

i i
Incizivní antipsychotika jsou charakterizována silnou blokádou D2 a mi-

nimální blokádou dalších receptorů, což se projeví vedlejšími neurologickými
příznaky. Vyvolávají tzv. extrapyramidový syndrom, kterému se také říká
parkinsonoid, protože připomíná Parkinsonovu chorobu. Uvedený syndrom
spočívá ve zvýšeném svalovém napětí, které vede k tomu, že nemocní jsou
v mírném předklonu, chodí malými šouravými krůčky, chybí souhyby paží,
obličej má maskovitý výraz, může se objevit slinění. Tyto potíže, pokud jsou
výrazné, jsou zřejmé na první pohled a postiženého handicapují. Léky se
dávkují v jednotkách miligramů. Klasickým zástupcem je haloperidol (Halo-
peridol).
Atypická antipsychotika (antipsychotika II. generace)

Patří sem klozapin (Leponex), risperidon (Risperdal, Rispen), olanzapin (Zy-
prexa), quetiapin (Seroquel), amisulprid (Solian), ziprasidon (Zeldox), aripipra-
zol (Abilify). Atypická antipsychotika mají na rozdíl od klasických antipsychotik
širší spektrum účinku (ovlivnění afektivních příznaků, lépe ovlivňují negativní
příznaky a kognitivní dysfunkce). Jsou také lépe snášena, zlepšují kvalitu
života, zvyšují spokojenost pacienta a snižují potřebu zdravotní péče.
Vedlejší účinky
Atypická antipsychotika mají na rozdíl od klasických antipsychotik nižší výskyt
neurologických vedlejších účinků, z druhé strany však častěji vedou k metabo-
lickým vedlejším účinkům (přírůstek hmotnosti, rozvoj diabetu, zvýšení lipidů,
hyperprolaktinemie). Jednotlivé preparáty se liší farmakologickým profilem,
což se promítá do spektra vedlejších příznaků. Při volbě antipsychotika se
zdůrazňuje individuální snášenlivost preparátu.
Přírůstek hmotnosti
Obezita je důležitým obecně medicínským problémem, který vede ke zdravot-
ním důsledkům (častější výskyt diabetu typu 2, cévních mozkových příhod,
koronárního srdečního onemocnění a dalších). Antipsychotika II. generace
způsobují vyšší a častější přírůstek hmotnosti než I. generace. Relativně
nejvíce zvyšuje hmotnost klozapin a olanzapin.
Glukózová intolerance a dyslipidemie

S obezitou částečně souvisí i abnormality v glukózovém a lipidovém meta-
bolismu. Diabetes a zvýšení lipidů je spojeno se zvýšeným rizikem kardio-
vaskulárních komplikací. Při podávání antipsychotik s vysokou náchylností
k přírůstku hmotnosti a poruchám metabolismu glukózy a lipidů (klozapin,
olanzapin) je proto důležité pravidelné klinické a laboratorní sledování (gly-
kemie, lipidemie), zejména u nemocných s rizikovými faktory, resp. u těch,
u kterých se tyto rizikové faktory vyskytují v rodině. Pokud dojde k exce-
sivnímu přírůstku hmotnosti nebo klinicky významné poruše glukózového
70
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 71 — #68

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
a lipidového metabolismu, v praxi nejčastěji měníme antipsychotikum. V rámci

terapeutických programů je vhodné poskytovat nemocnému rady ohledně
výživy a vést ho k pravidelné fyzické aktivitě.
Hyperprolaktinemie
Při podávání antipsychotik je pozorováno zvýšení prolaktinu, které bývá
spojováno s poruchami menstruace a u obou pohlaví se sexuální dysfunkcí.
Symptomy hyperprolaktinemie jsou dány přímým účinkem prolaktinu na cí-
lové tkáně (gynekomastie – zvětšení prsích žlaz, galaktorhea – sekrece mléka
z prsních žlaz mimo těhotenství a laktaci) a navozeným (sekundárním) defici-
tem pohlavních hormonů (menstruační nepravidelnosti, neplodnost, řídnutí
kostí); sexuální dysfunkce může být dána oběma způsoby. Při úpravě hyper-
prolaktinemie uvedené projevy ustupují. Z hlediska zvýšení prolaktinemie
jsou nejrizikovější amisulprid a risperidon.
Sexuální aktivita je u nemocných se schizofrenií velmi snížena ve srovnání se
zdravou populací. Antipsychotiky navozené zvýšení prolaktinu může přispívat
k problémům v této oblasti.
Psychické účinky antipsychotik

Pokud je nezbytné podávat antipsychotika, jsou jednoznačně preferována
antipsychotika II. generace, z nichž některá (risperidon, amisulprid, zipra-
sidon) nemají anticholinergní nežádoucí příznaky, které by mohly negativně
ovlivnit paměťové funkce; neovlivňují podstatnějším způsobem kardiovas-
kulární aparát a obecně jako skupina působí exptrapyramidový syndrom
v minimální míře, a jsou tudíž hlavně u vyšší věkové kategorie značně še-
trnější. Antipsychotika II. generace pozitivně ovlivňují kognitivní dysfunkci
u schizofrenní poruchy. Na základě současných znalostí se ukazuje, že i ty-
pická antipsychotika mohou příznivě ovlivnit některé z komponent kogni-
tivní dysfunkce (např. soustředivost), i když z druhé strany vedou k rozvoji
extrapyramidové symptomatologie, která má i svou mentální komponentu
(bradypsychismus).
Volba antipsychotika
V současné době se psychiatr dostává do situace, kdy musí při volbě antipsy-
chotika zvažovat nejen psychické příznaky, ale i tělesný stav nemocného.
Dnes již známe profil vedlejších účinků jednotlivých léků a také jsme schopni
identifikovat rizikové skupiny nemocných z hlediska jednotlivých vedlejších
účinků. Správná psychiatrická léčba není lacinou záležitostí a naší povinností
je razantnější prosazování zájmů našich nemocných u tvůrců zdravotnické
politiky.
71
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 72 — #69

i i
Elektrokonvulzivní léčba (EKT)

Elektrokonvulzivní léčba má následující indikace:
a) depresivní porucha (závažná, psychotická, farmakorezistentní, se závaž-
nými suicidálními tendencemi);
b) katatonní schizofrenie;
c) těžké manické stavy.
EKT zůstává nejúčinnější léčbou u neselektované populace s průměrnou
účinností v rozmezí 80–90 %, u rezistentních depresí je účinnost kolem 50 %.
Je zde však problém recidiv po ukončení kúry.
EKT spočívá v podstatě ve vyvolání velkého epileptického záchvatu, který
vede ke změně permeability (propustnosti) membrán nervových buněk a změ-
nám koncentrací základních neurotransmiterů; v poslední době se ukazuje, že
dochází i ke změnám uvnitř buňky a ke změnám exprese genů, odpovědných
za regeneraci nervových buněk.
EKT se nyní provádí v celkové anestezii a s aplikací myorelaxancia, které
zabrání tonicko-klonickým křečím. Nemocný má na zákrok amnézii. Tato
metoda je relativně velmi šetrná a riziko je podobné jako například u vytržení
mandlí, které se nyní také provádí v celkové anestezii. Přesto je přístup laiků
k této terapii převážně negativní.
Počet zákroků se obvykle pohybuje mezi 6–12, zákroky se provádí stan-
dardně 2–3krát týdně. Přístroje, které se nyní používají při EKT, jsou technicky
velmi dokonalé. Zabudovaný počítač umožní zvolit nejmenší nutnou intenzitu
k vyvolání záchvatu, současně je snímán EEG a elektrokardiogram (EKG). Na
EEG záznamu lze velmi přesně identifikovat počátek a konec záchvatu, pro-
tože tento má typické projevy (vysoké ostré vlny). Monitorování EKG umožní
odhalit eventuální srdeční komplikace. K relativním kontraindikacím patří
hlavně závažná tělesná onemocnění, při kterých je problematická celková
anestezie. Proto vždy musí být provedeno interní vyšetření. K absolutním kon-
traindikacím patří zvýšení nitrolebního tlaku a akutní cévní mozková příhoda.
Při aplikaci EKT dochází k přechodným poruchám paměti, které se týkají
hlavně novopaměti. Další vedlejší účinky vyplývají z celkové anestezie – např.
přechodná ospalost či bolesti hlavy.
Repetitivní transkraniální stimulace (rTMS)

V posledních letech se tato stimulační metoda prokázala být účinnou v léčbě
depresivní poruchy a je testována v řadě dalších indikací. Při rTMS používáme
silný magnet, jímž dochází k elektrické stimulaci neuronů v mozkové kůře.
Její aplikace u deprese vychází z předpokladu, že některé oblasti mozku jsou
u depresivních nemocných hypoaktivní a jejich stimulací by mělo dojít ke
72
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 73 — #70

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
zlepšení nálady. Na rozdíl od EKT nejde o zákrok v celkové anestezii a lze ji

provádět ambulantně. Nevede k poruchám paměti, naopak je zkoumáno, zda
může mít prokognitivní efekt. Metoda rTMS je velmi dobře snášena, občas
se mohou objevit mírné bolesti hlavy, velmi vzácně bylo pozorováno vyvolání
halucinací či paranoidity.
Nejznámějším rizikem rTMS je podle více zdrojů vyvolání generalizovaného
epileptického záchvatu, ke kterému však dochází velmi vzácně, a to především
v závislosti na lokalizaci a frekvenci stimulace. Z tohoto hlediska je nejvíce
rizikovou motorická kůra, která však není předmětem léčebné aplikace. Po
aplikaci vysokofrekvenční rTMS na motorickou kůru u zdravých jedinců byla
pozorována zvýšená kortikální excitabilita, aplikace nízkofrekvenční rTMS na
motorický kortex má naopak inhibiční efekt.
Dále se někdy doporučuje chránit sluch, neboť pulzy jsou doprovázeny
zvukem („cvaknutím“) o síle přibližně 100–120 dB.
Léčba světlem – fototerapie

Léčba světlem i spánková deprivace vycházejí z předpokladu o narušení
biorytmů u depresivní poruchy. Myšlenka, že světlo a tma mohou ovlivňovat
depresivní náladu, pochází již z antiky.
Hlavní indikací léčby světlem je tzv. sezónní afektivní porucha. Jedná se
o rekurentní depresivní poruchu, kdy v našich zeměpisných podmínkách
začíná depresivní epizoda na podzim a končí na jaře. V příznacích převládá
pokles aktivity, prodloužený spánek, časté je přejídání, podrážděnost, konflik-
tovost. Léčbu světlem používáme také v léčbě depresivní epizody (nesezónního
charakteru) často jako přídatnou léčbu k antidepresivům. Fototerapie může
urychlit nástup jejich účinku, eventuálně posílit jejich efekt. Používá se in-
tenzivní jasné světlo (zdrojem bývají zářivky) se spektrem světla podobným
slunečnímu světlu. Komerčně se vyrábějí panely různé velikosti, které si
mohou nemocní zakoupit a používat je doma. Většinou se používá 2500–5000
luxů pro hodinovou až dvouhodinovou expozici. Důležité je načasování apli-
kace, nejvýhodnější je v ranních hodinách. Léčba světlem bývá velmi dobře
snášena, k mírným přechodným vedlejším účinkům patří nejčastěji bolesti
hlavy a dále překrvení a podráždění spojivek.
Spánková deprivace
Spánková deprivace může být celková, kdy pacient musí být udržován bdělý
po celou noc, a částečná, kdy pacient je udržován vzhůru od 24 hodin do
rána. Používá se hlavně k urychlení nástupu účinku antidepresiv a posílení
jejich antidepresivního účinku. Značná část depresivních nemocných reaguje
73
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 74 — #71

i i
na spánkovou deprivaci trvající 24 i více hodin významně rychlým, avšak

přechodným zlepšením nálady. U bipolární poruchy může dojít i k přesmyku
do hypomanie.
Psychoterapie
H. Kučerová
Psychoterapie je v rámci studia jednooborové psychologie samostatným před-

mětem s přednáškami a cvičeními, proto nyní uvedeme pouze stručný přehled
jednotlivých psychoterapeutických škol a směrů.
Behaviorální terapie
Behaviorální psychoterapie se vztahuje k teorii učení s principy klasického
a operantního podmiňování. Jejím cílem je změna chování pacienta ve smyslu
lepšího řešení problémů. Behaviorální terapie může být použita jak při léčbě
jednotlivce, tak ve skupinové terapii, v ambulantní léčbě nebo při hospitalizaci.
Existuje velké množství behaviorálních metod (tréninkové programy k vytvá-
ření sociální kompetence, metody sebekontroly a konfrontace s podnětem atd.).
K dispozici jsou také programy vypracované pro léčbu určitých poruch (např.
fobie, nutkavé poruchy, somatoformní poruchy, sexuální poruchy). Účinnost
metod behaviorální terapie je výzkumy velmi dobře doložena.
Kognitivní terapie
Kognitivní terapie je často používána ve spojení s metodami behaviorálními,
hovoříme pak o kognitivně-behaviorální psychoterapii (KBT). Kognitivní me-
tody modifikují vnímání, pozornost, paměť a hodnocení a přicházejí v úvahu
hlavně u těch onemocnění, která tyto funkce narušují. Cíl zásahu závisí na
druhu poruchy: u pacientů s demencí je cílovou proměnnou paměť a koncent-
race, u schizofreniků je to vnímání (kognitivní diferenciace) a při léčbě deprese
je to sebehodnocení. Účinnost kognitivních léčebných přístupů – například
programy léčby paniky a kognitivní léčba depresí – je uspokojivě prokázána.
Interpersonální psychoterapie
Jako interpersonální psychoterapie jsou označovány metody, které jsou vý-
slovně zaměřeny na změnu mezilidských vztahů. Nejznámější formou je
interpersonální terapie depresivních poruch vyvinutá Klermanem a Weissma-
novou. Jedná se o problémově orientovanou techniku, která se omezuje na
74
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 75 — #72

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
zpracování typických interpersonálních otázek pozorovaných v rámci de-

presivních onemocnění. Metoda je koncipována jako krátkodobá léčba a je
časově omezena. Teoreticky zaujímá interpersonální psychoterapie zvláštní
postavení, protože je založena na specifických jevech pro určitou nemoc,
nikoli na definovaném obrazu člověka.
Psychoanalytické metody
Všechny psychoanalytické metody a hlubinné psychologické formy terapie
vycházejí z psychoanalytického pojetí psýché. To zahrnuje vývojově-psycho-
logický aspekt a model psychických instancí osobnosti (Ego, Id, Superego).
Z toho vyplývající představa nemoci má charakter neurózy; centrálním tera-
peutickým konstruktem je přenos, který je chápán jako opakování obsahů
životní zkušenosti v terapeutickém vztahu.
Doplněním psychoanalytických metod, které byly vyvinuty pouze k léčbě
neuróz, o tzv. ego-psychologii se léčba rozšířila i na poruchy osobnosti a psycho-
somatická onemocnění. Užití u psychotických onemocnění a těžkých depresí
bylo vyzkoušeno, ale neprosadilo se.
Od vzniku psychoanalýzy se terapeutické sezení modifikovalo a rozvinulo
do různých forem. Původní individuální terapie byla doplněna metodami práce
se skupinou; byly vyvinuty krátkodobé terapie, které se zabývají zpracováním
specifického konfliktu (většinou nazývaného centrální vztahový konflikt). Vy-
vstává tak paralela k interpersonální terapii. Psychoanalytický přístup ovlivnil
mnoho jiných oblastí, například techniky supervize a metody sebezkušenosti.
Hlubinněpsychologicky orientovaná psychoterapie

Terapie tohoto typu jsou modifikacemi psychoanalýzy. Omezují se buď na cílené
zpracování jednotlivých problémů, nebo mají pacienta dovést ke klasické
metodě.
Psychodrama – používá hraní rolí a jiných dramatických postupů. Jde
o jeden z klasických skupinových programů.
Katatymně imaginativní terapie se snaží prostřednictvím denního snění,
pro které je vždy určeno téma, objasnit podvědomé procesy a umožnit jejich
zpracování. Jedná se o krátkodobou léčebnou metodu v délce asi třiceti sezení.
Indikací jsou v první řadě neurotické poruchy, psychosomatická onemocnění
a podobné poruchy.
Adlerovská psychoterapie (Alfred Adler) zdůrazňuje potřebu člověka za-
členit se do společnosti a jeho sebeuplatnění.
Jungovská psychoterapie (C. G. Jung) zkoumá vliv předpokládaného kolek-
tivního nevědomí na jedince.
75
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 76 — #73

i i
Humanistické přístupy
Obecně je v tomto pojmu shrnuta řada heterogenních terapeutických metod,
které jednotlivě vykazují vlastní teoretické založení, a to s částečně plynulým
přechodem k psychodynamickým přístupům. Metody mají společný cíl – růst
osobnosti, který může být podpořen důrazem na atmosféru vztahu terapeuta
a pacienta.
Psychoterapie rozhovorem (rogersovská psychoterapie) byla vyvinuta C. Ro-
gersem jako nedirektivní metoda zaměřená na klienta. Jejím centrálním
prvkem je empatie, to znamená vciťující se porozumění a zrcadlení vnitřní
emocionální situace klienta. Je velmi účinnou metodou pro široké spektrum
poruch.
Gestaltterapie – jejími cíli jsou růst, seberealizace, vyjádření afektů a spon-
taneita. Vede klienta k odhalení možností bezprostředního vyjádření a k usku-
tečnění jeho potřeb a afektů. K tomu explicitně používá tělesného prožívání.
Spektrum účinnosti této terapie je velmi široké, některé posudky mluví o dobré
účinnosti, která je však zatím nedostatečně ověřena u jednotlivývch diagnóz.
Logoterapie pomáhá neurotickým a depresivním pacientům hledat a na-
cházet svůj vlastní životní smysl.
Relaxační metody
Relaxační metody jsou v klinické praxi většinou zahrnuty do celkového léčeb-
ného plánu. Jedná se o symptomaticky nespecifický účinný návod k jednání,
sloužící k navození psychofyziologického stavu, který je vnímán jako příjemný
a je charakterizován zmenšenou orgazmickou výměnou energie. Patří sem mj.
autogenní trénink, Jacobsonova progresivní relaxace, hypnoterapie. Pojem
hypnoterapie se používá jako nadřazený pojem, který zahrnuje různé formy
hypnózy (Ericksonovská hypnóza, klasická hypnóza atd.). Obecně hypno-
terapie poskytuje u hypnabilních pacientů možnost sugestivního ovlivnění
psychogenně vzniklých příznaků.
Rodinná terapie
Pozorování psychických onemocnění na pozadí kontextu, ve kterém vznikají
a ve kterém se udržují, obohatilo možnosti terapeutické intervence. Pojem
„rodinná terapie“ je nicméně zavádějící, neboť do ní jsou začleněny všechny
terapeutické zásahy, které souvisejí s komunikační teorií, teorií hry, teorií
dvojné vazby a teorií systémů. Principiálně jsou cílovými objekty těchto
terapeutických technik interakce různých sociálních systémů. V tomto smyslu
může být vytvořena také individuální terapie.
76
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 77 — #74

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
Strukturní rodinná terapie – pozorování rodiny ve strukturních rovinách

(rodičovská rovina, sourozenecká rovina) a pokus odvodit poruchy rodiny
z posunů a změny těchto hierarchických struktur.
Systemická rodinná terapie – více než strukturou rodiny se zabývá jejím
funkčním stavem.
Strategická rodinná terapie – je zaměřena především na modifikaci re-
gulačních procesů uvnitř rodiny. Terapeutický postup je direktivní, zčásti
jsou navrhovány paradoxní intervence.
Jednotlivá terapeutická sezení se liší:
v četnosti a časové délce terapeutického kontaktu,
v aktivitě terapeuta a pacienta,
v počtu a složení lidí, kteří se na terapii podílejí,
v přijímacích a vylučovacích kritériích,
indikacemi k terapii.
Individuální terapie
Sezení trvají obvykle mezi patnácti a devadesáti minutami. Obsahová struktura
závisí na osobnosti a zkušenosti terapeuta, ale také na terapeutické technice,
ze které vychází. Centrálním prvkem individuálního kontaktu je průběh
dialogu a vnitřní reflexe. Úkolem terapeutů je sledem otázek, informací,
konfrontací a interpretací udržet dialog a rozhovor strukturovat.
Skupinová terapie
V psychiatrických zařízeních se dnes nemalá část psychoterapeutických aktivit
odehrává ve skupinách. Skupiny vede většinou psycholog, méně často lékař
nebo sestra s absolvovaným psychoterapeutickým výcvikem.
U psychotických onemocnění se projevy onemocnění postupně zmírňují
a tak se nemocní stávají přístupnými komunikaci ve skupině. Skupinová
psychoterapie může mít značný vliv na vytváření správného postoje k jejich
onemocnění i na obnovování a zlepšování jejich sociálních vztahů. Způsob
vedení skupin tomu musí odpovídat. Terapeuti jsou poměrně aktivní, orientují
diskusi na zdravé složky v osobnosti pacientů, podporují jejich pozitivní inter-
akci mezi sebou a pomáhají hledat životní perspektivy po návratu z léčení.
Terapeut může využívat prvky různých technik (psychodrama, pantomimu,
muzikoterapii, arteterapii). Nezbytnou součástí terapie je edukace, a to jak sa-
motných pacientů, tak i jejich příbuzných, která může být systematická, struk-
turovaná podle různých vypracovaných programů (např. Prelaps). Edukace se
soustředí na podání potřebných informací o příznacích nemoci, jejím průběhu,
77
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 78 — #75

i i
možnostech léčby, prognóze onemocnění a možnostech, jak poznat a jak

předcházet relapsu onemocnění.
Na odděleních s převahou chronických pacientů a na gerontopsychiat-
rických odděleních je skupinová práce zaměřena na podněcování aktivity,
zájmů, sociálních vztahů a komunikace pacientů mezi sebou, snaží se o to, aby
neupadali do pasivity, izolace a apatie. Terapeuti přicházejí s tématy k vyprá-
vění a diskuzi, s nabídkou společenských a pohybových aktivit odpovídajících
mentální úrovni i somatickému stavu nemocných.
Na protialkoholních odděleních se počítá se skupinovou psychoterapií,
která je tradičně podstatnou součástí léčby a účastní se jí obvykle jak psycho-
logové, tak lékaři a střední zdravotnický personál. Sezení jsou zaměřena na
získání náhledu na škodlivost pití a na možnost překonání závislosti a udržení
úplné a trvalé abstinence po léčbě; věnuje se také pozornost minulým osudům
a perspektivám jednotlivců a nacvičuje se zvládání případných konflikto-
vých situací po návratu z léčby bez navyklého unikání k alkoholu či drogám.
Skupinová terapie je doplňována komunitním režimem.
U neurotických a somatoformních poruch a poruch způsobených stresem
se psychoterapii obecně a skupinové psychoterapii zvlášť připisuje v léčbě
základní význam. Její zaměření bývá u nás nejčastěji kombinací přístupu
dynamického a kognitivně behaviorálního. Dynamický přístup využívá skuteč-
nosti, že formy chování a prožívání neurotických pacientů se alespoň částečně
promítnou do jejich vztahů ve skupině, což umožňuje na ně upozornit a podpo-
rovat náhled. KBT pomáhá napravovat nevhodné postoje a nacvičovat žádoucí
formy sociálního chování i přímé zvládání některých symptomů.
Obecným úskalím psychoterapie je nízké oceňování hodnoty této práce
v režimu, kdy platby pojišťoven bodují jednotlivé výkony a možnost získat podle
sazebníku body za systematickou psychoterapii existuje pouze pro atestované
psychiatry a klinické psychology, kteří získali od subkatedry psychoterapie
IPVZ osvědčení o funkční specializaci v psychoterapii. Podmínkou k tomu je
absolvování skupinového, většinou sebezkušenostního výcviku v trvání alespoň
500 hodin u akreditovaného institutu. To je časově i finančně náročné.
V denních sanatoriích bývá skupinová psychoterapie podstatnou součástí
programu, zatímco v běžných ambulancích se s fungujícími terapeutickými
skupinami setkáváme dosud spíše výjimečně. Pro zaměstnané pacienty je ob-
tížné zařadit pravidelné sezení skupinové psychoterapie do časového rozvrhu,
počet bodů za skupinovou psychoterapii nepřevyšuje body za psychoterapii
individuální.
Jsou také skupiny, které nabízejí specifické techniky, jako např. nácvik
asertivity, relaxačních technik aj.
Pokud se týká denního sanatoria či stacionáře, kam pacienti docházejí
denně a kde zůstávají po větší část dne, je skupinová psychoterapie součas-
ným úhradovým systémem financována prakticky stejně jako individuální
78
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 79 — #76

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
psychoterapeutická péče, ač má vyšší náklady. To je patrně jeden z důvodů,

proč v posledních letech nedochází k jejímu výraznějšímu rozšiřování (na
Psychiatrické klinice v Brně je v současnosti z ekonomických důvodů dokonce
technická uzávěrka). Nicméně stále efektivně fungují tradiční osvědčená
denní sanatoria s dynamicky orientovanou skupinovou psychoterapií pro
neurotiky, jako je např. pražské denní sanatorium Horní Palata a nověji ESET.
Častěji se denní stacionáře zaměřují na pacienty s psychózami, kterým zajiš-
ťují přiměřený skupinový a rehabilitační program. Jeho součástí mohou být
nácviky kognitivních procesů a sociálních dovedností zejména pro pacienty se
schizofrenií, kteří využívají integrovaný psychoterapeutický program.
Sociální terapie
H. Kučerová
Cílem této terapie je ponechat pacienty v původním prostředí, naučit pacienty

strukturovat čas, umožnit jim větší samostatnost, navázat a rozšířit sociální
kontakty a podporovat jejich iniciativu. K tomuto účelu slouží např. denní do-
cházková sanatoria, chráněné dílny, pracovně tréninková centra a chráněná
místa. Společným účelem těchto zařízení je naučit pacienty pravidelnosti v do-
cházce a v pracovních návycích. Pravidelný kontakt s podobně postiženými
zabrání stále se zvětšující a prohlubující sociální izolaci. Provádí se syste-
matický nácvik specializovaných dovedností s cílem návratu do pracovního
procesu. V neposlední řadě jde i o zvyšování sebeúcty pacientů, zvyšování
sebedůvěry ve vlastní schopnosti a tím i zvyšování vlastního sebevědomí.
Další možností sociální terapie jsou socioterapeutické kluby, které umožňují
nemocným pravidelný kontakt se stejně postiženými v neformálním prostředí
s možností využití volného času, společné návštěvy sportovních a kulturních
akcí, společné výlety a další společenské vyžití, čímž významně přispívají ke
zvýšení jejich sociability, snížení sociální izolace a tím samozřejmě ke zvýšení
kvality života.
Svépomocné skupiny nemocných a jejich příbuzných – zde nemocní řeší
podobné problémy, setkání podporují soudržnost podobně postižených, zabý-
vají se spoluprací rodin pacientů s léčebnými institucemi, kterými nemocní
procházeli.
79
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 80 — #77

i i
Organizace psychiatrické péče

E. Češková
Akutní lůžkovou péči poskytují psychiatrické kliniky v rámci fakultních ne-

mocnic (v ČR je jich pouze šest), psychiatrická oddělení nemocnic a vzhledem
k tomu, že tato kapacita nestačí, také psychiatrické léčebny. Dlouhodobou re-
socializaci a rehabilitaci zajišťují částečně psychiatrické léčebny. Ambulantní
péče o psychicky nemocné zůstává většinou v rukou specialistů, psychiatrů.
V poslední době v souladu s celosvětovým trendem dochází k postupnému
přesunu diagnostiky a léčby řady psychických poruch k lékařům první linie,
tj. k praktickým lékařům. Týká se to hlavně depresivní poruchy. Na tomto má
značný podíl dostupnost nových, bezpečnějších a lépe snášených antidepresiv,
která mohou praktiční lékaři předepisovat.
V našich podmínkách však stále většina nemocných s psychickými poru-
chami zůstává v odborné péči psychiatra. V případě neúspěchu léčby či při
exacerbaci příznaků nebo relapsu onemocnění, které není schopen psychiatr
zvládnout ambulantně, odesílá nemocného k hospitalizaci. K hospitalizaci
odesíláme také nemocné s přetrvávajícími příznaky, ať již pozitivními nebo
negativními, s cílem razantnějšího terapeutického ovlivnění.
Velká část nemocných s psychózou (týká se to hlavně schizofrenní poruchy)
je schopna žít (různě dlouhou dobu) mimo psychiatrická zařízení a vyžaduje
komplexní péči. Tato péče je rozvíjena v rámci komunitní psychiatrie. Komu-
nitní psychiatrie je systém léčby, pomoci a podpory umožňující nemocným
žít v podmínkách běžného života co nejuspokojivějším způsobem. Specifické
komunitní služby zahrnují krizové služby, denní centra a stacionáře, pod-
poru v práci a zaměstnání, domácí léčení. Těchto služeb je v současných
podmínkách v ČR velmi málo a patří většinou k nestátním zařízením.
Historie denních stacionářů a center

Denní stacionáře (DS) jsou v péči o pacienty s duševní poruchou používány
více než půl století. V roce 1932 Džagarov v Moskvě otevřel kvůli nedostatku
peněz psychiatrickou nemocnici bez lůžek. Adamsův dům v Bostonu byl zřízen
v roce 1935 a Lady Chichester Hospital ve Velké Británii v roce 1938. Služby
poskytované v těchto zařízeních se velmi lišily a postupně diferencovaly. Biere
založil v Londýně v roce 1946 tradici psychosociální péče ve formě psychote-
rapeutické komunity nezávislé na nemocniční bázi. Naopak Cameron razil
termín denní nemocnice, která podle jeho názoru doplňovala a rozšiřovala
klasickou ústavní péči. V současné době mohou DS fungovat jako 1. alternativa
akutní ústavní péče v rámci nemocničních psychiatrických oddělení; 2. externí
80
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 81 — #78

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
forma ústavní péče; 3. intenzivnější varianta ambulantní péče; 4. dlouhodobá

rehabilitace pacientů s chronickou závažnou duševní chorobou. Stále zůstává
nedořešena otázka finanční výhodnosti těchto zařízení. DS je možnou alterna-
tivou pro 20–40 % pacientů, kteří potřebují akutní ústavní psychiatrickou péči.
V ČR jsou tradičně DS zřizovány pro poskytování psychoterapie pacientům
s neurotickými obtížemi a pro rehabilitaci dlouhodobě psychicky nemocných.
Péče o psychotického pacienta

Potvrzení diagnózy, nasazení medikace a zvážení nutnosti hospitalizace větši-
nou spadá do kompetence odborného lékaře-psychiatra. V realitě všedního
dne zpravidla nemocní se schizofrenní poruchou zůstávají i nadále v odborné
péči psychiatra. Lékař prvního kontaktu má nezastupitelnou roli v iniciální fázi
onemocnění. Dále se setkává se schizofrenním nemocným v případě akutní
exacerbace, kdy může být přivolán, aby zorganizoval převoz nemocného do
psychiatrického zařízení; je také významnou styčnou osobou mezi nemocným,
jeho příbuznými a psychiatrem. Může pozitivně ovlivnit postoje nemocného,
jeho rodiny i širší laické veřejnosti k psychiatrii jako oboru.
Na propuštění by měl optimálně navazovat systém komunitní péče, jehož
cílem je snaha o celkové zlepšení pacientovy schopnosti začlenit se do běž-
ných každodenních aktivit. K tomu používáme různých postupů. Patří sem
krizové služby, domácí léčení (které u nás v podstatě neexistuje), denní centra
a denní stacionáře. Posledně jmenované instituce jsou moderním trendem,
který poskytuje komplexní denní péči medicínské psychoterapeutické a so-
cioterapeutické povahy. Denní centra a stacionáře lze rozdělit podle funkcí
na terapeutické, rehabilitační, zabývající se zaměstnáváním nebo cílené na
sociální oblast. Bývají orientovány buď na jednu nebo více funkcí, eventuálně
mohou plnit všechny tyto funkce. Lze zřizovat také centra podle pacient-
ských skupin. Další formou komunitní péče je chráněné bydlení a chráněné
(podporované) zaměstnání.
V posledních letech byl zaznamenán nárůst zařízení zabývajících se ná-
vaznou péčí o jedince s psychotickým onemocněním. Například v podmínkách
Jihomoravského kraje zajišťuje komunitní péči zejména občanské sdružení
Práh. Lidé s psychotickým onemocněním mohou získat podporované zaměst-
nání, například v kavárně Na půli cesty; prostřednictvím chráněného bydlení
se mohou osamostatnit a společně se setkávat v komunitních klubech. Kaž-
doročně probíhají akce na podporu vzájemné komunikace mezi postiženými
a komunikace s laickou veřejností. Velký ohlas získala kulturní akce Mezi
ploty, konaná v řadě měst České republiky. Dokumentuje obecně známou sku-
tečnost, že umění je důležitým rozměrem, který přináší obohacení duševního
života zdravým i nemocným.
81
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 82 — #79

i i
I přes tyto možnosti je nutno konstatovat, že v současné době je takových

zařízení nedostatek. Vzhledem k ekonomickým podmínkám se i v budouc-
nosti budou podílet na jejich zřizování nejen stát, ale i řada neziskových
a charitativních organizací, jak je tomu i jinde ve světě.
Klasifikace v psychiatrii (klasifikační systémy)

E. Češková
Stávající klasifikace nemocí používá v souvislosti s psychickými chorobami

výraz psychická porucha, který by měl poukazovat na skutečnosti, že etiologie
psychických onemocnění není zatím známa.
Obecně k diagnostice – určitý počet symptomů musí být přítomen po určitou
dobu a narušovat běžné fungování jedince. Termín klasifikace označuje
uspořádání objektů do skupin nebo souborů na základě jejich podobnosti.
Psychiatrie jako lékařský obor vznikla v Evropě, v polovině 18. století se
postupně stávala lékařskou disciplínou s vědeckými ambicemi. V epoše rozvoje
nozologického pojetí nemoci museli klinici a teoretici v oblasti duševních
poruch čelit nedostatku možností definovat tyto poruchy nozologicky, tj. jako
nemoci, u nichž známe etiopatogenezi, průběh a prognózu. V té době bylo
známo o příčinách duševních poruch tak málo, že jakékoli snahy o klasifikaci
musely vycházet pouze z pokusů o deskriptivní dělení podle symptomů,
v některých případech s přihlédnutím k průběhu.
Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) vyčlenila psychiatrii jako samo-
statný obor až od 6. decenální revize (1948). Nová mezinárodní klasifikace
duševních poruch MKN-10 se pokouší vyrovnat s některými problémy ope-
rační diagnostiky. Je snaha popsat jednotlivé poruchy jasně a dostatečně. Pro
výzkum byla vytvořena zvláštní, přísnější kritéria.
Kapitola psychiatrie je v MKN-10 rozdělena do 10 oddílů, v nichž jsou
jednotlivé poruchy zařazovány do skupin podle hlavních společných znaků
(nikoli jako před tím podle známé nebo předpokládané etiopatogeneze, dělení
např. na psychózy a neurózy). Teoretická koncepce je stejná jako koncepce
u stávajícího Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické
asociace (DSM IV). Používá se zde taxonomický přístup – empirická pozorování
a výpočty, které vedou ke statistické definici skupin na základě maximálního
počtu sdílených charakteristik.
Zdokonalení MKN-10 představuje víceosý diagnostický systém, který zna-
mená především nabídku (nikoli zatím závaznou povinnost) k užívání. Na
osu I se zaznamenávají klinické diagnózy všech typů poruch, kterými pacient
82
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 83 — #80

i i
1 OBECNÉ OTÁZKY
trpí. Bylo upuštěno od výběru pouze jediné diagnózy u jednoho pacienta

z hierarchicky uspořádaného seznamu poruch. Tímto se zvýší počet pacientů,
kteří mohou splňovat kritéria pro několik poruch. V takovém případě se často
užívá termínu komorbidita.
Na osu II zaznamenáváme různé typy postižení. Základní stupně postižení
se hodnotí na příslušné škále od nuly (bez postižení) do 5 (těžké postižení).
Dále jsou definovány specifické oblasti fungování (péče o vlastní rodinu, práce,
rodina a domácnost, fungování v širším sociálním kontextu).
Na ose III se hodnotí související faktory. Kódování se provádí pouze v pří-
padě, že související faktory trvají tak dlouho a jsou natolik závažné, že
významně přispívají k současnému stavu nebo ho významně ovlivňují.
Americká klasifikace má pět os (klinické poruchy, poruchy osobnosti, soma-
tické stavy, psychosociální problémy a problémy prostředí a konečně globální
hodnocení fungování). Pro posouzení globálního fungování se používá škála
Global Assessment of Functioning Scale (GAF), která bývá často uplatňována
i u nás, a škála pro posuzování sociálních a pracovních schopností Social and
Occupational Functioning Assessment Scale (SOFA).
83
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 84 — #81

i i
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 85 — #82

i i
Část 2
Psychopatologie
(Obecná psychiatrie)
M. Svoboda
V následujícím textu je podán přehled psychopatologie, tj. poruch jednotli-

vých psychických funkcí a poruch osobnosti. V učebnicích pro mediky bývá
označován jako „obecná psychiatrie“.
Je prezentován popis psychických symptomů, které jsou vázány na kon-
krétní duševní funkce. Jednotlivé symptomy lze chápat jako stavební kameny,
z nichž je tvořena struktura složitějších syndromů a posléze i jednotlivých
nozologických jednotek.
Protože se jedná o text určený studujícím psychologie a psychologům,
nejsou jednotlivé kapitoly popisující poruchy jednotlivých funkcí uváděny ob-
sáhlým přehledem a definicemi jednotlivých pojmů, resp. jejich dělením. Nelze
tedy očekávat, že např. v pasáži o poruchách inteligence budou nastíněny
různé přístupy, vývoj pojmů, jednotlivé druhy intelektových funkcí, metody
měření atd. S touto problematikou se studenti psychologie setkávají i v jiných
předmětech (např. v obecné psychologii, psychologii osobnosti, metodologii,
psychodiagnostických metodách aj.), kde je tomu věnováno mnoho času a stu-
denti mají tedy dostatek informací. Kapitoly se snaží dodržovat jednotnou
strukturu. Po stručném vymezení jsou jednotlivé poruchy děleny podle růz-
ných aspektů, nejčastěji (pokud se budeme snažit o určitou simplifikaci) na
kvantitativní a kvalitativní, případně jsou uvedeny některé poruchy, které
vždy nemusí souviset s psychopatologií.
Dělení této části knihy nekopíruje MKN-10. Hlavním cílem je popis jed-
notlivých symptomů směřující k poskytnutí terminologické výbavy, která je
85
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 86 — #83

i i
potřebná pro četbu odborné literatury, lékařských zpráv a pro komunikaci

s jinými odborníky. Čtenář se tak může setkat např. s poruchami inteligence
nebo s popisem sexuálních dysfunkcí jak v této části knihy, tak i ve třetí části
věnované Speciální psychiatrii, avšak vždy v odlišném kontextu.
Poruchy vnímání
Vnímání (percepce, čití) je odrážení reality (vnějšího světa i nás samotných –
vlastního těla a vlastní psychiky) prostřednictvím smyslových orgánů. V raných
fázích vývoje byl jeho obsahem odraz jednoduchých elementů reality, tzv. po-
čitků, později šlo o odraz celků a tvarů ve vzájemných vztazích. K podmínkám
vnímání patří existence smyslových orgánů, příslušných mozkových center
a paměťové schopnosti; bez fungování celé psychiky nelze očekávat adekvátní
vnímání. Do vnímání se projikuje způsob života a způsob myšlení utvářený
minulými zkušenostmi. Vliv mají i zájmy a sociokulturní prostředí, v němž
subjekt vyrůstal a v němž žije. Charakteristikami vnímání jsou celostnost,
výběrovost a významovost.
Pod pojmem vnímání lze tedy mít na mysli percepci reality prostřednictvím
smyslových orgánů a rovněž její intelektuální a emocionální interpretaci na
základě minulé zkušenosti.
Nepatické poruchy vnímání

Smyslové klamy jsou omyly či chyby, kterých se dopouštíme na základě ne-
dokonalosti smyslových orgánů. Nejčastěji jde o chyby v odhadu vzdálenosti,
velikosti podnětů (což je spojeno s vnímáním perspektivy), v percepci rov-
noběžnosti, vnímání hole ponořené do vody, která je percipována vzhledem
k různému prostředí – lomu světla – jako zlomená atd. Podle dominujícího
analyzátoru se popisují klamy zrakové či sluchové. Zdravý jedinec je dokáže
korigovat na základě zkušenosti.
Paobrazy (Purkyňovy) neboli následné obrazy jsou stopy zrakových vjemů.
Mají kontrastní zabarvení. Pozorujeme-li černý čtverec, pak při pohledu na
šedou plochu vidíme čtverec bílý, nebo po pozorování zelené plochy se vynoří
obraz v komplementární červené barvě. Paobrazy trvají několik vteřin.
Eidetismus – jedinec si dokáže po jistou krátkou dobu vyvolat smyslovou
představu s takovou přesností, že má charakter smyslového vjemu, má
značnou senzorialitu. Je charakteristický pro děti, bývá rovněž u některých
umělců.
86
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 87 — #84

i i
2 PSYCHOPATOLOGIE (OBECNÁ PSYCHIATRIE)
Živá představa není na rozdíl od eidetismu tak přesná a na rozdíl od parei-

dolie nejde o fantastické dotváření percipovaného podnětu. Má rovněž značnou
senzorialitu. Je výraznější než běžná představa. Jedinec nad ní může ztratit
kontrolu a může jí podlehnout. Pokud se poddává jejímu emočnímu obsahu,
lze mluvit o vizích. Objevují se při únavě, intoxikacích, u pithiatických osob.
Pareidolie spočívá v tom, že se málo strukturovaným podnětům přisuzuje
konkrétní obsah. Jde o fantazijní dotváření neurčitých podnětů (při způsobu
dotváření hrají roli i osobnostní faktory jedince). Při pozorování mraků
můžeme vidět např. veverku nebo mapu světadílu. Pareidolickou schopnost
využívají některé projektivní metody, zejména Rorschachův test. Známé jsou
věštby na základě pareidolického výkladu litého olova, věštění z kávové sedliny
nebo ze zvířecích jater. Pareidolie se týkají např. i oblasti sluchové.
Při synestezii vjem nebo představa vyvolá prožitky dalších smyslů. Nejčas-
těji se uvádí barevné slyšení (poslech určitého zvuku vyvolá barevný vjem
nebo pohled na určitou barvu vyvolá určitý zvuk). Objevuje se vzácně u vý-
razně disponovaných normálních jedinců (hudebníci) nebo u intoxikací či při
některých chorobných stavech.
Patické poruchy vnímání

Agnozie
Jde o neschopnost poznávat a interpretovat smyslové vjemy, přestože per-
cepční orgány mají neporušenou funkci. Jde o porušení syntetické činnosti
mozkových center. Popisuje se mnoho agnózií (resp. gnostických poruch).
Jejich třídění a popis náleží v současné době do oblasti neurologie.
Psychosenzorické poruchy
Anomálie smyslové syntézy vedoucí k poruše vnímání vlastního těla i různých
kvalit vnější skutečnosti. Vzniká pocit nejistoty, odcizení, neskutečnosti. Přitom
je zachován náhled – vědomí, že jde o falešný vjem. Změněné je i hodnocení
výše uvedených jevů. K psychosenzorickým jevům patří následující jevy:
Depersonalizace – porucha samozřejmého citového prožívání při vnímání
okolního světa nebo sebe samého. Dominuje pocit odcizení, který je pociťován
velmi negativně. Depersonalizace může být:
autopsychická – objevuje se pocit odcizení vlastních myšlenek, emocí atd.;
nemocný si stěžuje, že necítí lásku ke svým dětem, přestože dobře ví, že je
miluje;
somatopsychická – pocit odcizení vlastního těla, nemocný má pocit, jako
by to nebyl on;
87
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 88 — #85

i i
allopsychická (derealizace) – pocit cizoty okolí, pocit nereálnosti okolního

světa; jedinec může mít pocit, že vše je cizí, vzdálené, neskutečné;
k depersonalizacím se rovněž přiřazuje pocit rozdvojení osobnosti – člověk
má pocit dvojího já, které v něm existuje současně (nikoli střídavě, kdy
jde o alternující vědomí), má však náhled chorobnosti, jde o neurotický
příznak.
Hodnocení reálnosti zážitku – jedinec má pocit, že vnímá to, s čím se již
dříve setkal. Jedná se o déjà vu – iluzi již dříve viděného; déjà vécu (éprouvé) –
iluzi dříve prožitého; déjà entendu – iluzi dříve slyšeného.
Obráceně může jít o pocit, že se jedinec se současnou situací ještě nikdy
nesetkal, zažívá pocit neznámosti a novosti. Ve skutečnosti se však s tím již
dříve setkal. Může jít o jamais vu – iluze dosud neviděného; jamais vécu
(éprouvé) – iluzi dříve neprožitého, jamais entendu – iluzi ještě neslyšeného.
Poruchy vnímání reálných proporcí se vztahují k vnímání tělesného sché-
matu. Člověku se mohou jednotlivé části těla jevit jako enormně malé nebo
velké, dochází k pocitům lehkosti či naopak nadměrné tíže, části těla se mohou
jevit jako zdeformované. Sem řadíme i tzv. fantom údu, kdy nemocný pociťuje
bolesti (tzv. fantomová bolest), svědění či jiné počitky v končetině, která byla
amputována. Jde o projekci z korového centra na periferii.
Poruchy vnímání reálných proporcí okolního světa se projevují jako meta-
morfopsie, při nichž se jeví rovné linie a obrysy reálných objektů jako křivé,
zprohýbané, nesouvislé. Ve slavném Buñuelově filmu Andaluský pes se se-
tkáme s takto prezentovanými interiéry, kdy stěny místností jsou deformované
(Pickovy vize – viz dále). Allestesie se projevuje tím, že se objekty zdají být
na jiném místě v prostoru, než skutečně jsou. Při makropsii jsou objekty
vnímány jako větší, při mikropsii jako menší než ve skutečnosti.
Iluze
Jde o falešné vjemy, které jsou vyvolány reálným podnětem, jehož vnímání
je zdeformováno. Subjekt je nezvratně přesvědčen o pravosti svých vjemů
a nelze jej přesvědčit žádnými argumenty o opaku. Jedinec vidí na kraji lesa
v podvečer keř, avšak je nezvratně přesvědčen, že viděl číhající podezřelou
postavu, nebo např. vidí v lékaři svého nemocného bratra.
Iluze je možno dělit podle smyslů na:
zrakové – častá je záměna osob: jedinec vidí v poštovním doručovateli
ďábla, ošetřovatelka je zemřelá manželka; popisuje se tzv. iluze dvojníka
(Capgrasův fenomén), při němž nemocný považuje kolegu na pracovišti za
někoho jiného, např. za policistu, který se za kolegu jen vydává;
sluchové – v praskotu parket slyší hlasy (iluze řeči);
88
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 89 — #86

i i
čichové a chuťové – strava je cítit plynem;

hmatové – dotyk větve stromu vnímá jako dotyk kostlivce;
pohybové (kinestetické) – vnímá zdánlivé pohyby okolních předmětů; má
pocit, že se sám obtížně pohybuje, např. vlivem zvýšené gravitace;
útrobní (viscerální) – normální fyziologické tělesné pocity jsou zkreslené,
osoba se domnívá, že má enormně zvětšené srdce, neprůchodné močové
cesty aj.;
Pickovy vize – zvláštní forma iluzí, které vznikají při lézích v oblasti
mozkového kmene – nemocný má dojem borcení, posunování a křivení stěn
místností, objevuje se představa, že osoby prostupují zdmi a uzavřenými
dveřmi. Nemocný je neprožívá děsivě.
Pseudoiluze (nepravé iluze)

Na rozdíl od iluzí k nim jedinec zaujme kritický postoj. Uvědomí si buď
sám, nebo po vnějším zásahu („rozkladu“), že vnímal šalebně. Uvědomuje
si, že vnímání je klamné, inadekvátní, že se nejedná o skutečnost. Dovede je
korigovat, nevěří v reálnou existenci svých vjemů bezvýhradně.
Halucinace
Jde o nejzávažnější poruchy vnímání. Lze je charakterizovat jako šalebné
vjemy, které nemají žádnou oporu v realitě. Nemocný je o jejich opravdovosti
nevývratně přesvědčen. Halucinace jsou spojeny s bludným přesvědčením
o jejich existenci. Tento postoj nemocného svědčí o tom, že se nejedná jen
o poruchu vnímání, nýbrž o komplexní jev, obsahující i poruchu myšlení
a emocí. Halucinace nacházíme zejména u psychotických nebo intoxikovaných
jedinců. Halucinací je mnoho a jejich dělení je obtížné. Nejčastěji je dělíme na
jednoduché a komplexní, jiným kritériem dělení je smyslová modalita.
a) Halucinace elementární – máme na mysli hlavně klamné počitky. Fo-
tony – nemocný vidí záblesky, jiskry, jednotlivé barvy. Jsou-li obsahem
těchto elementárních halucinací např. oheň, voda, krev, výbuch, lze mluvit
o vizích. Akoasmata jsou jednoduché sluchové halucinace (nářek, pras-
kání, hukot vody či ohně, skřípění), olfakce (odorace) se týkají čichového
smyslu (nemocný cítí různé zápachy, většinou nepříjemné), gustace jsou
chuťové šalebné počitky (nemocný cítí odpornou chuť v ústech, jídlo je
zkažené apod.). Tělocitné elementární halucinace – nemocný cítí např. br-
nění, pálení, píchání na různých částech těla nebo v jednotlivých vnitřních
orgánech.
b) Halucinace komplexní jsou složité halucinace buď jednoho smyslu, nebo
jsou kombinované, tedy mají více smyslových modalit (pacient halucinuje
89
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 90 — #87

i i
vojenskou bitvu, vidí útoky vojsk a krev, slyší výstřely a nářek raněných
a cítí střelný prach).
– Halucinace zrakové, vizuální, optické. Jsou velmi různorodé, dife-
rencované, nejsou však nejčastější. Při mikropsii halucinuje nemocný
postavy a předměty menší, než jsou ve skutečnosti, zatímco při makrop-
sii jsou v jeho šalebném vnímání větší, než jsou doopravdy. Halucinace
malých zvířat (charakteristická pro delirium tremens či intoxikaci
kokainem) se nazývá mikrozoopsie. Halucinace bílých myší patří do
folklorních sdělení, jejich obsahem bývá spíše hmyz. Halucinace lili-
putánů jsou referovány u atropinových intoxikací či u deliria tremens.
Halucinace hemianoptické se týkají halucinací, při nichž je vidění loka-
lizováno do slepé poloviny zorného pole. Bývá při lézích týlního laloku.
Extrakampinní halucinace bývají lokalizovány mimo oblast zorného
pole, mimo dosah dotyčného smyslového orgánu. Nemocný vidí, co
se děje za jeho zády, aniž by se ohlédl (z auditivní oblasti lze uvést
např. situaci, v níž pacient slyší zvuky z extrémní vzdálenosti či z ji-
ného prostoru, než ve kterém je). Při autoskopických halucinacích
„vidí“ nemocný sám sebe. Často je jeho obraz průhledný, dvojník může
přikazovat nemocnému, co má dělat.
– Halucinace sluchové, auditivní jsou uváděny nejčastěji ze všech halu-
cinací. Nemocní je často nazývají hlasy. Mluvíme o auditivně-verbálních
halucinacích. Někdo na ně „mluví“, často nepříjemně, nadává jim, vyčítá,
radí apod. Například u schizofrenie jsou považovány za patognomické
hlasy, které hovoří o nemocném jako o třetí osobě. Pokud jim hlasy naři-
zují něco provést, jde o halucinace imperativní, které mohou být velmi
nebezpečné, neboť by mohly navádět nemocného k agresivnímu chování
(v extrémním případě až např. k suicidiu či homicidiu). Teleologické
halucinace „radí“ pacientovi či jej kritizují. Antagonistické (kontrární)
halucinace spočívají v tom, že nemocný slyší více hlasů, z nichž některé
s ním sympatizují, jiné vyjadřují antipatie, nebo mu každý hlas dává
zcela opačné instrukce. Časté jsou u alkoholové halucinózy. Halucinace
hudby či zpěvu jsou vzácné.
– Halucinace čichové, olfaktorické – jejich obsahem bývají většinou
nepříjemné až odporné pachy, nemocný cítí sirný zápach nebo plyn, kte-
rým jej někdo chce otrávit (může souviset např. s bludem otravovanosti,
který může sekundárně vzniknout).
– Halucinace chuťové, gustatorické bývají většinou asociovány s čicho-
vými halucinacemi. (Tyto počitky jsou sdružené i při nepatickém čití –
při silné rýmě nedokážeme adekvátně percipovat chuť konkrétního
jídla.) Nemocný má dojem, že jídlo je nechutné, zkažené, otrávené. Tyto
halucinace se objevují u paranoidní schizofrenie.
90
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 91 — #88

i i
– Halucinace tělové, tělocitné. Sem řadíme halucinace hmatové, taktilní

(haptické), při kterých se někdo nebo něco pacienta dotýká, hladí jej,
škrábe, píchá či štípe. Nemocný může mít i pocit, že je sexuálně drážděn,
že po něm leze hmyz atd.
– Součástí této kategorie halucinací jsou i halucinace cenestetické (orgá-
nové, útrobní, viscerální). Při nich nemocný cítí změny na vnitřnostech,
může mu chybět některý vnitřní orgán, jeho plíce jsou skleněné, místo
jater má kámen, v mozku jsou červi, v žaludku má hada apod. Tyto
halucinace mají často sexuální charakter. Některé útrobní halucinace
se těžko odlišují od hypochondrických bludů.
– Halucinace pohybové (kinestetické, motorické). Nemocný je buď v kli-
du na lůžku, má však šalebný dojem existence jistých pohybů, nebo
pohyby skutečně provádí. Má pocit, že létá, padá, vznáší se. Někdy
se „nepohybuje“ jen on, ale i lůžko, místnost či celá budova, v níž se
nachází. K těmto halucinacím patří halucinace posedlosti, při nichž je
pacient přesvědčen, že pohyby nejsou spontánní, někdo s ním pohyby
provádí („temné síly“, duchové, nadpozemské bytosti apod.). Pokud
je přesvědčen, že někdo jiný mluví jeho ústy, jedná se o verbálně mo-
torické halucinace Séglasovy. Hlas nemocného je v této situaci často
změněn (např. hovoří hlubokým hlasem a velmi pomalým tempem, rov-
něž tak způsob vyjadřování je často šroubovaný). Pokud má pacient
tyto počitky v oblasti písemného projevu, hovoříme o graficko-motoric-
kých halucinacích, kdy jeho rukou píše jiná bytost. Negativní tělové
halucinace popírají existenci některé části těla nebo ji lokalizují mimo
dotyčný organismus.
Některé druhy halucinací nelze popsat podle smyslové modality, například:
– Halucinace reflektorické – pacient vnímá reálný podnět, halucinuje
však jinou kvalitu – např. při zrakovém vjemu pociťuje bolest (při spat-
ření jehly cítí intenzivní píchnutí, pozoruje sportovce při namáhavém
výkonu a cítí ve svých svalech únavu apod.). Zvláštním jevem jsou Ka-
hlbaumovy halucinace, u nichž pozorujeme výrazné zkreslení vjemu
v oblasti téže smyslové modality (např. pacient vnímá zvuk kostelního
zvonu jako výhrůžky). Reflektorické halucinace jsou podobné syneste-
siím tím, že jejich zdrojem bývá reálný podnět, i když působí na jiný
analyzátor, než v oblasti kterého k halucinaci dojde.
– Halucinace inadekvátní – nemocný prožívá smyslové pocity v jiných
částech těla, než jak je příslušné, např. vidí jazykem, čichá kůží, slyší
prsty.
– Halucinace negativní – pacient nevnímá existující realitu, která je
v jeho dosahu. Nejde o skutečné halucinace. Objevují se velmi zřídka
u psychotiků, většinou jde o vsugerované fenomény u hypnózy.
91
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 92 — #89

i i
– Halucinace psychické (intrapsychické) – pacient je přesvědčen, že

mu jsou imputovány cizí myšlenky, nebo mu jsou naopak zcizovány
myšlenky vlastní. Sem patří i představy o tom, že pacient dovede ovládat
svými, navenek nesdělovanými, myšlenkami jiné lidi. Bývají typické
pro psychózy schizofrenního okruhu. V odborné literatuře se lze v této
souvislosti někdy setkat s názvy kradení a implementace myšlenek.
Nejde ani tak o halucinace jako o bludné představy. K halucinacím
bývají tyto fenomény řazeny uzuálně.
– Halucinace hypnagogické (hypnexagogické) a vigilagogní vznikají
při přechodu mezi bděním a spánkem. Halucinace hypnagogické jsou
spojeny s usínáním, halucinace vigilagogní vznikají při probouzení.
Pacient je nedovede odlišit od snů. Nejde o pravé halucinace, jedná se
spíše o vize navozené sníženou luciditou vědomí.
– Halucinace kombinované – pacient halucinuje v několika smyslových
modalitách současně. Například vidí čerta, který chrastí řetězem,
páchne sírou a tahá nemocného za vlasy.
Pseudohalucinace (nepravé halucinace). Pacient si uvědomuje falešnost, ne-
skutečnost halucinovaného; ví, že jde o chorobný zážitek, dokáže jej (při
opakování) odlišit od reality, jeho chování jimi nebývá ovlivněno. Pseudohalu-
cinace mohou být organického původu nebo se objevují při stavech usínání či
probouzení.
Pseudohalucinace lze dělit stejně jako pravé halucinace podle analyzátoru.
Mimo toto dělení se nachází pedunkulární pseudohalucinace Lhermittovy,
které vznikají při lézi pedunculus cerebri∗ . Nemocný halucinuje osoby a zvířata
v barvách a v pohybu. Mají příjemný emoční doprovod, jejich obsahy jsou
často exotické. Je přítomen náhled chorobnosti těchto halucinací.
Poruchy pozornosti
Pozornost (prosexie) je aktivní zaměření vnímání na nějaký děj, činnost,
předměty, součást reality. Pozornost je charakterizována následujícími vlast-
nostmi:
tenacita – výdrž, vytrvalost, schopnost udržet pozornost směrem k jednomu
podnětu dlouhou dobu; souvisí i se zájmy dané osoby;
kapacita (rozsah) – schopnost obsáhnout v jednom okamžiku jisté množství
podnětů (např. při řízení auta sledování provozu před a za vozidlem,
pozorování dopravních značek);
∗ Mozková struktura spojující mozeček s mozkovým kmenem.
92
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 93 — #90

i i
koncentrace – schopnost soustředit se na určitý podnět (děj, osobu, před-

mět apod.) a eliminovat jiné podněty (hráč kopané se soustředí na hru
a nevnímá posměšné pokřiky nebo bolest v noze);
selektivita (výběrovost) – schopnost vybrat si z mnoha podnětů ty, které
mají být v centru, na něž je třeba se zaměřit (např. posluchač-houslista se
zaměří při poslouchání filharmonické produkce především na hru houslí);
vigilita (bdělost, čilost) – charakterizuje schopnost „přepojování“, přesu-
nování pozornosti z jednoho podnětu na jiný; vigilita vyjadřuje i celkovou
intenzitu pozornosti;
iritabilita – pojí se s intenzitou podnětu; aby se podnět dostal do centra
pozornosti, musí dosáhnout jisté síly, úrovně;
labilita – neschopnost udržet pozornost, dochází k nekontrolovaným pře-
sunům zaměření z podnětu na podnět;
oscilace – kolísání intenzity pozornosti; vyskytuje se při delším pozorování
nebo při delší méně zajímavé činnosti; záměrně ji lze vyvolat např. při
pozorování Neckerovy kostky, Schroederových schodů a jiných optických
klamů, známých z psychologie vnímání;
stabilita – stálost, schopnost sledovat podnět ve stejné (nezměněné) inten-
zitě; je opakem předchozí vlastnosti;
distribuce pozornosti (rozdělování) – schopnost rozdělovat pozornost,
schopnost sledovat dva nebo více podnětů, psát úlohu a současně po-
slouchat hudbu (uvádí se, že Napoleon dovedl diktovat i pět dopisů pěti
písařům současně);
Druhy pozornosti:
pasivní – bezděčná, spontánní;
aktivní – záměrná, volní;
protivolní – rádi bychom pozornost přesunuli jinam, avšak nedaří se to
(např. při bolesti zubů).
Nepatické poruchy pozornosti

Roztržitost – vzniká tehdy, když se zabýváme jistým problémem a nevšímáme
si přitom jiných podnětů, které nám unikají. Souvisí s chabou úrovní distribuce
a vigility pozornosti. Jako příklad bývá obvykle uváděna roztržitost profesorů
zabývajících se nějakým problémem.
Rozptýlená pozornost – subjekt neudrží svou pozornost na žádném pod-
nětu. Je porušena koncentrace a tenacita pozornosti.
93
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 94 — #91

i i
Patické poruchy pozornosti

Hyperprosexie – zvýšení pozornosti, zejména její koncentrace, iritability,
tenacity a distribuce. Pozornost je většinou upřena na nějaký podnět, myš-
lenku, často bývá spojena se sebepozorováním. Při hypochondrii je zvýšená
koncentrace pozornosti na subjektivní potíže a vegetativní projevy.
Hypoprosexie – snížená pozornost buď ve všech složkách, nebo jen v ně-
kterých (např. koncentrace, vigilita, distribuce apod.). Může být nebezpečná
např. při řízení motorových vozidel. Vyskytuje se u demencí, depresí, neuróz,
torpidních oligofreniků, ale také u velmi unavených lidí. Na druhé straně ji
lze pozorovat u manických pacientů a při organických psychózách.
Aprosexie – pozornost je zcela vymizelá, člověk není schopen se na nic sou-
středit.Většinou jde o globální poruchu. Vyskytuje se při těžkých psychózách,
např. u katatonních stavů a při mrákotných stavech.
Paraprosexie – pozornost je zaměřena nesprávným směrem. Bývá často
spojena s očekáváním. Při náhlém podnětu reagujeme neadekvátně, ale
v intencích tohoto očekávání. Například když čekáme důležitý telefonní ho-
vor a slyšíme upadnout klíče, zvedáme telefonní sluchátko. Rovněž může jít
o předčasné reagování nebo naopak o opožděnou reakci na podnět. Bývá spo-
jena s duševním napětím. U autistických pacientů bývá pozornost zaměřena
dovnitř, může dojít k oslabení pozornosti vůči vnějším podnětům.
Poruchy pozornosti se objevují v běžném životě při únavě, vyčerpání,
starostech apod. V psychiatrii se s nimi setkáváme u organických poškození
CNS, u řady psychóz, časté jsou u neurotiků.
Pozornost lze diagnostikovat např. Bourdonnovým testem a testem koncen-
trace pozornosti (tzv. Korekturním testem).
Poruchy paměti
Paměť považoval koncem 19. století Ebbinghaus za schopnost přijímat, podr-
žet a znovu oživovat minulé vjemy; jde tedy o uchování informace o podnětu,
který na nás již nepůsobí. Moderní přístupy chápou paměť jako schopnost
organismu uchovat strukturované informace v čase.
Z hlediska délky uchování podnětů lze hovořit o paměti ultrakrátké, trvající
méně než jednu sekundu, krátkodobé (bezprostřední), trvající desítky vteřin,
paměti střednědobé, trvající minuty až hodiny, a paměti dlouhodobé, jejíž
trvání se počítá na léta. V jiných souvislostech lze uvažovat o paměti provozní
(tj. de facto krátkodobá paměť) a zásobní (tj. dlouhodobá paměť).
94
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 95 — #92

i i
Mechanická paměť je charakterizována prostým zapamatováním kon-

krétních podnětů, zatímco logická paměť v sobě obsahuje zapamatování si
vzájemných vztahů mezi jednotlivými podněty.
V souvislosti s modalitou zapamatovaného materiálu se rozlišuje paměť
vizuální, auditivní, motorická, existuje též paměť pro chutě a vůně.
Tradičně se uvádějí složky paměti, a to vštípení (impregnace), uchování
(retence), trvalost (konzervace), tj. schopnost uchovat materiál v nezměněné
podobě, vybavení (reprodukce) a schopnost znovupoznání toho, co subjekt již
viděl, slyšel či jinak zažil (rekognice).
Kvantitativní poruchy paměti

Deteriorace paměti je patické oslabení paměti, nejčastěji organického pů-
vodu. Jedná se o progredující a většinou ireverzibilní proces. Oslabena může
být každá složka paměti samostatně (nejčastěji to bývá vštípivost) nebo v kom-
binaci s jinými. Při oslabení retenční složky paměti bývají nejvíce zachovány
starší vzpomínky a nejoslabenější jsou nové události. V této souvislosti se
používá někdy termín „zákon regrese“ nebo „Ribotův zákon“.
Hypermnézie – zvýšená úroveň paměti; většinou je zesílena výbavnost
paměťových obsahů na úkor jejich konzervace (přesnosti či nezkreslenosti).
Někdy se lze setkat s tzv. selektivní hypermnézií – paranoidní jedinec si
zvýšeně pamatuje pro něj významné informace, rovněž tak se s ní lze setkat
u neurotiků, kteří si pamatují skutečná či domnělá příkoří či jiné, většinou
negativní události a zážitky.
Hypomnézie – nejčastěji ontogeneticky podmíněné trvalé snížení paměti,
buď celkové, nebo částečné. K hypomnézii může dojít i při únavě či vlivem far-
mak. Pokud neurotici referují o snížení paměti, většinou nejde o hypomnézii,
nýbrž o poruchu pozornosti. U lidí s organicky podmíněnou poruchou může
nabýt porucha vštípivosti takových rozměrů, že vede až k amnestické dezo-
rientaci (postižený se neorientuje v čase a prostoru, neboť si není schopen
vštípit základní informace).
Amnézie – časově ohraničená porucha paměti, projevující se jako me-
zera ve vzpomínkách. Pokud si pacient nepamatuje na dobu před utrpěným
traumatem, před ztrátou vědomí, jde o retrográdní amnézii, pokud chybí
vzpomínky na určitou dobu po nabytí vědomí, hovoříme o anterográdní
amnézii. Pokud si pacient nepamatuje nic z daného časového úseku, jde
o amnézii úplnou, totální, kontinuální, pamatuje-li si utržkovitě, mluvíme
o amnézii ostrůvkovité (inzulární).
Výpadek paměti zapříčiněný alkoholovou intoxikací nazýváme alkoholické
okénko (palimpsest).
95
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 96 — #93

i i
Psychogenní amnézie (též disociativní amnézie) – nepsychotická reakce

u histriónských osobností, kdy je úplně nebo selektivně vytěsněn nějaký zážitek
z paměti. Tuto formu amnézie lze ovlivnit např. hypnoticky (organicky vzniklou
amnézii takto neovlivníme). Je častější u mladších osob a mívá retrográdní
podobu.
Tranzitorní globální amnézie (amnestický iktus) – porucha paměti vět-
šinou u starších lidí s organickými změnami. Přichází po působení silného
stresogenního podnětu. Pacient je dezorientovaný a bezradný. Stav má rychlý
začátek i konec.
Kvalitativní poruchy paměti

Paramnézie – porucha konzervace paměti, tzn. odchylky ve směru nepřes-
nosti, nesprávnosti, rovněž je narušen pocit jistoty v pamatování si. Jedná se
o zkreslení zapamatovaných obsahů. Této poruchy si není její nositel vědom.
Vzpomínkový klam – neskutečná událost se jeví být ve vzpomínce sku-
tečnou. Subjekt se domnívá, že vše skutečně prožil, i když informace čerpal
z literatury či o nich jen slyšel. Člověk je nezvratně přesvědčen o skutečnosti
vzpomínkového klamu. Souvisí s živou fantazií.
Konfabulace – jedinec doplňuje chybějící vzpomínky údaji vymýšlenými
v daný okamžik ad hoc. Objevuje se při poruše vštípivosti. Vyplňují se tak
mezery v paměti, nejedná se o vědomé lži. Pokud je pacient dotázán s časovým
odstupem na stejné věci, uvádí něco jiného. S konfabulacemi (smyšlenkami)
se nejčastěji setkáváme u Korsakovova syndromu, který se vyskytuje u chro-
nických alkoholiků (Korsakovova psychóza) nebo u organického poškození
mozku (pokročilá Alzheimerova choroba).
Pseudologia phantastica (bájivá lhavost) – pacient předestírá vybájené
zážitky. Nejedná se o poruchu paměti, bývá sem zařazována spíše z didak-
tických důvodů. Vyplývá to z hlubší poruchy osobnosti (s histriónskými rysy),
která líčí barvitým a dramatickým způsobem události, v nichž zastávala vý-
znamnou roli. Nemocný vypráví smyšlené události tak, jako by je sám prožil,
avšak obsah je fantastický. Nemocný chce být ve středu zájmu, resp. mu jde
o získání nějakých výhod pro sebe. V dětském věku je pseudologia phantastica
více méně fyziologická. Popisované události jsou často velmi fantastické.
Kryptomnézie – je druhem vzpomínkového klamu. Nemocný se domnívá,
že nejde o vzpomínku, ale o původní myšlenku. Tak mohou vznikat i neúmyslné
plagiáty, neboť pacient v dobré víře pokládá cizí výtvor, myšlenku či představu
za vlastní.
Ekmnézie – jde o nesprávnou časovou lokalizaci vzpomínky. Minulé udá-
losti pokládá za současné apod.
96
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 97 — #94

i i
Psychologická diagnostika poruch paměti se provádí jednak speciálními

testy (Wechslerův test paměti ve své původní verzi nebo v inovované verzi
WMS III, Meiliho testy paměti, LGT test, Ruiselův test paměti, Paměť pro
geometrické figury, Bentonův vizuální retenční test), jednak aplikací metod
primárně určených pro jiné účely, které se však dají využít pro diagnostiku
mnestických funkcí.
Poruchy myšlení
Hartlův psychologický slovník (2000) definuje myšlení jako proces vědomého
odrazu skutečnosti v takových jejích objektivních vlastnostech, souvislostech
a vztazích, do kterých se zahrnují i objekty nedostupné bezprostředním
smyslovým vnímáním. Je to poznávací proces probíhající mezi člověkem
a okolím, proces analýzy a syntézy a odvozených myšlenkových operací, který
je sociálně podmíněn a nerozlučně svázán s řečí.
Myšlení se často dělí na vědomé, kontrolované, probíhající v představách,
obrazech, symbolech a znacích (tj. slovech), a na neuvědomované, nekontro-
lované vědomím. Lze se setkat i s dělením myšlení na záměrné, asociativní
a protivolní nebo na myšlení bdělé, realistické (směřující k adaptaci na vnější
svět) a myšlení autistické, oneirické, které je řízeno emočními potřebami.
Poruchy myšlení lze dělit na kvantitativní a kvalitativní.
Kvantitativní poruchy myšlení

Poruchy vztahující se k tempu myšlení
Zpomalené myšlení (útlum myšlení) je charakterizováno zpomaleným tem-
pem, je snížena spontaneita a dynamika myšlení. Odpovědi následují po
latencích. Myšlení je namáhavé, zploštělé, chudé, nepružné a nerozhodné;
ochuzené jsou i zájmy. Pacient odpovídá chudě a kuse, v extrémním případě
neodpovídá vůbec (mutismus). Pokud je v popředí pouze zpomalené tempo
myšlení, jedná se o bradypsychismus. V tomto případě se nemusí vždy jed-
nat o chorobu, může jít o osobní psychické tempo. Zpomalené myšlení se
vyskytuje u lidí vyčerpaných, unavených, mentálně retardovaných, rovněž
u depresivních pacientů.
Myšlenkový záraz (blok) je úplná zástava myšlení, je to porušení kontinuity
myšlenkových procesů bez zjevné příčiny. Pacient neví, čím to bylo způsobeno.
97
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 98 — #95

i i
Myšlenkový blok je třeba odlišit od „ztráty nitě“ myšlení, což souvisí s poruchou
pozornosti, a rovněž od záměrného mlčení (aphrasia voluntaria).
Zrychlené, překotné myšlení je charakterizováno zvýšenou rychlostí
(tachypsychismus), která může být vystupňována (myšlenkový trysk). Toto
zrychlené myšlení se odráží i ve vysokém tempu řeči, nazývaném logorhea
(tachylogie). Může dojít k tomu, že enormně rychlému myšlení nestačí řeč,
nemocný nedokáže rychlý tok myšlenek adekvátně slovně formulovat a řeč je
nesouvislá (pseudoinkoherence). Zrychlené myšlení často doprovází manické
a hypomanické stavy, vyskytuje se i při ebrietě (opilosti) nebo při zážitku
značného veselí či štěstí.
Poruchy vztahující se k cíli či zaměření myšlení

Roztržité myšlení – do myšlení zasahuje nějaký cizí element, problém, pochod.
Buď je subjekt příliš koncentrován na nějaký problém či téma (tzv. roztržitost
vědců), nebo je myšlení rozptylováno např. silnou emocí, ovládavou či vtíravou
představou nebo myšlenkou, případně jinými postranními podněty. Může jít
např. o starost, která zcela ovládá naše myšlení.
Zabíhavé myšlení nerozlišuje mezi podstatným a nepodstatným. Převážně
směřuje ke správnému cíli, avšak nerozlišuje obsah a průběh zážitku od jeho
smyslu a významu. Popisuje prožitky správně, avšak značně široce, podrobně
a s mnoha nepodstatnými detaily, takže je zdlouhavé. Často odbočuje k ved-
lejším tématům. Vyskytuje se u jedinců s nižší inteligencí, kteří nedokážou
vystihnout jádro sdělení, nebo u dětí. V obavách, aby nevynechali nic zá-
važného, mohou produkovat zabíhavé myšlení i anxiozní a hypochondričtí
lidé. Avšak i jedinci zapálení pro určité téma mohou o něm referovat tímto
způsobem.
Nevýpravné myšlení nepostupuje kupředu, zabývá se stále tímtéž. Opakuje
stejnou myšlenku a stále se k ní vrací, někdy ji pouze verbálně obměňuje.
Bývá u starých lidí, u lidí s mentální retardací, demencí a s epilepsií.
Ulpívavé myšlení (perseverace) – člověk ulpívá na jedné myšlence, větě
nebo na jednom slově, což stále opakuje. V mírném stupni se vyskytuje při
únavě, více při organickém poškození mozku, rovněž u počínajících demencí.
Perseverace jistých slov se může objevit i v normě při obtížném výkladu.
Kvalitativní poruchy myšlení

Allogenní (podvržené) myšlenky považuje nemocný za vsugerované, někdo
mu je implantuje, „dává“ je do jeho mysli, přicházejí zvenčí. Značí vždy
závažnou psychickou poruchu. Někdy bývají uváděny jako intrapsychické
halucinace.
98
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 99 — #96

i i
Autistické (dereistické) myšlení je odkloněné od reality, zabývá se vnitř-

ním světem pacienta, který své chování řídí podle autistických představ,
uzavírá se do svého vnitřního světa, nereaguje na okolí, utíká od reality a je-
jich potíží. Při patické intenzitě tohoto myšlení nedbá nemocný ani na vnější
nebezpečí. Náplní autistického myšlení jsou často fantastické obsahy a plnění
nereálných, romantických přání ve fantazii (denní snění). Introvertované
myšlení je sice rovněž orientováno směrem k vnitřnímu světu jedince, není
však porušen kontakt s vnější realitou.
Katatymní (holotymní, epitymní) myšlení je ovládané emocemi, před-
sudky, subjektivními důvody, šovinistickými, osobními či úzce skupinovými
zájmy. Je nekritické, setkáme se s ním u dogmatiků, v primitivních společnos-
tech, produkují je i pithiatické osobnosti a mentálně retardovaní.
Plané mudrování, šroubované myšlení, rezonérství – plané filozofování,
neplodné úvahy o bezvýznamných věcech nebo evidentních skutečnostech,
využívající často a neadekvátně odborné výrazy. Vyskytuje se u schizofrenních
poruch, zejména u hebefrenní schizofrenie.
Dominující myšlenka (představa) je silně emočně akcentovaná, orientuje
myšlenkový proud k jisté problematice. Nejčastěji jde o obavy z budoucnosti,
hypochondrické obavy, starosti. Jedinec se na rozdíl od obsedantních myšlenek
identifikuje s jejím obsahem. Může se vyskytovat i u zdravých osob.
Ovládavá myšlenka (představa) – výrazně ovlivňuje plány, názory, jednání,
náladu, životní styl. Jedinec se identifikuje s tímto emočním laděním, i když
si je někdy vědom jeho případné nežádoucnosti. Může jít např. o žárlivost,
zamilovanost, pomstychtivost, fanatismus.
Vztahovačné (paranoidní) myšlení přisuzuje indiferentním jevům zvláštní
význam směrem k sobě samému. Jedná se o nesprávné hodnocení reality; vy-
skytuje se u poruch osobnosti a u rozvíjející se paranoidity. Například pokud ne-
mocného zapomněli pozvat na oslavu, interpretuje to jako výraz nepřátelství.
Tangenciální myšlení – pojem se užívá pro myšlení charakterizované
nenavazujícími či vzdáleně navazujícími myšlenkami, v nichž posluchač
obtížně hledá souvislost.
Paralogické (dyslogické) myšlení – vnější gramatická a formální logická
úprava je zachována, nejde však o vyjádření a postižení podstatných sou-
vislostí, nýbrž o prezentaci povrchních podobností bez logiky. Výroky bývají
nesrozumitelné, defektní. Někdy však mohou vzniknout bizarní či vtipná slovní
spojení. (Například v abecedě po „jednoduchém V“ následuje „dvouduché V“).
Bývá u schizofreniků, záměrně je mohou používat i kreativní jedinci.
Inkoherentní (nesouvislé) myšlení – je porušen logický řád myšlenek, řeč
je nesouvislá, skládá se z jednotlivých vět či slov, která nejsou logicky vázána.
Pokud je postižena i gramatická stavba řeči, hovoříme o agramatismu, jsou-li
jednotlivá slova absolutně bez návaznosti a větná vazba chybí, jedná se
o slovní salát.
99
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 100 — #97

i i
Existuje více forem inkoherentního myšlení:

a) Pokud se vyskytuje inkoherentní myšlení v obluzeném vědomí, nazývá se
zmatené, aglutinující, oneiroidní myšlení. Myšlenková a slovní produkce
je ovlivněna silně emočně podbarvenými představami, které nemůže ne-
mocný ovlivnit, přijímá je pasivně. Pokud nemocný vnímá okolní svět, jsou
jeho vjemy nejasné a kombinované s náhodnými představami. Pacient
nemá téměř kontakt se svým okolím. Bývá zejména v horečnatých deliriích
a při amencích. V lidové mluvě se tento stav nazývá „blouzněním“.
b) Objeví-li se inkoherentní myšlení při plném vědomí, jedná se o roztříštěné,
rozbíhavé, rozpadlé myšlení. Bývá podmíněno hlubokými psychickými
změnami. V mírnější formě produkuje nemocný věty bez obsahové souvis-
losti, v těžších případech jde o kladení jednotlivých slov vedle sebe. Pacient
zachovává přirozenou fyziognomii a přirozený tón a spád řeči. Vyskytuje
se u schizofrenií a v pokročilých fázích organických demencí.
Magické (symbolické) myšlení přisuzuje běžným jevům jiný, tajemný, zvláštní,
symbolický, kouzelný význam. Často je spojeno se vztahovačností. Například
přítelova tmavá kravata ohlašuje pacientovu brzkou smrt. Bývá u schizofre-
niků, v primitivních společenstvích může být součástí kulturní tradice.
Porucha symbolů – pacient chápe běžně používané přenesené významy
či obrazná vyjádření doslovně. Například řekne-li se o někom, že má moře
peněz, představuje si nemocný člověka, který se topí v moři bankovek. Nebo
pokud někdo zažil horkou chvilku, byl skutečně vystaven velikému žáru,
pokud stál jako solný sloup, byl skutečně ze soli.
Obsedantní myšlenky (vtíravé, nutkavé) – nemocnému se vtírají do mysli
neodbytné myšlenky. Bývají nevýznamné, nedůležité, nedají se vůlí potlačit.
Mohou to být nesmyslné nápady, pochybnosti, obavy. U normálních lidí se
setkáváme s nutkavými pověrami či úkony, kterým člověk nevěří, ale udělá je
„pro jistotu“. Častější bývají u osob, jejichž činnost nemá předem zaručený
výsledek, jako jsou studenti, herci, sportovci. Například zaklepání na dřevo
má zabezpečit úspěch; pokud nestoupnu cestou do školy na kanál, složím
úspěšně zkoušku.
V patické rovině může jít o následující:
a) chorobné nejistoty a pochybnosti – nejistoty nejsou eliminovány provede-
ním konkrétního úkonu (opakovaně kontrolujeme zamknutí bytu, vypnutí
plynu aj.).
b) chorobná tázavost nebo hloubavost – opakované nesmyslné otázky o pseu-
dofilozofických či banálních věcech („Co je za hranicemi vesmíru?“ „Proč
existují žížaly?“).
c) kontrární myšlenky – nutkání jednat přesně opačně, než jak je vyžadováno,
např. vykřiknout nahlas během koncertu, někoho uhodit, mluvit vulgárně
100
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 101 — #98

i i
v nevhodné situaci (obsedantní koprolalie), rouhavé nápady ve vztahu

k sakrálním tématům.
Bludy
Blud je vždy příznakem vážné psychické poruchy. Je to nevývratné a mylné
přesvědčení vycházející z nesprávné premisy a pro pacienta je evidentní – tzn.
není třeba dokazovat jeho pravdivost. Blud ovlivňuje výrazným způsobem
myšlení nemocného, kterému nevadí, že ostatní nepřijímají jeho přesvědčení.
Blud často ovlivňuje jednání pacienta (může se např. aktivně bránit před
domnělými nepřáteli nebo na ně útočit), nemusí tak tomu být vždy – pokud
se nemocný setká s tím, že na základě manifestace svých bludů je např.
hospitalizován, může své chování potlačit a blud zapírat – nemanifestovat.
Bludy vznikají na základě chorobného procesu, vyvěrají z vnitřního prostředí
pacienta – jsou spojeny s jeho individualitou. Obsahy bludů mohou odrážet
vnější svět: před sto lety bylo náplní paranoidních bludů mj. ovlivňování
rentgenovými paprsky, ve dvacátých letech minulého století nastoupil škodlivý
vliv rozhlasových vln, rozšíření televize se projevilo zasahováním tohoto vlnění
do soukromí pacientů, později to byly laserové paprsky atd.
Bludů je velké množství. V uvedené klasifikaci, která se používá nejčastěji,
je kritériem dělení jejich obsah:
Bludy makromanické (expansivní, vývyšné)
U těchto bludů je přeceňována vlastní osobnost, její význam, síla, chytrost,

zdraví. Bývají spojeny s manickou náladou. Dělí se na:
a) bludy extrapotenční – pacient je chorobně přesvědčen o své síle, svém
nadání, svých schopnostech, přesahujících myslitelné hranice;
b) bludy megalomanické (velikášské) – v popředí je přesvědčení o neobyčej-
ném významu vlastní osoby; dále se rozdělují na:
– blud originární – nemocný je přesvědčen o svém vznešeném původu;
– blud inventorní – je velkým vynálezcem, je autorem významného ob-
jevu, často nesmyslného;
– blud reformátorský – je vyvolen k uskutečnění převratných společen-
ských změn;
– blud religiózní – je zakladatelem nového náboženství, je vtělením boha;
– blud kosmický – pohybuje se v létajícím talíři, pochází z jiné planety,
udržuje spojení s jinými galaxiemi.
101
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 102 — #99

i i
Bludy mikromanické
Pacient je přesvědčen o vlastní nevýznamnosti, chorobnosti, o svém provinění.
Mikromanické bludy bývají spojeny s depresivní a anxiozní náladou, s podce-
ňováním. Pacient se domnívá, že je nevyléčitelně nemocen, zavinil neštěstí
velkého počtu lidí, je zodpovědný za nejrůznější katastrofy. Rozlišujeme tyto
mikromanické bludy:
a) Blud hypochondrický – pacient trpí nevyléčitelnou, zákeřnou nebo dosud
nepoznanou chorobou. Obsah nemoci může mít fantastický ráz (jeho mozek
je z plastu) nebo i civilnější (má AIDS současně s ptačí chřipkou).
b) Blud autoakuzační – v popředí je výrazné sebeobviňování, neboť pacient
zavinil různá neštěstí, která postihla nevinné lidi nebo celý svět. Může za
zemětřesení, za vypuknutí války nebo za to, že se jeho známý stal obětí
dopravní nehody, i když jej pacient předtím léta neviděl, apod.
c) Blud negační (nihilistický) je vystupňováním mikromanického bludu,
který vede až k popírání existence; jedinec neguje své postavení, ně-
kdy existenci svých orgánů, celého těla nebo existenci své rodiny apod.
Může dojít i k popření existence celého světa.
d) Blud insuficienční – pacient je přesvědčen o své naprosté neschopnosti,
není schopen jakékoliv aktivity. Podceňuje sebe sama vcelku nebo své
jednotlivé schopnosti (inteligenci, paměť, zručnost aj.).
e) Blud obavný se týká nadcházejících katastrof, živelních pohrom, které
mohou postihnout jeho rodinu, město, celý svět.
f) Blud ruinační – nemocný má strach z finančního úpadku, hluboké chudoby.
g) Bludy pseudomegalomanické – jsou bludy s depresivním nábojem, ale
v jejich obsahu jsou přítomny obavy z nadměrných výkonů nebo enormních
situací. Tuto charakteristiku lze nejlépe demonstrovat na bludu enormity
(je schopen tolik močit, že vyloučená moč způsobí novou potopu světa)
a bludu eternity (ahasverismus) – pacient je odsouzen k nesmrtelnosti,
k věčnému bloudění světem za stálého utrpení.
h) Blud dysmorfofobický – pacient je přesvědčen o znetvoření či zohyzdění,
které jej postihuje komplexně nebo se týká jen některé části těla.
Paranoidní bludy
Bludy na základě chorobné vztahovačnosti. Pacient má tendenci přisuzovat
indiferentním podnětům a událostem význam či úmysl vztahující se k jeho
osobě. Je přesvědčen, že je mu ubližováno, že je pronásledován. Mají tendenci
se sdružovat a vytvářet bludné systémy.
a) Blud perzekuční souvisí s představou, že nemocný je sledován, pozorován,
pronásledován. Je ovlivňován škodlivými paprsky, jedy, je obětí spiknutí.
102
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 103 — #100

i i
Nemocný může reagovat astenicky, tj. schovává se, vyrábí si nejrůznější

masky a krunýře, které ho mají ochránit, nebo se může bránit stenicky –
útočí na domnělé nepřátele či podává žaloby a stížnosti na úřady, dožaduje
se ochrany cestou práva (kverulace).
b) Blud emulační (žárlivosti) spočívá v nezvratném přesvědčení o nevěře
partnera. Je neodůvodněný, nesmyslný, chorobný. Nejčastější u chronic-
kého alkoholismu, dále je typický pro senilní demenci a schizofrenii.
c) Blud erotomanický – nemocného miluje nějaká osoba, často významného
postavení, je žádoucím erotickým objektem. Tento blud je někdy řazen
k bludům megalomanickým.
Další bludy
Bludy mohou být děleny ještě z dalších hledisek:
Bludy primární vznikají samostatně, sekundární bludy slouží k doplňo-
vání a podpoře primárních bludů. (Pacient je královského původu – pri-
mární blud, proto je pronásledován a je mu usilováno o život – sekundární
blud.)
Bludy indukované vznikají sugestivním ovlivněním blízké osoby psycho-
tickým pacientem, který jistým bludem trpí. Pokud trpí bludem jedna ze
dvou sester, které žijí spolu, ale jinak jsou osamocené, je možné, že se blud
počne manifestovat i u nepsychotické sestry. Po izolaci těchto osob bludné
přesvědčení u zdravé osoby vymizí.
Blud izolovaný (monosymptomatický, solitární, ohraničený) – jde o jeden
blud, zaměřený k určité oblasti, zatímco systemizované bludy jsou tvořeny
několika bludy, které mají tendenci se na sebe vázat. (Pacient se pokládá
za politického prominenta, tajná policie jej pronásleduje a otravuje mu
jídlo.)
Bludy trvalé, neměnné, typické pro primární bludy a při neporušeném
vědomí, a tranzitorní bludy, které jsou přechodné a vyskytují se u deli-
rantních stavů.
Bludy reziduální přetrvávají i po zlepšení zdravotního stavu, zatímco
retrográdní bludy lokalizuje nemocný do doby před vznikem psychózy.
Poruchy řeči
Řeč je schopnost člověka pomocí verbálních výrazových prostředků vyjádřit
obsah vědomí. Řeč je mluvená, písemná, znaková a vnitřní, má svou obsahovou
a emoční složku a odehrává se v jistém situačním kontextu.
103
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 104 — #101

i i
Někdy bývají poruchy řeči řazeny do kapitoly o poruchách myšlení, protože

řeč je instrumentální složkou myšlení. V jiných psychiatrických přehledech bý-
vají řečové poruchy zmiňovány v rámci jednotlivých kapitol. Ve speciální části
této knihy bude pojednáno o vývojových poruchách řeči v rámci MKN-10. Zde
je z didaktických důvodů uveden přehled nejčastějších poruch, nepravidelností
a nadbytečností řeči, s nimiž se lze setkat.
Oblíbené slovo (expletivum) často vyplňuje zaváhání, hledání dalšího
správného výrazu, nebo jde o slovní tik. Může však být ovlivněno i součas-
nou módou. Je známkou duševní nepohotovosti, je vycpávkou v situaci,
v níž se tok řeči zadrhne. Například: „prima, fajn, dobře, že ano, vole, jako,
prostě“.
Ventilové slovo slouží k odreagování tenze nebo jako výraz napětí, překva-
pení či zlosti. Zpravidla jde o zaklení nebo o koprolalický výraz. Nejslavnější
ventilové slovo prý pochází od napoleonského vojáka, který uprostřed ob-
klíčeného hloučku francouzských vojáků odpověděl na německou výzvu ke
vzdání se výkřikem „merde“.
Koprolalie je užívání sprostých slov a pornolalie znamená obscénní líčení
nějaké situace. Vyskytuje se i u normální populace (zejména v pubescenci
a adolescenci i u dospělých lidí hrubých a nevychovaných), častější bývá
u chronických alkoholiků, psychotiků a pacientů s organickou demencí.
Může být i projevem tzv. slovního sadismu.
Verbigerace je řečová stereotypie, nemocný opakuje stále stejné slovo
nebo větu. Objevuje se u schizofrenií.
Slovní salát – nemocný pronáší různá slova, která spolu nijak logicky ani
gramaticky nesouvisejí. Bývá příznakem rozpadlého myšlení.
Neologismy jsou zcela nová slova, vytvořená pacientem. Někdy vycházejí
z existujících slov („ubližky“ jsou léky, které pacientovi ubližují), jindy
jsou nová i fonematicky („bostva“ je označení pro svačinu). Někdy pa-
cienti vytvářejí zcela novou řeč. Přichází v úvahu u poruch osobnosti
a u schizofreniků.
Puerilní řeč zní jako dětská mluva svým mazlivým způsobem vyjadřování
i artikulací. Doprovází chorobné vžívání se do dětství – puerilismus, který
se vyskytuje u pithiatických osobností, v těžkých životních situacích (Gan-
serův syndrom u vězňů), po otravách, úrazech hlavy a po epileptickém
záchvatu. Puerilní řeč je někdy spojena s agramatismem (nemocný mluví
v infinitivech) nebo s paragramatismem (nemocný o sobě mluví ve třetí
osobě místo v první).
Mutismus je úplný útlum řeči. Vědomí, porozumění i fatické funkce jsou
zachovány, pacient je schopen komunikovat pomocí gest, mimiky a písma.
U dětí se lze setkat se selektivním mutismem (aphrasia voluntaria), kdy
jsou mutistické pouze vůči určitým osobám nebo v konkrétní situaci.
S mutismem se setkáme u schizofrenií a u hysterických osobností.
104
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 105 — #102

i i
Poruchy inteligence
Pojmů inteligence a intelekt se někdy používá promiscue, jindy se rozlišují.
E. Vencovský a J. Dobiáš oba pojmy rozlišují tak, že inteligenci považují za
všeobecnou schopnost orientovat se správně v nové situaci a najít originální
způsob řešení úkolů a problémů, které život nebo modelové požadavky kladou.
Naproti tomu intelekt definují jako schopnost operovat správně s obecnými
a abstraktními pojmy podle logických zákonů, tvořit pravdivé soudy a usu-
zováním dojít k novým poznatkům, popřípadě korigovat staré. Představitel
moderní kognitivní psychologie R. Sternberg mluví o třech složkách inteli-
gence: první se týká schopnosti plánovat úkoly a řešit problémy, druhá spočívá
ve schopnosti využívat vlastní zkušenosti tak, aby člověk mohl řešit známé
úkoly rutinně a měl dostatečnou kapacitu k řešení nových problémů, a ko-
nečně třetí složku tvoří inteligence praktická, tzv. zdravý rozum, založený
na školou nepředávaných znalostech. V psychiatrické diagnostice není třeba
vycházet z výše uvedených jemnějších rozlišení.
Při poruchách inteligence může jít o její celkové snížení nebo mohou být
postiženy jen některé její složky. (O poruchách inteligence je pojednáno též
v části Speciální psychiatrie z hlediska Mezinárodní klasifikace nemocných.)
Mentální retardace
Jedná se o nedostatečný rozvoj intelektu. Je buď vrozený, nebo získaný v ra-
ném věku. Používá se místo dřívějších pojmů slabomyslnost nebo oligofrenie.
Stejně tak jsou eliminovány termíny debilita, imbecilita a idiotie. Důvodem
je negativní konotace uvedených pojmů, jejich devalvující charakter, který
získaly v mluvě laické populace. Při označování úrovně nižšího intelektu se po-
užívá kritérium inteligenčního kvocientu. Psychologům není třeba připomínat
ošidnosti takového měření inteligence. Mentální retardace bývá zapříčiněna
hereditárně, metabolicky, prenatálními vývojovými faktory, perinatálními
poškozeními nebo postnatálními poruchami a chorobami v období prvních
dvou let života.
MKN-10 používá následující klasifikace mentální retardace:
1. Lehká mentální retardace (dříve debilita) – IQ 69–50; jedinci jsou vzdě-
lavatelní ve speciálních nebo i v normálních školách s obtížemi, mohou
vykonávat méně kvalifikovanou či nekvalifikovanou práci, vesměs ma-
nuálního charakteru. Potřebují sociální i emoční podporu. Jsou schopni
samostatného života, vhodnější je život ve skupinách nebo pod dohledem.
2. Středně těžká mentální retardace (dříve imbecilita) – IQ 49–35; takto
postižení jedinci jsou nevzdělavatelní, ale vychovatelní. Nebývají schopni
105
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 106 — #103

i i
samostatného života, mohou existovat v rámci rodiny nebo v ústavech. Za

vnější pomoci se dokážou o sebe alespoň částečně postarat, někteří jsou za-
městnatelní v chráněných dílnách při velmi jednoduchých činnostech. Řeč
bývá primitivní s agramatismy, artikulace méně zřetelná. Postižení může
mít formu eretickou (dráždivou, neklidnou s prvky agresivity) a formu
torpidní (charakterizovanou tupostí, nezájmem, netečností).
3. Těžká mentální retardace (dříve idiotie) – IQ 34–20. K poruchám intelektu
se přidávají i poruchy motoriky (časté stereotypní kývavé pohyby celého
těla). Nízká mentální úroveň se odráží ve výrazu tváře. Řeč je extrémně
chudá, chybí samostatnost při jídle a při dodržování hygienických návyků.
Vyžadují stálý dohled, proto je jejich život v rodinách velmi komplikovaný,
většinou přebývají v ústavech. Stejně jako u předchozí úrovně poruch
intelektu lze i zde hovořit o eretické a torpidní formě.
4. Hluboká mentální retardace (dříve vegetativní idiotie) – IQ pod 20. Vět-
šinou je spojena s imobilitou a inkontinencí. Nejsou-li jedinci schopni
samostatně přijímat potravu, musí být krmeni. Jejich schopnost komuni-
kace je na nejnižší primitivní úrovni. Často lze konstatovat komorbiditu –
k poruše inteligence se přidávají další poruchy, např. poruchy hybnosti,
smyslová poškození. Většinou žijí v sociálních nebo psychiatrických ústa-
vech.
Slaboduchost (mírná duševní zaostalost) je přechodné pásmo mezi normou,
resp. její podprůměrnou částí a mezi mentální retardací. Vymezovala se pás-
mem mezi IQ 80–70. Tito jedinci se většinou vzdělávají v normálních školách,
jejich výsledky jsou však velmi slabé. Z tohoto důvodu je pro ně často vhodnější
docházka do zvláštní školy. Mohou vykonávat intelektuálně nenáročná povo-
lání nevyžadující změny a samostatné rozhodování. Současná psychiatrická
klasifikace tohoto pojmu neužívá. Etiologicky může jít o výrazně podprůměrný
intelekt nepodmíněný chorobně nebo o vliv chorobného mechanismu v menší
intenzitě.
Jako příklad nerovnoměrně snížených mentálních schopností může sloužit
tzv. syndrom idiot savant, u nějž jsou některé mentální schopnosti enormně
rozvinuty u mentálně retardovaných autistických jedinců. Mysliveček uvádí
pitoreskní termín salonní blb, kterým označuje člověka mírně slabomyslného,
který čte v novinách nebo sleduje v televizi módní rubriky, kritiky nových
uměleckých děl apod., které papouškuje ve společnosti (bez vlastního poro-
zumění tomu, co reprodukuje) a budí tak dojem vzdělaného, inteligentního
a orientovaného člověka. Popsaný jev však patří spíše do poruch osobnosti
než do poruch inteligence.
106
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 107 — #104

i i
Demence
Jde o poruchy inteligence získané po druhém roce věku, v důsledku one-
mocnění či úrazu. O demenci mluvíme v případě snížení dříve vyšší úrovně
inteligence. Je to pokles až ztráta intelektových schopností, které dříve do-
sahovaly vyšší úrovně. Změny jsou progredující a ireverzibilní. Demence
může být částečná (parciální, ostrůvkovitá), projevující se poruchou jen
některých intelektových složek (při poškození některých mozkových okrsků)
a celková (totální, globální), která je způsobena chronickým difuzním orga-
nickým postižením mozku a postihuje všechny intelektové schopnosti. Při
demenci bývají kromě intelektu poškozeny i další funkce, např. paměť, myš-
lení, emoce, jednání, vědomí. Demence se projevuje afektivní dráždivostí,
poruchami orientace, značně sníženými schopnostmi učení, emoční i etickou
oploštělostí, dochází rovněž k akcentaci premorbidních osobnostních rysů.
Pseudodemence – příčina není organického původu, nýbrž noxou je psy-
chogenní či jiná duševní porucha. Pseudodemence se vyskytuje též v obtížných
situacích a u histriónských osobností (vazbová psychóza, Ganserův syndrom),
může tedy jít o účelovou reaktivitu. Projevuje se inadekvátním chováním
imitujícím snížený intelekt. Choroba je – na rozdíl od skutečné demence –
ovlivnitelná farmakoterapeuticky či psychoterapeuticky.
Sociální zanedbanost
Sociální zanedbanost se liší od mentální retardace. Nejde o porušení centrální
nervové soustavy; pokud dítě, zejména v nízkém věku, trpí nedostatkem
výchovných a výukových podnětů, může nastat opoždění rozumového vývoje.
Při následném intenzivním výchovném působení může dojít ke kompenzaci
zjištěného opoždění, kompenzace však nebývá dovedena až k normálu. V psy-
chologii se často hovoří o tzv. vlčích dětech, citován bývá historický případ
Kaspara Hausera. S příznaky intelektového, ale i citového opoždění se lze
setkat i u výrazné psychické deprivace, tj. nedostatku psychických podnětů
v dětském věku.
Psychodiagnostika inteligence stojí u kolébky psychologického testování.
Binetovo a Simonovo měření inteligence francouzských dětí v roce 1905 při-
neslo první široce používanou psychodiagnostickou metodu měřící inteligenci.
V roce 1916 provedl L. M. Terman tzv. Stanfordskou revizi Binetova-Simonova
testu, která je základem testu Termana-Merillové. Z tohoto testu vychází
jedna ze současných autoritativních zkoušek dětské inteligence – IV. revize
Standford-Binetova testu. K dalšímu rozšíření došlo v průběhu první světové
války, kdy ve Spojených státech amerických byli masově testováni vojáci –
budoucí důstojníci. Tehdy vznikly známé testy Army alfa a Army beta.
107
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 108 — #105

i i
V současné době existuje mnoho metod zaměřených na diagnostiku úrovně

inteligence, jejích jednotlivých složek i jejích poruch. Za všechny lze jmeno-
vat jen několik nejvýznamnějších: Wechslerův test WAIS-III, Ravenův test,
Mannheimský inteligenční test, Amthauerův Test struktury inteligence (IST),
Meiliho Test analytické inteligence (AIT), Cattellovy testy inteligence nezávislé
na kultuře atd. Měření inteligence není jednoznačné ani bezproblémové,
otázky s tím spojené však nejsou náplní tohoto textu.
Poruchy pudů
Pudy a instinkty jsou staré, ve fylogenezi zakódované biologické mechanismy.
Někdy se oba pojmy odlišují a instinkt je považován za hierarchicky uspo-
řádané stereotypní reakce vedoucí k dosažení cíle, aniž je tento cíl subjektu
znám. Jde o zděděnou schopnost jednat určitým způsobem. Elementární
instinktivní chování se vyskytuje zejména u hmyzu, ryb a ptáků. Pud je in-
stinktivní činnost člověka pozměněná individuální zkušeností. Je spojena
s pocitem puzení a s potřebou toto puzení uspokojit. Pud má svou energii, svůj
uvědomovaný cíl (tj. uspokojení, objekt, na němž k uspokojení dojde) a zdroj
(tj. tělesný a duševní stav, z něhož puzení vychází). Pud je svázán s emocemi;
při uspokojení pudu dochází k pozitivním, při neuspokojení k negativním
emocím. Neexistuje však ostrá hranice mezi pudy a instinkty.
Při prezentaci uspořádání pudů a jejich poruch se jednotliví autoři značně
liší. V dalším budeme vycházet z obecně užívané Vondráčkovy klasifikace.
Pudy směřující k zachování individua

Poruchy orientačního pudu∗
Z důvodu ostražitosti před nebezpečím reaguje organismus (i subhumánní)
na okamžité změny ve svém okolí. Například při náhlém zvuku nebo při náhlé
změně světla otočíme hlavu, hledáme zrakem příčinu změny. U člověka se
rozvinul až do nejvyšší formy, do pudu zvídavosti, který vede ke zkoumání
reality, které může vyústit až v objevitelskou činnost.
Z hlediska poruch může dojít k jeho oslabení nebo chybění při depresích,
vyčerpání, autismu, stuporu, nebo na druhé straně k zesílení orientační re-
akce (těkání, ohmatávání předmětů, rychlé přeskakování pozornosti) u manií
či eretických stavů.
∗ I. P. Pavlov mluvil v této souvislosti o instinktu „Co je to, co se děje?“
108
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 109 — #106

i i
Poruchy obživného (nutričního) pudu

Pud se týká hledání potravy, jejího získávání a příjmu, respektive i jejího
hromadění.
Sitofobie je odmítání jídla, chorobný strach z jídla. Je spíše spojována
s psychotickými bludy otravovanosti nebo s představami, že si jedinec jídlo
nezaslouží. Do této kategorie bývá řazena převážně na základě vnějších
znaků.
Anorexie je odmítání jídla, patické nechutenství. V posledních letech ano-
rexií značně přibývá, nejsou již výlučnou doménou dívek a mladých žen,
zvyšuje se jejich výskyt i u chlapců. Jejich příčiny nejsou jednoznačně určeny,
existuje mnoho teorií o jejich vzniku. Většinou se zdůrazňují psychogenní fak-
tory, např. úzkostné stavy, protestní reakce, kompenzační nebo sebetrestající
mechanismy, odmítání převzetí role ženy, vliv módního ideálu krásy aj.
Bulimie (vlčí hlad) znamená nezřízené a nevybíravé požívání potravy.
Výše popsané stavy mohou existovat střídavě u téže osoby. Souhrnně jsou
označovány jako poruchy příjmu potravy.
Pojídání nejedlých látek (pica) – písku, omítky aj. Vyskytuje se u chro-
nických schizofreniků a u osob s demencí, bývá zmiňováno i ve spojitosti
s podivnými chutěmi gravidních žen či malých dětí. Koprofagie je pojídání
výkalů, při onychofagii dochází k okusování nehtů, trichofagie značí pojí-
dání vlasů. Kanibalismus (pojídání lidského masa) je v naší kultuře výrazně
tabuizován. Objevuje se výjimečně v souvislosti s psychotickým onemocněním
či jako součást projevu ritualizovaného chování. Byl referován jako součást
sebezáchovného chování v extrémních situacích (ztroskotání lodě či letadla).
Poruchy pudu sebezáchovy

Pud směřuje k zachování individua, k zachování vlastní existence. V obecnější
rovině lze hovořit o reakcích pasivně obranného typu, jako je útěk, sub-
mise, thanatosis (předstírání smrti, stavění se mrtvým) a o reakcích aktivně
obranného typu, projevujících se agresí v nejrůznějších podobách.
Utlumení obranných projevů je spojeno s apatií, jedinec nereaguje na
nebezpečí, projevuje laxnost při ohrožení integrity osobnosti.
Zesílení (pasivně) obranných reakcí – bázlivost, nadměrná péče o sebe,
o své zdraví, majetek, může vést až k podezřívavosti.
Agresivní reakce jsou opakem předchozího chování. Jedinec reaguje
agresivně i na indiferentní podněty, neboť se cítí být jimi ohrožen.
Automutilace, sebepoškozování. Vesměs jde o psychotické chování spo-
jené s autoakuzacemi, pacient se trestá za domnělé prohřešky. Dochází k bi-
čování, pořezání, polykání kovových předmětů, pálení kůže cigaretou, v dras-
tičtějších případech k autokastraci, vypichování očí, amputaci prstů apod. Lze
109
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 110 — #107

i i
se s ním setkat i ve vězeních – zde má ovšem účelový charakter, vězeň usiluje

touto cestou o získání domnělých výhod (léčení, podmíněné propuštění apod.).
Zvláštním případem jsou záměrná sebepoškozování u vojáků, kteří si např.
prostřelili nohu, aby se dostali z fronty.
Suicidium (sebevražda) je úmyslné a vědomé ukončení života, je nejvýraz-
nějším projevem poruchy pudu sebezáchovy. U „nepsychiatrické“ populace jde
často o zkratkové jednání, jinak se jedná převážně o pacienty ze schizofren-
ního nebo depresivního okruhu chorob. O bilanční sebevraždě hovoříme
v případě, kdy se jedinec rozhodne po dlouhé úvaze řešit tímto způsobem svou
bezvýchodnou situaci. Může být nevyléčitelně nemocen, choroba progreduje,
je velmi bolestivá, stav je neoperabilní nebo operace nepomohou. K bilančním
sebevraždám lze počítat i suicidia motivovaná sebeobětováním. V minulých
desetiletích se několik lidí upálilo na protest proti politické situaci, a to jak na
Dálném východě, tak i v našich zemích.
Sebevražedný pokus (tentamen suicidii) je nedokonaná sebevražda. Ně-
kdy byl přítomen úmysl skutečně zemřít, avšak čin se nezdařil, častěji nebyl
úmysl přítomen, okolí mělo být sebevražedným jednáním vystrašeno. Toto
jednání lze interpretovat jako vydírání (vynucování si lásky druhého člověka,
vystrašení rodičů jako prevence trestu z jejich strany). Jde o demonstrativní
tentamen suicidii.
V dějinách je popisováno několik sebevražedných epidemií, spojených
s „módou“, s vládnoucí atmosférou ve společnosti. Po vydání Goetheova
Utrpení mladého Werthera se Evropou údajně šířila vlna sebevražd.
Pudy směřující k zachování rodu

Poruchy rodičovského pudu (péče o potomstvo)
Mohou se projevovat jako odpor k rodičovství, anetické chování k dětem,
jejich trýznění (syndrom týraného dítěte), či dokonce vražda. Opakem je ne-
přirozené vystupňování rodičovské lásky (tzv. opičí láska). Rodičovské vztahy
k dětem mohou mít hyperprotektivní rysy. U dětí vyvolávají závislost, pasi-
vitu, neschopnost se o sebe postarat, na druhé straně může dojít i ke vzniku
pocitů odporu, nenávisti a agresivity. U těchto dětí je častá neurotická sympto-
matologie. Rodiče jsou často disharmonické osobnosti, neurotičtí, vyskytují se
u nich nejrůznější závislosti, někdy i psychotická onemocnění.
Poruchy sexuálního pudu

Sexuální pud definuje Hartlův Psychologický slovník (2000) jako biologicky
založenou potřebu, snahu po páření, sloužící k zachování druhu. Cílem po-
110
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 111 — #108

i i
hlavního pudu je zachování rodu, předmětem je sexuální objekt. Sexuální pud

je vývojově mladší než jiné pudy a jeho manifestace jsou značně mnohotvárné.
V chápání a vymezování sexuálních poruch došlo v posledních desetiletích
k mnoha podstatným změnám a posunům, které vyplývají jednak z odlišného
chápání morbidity (např. ve starších učebnicích se setkáme s popisem ho-
mosexuality jako deviantního chování), jednak z nové klasifikace duševních
poruch a nemocí (MKN-10, DSM-IV), pomíjející tradičně užívaná kritéria
a zavádějící nová. Jak již bylo uvedeno dříve, v této části knihy jde především
o terminologickou výbavu čtenáře; popis jednotlivých nozologických jednotek
bude podán v části Speciální psychiatrie.
Sexuální pud se týká těchto oblastí:
pohlavní identita – zda se subjekt cítí být mužem, nebo ženou, závisí na
chromozomálním uspořádání;
sexuální role se týká chování příslušného mužské nebo ženské roli (hra,
oblékání, zájmy aj.); sexuální identita a role se utváří do konce třetího
roku života;
sexuální orientace udává, zda je individuum přitahováno objekty stejného,
nebo opačného pohlaví; v této souvislosti je třeba podotknout, že ne každé
homosexuální jednání je vyvoláno pravou homosexualitou, mnohdy jde o tzv.
pseudohomosexualitu: jedinec postrádá pro něj plnohodnotný sexuální
objekt, takže volí objekt náhražkový (vězni, jeptišky);
sexuální aktivita – její poruchy se dělí na kvantitativní (sexuální dys-
funkce), jako jsou zvýšená a snížená apetence, poruchy orgasmu a ejaku-
lace, a na kvalitativní poruchy (sexuální parafilie).
V dalším výkladu budeme vycházet z dělení sexuálních poruch podle meziná-
rodní klasifikace MKN-10.
Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy (snížená nebo chybějící apetence,
označovaná také jako frigidita) může být záležitostí temperamentu nebo může
vzniknout sekundárně po nepříjemných nebo neuspokojujících sexuálních
zážitcích. Zájem o sexualitu může nabýt také negativního charakteru až
odporu, což se označuje jako sexuální averze.
Anorgasmie je absence pocitového vyvrcholení při sexuálním dráždění.
Bývá častá u nevzrušivých žen. Může též vzniknout druhotně a být celková
nebo selektivní, týkat se jen styku s určitým partnerem.
Vaginismus – křeč perivaginálních svalů psychogenní etiologie, znemož-
ňuje penetraci.
Dyspareunie, algopareunie – prožívání bolesti a nepříjemných pocitů při
styku, má psychogenní příčiny.
111
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 112 — #109

i i
Dysfunkční orgasmus – pojem označující nejrůznější poruchy orgasmu,

např. jeho pozdní nástup nebo nedokonalé prožití.
Porucha erekce – nedostatečné, nespolehlivé nebo zcela chybějící ztopo-
ření údu při sexuálním dráždění, znemožňující uskutečnění nebo uspokojivý
průběh pohlavního styku. Může mít psychogenní příčiny, jako např. obavy
ze selhání, manželský nesoulad, negativní emoce (bývá užíván termín impo-
tentia coeundi) nebo příčiny organické. V této souvislosti se používal termín
impotence, který je dnes považován za obsolentní.
Ejaculatio praecox (předčasná ejakulace) – k výronu semene dochází
u muže příliš rychle (zpravidla do 1–2 minut), což znesnadňuje uspokojení
ženy. Dojde-li k výronu ještě před zavedením údu, mluvíme o ejaculatio
ante portas. Vyskytuje se na počátku sexuálního života a po delší sexuální
abstinenci, může být i konstituční.
Ejaculatio deficiens – chybění ejakulace, vyskytuje se výjimečně; u poúra-
zových stavů, po intoxikaci či chirurgických zákrocích. Je nutné ji odlišit od
retrográdní ejakulace, kdy ejakulát nevychází z těla muže.
Priapismus je bolestivá, dlouhotrvající a neustupující erekce.
Hypererotismus znamená chorobné zesílení pohlavního pudu, u mužů se
nazývá satyriasis, u žen nymfomanie. Týká se spíše apetence než potence.
Poruchy pohlavní identity
Jak již bylo řečeno, jedná se o ztotožnění se s konkrétním pohlavím a s jeho rolí.
Mezinárodní klasifikace MKN-10 diferencuje:
Transsexualismus je identifikace s opačným pohlavím. Jedinci jsou nespo-
kojeni se svým pohlavím i genitáliemi. Touží po změně pohlaví, často usilují
právní cestou o medicínskou změnu pohlaví, domáhají se operativního
zákroku, který by vedl ke splnění jejich tužeb. V situaci změny role ženy
v muže (F → M) jsou pozorovány menší problémy než v situaci opačné
(M → F).
Transvestitismus dvojí role označuje převlékání se do šatů druhého po-
hlaví a prožitek potěšení z dočasně změněné sexuální identity. Převlékání
není provázeno sexuálním vzrušením na rozdíl od fetišistického transvesti-
tismu.
Porucha pohlavní identity v dětství je trvalá a intenzivní nespokojenost
se svým pohlavím, touha být příslušníkem opačného pohlaví. Postižený
jedinec se zabývá činnostmi opačného pohlaví a trvalým převlékáním do
šatů opačného pohlaví. Děti hrají hry příslušné opačnému pohlaví, nelíbí
se jim být tím, kým jsou. Často se jim jejich vrstevníci posmívají. U dívek
většinou tyto tendence vymizí v pubertě, u chlapců častěji dojde k vývoji
směrem k homosexualitě či transsexualismu.
112
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 113 — #110

i i
Poruchy sexuální preference (parafilie, deviace, aberace, úchylky)

Zahrnují širokou plejádu preferencí a chování. I když poslední klasifikační
schémata již nepoužívají rozlišování úchylek podle zaměření na objekt či na
způsob ukájení, z didaktických důvodů se ho přidržíme.
Inverse – poruchy zaměření na objekt

Pedofilie je tendence k sexuálním stykům s dětmi. Může mít heterosexuální
a homosexuální variantu. Vztah dospělých mužů k chlapcům je pederastie.
Někdy děti plní roli náhradního sexuálního objektu v případě, že subjekt
nemůže mít sexuální styk s plnohodnotným objektem svého sexuálního zájmu.
V tomto případě hovoříme o pseudopedofilii. Nejčastěji se vyskytuje u osob
s mentálním postižením nebo s demencí.
Gerontofilie znamená sexuální atraktivitu osob s involučními charakteris-
tikami.
Incest je sexuální styk s osobou blízce příbuznou (rodičem, sourozencem).
Nejde o poruchu sexuálního pudu, ale o porušení tabuizovaného styku. In-
cestuózní chování je zapovězeno v mnoha kulturách, na druhé straně jsou
společenství, která je plně akceptují.
Hebefilie – jako sexuální objekty jsou preferováni pubescenti před dospě-
lými jedinci.
Mysofilie je variantou fetišismu spočívající v zálibě ve špíně. Vyvrcholení
mysofilie lze spatřovat v koprofilii či koprofagii.
Nekrofilie značí zaměření na mrtvé jako na sexuální objekt. I zde může jít
často o pseudonekrofilii, pokud mrtvola slouží jako náhradní objekt v případě
degradovaných osobností, slabomyslných či některých sadistů.
Zoofilie (bestiofilie, sodomie) znamená sexuální orientaci na zvířata. Po-
nejvíce ji praktikují primitivní pasáci dobytka, chovatelé zvěře apod. I zde je
nutno počítat s pseudozoofilií.
Automonosexualismus, narcismus – jedinec je zamilován sám do sebe,
vzrušuje se svou osobou. Pohledy do zrcadla jsou pro něj iritující, sexuálně se
ukájí většinou masturbací. Pojem narcismus však bývá používán i v širším
kontextu jako zvýrazněné zaobírání se vlastní osobou a zálibou v sobě samém.
Nemusí mít výlučně sexuální charakter.
Pygmalionismus (statuofilie) – subjekt se sexuálně vzrušuje pohledem na
sochy, resp. tím, že se jich dotýká.
Fetišismus – jedinec se pohlavně vzrušuje částí těla (např. vlasy, nohama),
součástmi oděvu (prádlem, botami) nebo i jinými objekty.
Poznámka: Ve starších přehledech psychiatrie byla za sexuální poruchu považována také

homosexualita. V současné době je vyřazena ze seznamu poruch, je akceptována jako
minoritní sexuální orientace. Není tomu však ve všech zemích.
113
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 114 — #111

i i
Perverse – poruchy zaměření na způsob ukájení

Transvestitismus (fetišistický transvestitismus) – k sexuální iritaci dochází
při převlékání do šatů nebo jen prádla opačného pohlaví, což bývá spojeno se
sebeukájením. Nezaměňovat s tzv. transvestitismem dvojí role (viz výše).
Frotérství, tušerství – dotýkání se příslušníků opačného pohlaví bez jejich
svolení (zejména v tlačenicích, dopravních prostředcích apod.); obvykle bývá
spojeno se sexuálním vzrušením.
Žiletkářství – k sexuálnímu vzrušení dochází, když nemocný nepozorovaně
rozřezává oděv (nejčastěji svrchník), který má na sobě erotický objekt (opět
nejčastěji v tlačenici).
Voyeurství (skoptofilie) – sexuální vzrušení (doprovázené často ipsací) je
spojeno s pozorováním nahých objektů, jejich sexuálního styku (mixoskopie),
resp. jejich jiných intimních činností (svlékání, defekace aj.).
Kandaulismus – muž se ukájí tím, že před koitem ukáže svou nahou
partnerku jiným osobám, resp. ji ukazuje i při koitu.
Exhibicionismus– odhalování genitálu před jinými lidmi, na veřejnosti.
Jedinci přitom nejde o sexuální kontakt. Exhibování je často provázeno
sexuálním vzrušením, spojeným s masturbací.
Sadomasochismus (algolagnie) zahrnuje takové sexuální aktivity, při
nichž jde o zažívání a způsobování bolesti či pokoření (spojené s omezo-
váním osobní svobody).
Sadismus (neronismus, aktivní algolagnie) je varianta, při níž subjekt
působí příkoří jiné osobě.
Masochismus (pasivní algolagnie) je spojen s přijímáním trýznění při
sexuálních aktivitách.
Erotografomanie – k sexuálnímu ukájení dochází při psaní dopisů obscén-
ního obsahu.
Telefonní skatologie znamená vzrušování se obscénním telefonním roz-
hovorem. Moderní doba přinesla i internetovou verzi skatologie během „cha-
tování“.
Z historického hlediska stojí za připomenutí, že se v souvislosti s poruchami
sexuálních aktivit uváděla i masturbace (onanie, ipsace), která však nepatří
mezi poruchy, je běžná v dospívání či jako náhražkové ukájení, pokud je
nedosažitelný plnohodnotný sexuální objekt.
Pud sdružovací (sociální)

Jde o vyšší lidskou obdobu stádního pudu. Je posilován v průběhu celé lidské
historie kulturou, v níž člověk žije. Společností bývá vysoce ceněn a odmě-
ňován. Tendence k izolování se od společnosti je označována za nadměrné
samotářství (vystupňovaným samotářstvím je autismus), kdy nemocný od-
114
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 115 — #112

i i
mítá interpersonální kontakty. Opačnou poruchou je familiárnost – nadměrné

množství a intenzita mezilidských kontaktů, ignorování jejich přirozené míry
a odstupu od druhých lidí.
Pud pro zpříjemnění existence

Může být vystupňován a doveden až k poživačnosti, obsahuje i hypertrofovaný
pud vlastnický nebo nabývá opačných forem spojených s odmítáním požitků,
šetrností, uskromňováním (askeze, diogenismus, primitivismus).
V této souvislosti se uvádí také pud po sebeuplatnění, který se může
manifestovat přehnaným zdobením a extravagantním ošacením. Jako příklad
poruchy tohoto pudu je tradičně uváděn herostratismus (aby se proslavil,
zapálil Herostrates chrám bohyně Artemis v Efesu – za trest nesmělo být jeho
jméno nikdy vysloveno) a alkibiadismus (se stejnou motivací usekl Alkibiades
ocas svému krásnému psu).
Poruchy emotivity
Emoce jsou komplexní psychické pochody, které se projevují navenek fyziolo-
gickými reakcemi a motorickými i mimickými projevy a vnitřně subjektivními
prožitky. Jsou důležitými faktory psychických dějů charakterizujícími reakce
individua na podněty či situace. Mají hodnotící význam, jsou signály stavu
organismu a definují vztahy organismu k vlivům, které na něj působí. Mají
svou intenzitu, délku trvání i směr přibližování či oddalování. Zúčastňují se
regulace prožívání i reagování člověka, usměrňují jeho aktivitu.
Moderní psychiatrické učebnice většinou nehovoří speciálně o citech, ty
jsou subsumovány pod emoce. City vyjadřují jen zážitkový rozměr emoce,
nemají fyziologické koreláty. Jsou emočním doprovodem základních vztahů
k subjektům, objektům, nejbližšímu lidskému okolí. Pokud se jedná o vztahy
k abstraktním pojmům a nejvyšším hodnotám, je vhodnější používat pojmu
vyšší city.
Dělení emocí
1. Podle hierarchie je lze dělit na:
a) nižší – vyskytují se u lidí i u subhumánních jedinců, jsou spojeny
s podněty z vitální oblasti, týkají se elementárních potřeb a jejich
uspokojování;
115
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 116 — #113

i i
b) vyšší (specificky lidské, sociálně podmíněné): zde můžeme rozlišovat

city sociální (vztah k jiným skupinám, láska, nenávist, sympatie, úcta),
etické (cit pro spravedlnost, čest, křivdu, povinnost, vlast), estetické
(cit pro krásu, vznešenost) a intelektuální (potěšení či radost z intelek-
tuální činnosti); jsou vulnerabilnější než nižší city, směřují mimo osobu
k vyšším cílům a zájmům
2. Podle základního přízvuku:
a) libé – kladné (radost, láska);
b) nelibé – záporné (žal, nenávist, hněv).
3. Podle vlivu na svého nositele:
a) stenické – mobilizující (hněv, zlost), aktivizují člověka, zvýrazňují ener-
gii;
b) astenické – demobilizující (smutek), pasivní emoce, inaktivizují svého
nositele.
4. Podle intenzity a časového průběhu:
a) afekty (krátkodobé intenzivní citové reakce);
b) city (trvalé citové vztahy);
c) nálady (protrahované emoční stavy), mají různou intenzitu, provází
prožívání a činnost člověka;
d) vášně (silné dlouhodobé city, významně ovlivňují myšlení a činnost
člověka, např. vášeň sběratelská, cestovatelská, čtenářská aj.).
Popis poruch emocí sleduje u nás obvyklou strukturu (podle kritéria intenzity
a časového průběhu), a to poruchy afektů, nálad, citů a vášní.
Poruchy afektů
Afekt je silný, bouřlivě a krátce probíhající citový stav (zděšení, hněv, ra-
dost, nadšení apod.), který je provázen vegetativními reakcemi, mimickými
a pantomimickými projevy. Vznik afektu je prudký a náhlý, vyvolávající pod-
nět je víceméně zřetelný a jeho nasměrování je konkrétní. Afekt má silnou
tendenci ke svému vybití, odreagování. Pokud se tak z jakýchkoli příčin ne-
stane, má tendenci k městnání. Vyskytne-li se více afektů současně, mají
tendenci se sdružovat. Pojmem afektivita je označována pohotovost k emoč-
ním reakcím.
Patický afekt – jedná se krátkodobou poruchu psychického stavu. Je to
neobyčejně prudký afekt, na jehož vrcholu bývá kvalitativní porucha vědomí –
mrákotný stav. Může dojít k závažnému jednání i trestného charakteru.
Obvykle končí spánkem, vyčerpáním. Na patický afekt bývá amnézie, což vede
k exkulpaci (zproštění viny).
116
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 117 — #114

i i
Zvýšená afektivní dráždivost označuje sklon k patickým afektivním reak-

cím. Uvádí se u organických poruch centrální nervové soustavy.
Přesun afektů je převedení afektu z jednoho objektu na druhý. Objevuje
se často v situacích, které jsou sociálně podmíněné (např. jedinec přesune
svou agresivní reakci z nadřízeného na podřízeného člověka).
Afektivní raptus je spojen nejčastěji s úzkostí (anxiozní raptus). Afekt
enormně graduje, úzkost nebo vztek se vybije za psychomotorické excitace
a dezintegrace chování. Může být spojen s amnézií.
Nezvládnutý afekt je charakterizován nezvládnutím situace, nemocný se
nechá strhnout k nerozumným, často násilným činům. Je si vědom svého
jednání, nedokáže je však plně ovládat. Na rozdíl od patického afektu zde
není porucha vědomí, je na něj zachována vzpomínka.
Afektivní ztlum (Baelzův úlekový stupor) se projevuje při živelních kata-
strofách, ve válečné vřavě, neštěstích různého druhu apod. Postižení jednají
klidně, rozumně, účelně, bez afektivního vzrušení. Adekvátní nebo patické
prožívání a emoční reakce se dostavují až se zpožděním po ustoupení krizové
situace.
Afektivní stupor se vyskytuje v emočně silně vypjatých situacích (nega-
tivních, hrůzných, výjimečně i nadlimitně radostných). Nemocný strne, není
schopen pohybu a řeči, vymizí gestikulace a mimika. Trvání je krátké, není
přítomna porucha vědomí.
Hypersensitivita – snadný vznik emocí, které jsou trvalejší než při emoční
labilitě.
Paroxysmální afekt – nejčastěji strach nebo úzkost trvající dlouhou dobu
(dny až týdny). Objevuje se náhle a bez příčiny. Většinou u temporálních
epilepsií.
Emoční oploštělost (tupost) – zúžení emocí a jejich nevýraznost, nezá-
jem, malá aktivita, snížení psychické reaktivity, citová lhostejnost. Přítomna
u schizofrenií, některých poruch osobnosti, u depresivních a organických
poruch.
Emoční labilita – citová nestabilnost, proměnlivé emoce, vyvolané i sla-
bými podněty. Bývá organicky podmíněna, vyskytuje se i u histriónských
osobností. U lability se emoce střídají, u ambivalence (viz níže) jsou přítomny
současně.
Emoční inkontinence se vyznačuje projevy emocí na slabé či neutrální
emoční podněty resp. jejich rychlým střídáním; pacient je není schopen ovládat.
Je to vystupňování emoční lability. Vyskytuje se u arteriosklerotických poruch
mozku.
Emoční inkongruence (nepřiléhavost) – vzniklé emoce neodpovídají cha-
rakteru podnětů, které je vyvolaly. Pozorovaná např. u schizofreniků. Citový
doprovod neodpovídá sociálnímu kontextu. Například zpráva o úmrtí vyvolá
veselí a smích.
117
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 118 — #115

i i
Emoční tenacita – výdrž emocí, které jsou obtížně odklonitelné. Malá po-
hyblivost a dlouhé přetrvávání citů. Na nepatrný podnět vzniká protrahovaná
citová reakce, která má charakter spíše nálady než afektu.
Afektivní ambivalence – ve stejném okamžiku se vyskytují protikladné
emoce (např. radost i smutek, přátelství i nenávist). Bývá u schizofrenie
a těžkých depresí.
Katatymie – emoce zkreslují myšlení, jednání, prožívání a hodnocení
reality. Vyskytuje se i u duševně zdravých jedinců. Souvisí s myšlenkovými
stereotypy, lokálními či klubovými zájmy apod.
Idiosynkrazie je přecitlivělost spojená často s odporem vůči určitým vje-
mům, např. pachům, zvukům, taktilním vjemům, přeneseně i k osobám či
situacím.
Fobie (vtíravé strachy) mají blízko k obsedantnímu myšlení a k nutkavému
jednání. Na rozdíl od úzkosti mají svůj předmět. Pacient zažívá neodůvodněný
chorobný strach z určité věci, situace či osoby. Uvědomuje si absurdnost svého
strachu, nedokáže jej však překonat. Počet popsaných fobií vysoko přesahuje
číslovku sto, níže je uvedeno několik příkladů:
androfobie – strach z mužů,
agorafobie – strach z velkých prostranství,
aichmofobie – strach ze špičatých předmětů,
antropofobie – strach z lidí,
arachnofobie – strach z pavouků,
bacilofobie – strach z bacilů,
carcinofobie – strach z rakoviny,
dromofobie – strach z cestování,
dysmorfofobie – strach ze zohavení,
ereuthofobie – strach ze zčervenání,
fotofobie – strach ze světla,
fobofobie – strach ze strachu,
gynekofobie – strach z žen,
hydrofobie – strach z vody,
kakotechnofobie – strach z nezdaru,
klaustrofobie – strach z uzavřených prostor,
mysofobie – strach ze špíny,
nozofobie – strach z nemoci,
nyktofobie – strach ze tmy,
serpentofobie – strach z hadů,
siderodromofobie – strach z jízdy železnicí,
sitofobie – strach z jídla, z přijímání potravy,
xenofobie – strach z něčeho cizího, přeneseně strach z cizinců,
tokofobie – strach z porodu,
zoofobie – strach ze zvířat.
118
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 119 — #116

i i
Poruchy nálad
Nálada je déletrvající stav vyjadřující pohotovost emoční reakce v určitém
směru, podporující výkyvy jedním směrem a potlačující výkyvy opačné. Na
rozdíl od afektů se nálada vyznačuje delším trváním, ale menší intenzitou.
Rovněž tak není vázána na konkrétní situaci či stav vědomí. Vznik určité
nálady je ovlivněn multifaktoriálně, do jejího průběhu a kolísání mohou
zasahovat např. vlivy fyzikální, klimatické, význam může mít i střídání ročních
dob, denního světla; je třeba vzít v potaz např. i působení alkoholu a jiných
chemických látek, metabolické procesy, somatické a psychické činitele.
Patické nálady jsou charakterizovány některými z kritérií: neobvyklá inten-
zita nálady, její dlouhé trvání, snížená odklonitelnost, žádný nebo nedostatečný
vyvolávací podnět, zvýšený vliv na celkovou duševní činnost, podmíněnost
patickými změnami centrálního nervového systému. Je popisováno mnoho
patických nálad, například:
Euforická nálada – spokojená, blažená nálada, vše je přijímáno s uspo-
kojením, které není ničím narušováno. Nálada není spojena se zvýšenou
aktivitou. Bývá u intoxikací, u některých onemocnění CNS a u progresivní
paralýzy.
Manická nálada – veselá, radostná, rozjařená nálada, spojená se smíchem,
živou motorikou, zvýšenou aktivitou a sebevědomím, zrychleným myšlením
a tempem řeči. Je málo účelná, její zaměření nemá dlouhého trvání a je
střídavé. Někdy je přítomna manická podnikavost. Hypomanická nálada
je kvantitativně poněkud mírnější. Lze ji pozorovat u schizofrenie, při
organických a afektivních poruchách.
Expanzivní nálada spočívá ve zvýšeném sebevědomí, které spolu se vzrůs-
tem aktivity, zvýšenou vitalitou, agilností vede k neustálému zasahování
do okolního světa. Najdeme ji u hebefrenie nebo u manie.
Exaltovaná (extatická) nálada bývá spojena s pocitem štěstí, blaženosti,
povznesenosti, vytržení. Afektivita může být jednostranně zvýšena. Často je
spojena s náboženskými nebo sexuálními prožitky. Vyskytuje se u intoxikací
halucinogenními látkami, některých poruch osobnosti, při afektivních
poruchách a epilepsii.
Moria – veselá nálada se sklony k planému vtipkování, často obtěžujícímu,
vulgárnímu nepřiměřenému.
Explozivní (dráždivá) nálada – je přítomna vyšší pohotovost k emocím
vzteku a k agresivním reakcím, tendence k výbušnosti. U epileptiků, explo-
zivních poruch osobnosti a chronických alkoholiků.
Rezonantní (zlobná) nálada – nemocný je náchylný k zlostným a nepřátel-
ským reakcím. Sebevědomí je zvýšeno, nemocný je současně i podrážděný
se sklonem ke zlobným reakcím. Přítomny prvky expanzivní i depresivní.
Podrážděnost, nevlídnost, někdy agresivita.
119
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 120 — #117

i i
Dysforická nálada (rozlada) je mírnější formou (co do trvání a intenzity)

předchozí rezonantní nálady. Na rozdíl od ní zde není sklon k expanzivitě,
sebevědomí není zvýšeno.
Morózní nálada (depresivně zlostná) – nevrlá, mrzutá, obsahuje depre-
sivní i zlostné reakce bez zvýšení aktivity. Udává se riziko suicidia, vyskytuje
se u epilepsie.
Depresivní nálada – v popředí je smutek, reaktivita snížená stejně jako
sebevědomí. Řeč je tichá, zpomalená. Skleslost, utlumenost, pesimistický
pohled do budoucnosti, bezútěšnost, strach, plačtivost, výčitky, sebeobviňo-
vání. Může hrozit nebezpečí sebevraždy. U afektivních poruch, schizofrenie,
demence, epilepsie.
Bezradná nálada – charakteristická je bezradnost a neschopnost roz-
hodování, neschopnost vyznat se v situaci. Aktivita nemusí být snížená,
naopak někdy je přítomen neklid. Má nelibý emoční přízvuk. Vyskytuje se
u schizofrenie, demence, afektivních poruch.
Apatická nálada – lhostejnost, nedostatek emočního prožívání a zájmu
o prožívané, snížená celková aktivita a iniciativnost, doprovázená snížením
vůle. Bývá u deprese, demence, toxikomanie.
Anhedonická nálada – pacienti nemohou zažívat radost a štěstí. Nemají
zájem ani o zábavu, ani o práci, jsou maximálně skeptičtí vůči všemu. Nic
je netěší, náladu prožívají s nelibým přízvukem. Nejčastěji u depresí.
Úzkostná (anxiozní) nálada – převažuje u ní pocit nemotivovaného napětí,
strachu, nejistoty a neklidu, jedinec hledí do budoucna s obavami, zažívá
pocit neurčitého ohrožení. Psychomotorická aktivita je často zvýšena
(agitovanost), v jiných směrech se může projevovat psychomotorický útlum.
Subjektivní prožívání této nálady je trýznivé, což může vést až k úzkostnému
suicidiu nebo k silnému úzkostnému afektu (anxiozní raptus). Typická
je dezorganizace chování, obvykle spojená s poškozováním okolí nebo
pacienta samého. Dochází k náhlému výbuchu s agresivním zaměřením.
U neuróz, organických poruch, při neadaptivních psychických reakcích,
dále může být součástí obrazu schizofrenie, demence, epilepsie.
Paradoxní nálada – nálada opačná, než jak vyplývá z kontextu, prožitek
není adekvátní podnětu. Je nepřiměřená zážitku, který ji vyvolal. Například
radostná zpráva vyvolá smutek a naopak.
Poruchy citů
City jsou trvalé emoční vztahy, specificky zaměřené především k určitým
živým bytostem, neživým předmětům, k sobě samému. Jedná-li se o vztahy
k abstraktním jevům (láska, úcta, žárlivost, pohrdání, touha) nebo k pojmům
vyjadřujícím nejvyšší hodnoty (spravedlnost, svoboda, vlast, národ, pokrok),
120
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 121 — #118

i i
označují se termínem vyšší city. U silných citů jde o víceméně trvalé motivační
zaměření, nepřetržitě přítomné, alespoň v podobě latentní dominanty.
V nejobecnější rovině bývají uváděny následující poruchy citů:
Oslabení až plné chybění citů u osob s demencí a s mentálních retar-
dací, u nichž lze pozorovat krátkodobé afektivní vztahy, nikoli však hlubší
citové vztahy. Výrazné utlumení citů u schizofrenie, parciální neschopnost
sociálních citů u anetických osobností. Nepevnost citových vztahů u lidí
s manií.
Na druhé straně se u psychopatů reformátorského typu vyskytuje hypertro-
fické sociální cítění, chorobně silné egocentrické city jsou u paranoidních
psychopatů, někdy i u epileptiků.
Poruchy vyšších citů

Sociální tupost je otupení sociálních citů, snížená schopnost navazovat so-
ciální kontakty (u některých poruch osobnosti a organické demence).
Asociální city jsou spojením snížení sociálních citů se snížením (aplazií)
etických citů.
Antisociální city – krajní egoismus, výrazná bezcitnost a bezohlednost.
Anetičnost (dříve moral insanity) je nerozvinutí vyšších citů nebo jejich
zánik. Anetičtí jedinci mají nedostatek soucitu, vřelosti, pochopení, jsou
krajně egoističtí, chovají se bezohledně k druhým. Morální zábrany jsou
minimální, dopouští se často protispolečenského jednání. Anetičnost může
být vrozená, někdy je podmíněna citovou deprivací v dětství nebo vlivem
psychosociálního prostředí. Může k ní dojít i chorobným procesem – např.
při organickém postižení CNS stojí v popředí egocentrismus, netaktnost,
neomalenost, obhroublost, u schizofrenie např. lenost, krutost, cynismus.
Vyskytuje se i u osob s intaktní inteligencí. Nejčastěji jde o tzv. anetickou
osobnostní poruchu.
Emoční depravace – odpadnutí etických zábran a stupňování pudového
chování při celkovém úpadku osobnosti; mizí morální zábrany, vyšší city otu-
pují. Nemocní zanedbávají svůj zevnějšek, jsou bezohlední, netaktní, nestydatí,
dbají jen na svůj prospěch. Objevuje se při celkovém úpadku osobnosti, např.
při alkoholismu a jiných drogových závislostech.
Emoční degradace – jde o celkový úpadek vyšších citů, které jsou součástí
globálního úpadku celé osobnosti. Lze se s ní setkat u organických mozkových
procesů.
Poruchy estetických citů – bývají součástí emoční degradace a depra-
vace. Jejich úpadek záleží na stavu poruchy osobnosti a postupující demenci.
Nevystupují zvlášť v nějaké výraznější formě.
121
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 122 — #119

i i
Poruchy intelektuálních citů – souvisí s úpadkem osobnosti, hlavně s de-

mencí. Bývají i součástí emoční degradace.
Přehnané sociální cítění – může mít reformátorský či charitativní obsah
i motivaci, je opakem anetičnosti (citové anestezie).
Poruchy vášní
Vášně jsou silné dlouhodobé city, které významně ovlivňují myšlení a činnost
člověka (např. vášeň sběratelská, cestovatelská, čtenářská).
Patická vášeň je charakterizovaná velkou intenzitou, přičemž ovládá
člověka ve vystupňované míře. Obsah vášně je neadekvátní a škodlivý, člověk
se může dopustit nepromyšlených, nebo dokonce i trestných činů (např. pijácká
vášeň, gamblerská vášeň, žárlivost, kariérismus).
Poruchy vůle
Vůli definoval W. Stern jako záměrné, cílevědomé úsilí směřující k dosažení
vědomě vytčeného cíle, vlastní jen člověku. Podle Sillamyho je to schopnost ak-
tualizovat a realizovat své úmysly. Její významná funkce je spojena s výběrem
mezi konkurujícími motivy, s určením způsobu, jak má být akt proveden, popř.
v jeho vybavení energií, rozhodností, vytrvalostí, neúchylností tendence atd.
Je to tedy soubor chtění, rozhodování, úsilí a jednání.
Poruchy vůle se týkají jejího snížení či zvýšení.
Hypobulie je snížení vůle, vyznačující se mj. i nerozhodností, a to buď
z nedostatku volních tendencí či z nemožnosti rozhodnout se mezi dvěma
tendencemi (ambivalence, buridanismus), nebo z bezradnosti, kterou subjekt
prožívá negativně.
Abulie znamená úplné vymizení vůle a schopnosti dojít k rozhodnutí,
schopnosti cokoli chtít a usilovat o to, schopnosti nějakou činnost zahájit.
Bývá spolu s hypobulií nejčastěji u schizofrenie a u depresivních poruch.
Hyperbulie je opakem předchozího, je charakterizovaná zvýšenou až
úpornou rozhodností, patologickou aktivitou, iniciativou, spontaneitou, cí-
levědomostí a houževnatostí v rozhodování, které je překotné a s enormní
energií. Někdy může být vytrvalost malá, jindy výrazná. Lze se s ní setkat
u některých poruch osobnosti a u některých poruch s bludy. Bývá často spo-
jena s hyperagilností, vyskytuje se u manických stavů, paranoí, ovládavých
představ.
122
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 123 — #120

i i
Poruchy jednání
Jednání je většinou definováno jako záměrné chování založené na určité mo-
tivaci, které mění dosavadní stav nebo situaci. Pokud je narušena rovnováha
mezi organismem a jeho vnějším či vnitřním prostředím, vyvstává potřeba
adaptace a jedinec začne vyvíjet určitou činnost, která směřuje k obnovení
této rovnováhy.
Jsou popisovány tyto typy jednání :
1. jednání volní, záměrné, úmyslné – při něm se uplatňuje vůle člověka;
2. jednání mimovolní, automatické – původně bylo volní, časem se zauto-
matizovalo; patří sem však i obranné pohyby vzniklé na bázi obranného
reflexu;
3. jednání protivolní – jedná se o vůlí nepotlačitelné pohyby (např. dyskinézy
nebo impulzivní jednání).
Kvantitativní poruchy jednání

Hypagilnost je snížení aktivity, pohyby jsou zpomalené, málo výrazné, snížená
spontaneita. Gestikulace a mimika jsou snížené. U únavy, vyčerpání, deprese,
některých intoxikací, schizofrenie aj.
Hyperagilnost – zvýšená aktivita, dynamogenie. Nemusí vést ke zvýšení
výkonnosti, protože pohyby jsou často neúčelné. U expanzivních nálad, manie,
některých intoxikací, hypertyreózy.
Agitovanost – neustálé neklidné, bezcílné, zmatené, nevýkonné, často
nekoordinované pohyby. Je to jednoznačně chorobné jednání. U anxiozních
nálad, amence, manie.
Jaktace – zmítání na lůžku (de facto vystupňovaná agitovanost).
Kvalitativní poruchy jednání

Katatonické poruchy jednání
Katatonie je porucha psychomotorických mechanismů mající primitivní po-
dobu. Katatonie bývají polární, zpravidla u nich nebývá porucha vědomí,
avšak např. při stuporózním mrákotném stavu (zpravidla epileptickém) je
hluboká porucha vědomí s amnézií.
Katatonické poruchy mají formy:
1. stuporózní (neproduktivní), založené na útlumu různého stupně, od pouhé
zmenšené pohyblivosti až po úplnou strnulost trvající i týdny; příčina je
123
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 124 — #121

i i
buď exogenní (náhlý katastrofický a tragický zážitek), nebo endogenní

(melancholie);
2. produktivní, založené na excitaci s nadbytkem mimických a pantomimic-
kých projevů, většinou stereotypních, s grimasováním a manýrováním.
Stupor (akinéza) – strnulost, úplný útlum pohybů nemocného, který setrvává
nehybně v jedné poloze, někdy jej nelze nijak přimět k pohybové nebo mimické
reakci, neodpovídá na otázky. U deprese, schizofrenie, může být též vyvolán
psychogenně.
Katalepsie (flexibilitas cerea, vosková ohebnost) – nemocný setrvává
v tzv. nástavách, často nepřirozených pozicích, do nichž je nastaven. Při
pasivním pohybu končetinami pacienta cítíme pružný odpor. Někdy vznikají
nástavy spontánně (psychická poduška).
Záraz jednání – přerušení pohybu související se zástavou myšlenkové
a řečové činnosti (myšlenkový blok) bez jakékoli příčiny. Nemocný přeruší
činnost a po pauze v ní pokračuje. Trvá většinou několik minut, může však
prolongovat až na dny a týdny. Vyskytuje se u schizofrenie.
Negativismus – odpor vůči výzvám a rozkazům. Nemocný buď nevyhoví
výzvě (pasivní negativismus), nebo provede opak (aktivní negativismus).
Povelový automatismus – nemocný reaguje na výzvy pronesené formou
rozkazu, jeho chování působí „strojově“.
Pohybová stereotypie (iterace) je mechanické opakování pohybů, často
vytvářejících bizarní ceremoniály, týkající se např. jídla nebo umývání (maný-
rování). Týká-li se stereotypie mimických projevů, mluvíme o grimasování,
zatímco řečová, slovní stereotypie se nazývá verbigerace.
Psychomotorický neklid – jedná se o zvýšenou pohybovou aktivitu, posti-
žený neustále něco dělá, pohyby jsou neužitečné a beze smyslu. Nemocný je
v tenzi, často mění polohu těla, během vyšetření chodí sem a tam.
Echomatismus – nemocný automaticky opakuje vnímané pohyby (echo-
praxie), mimiku (echomimie) nebo slova či zvuky (echolalie).
Obsedantní jednání (kompulze, anankasmus)

Nutkavé jednání, které se dá vůlí potlačit jen obtížně. Pokus o potlačení je
spojen s vnitřní tenzí, kterou pacient redukuje realizací daného nutkavého
jednání. Následně tenze opět narůstá. (Příklady: nutkavé počítání předmětů,
neustálé vracení se domů a kontrola zamčení bytu, vypnutí plynu, ceremoniály
při mytí, oblékání, jídle.) Termíny kompulze a anakasmus dnes v psychiatrii
splývají. Obsedantní jednání je důsledkem vtíravých, nutkavých myšlenek
a nápadů, jejichž smyslem je redukovat tenzi. Nemocný si je sám vědom
zbytečnosti nebo neúčelnosti svého jednání, přesto je raději realizuje, i když
je často společensky neúnosné.
124
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 125 — #122

i i
Impulzivní jednání
Spočívá v nezvládnutém puzení k nějaké činnosti nebo k náhlému jednorázo-
vému činu, jehož významnost může být značná nebo také nulová. Není při něm
porucha vědomí, vzpomínka na ně je zachována, probíhá bez volní kontroly,
náhle a se značnou energií. Jedinec nedovede určit motiv svého jednání, které
uskutečňuje bez rozmyslu a bez váhání, bez emočního doprovodu. Nejčastěji
se vyskytuje u schizofrenie, demence, u poruch osobnosti. Může nabývat
následujících forem:
Raptus je náhlé agresivní chování, vyplývající z nesnesitelné úzkosti. Může
být směrován vůči okolí nebo vůči vlastní osobě. Nejčastěji bývá u schizofrenie
nebo těžké deprese.
Zkratkové jednání – po podnětu následuje bezprostředně reakce, chybí
jakákoli rozvaha. Čin nebývá úměrný závažnosti příčiny, nebere ohled na
etické normy. Zkratkové jednání spěje k cíli nejkratší cestou, chybí zvažování
různých cest; je zbrklé, často doprovázeno emocí (leknutím, strachem). Děje se
při vědomí, má určitý cíl, motivy a volba prostředků nejsou kriticky zvažovány.
Většinou probíhá velmi rychle, avšak může být i výsledkem delší přípravy na
čin. Může jít např. o útěky z domu při neprospěchu, sebevraždu, zabití svědka
málo závažného trestného činu apod.
Tiky jsou neúčelné, nutkavé, chorobně navyklé pohyby, kterým nedokáže
nemocný zabránit. Dají se potlačit na omezenou dobu. Mizí při přesunu
pozornosti a ve spánku, naopak zesilují se v tenzi. Nejčastěji jde o mrkání,
poškubávání ramenem, pofrkávání, pokašlávání, okusování nehtů, vokální
tiky (zvuky, slova).
Automatismy jsou bezúčelné neuvědomované jednoduché opakované po-
hyby, které připomínají stereotypie, dají se však kdykoli potlačit a přerušit,
při oslabení pozornosti se obnovují. U zdravých osob se objevují při nudě,
napětí nebo duševní práci (např. pohupování, pobrukování, pohyby nohou),
u dětí mohou být součástí hospitalizačního syndromu. U lidí s demencí mohou
mít podobu řečových automatismů, u osob s těžkou mentální retardací se
objevuje kývání trupem, přešlapování, u zvířat obcházení klecí.
Frenoleptické stavy (termín je považován moderní psychiatrií za zastaralý)
trvají, na rozdíl od předchozích poruch dlouhou dobu, často několik dní.
Postižený provádí jemu neobvyklou činnost, často spojenou se změnou místa
pobytu. Může přitom pociťovat nepříjemné napětí, ale k jednání je neodolatelně
puzen. K těmto stavům jsou přiřazovány:
dromomanie (poriomanie) – chorobná toulavost,
kleptomanie – impulzivní krádeže (pravá kleptomanie je velmi vzácná),
pyromanie – žhářství,
dipsomanie – periodické požívání nadměrných dávek alkoholu, dříve tzv.
kvartální pijáctví,
125
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 126 — #123

i i
erotomanie (dříve psychopatia sexualis periodica) – periodické nad-

měrné vyhledávání erotických partnerů,
oniomanie – chorobné nakupování,
gambling – chorobné hráčství.
Účelové jednání
Je odlišné od simulace, není podrobeno vědomé kontrole, je ovlivněno neuvě-
domělým motivem útěku do nemoci. Je nepřiměřené dané situaci, zaměřené
na určitý účel, budí dojem schválnosti sledováním určitého pochopitelného
cíle. Jednání nemá volní složku a důležitou roli v něm hrají biologické auto-
matismy. Je provázeno výrazným emočním nábojem. (Lze se setkat s odlišnou
charakteristikou účelového jednání, kdy se pacienti snaží získat důchod nebo
nějakou jinou výhodu, a proto se brání vyléčení svých potíží. Pokud jsou jedin-
covy tendence mimovolní, pak se obě pojetí překrývají. Dominují-li v jednání
pacienta vědomé, volní motivy, jedná se o dva odlišné způsoby jednání.)
Pseudodemence – účelové jednání snažící se neuvědoměle napodobit
demenci, ale v takové formě, jaká se u pravé demence nikdy nevyskytuje.
Pacienti např. nedovedou uvést své jméno, počet prstů na ruce, zachovávají
však tělesnou čistotu, přijímají potravu a nechají se ošetřit.
Ganserův syndrom – psychogenní forma mrákotného stavu. Na rozdíl od
jiných mrákotných stavů se porucha vědomí situačně mění. Pacient odpovídá
na otázky formálně správně, ale obsah je nehorázný, nesmyslný. (Který je
rok? – 9328. V kterém jsme městě? – V Pekingu.) Bývá u vězňů, válečných
zajatců. Nejde o simulaci, jak by se mohlo jevit. Chování není pod volní
kontrolou.
Puerilismus – pod vlivem extrémní psychické zátěže nemocný nevědomě
uniká do dětského věku. Žvatlá, chce se mazlit, užívá zdrobnělin, hraje si
s různými předměty.
Vazbová psychóza – pestré halucinace všech smyslů, nehorázné bludy.
Jedná se o podvědomou obranu proti věznění. Vzniká při dlouhodobější
izolaci jedince ve stresujících podmínkách. Projevuje se halucinacemi, hlasy,
doprovodnými strachy, úzkostí a širokou škálou somatických příznaků. Její
prognóza je příznivá.
Faxensyndrom – jedinec se účelově chová jako blázen, šílenec, šašek
a klaun. Grimasuje příslušným způsobem.
Neadaptivní psychické reakce

Jde o takové formy uvažování, prožívání, argumentace a chování, které
přehnaným a úchylným nebo falešným způsobem řeší situaci, jež se kvůli
126
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 127 — #124

i i
nevhodné struktuře osobnosti nebo nepříznivé situaci nedá řešit přímým

kritickým, vědomým, otevřeným způsobem.
Při řešení životních situací nepoužívá vždy jedinec pouze prostředků za-
jišťujících optimální adaptaci, nýbrž se uchyluje (ať vědomě nebo nevědomě)
ke způsobům, které lze považovat za neadaptivní, pomocí nichž se brání
tlaku situace a které poskytují pocit uvolnění a snižování napětí. Někdy se
rozlišují „bezprostřední reakce“ a „obranné mechanismy∗ “, tedy mechanismy
krátkodobě a dlouhodobě působící. Počet a druh těchto reakcí se liší u jed-
notlivých autorů, bylo jich napočítáno několik desítek. Zde jsou uvedeny jen
nejvýraznější a nejčastější.
Primitivní reakce – jsou obnažené radikály jednání vzniklé v situacích
elementárního životního ohrožení nebo náhlé bezmoci, křivdy atd. Vyskytují
se také při běžných životních obtížích u lidí slaboduchých a u osob s některými
poruchami osobnosti.
Panická reakce – postižený produkuje spoustu bezcílných, různosměrných,
únikových, někdy agresivních projevů v situacích katastrofálního ohrožení
(požár, zemětřesení, ztroskotání lodi, povodeň, bombardování).
Afektivní stupor, akinesis, thanatosis je útlum všech pohybů a projevů
jako důsledek supramaximálních podnětů. Vědomí je přitom zachováno.
Patofilie, útěk do nemoci je instinktivní podvědomá reakce, předstírající
tělesnou nebo duševní nemoc, jejímž smyslem je vyhnout se svízelné životní
situaci.
Submise – podřizování se, podléhání, převzetí role podrobeného subjektu.
Agrese, hostilní reakce – sklon řešit situace prostým a primitivním ste-
nickým způsobem, jehož smysl je zničit, zahnat nebo zastrašit znepokojující
podnět. Agrese může být přímá (bití, ničení, nadávky) a nepřímá, skrytá
(ironie, výsměch). Nemůže-li si jedinec dovolit chovat se agresivně k určité
osobě nebo v určité situaci, dochází k přenesení agrese. Autoagrese je zamě-
řena vůči vlastní osobě. Může vyústit až v automutilaci (sebepoškození) nebo
v mírnější formě i v restrikci (odepře si něco, po čem touží).
Substituce znamená nahrazování neschvalovaných cílů cíli přijatelnými,
vykonávaní činů, které můžeme úspěšně dokončit místo jednání, při němž
nás čeká selhání, nezdar. Obvykle se rozděluje na dvě formy: sublimaci
a kompenzaci.
Sublimace – nepřijatelné motivy najdou svůj obraz v sociálně schvalo-
vaných aktivitách. Je to převedení pudových tendencí do sociálně cenného
konání (charitativní činnost, boj za vlast).
Kompenzace (parakompenzace) je snaha nahradit nedostatečnou schop-
nost schopností jinou, pacient hledá uspokojení v jiné oblasti, než je ta, ve
které selhává. Například obézní neatraktivní adolescentka si vynahrazuje
nedostatek zájmu o svou osobu snahou vyniknout např. jako zpěvačka.
∗ Obranné mechanismy mají významné místo v patogenezi neuróz.
127
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 128 — #125

i i
Překompenzace (hyperkompenzace) – nedojde ke kompenzaci (spočíva-

jící ve vyrovnání nedostatku na úroveň průměru či normálu), nýbrž o posun
z jedné extrémní pozice do druhé. Z outsidera se stane šampion. Nejčastěji se
uvádí příklad antického řečníka Demosthena.
Konverze (somatizace) znamená změnu duševního procesu, konfliktu
v tělesný příznak, odvedení duševního napětí do sféry tělesného dění.
Projekce spočívá v přisuzování vlastních rysů, motivů, tendencí, názorů
a myšlenek jiným osobám.
Autistická reakce je útěk od reality do denního snění, do fantazie, stažení
se do sebe, snížení kontaktu jedince s okolím, sociální izolace, chybí emoční
kontakt s prostředím, oblast zájmů se zužuje.
Histriónská reakce je dramatická, afektovaná reprodukce a odreagování
tíživého zážitku nebo nesplněných tužeb, přičemž přehnaně vyjadřované
emoce jsou mělké.
Paradoxní reakce – obrácená reakce, která neodpovídá výchozí situaci,
je opačná vzhledem k našemu očekávání. Může se projevit jako „šibeniční“
humor, mající zlomit tragický prožitek osvobozujícím vtipem nebo cynickým
výrokem.
Paranoidní reakce – vztahování neutrálních výroků a situací k vlastní
osobě. Jedinec interpretuje realitu vztahovačně, perzekučně, domnívá se, že
mu okolí chce ublížit, sledovat jej, osočovat, obviňovat.
Demonstrativní reakce – předstírání úmyslu nebo snahy dosáhnout cíl,
které neodpovídá skutečnému chtění. Například při demonstrativním suici-
dálním pokusu (parasuicidiu) chybí úmysl zemřít. Účelem je vzbudit soucit
nebo dosáhnout svých cílů pomocí emočního nátlaku.
Ambivalence – jedinec se nedokáže rozhodnout mezi dvěma (nebo i více)
podněty, volit mezi dvěma způsoby jednání. Může vyústit v enormní nerozhod-
nost (viz buridanismus str.122). Nerozhodnost ve vlastním jednání se nazývá
ambitendence.
Racionalizace je dodatečné odůvodňování původně impulzivního jednání
člověka nebo vědomé či nevědomé nahrazování původní nepřípustné motivace
přípustnými, často společensky oceňovanými motivy. Specifickými příklady
racionalizace jsou 1. reakce „kyselých hroznů“, tj. bagatelizace cíle, kterého
nemůže být dosaženo; 2. reakce „sladkých citronů“, tj. vyzdvihování předností
toho, co je dosažitelné, a zamlčování nedostatků, eventuálně utěšování se tím,
že ostatní jsou na tom stejně špatně nebo ještě hůře.
Identifikace – žádoucí vlastnosti jiných lidí připisujeme sami sobě, nebo
se s nimi ztotožňujeme. Můžeme se ztotožňovat s reálnými nebo i fiktivními
osobami. Identifikace může probíhat na úrovni fantazie nebo jednání. Liší se od
nápodoby, při níž člověk přebírá jen některé vnější prvky chování jiných osob.
Únik – raný a častý způsob, jímž jedinec řeší svízelné situace. Prostý únik
(útěk, ústup) je považován vyspělou společností za pozitivnější reakci než
128
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 129 — #126

i i
agrese. Únik může mít i formu verbální (výmluva), mimickou, může jít o únik
do fantazie (denní snění nebo tzv. vypůjčená fantazie, což je únik do literatury,
filmu apod. na základě identifikace s hrdiny). Ojediněle se objevuje únik do
mystiky. Pro úplnost lze zmínit i útěk do nemoci – nejde o simulaci příznaků,
nýbrž prožívání obtíží je nevědomým prostředkem ochrany před svízelnou
situací.
Regrese je návrat k projevům již prodělaného dřívějšího vývojového stupně.
Existují dvě pojetí regrese:
1. retrogresivní chování, které je charakteristické skutečným návratem k dří-
vějším formám adaptace;
2. primitivizace, která je reprodukcí jen některých prvků předchozího stupně
chování.
Transgrese je charakterizována protikladným směrem posunu vývojového
stupně chování. Je určitou formou obrany, útěkem dopředu, přeskočením
vývojového stupně.
Fixace – ve starším věku přetrvávají některé návyky charakteristické pro
mladší věk. Reakce ustrnuly na nižší vývojové úrovni. Na rozdíl od regrese,
která je návratem zpět z již dosažené úrovně, je fixace ustrnutím, zastavením
vývoje.
Rezignace je pasivní, lhostejný, apatický vztah k zátěži, doprovázený často
depresivními pocity bezmocnosti. Vyplývá převážně z poznání (oprávněného
nebo neoprávněného), že jakákoli snaha o zvládnutí zátěže či aktivní přizpů-
sobení se je marná, je to smíření se s daným stavem.
Izolace – je vystupňovanou formou úniku. Je to generalizace jednoduchých
reakcí od prosté distance až po úplnou ztrátu kontaktu s vnějším světem.
Snižuje nebezpečí nových zátěží, současně však zmenšuje příležitost osvojit si
způsoby jednání potřebné pro život.
Represe (potlačení) je únikem do „zapomenutí“. Potlačujeme myšlenky,
tendence, představy, které jsou v rozporu s obecně uznávanými hodnotami
a s vlastním svědomím. Vedle potlačení existuje ještě popření, které je ne-
vědomé a spočívá v komplexním popírání nepříznivých aspektů situace. Jde
o symbolické zavírání očí před některými nepříznivými fakty, s nimiž si člověk
neví rady.
Opouzdření – afekt spojený s klíčovou myšlenkou je potlačen.
Opačné reagování se projevuje zesílením odporu proti potlačené tendenci,
což je v jistém smyslu paradoxní. Například potlačené sexuální tendence
nacházejí výraz v silně verbalizovaném odporu vůči sexualitě, v puritánství,
moralizování.
Disociace – dochází k narušení jednoty vnitřního života a vnějšího jednání.
Může mít např. formu nutkavého jednání (dochází k odtržení od přítomného
obsahu vědomí – zaklepávání na dřevo, držení palců) nebo nadměrného
129
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 130 — #127

i i
teoretizování (mluvení nebo přemýšlení je náhražkou reálného chování).

Disociativní poruchy osobnosti spočívají ve změnách a poruchách integrujících
funkcí identity, vědomí a paměti.
Ukončeme kapitolu poznámkou o účelovém chování nemocných (a nejen
jich). Jedinci chtějí touto cestou dosáhnout nějaké výhody – od možnosti nejít
do školy přes „rentovou neurózu“ až po vyhnutí se psychiatrické hospitalizaci
či trestnímu stíhání.
Simulace je předstírání stavu, který neexistuje (ať jde o mentální defekt,
neurotický příznak či tělesnou teplotu).
Disimulace je zastírání existujícího stavu. Například psychotik zastírá
návrat či zesílení chorobných příznaků, aby se vyhnul hospitalizaci.
Agravace je účelové zveličování skutečného stavu.
Poruchy vědomí
Z hlediska teoretické psychologie zahrnuje Balcar (1983) do pojmu vědomí
jeho:
rozsah – obsahuje prožívání, uvědomování prožívaného a uvědomování
sebe samého;
obsah – zahrnující obsahy prožívání či uvědomování a činnost prožívání či
uvědomování.
Sillamy (2001) považuje vědomí za bezprostřední znalost, kterou má každý
z nás o své existenci, o svých činech a o vnějším světě. Bergson připodobňuje
vědomí k pozornosti, Freud ke vnímání, Jung k bdělému stavu, neuropsycho-
logové k bdělé funkci.
V psychiatrii (Raboch, Zvolský a kol. 2001) se užívá pojmu vědomí ve
dvou významech. Jednak jde o stav bdělosti, pozornosti (vigilita, arousal),
jednak o uvědomování si sebe samého a svého okolí. Obsah lidského vědomí
se stále mění, neboť je tvořeno okamžitými vjemy, myšlenkami a pocity; tento
dynamický stav se proto příhodně charakterizuje jako „tok vědomí“.
K nepatologickým změnám vědomí patří hypnóza (do tohoto textu není
zařazena a posluchači jsou s ní seznamováni v rámci předmětu „Psychote-
rapie“) a spánek, jehož obecné charakteristiky jsou součástí výuky „Obecné
psychologie“. Na konci této kapitoly bude pojednáno o poruchách spánku
z hlediska terminologického. Systematický přehled poruch spánku je obsažen
v části Speciální psychiatrie.
130
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 131 — #128

i i
Kvantitativní poruchy vědomí

Jde o celkové, stejnoměrné snížení kvality vědomí od lehkého snížení po
hluboké bezvědomí, používá se pro ně termín zastřené vědomí.
Zastřené vědomí – jedná se o stejnoměrné snížení všech psychických resp.
fyzických projevů. Je charakterizováno oslabením bdělosti, čilosti, pozornosti,
schopnosti reagování. Z hlediska intenzity se rozlišují:
Somnolence – nejméně intenzivní porucha, při níž je snížena bdělost,
pozornost, čilost, pohotovost. Nemocný jeví příznaky zvýšené ospalosti,
lze jej však probudit. Reaguje na vnější podněty, je-li ponechán sám sobě
upadá opět do spánku. Myšlení je zpomalené, orientovanost je zachována,
chování se jeví jako bezúčelné. Nezájem, pomalé reakce. U intoxikací,
v počátečních stadiích narkózy, po úrazech hlavy.
Sopor – jedinec reaguje jen na bolestivé podněty, probudit jej lze jen na
chvíli, rychle zase ztrácí vědomí. Není schopen kontaktu, pokud přece jen
odpovídá, je řeč nesrozumitelná. Dech a pulz mají zpomalenou frekvenci,
krevní tlak se snižuje. Vyskytuje se u některých intoxikací, po úrazech
hlavy.
Koma – vyhasínají fyziologické reflexy, objevují se reflexy patické. Subjekt
nereaguje ani na bolestivé podněty; pulz, dechová frekvence a krevní tlak
se snižují. Zornice nereagují na světlo – v lehčím komatu jsou mydriatické
(rozšířené) s oslabenou fotoreakcí, v hlubším komatu jsou miotické (zúžené)
bez reakce na světlo, v nejhlubším komatu dochází k paralytické mydri-
áze zornic, které nereagují na zevní podněty. Nemocného nelze žádným
způsobem přivést k vědomí. Koma může nastat po úrazech hlavy, cévních
mozkových příhodách, elektrošoku, narkóze, při některých somatických
onemocněních (diabetické koma, uremické koma aj.).
Synkopa (mdloba, kolaps) je krátkodobé bezvědomí, náhle vznikající buď
z biologických, nebo psychogenních příčin, jako je vyčerpání, bolest, úlek,
děsivý zážitek, pohled na krev, dlouhé namáhavé stání ve vydýchaném
vzduchu (např. v dopravním prostředku) aj. Noxou je nedokrvení mozku
vyvolané reflexně, somatickými příčinami nebo silnou emocí.
Kvalitativní poruchy vědomí

Jsou to poruchy se změnami obsahu vědomí a patickými produkcemi. Vigilita
je víceméně zachována, avšak je změněna poruchou některých psychických
funkcí (myšlení, vnímání, afektivita, paměť aj.).
131
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 132 — #129

i i
Obluzené vědomí
Vnější skutečnost se nemocnému jeví jako zkreslená ve svých tvarech i vý-
znamu. Jednotlivé psychické funkce jsou porušeny nestejnoměrně, pacient
má zkreslenou informaci o vlastní osobě i okolí, je dezorientován. Jde většinou
o snové mechanismy, časté jsou halucinace a iluze, z nichž vyrůstají bludná
přesvědčení.
Delirium je organická duševní porucha, při níž nemocný projevuje zvýše-
nou afektivitu, četné iluze a halucinace, hlavně optické (často fantastického
obsahu). V souvislosti s halucinacemi vznikají sekundární bludy, které mohou
přetrvávat i po odeznění deliria (tzv. reziduální blud). Projevuje se značným
motorickým neklidem. Pacient nepoznává skoro nic ze svého okolí, prožívá
jen své chorobné zážitky, chová se někdy hlučně, bouřlivě, agresivně, může
ohrozit sebe i své okolí. Vnímání je zkreslené, často s děsivým obsahem. Vyba-
vování představ není utlumené, ale vymyká se volní kontrole a má charakter
snových stavů. Hovoříme také o oneiroidních myšlenkách a představách, které
nemocný nedovede rozeznat od skutečnosti. Aktivní pozornost a soudnost
jsou značně narušeny. Delirium vzniká náhle, má většinou bouřlivý průběh
a porucha vědomí je kolísavá. Jeho trvání je krátké (hodiny, nanejvýš několik
dní), končí kritickým spánkem, může končit i exitem. Na proběhlé delirium je
amnézie, maximálně jen ostrůvkovité vzpomínky. Objevuje se u pneumonie,
břišního tyfu, v horečnatých onemocněních a při intoxikacích a abstinenčních
syndromech po odnětí drogy.
Při jemnějším dělení z hlediska psychomotorického neklidu lze rozlišovat:
1. delirium furibundní – je charakteristické silně vyjádřeným neklidem a in-
tenzivní psychomotorickou aktivitou;
2. delirium blandní – bez výraznějšího psychomotorického neklidu;
3. delirium musitující – objevují se mírné automatické produkce vyplývající
z halucinatorních představ (pacient setřepává z dlaní „smotky nití“).
Amence (zmatenost) má mírnější projevy než delirium, je protrahovanější,
může trvat i několik týdnů. Vnímání je porušeno, obsah psychiky je dezinte-
grovaný, pacient je dezorientovaný ve všech směrech (místem, časem, osobou).
Vyskytují se iluze, halucinace (ne vždy), poruchy myšlení (neuspořádané až
inkoherentní myšlenky, bludné interpretace). Amence může být tak mírná
a nenápadná, že imponuje jako roztržitost. Psychomotorika je živá, odpovědi
na otázky jsou často správné, ale v jejich chování je zmatenost a nepřiměřenost
dané situaci. Přichází u subchronických infekcí, zvláště ve stáří.
Moderní psychiatrie řadí amenci často pod pojem delirium (vzhledem
k tomu, že je de facto jeho mírnější a protrahovanější formou) a doporučuje
označení nepoužívat. Přesto je termín dosud frekventován.
132
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 133 — #130

i i
Mrákotné stavy (obnubilace)

Jejich nástup i ukončení jsou rychlé a náhlé. Mrákotné stavy začínají z jasného
vědomí a opět se do něj vracejí. Po celou dobu trvání mají stejnou intenzitu.
Základní tendence a záměry osobnosti jsou výrazně změněny, avšak vnější
reakce a chování nemusí být nápadné. V mrákotném stavu nejedná nemocný
v souladu se svými osobnostními rysy, nejedná obvyklým způsobem. Na dobu
poruchy je úplná amnézie. Bývá u epilepsie, při traumatech hlavy, úžehu,
hladovění, v patickém afektu, u endogenních psychóz, u disociativních poruch
osobnosti.
Deliriózní mrákotný stav – objevují se četné přeludy smyslů, na něž
reaguje nemocný bouřlivými emočními reakcemi. Je přítomna zvýšená
afektivita, poruchy koncentrace, silná úzkost, neklid, mimika a motorika
jsou zvýšené, myšlení vychází z oneiroidních představ. Na rozdíl od obluze-
ného vědomí je při deliriu náhlý začátek a náhlý konec, porucha vědomí je
hlubší s úplnou amnézií. V tropech přichází v úvahu jako amok. Může být
u patické opilosti nebo náboženské extáze.
Vigilambulantní (automatický) mrákotný stav – nevyhlíží na první pohled
jako závažná porucha. Nemocný se chová nenápadně, formálně spořádaně,
obstarává běžné potřeby, dohovoří se, může řešit i složité úkoly, přitom
však není zcela orientován, je jen poněkud roztržitý, pobledlý, bez zájmu,
celkový cíl jeho chování je nesmyslný. Přitom je schopen impulzivních
i plánovaných činů, které mohou být v naprostém rozporu s jeho zdravou
osobností (např. se může dopustit asociálních, agresivních činů). Na období
poruchy je amnézie, nanejvýš se vynoří ostrůvkovitá vzpomínka na nějaký
úsek. Doprovází epilepsii, hysterii, patickou opilost, patický afekt. Může
se objevit i ve formě fugy, kdy nemocný odcestuje z domova, z pracoviště.
Rozpor mezi nenápadným zjevem a popíranou vzpomínkou na vykonané
skutky budí u laiků podezření, že jde o simulaci.
Stuporozní mrákotný stav – podobá se ostatním formám stuporu, je pro
něj charakteristický náhlý začátek a náhlý konec. Nemocný setrvává bez
pohybu, stojí nebo leží na lůžku, motorika a mimika jsou vymizelé, nemocný
nekomunikuje s okolím, nejí, nepije, musí být krmen, čemuž neklade odpor.
Nepečuje o osobní hygienu, je inkontinentní. Na období poruchy je amnézie.
Rozlišuje se katatonní stupor, melancholický stupor a disociativní stupor
(s psychogenní etiologií).
Ganserův syndrom – vzácnější forma obnubilace, jde o psychogenní mrá-
kotný stav (též se mu říká vazbová reakce), který je reakcí na psychotrau-
matizující situaci. Vyskytuje se nejčastěji u histriónských osobností, může
být podmíněn i organicky (tumory mozku, úrazy hlavy). Nemocný odpovídá
na otázky formálně přiléhavě, ale obsahově hrubě nesprávně, někdy se
chová nepřiměřeně. Byl popsán v rámci poruch jednání.
133
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 134 — #131

i i
Poruchy spánku
Spánek je periodický útlum mozkové kůry a části podkoří. U dospělých bývá
monofázický, u dětí a některých dospělých polyfázický, jeho periodicita je
24hodinová. Jeho poruchám je věnována v Mezinárodní klasifikaci nemocí
kapitola F-51, o níž bude pojednáno ve speciálněpsychiatrické části této knihy.
Níže jsou uvedeny některé výraznější symptomy související s poruchami
spánku.
Insomnie (agrypnie) – nespavost. Může být zapříčiněna atmosférickými
vlivy, bolestí, hladem, přesycením, hlukem, chladem, zažívacími obtížemi,
nadměrnou únavou, vyčerpáním, psychogenními příčinami (hádka, starosti,
pocit viny aj.). Totální insomnie by vedla k naprostému vyčerpání, těžkým
psychickým poruchám a smrti.
Hyposomnie – doba spánku je krátká, spánek většinou bývá nekvalitní,
mělký. Nedostatek spánku bývá pociťován nepříjemně.
Hypersomnie – zvýšená spavost, prodloužení doby spánku a jeho intenzity.
Bývá konstituční.
Porucha rytmu spánek–bdění se projevuje obtížným usínáním nebo před-
časným probouzením (neurotici, depresivní lidé). Může být způsobena i ma-
ladaptací na střídavý pracovní provoz. Sem patří i tzv. inverzní spánek,
hypersomnia diurna.
Spánková obrna – náhle probuzený jedinec se nemůže chvíli pohnout,
přetrvává útlum svalstva končetin. Jde o disociaci mezi ještě utlumenou
hybností a již bdělým vědomím.
Spánková opilost – po probuzení je nemocný zmatený, jeho chování je pod
vlivem úzkostného afektu a spánkových představ a postrádá smysl. Jedná
se o neúplné probouzení, při němž se vědomí vrací mnohem pomaleji než
schopnost koordinované činnosti. Je to hrubá porucha vědomí, mrákotný stav.
Somnambulismus (parasomnie, náměsíčnictví) – bloudění ve spánku.
Jedná se o stav porušeného vědomí, v němž jsou kombinovány fenomény
spánku a bdění. Vzniká vlivem nedostatečného útlumu. Opakují se epizody
vstávání z postele během spánku, osoba bezcílně chodí a projevuje jen nízkou
úroveň vědomí, reaktivity a dalších pohybů. Bývá obvykle v první třetině noci.
Na stav je amnézie.
Noční děs – pavor nocturnus – epizoda extrémního děsu a paniky ve
spánku spojená s křikem, neklidem a dalšími vegetativní příznaky. Většinou jde
o úzkostný sen o ohrožení života, bezpečnosti. Se spícím nelze navázat kontakt.
Po utišení usíná, ráno je amnézie. Nejčastěji bývá u dětí, ale i u depresivních
stavů.
Noční můra – opakující se sen o ohrožení života, zdraví či významné
hodnoty, bývá spojen s úzkostí a strachem. Postižený se ihned probouzí,
vzpomínka na obsah je zachována. Vyskytuje se spíše v druhé polovině noci.
134
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 135 — #132

i i
Inkubus (cauchemar) – děsivé, anxiozní sny. Mívají je neurotici a lidé

s cirkulární depresí. Objevují se po psychickém traumatu nebo na organickém
podkladu.
Somnilogie (somnilokvie) – mluvení ze spaní, bývá zapříčiněna nedosta-
tečným útlumem.
Narkolepsie – záchvatovitý spánek, je úplně podobný normálnímu spánku
se sny. Má náhlý začátek i konec, trvá obvykle několik minut a přichází při
jakékoli příležitosti, často v naprosto nevhodnou dobu, např. při řízení auta.
Je to paroxysmální porucha s hereditárním základem.
Iniciální insomnie (dyskoimesis) – obtížné usínání, nejčastěji jím trpí
neurotičtí jedinci.
Dysnystaxis – nedostatečná hloubka spánku, přerušovaný, mělký spánek,
člověka probudí i slabé vnější podněty.
Terminální insomnie (dysfylaxie) je časné probouzení; vyskytuje se nej-
častěji u neurotiků a starších lidí.
Agrypnie – neklidný spánek, vzniká na základě nedostatečného rozšíření
útlumu na motorické analyzátory a malou hloubkou celkového útlumu.
Poruchy osobnosti
Osobnost patří k nejobtížněji definovatelným pojmům v psychologii i v psy-
chiatrii, problematika osobnosti se přednáší několik semestrů. Studenti psy-
chologie jsou seznamováni s řadou teorií i pojetí osobnosti, jejichž počet
se blíží stovce. Pro potřeby tohoto textu vyjděme z definice osobnosti jako
celku duševního života člověka. Nejvhodnější se jeví vymezení, která jsou
uvedena v učebnicích psychiatrie (Raboch, Zvolský a kol., 2001; Janík, Du-
šek, 1974), jež označují osobnost za souhrn všech psychických a tělesných
vlastností, chápou ji jako biopsychosociální jednotku, neboť na jejím utváření
se podílejí vlivy biologické, psychologické a sociální, které ji udržují v dyna-
mické rovnováze. Během života přetrvává vědomí kontinuity, jedinečnosti,
odlišnosti od okolí a účasti na vnějším dění. Toto uvědomování vlastního já
(jáství) představuje vrcholnou integraci všech složek osobnosti a je podstatou
jádra osobnosti. K sebeuvědomování vlastního já patří i představa o vlastním
tělesném schématu. Osobnost člověka se utváří během individuálního života,
vychází z biologických základů a formuje se v celém procesu vzájemného
působení individua a prostředí. V průběhu individuálního vývoje osobnosti se
vrozené dispozice stále více doplňují a obohacují vlastnostmi získanými.
Níže jsou uvedeny nejčastěji se vyskytující poruchy osobnosti. Tento termín
není vždy úplně přesný, někdy je v popředí porucha vnímání, jindy deficit so-
135
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 136 — #133

i i
ciálních citů, jindy imponuje jako porucha myšlení ve smyslu bludů atd. Z ryze
praktických a rovněž i didaktických důvodů bývají souhrnně prezentovány
v kapitole o poruchách osobnosti. Je třeba zdůraznit, že seznam a zařazení
těchto poruch se značně liší u jednotlivých autorů, a to od prostého výčtu až po
pokusy o vnitřní dělení. Domníváme se, že pro potřeby speciální psychiatrie –
další části knihy – je důležitá jejich explikace.
Depersonalizace je běžná porucha subjektivního prožívání vlastního já.
Postižený si stěžuje, že nemá pocit svého já, připadá si cizí, divný, necítí se sám
sebou. Ví, že jedná on sám, avšak cítí se jako automat, ale přitom jeho vnější
chování není nápadné. Depersonalizace bývá řazena mezi poruchy vnímání.
Derealizace – porucha se týká vnímání a pociťování prostředí a situace.
Pacient má pocit odcizení vnějšího prostředí a svého vztahu k němu (více viz
Poruchy vnímání ).
Degradace je globální snížení úrovně osobnosti. Uvádí se tři typy degradace
osobnosti, a to depravace, deteriorace a dezintegrace:
Depravace – dominující je postižení v oblasti sociálních vztahů, hlavně
v oblasti morální a sociální, vyšší city bývají eliminovány. Příčiny bývají
psychogenní. Objevuje se disociální chování, delikvence. Častá závislost na
psychotropních látkách (alkoholu, drogách).
Deteriorace je postupné postižení osobnosti, které vzniká na bázi organic-
kých procesů. V popředí je snížení intelektových funkcí (které byly dříve
na vyšší úrovni), avšak je patrné i postižení osobnosti ve větší šíři.
Dezintegrace osobnosti (rozpad osobnosti) – celý citový, myšlenkový
i volní život nemocného je hluboce alterován, nemocný si neuvědomuje
změny, které nastaly v jeho duševních funkcích. Dezintegrace může mít
různou hloubku, v posledních fázích dochází až k rozpadu osobnosti. Myš-
lení je roztříštěné, řeč má charakter slovního salátu. Absentuje vědomí
kontinuity osobnosti, emotivita je vyhaslá, mizí zájmy. Chování nemocného
je těžko pochopitelné, pacient reaguje inadekvátně vzhledem k situaci,
kontakt není možný. Vyskytuje se u chronické schizofrenie a u pokročilých
demencí, vzniklých na bázi těžkých organických onemocnění CNS.
Deprivace – osobnost trpěla nedostatkem zejména emočních podnětů, a to
hlavně v dětském věku, což má za následek citovou nerozvinutost.
Transformace – jde o ztrátu identity, nemocný tvrdí, že je někdo jiný než
dříve, ignoruje svou vlastní osobnost a cítí se být druhým tvorem (nejen
člověkem). Někdy vyžaduje, aby se k němu okolí chovalo jako k bytosti, za
kterou se považuje, jindy z toho nevyvozuje pro své okolí žádné důsledky.
(Psychotická pacientka se domnívá, že je hraběnkou, přitom však nosí prosté
šaty a umývá nádobí celému oddělení.)
Alternace osobnosti (mnohočetná, disociovaná osobnost) – v určitém
období se cítí člověk být jinou osobou, po čase se opět vrátí k původní osobě,
136
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 137 — #134

i i
tj. sám k sobě. Střídání těchto dvou osobností se může několikrát opakovat,
každá z nich má však svoji kontinuitu, přičemž na osobu, kterou právě není, je
amnézie. Tato porucha disociačního charakteru se vyskytuje vzácně, převážně
u osob s histriónskými rysy.
Rozdvojení je blízké depersonalizaci. Pacient má pocit rozdvojenosti osob-
nosti, ale obě části existují současně a společně. Často se tyto dvě části
osobnosti chovají protichůdně. Nemocný si obyčejně tento stav uvědomuje
a má k němu kritický postoj. Referuje se u poruch osobnosti, zejména histri-
ónského rázu.
Tranzitivismus – nemocný převádí své vlastní pocity a zážitky na druhého
člověka (např. se domnívá, že jeho bolest či starosti trápí někoho jiného).
Identifikace je opakem tranzitivismu – pacient prožívá stavy, které po-
zoruje u jiných lidí. Dnes se názvu používá spíše ve významu neadaptivní
psychické reakce – viz Poruchy jednání.
Rozštěp osobnosti není v současné psychiatrii platný termín, má spíše
historický význam a je směřován směrem k laikům, kteří jej často používají.
Pojem býval chápán jako rozdělení (rozdvojení) osobnosti a souvisel s ter-
mínem schizofrenie (řecké slovo schizein znamená štěpit). Laikům jej lze
vysvětlit jako zásadní změnu ve vývoji povahy nemocného, jako „zlom životní
linie“, přičemž mohou být některé psychické funkce zachovány (např. intelekt
může zůstat intaktní).
Apersonalizace – pacient si ponechá vlastní identitu, přidá k ní však část
cizí osobnosti nebo některé její vlastnosti. Například rodiče svého souseda
na nemocničním pokoji začne považovat za své vlastní a podle toho se k nim
chová.
MKN-10 obsahuje kapitolu Specifické poruchy osobnosti, která popisuje to,
čemu byl dříve vyhrazen termín „psychopatie“, jenž byl v rámci korektnosti
z psychiatrie vyřazen a nepoužívá se. (Ze stejných důvodů nenajdeme v sou-
časné terminologii ani některé další pojmy, jako je např. hysterie.) Specifickým
poruchám osobnosti je věnována příslušná pasáž v následující části knihy
Speciální psychiatrie.
137
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 138 — #135

i i
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 139 — #136

i i
Část 3
Speciální psychiatrie
Organické duševní poruchy včetně

symptomatických (F00–09)
Základní charakteristika
(Preferenčně postižené psychické funkce)
E. Češková
Organické duševní poruchy tvoří skupinu duševních poruch, u kterých známe

příčinu. Nemoc, úraz nebo jakékoli poškození mozku vede k přechodnému
nebo stálému narušení funkce mozku. Společné je narušení kognitivních
(poznávacích) funkcí. U řady dalších psychických poruch se setkáváme s kog-
nitivní dysfunkcí, avšak u této skupiny jde o základní příznak.
Nejčastějším a nejzávažnějším typem organické duševní poruchy je de-
mence. U demence je v popředí časná a výrazná porucha paměti s postupným
poklesem dalších kognitivních funkcí, dále postižení emocí s následným dopa-
dem na chování nemocného včetně aktivit všedního dne. Tyto příznaky musí
trvat minimálně šest měsíců. Postupně dochází k trvalé změně osobnosti.
Dále sem řadíme nespecifické organické mozkové syndromy (amnestický
syndrom, delirium).
139
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 140 — #137

i i
Epidemiologie
Epidemiologické studie udávají výskyt nejčastější organické duševní poruchy –
demence – kolem 5 % ve věku 60 let, ve věku nad 80 let již 20 % populace.
Výskyt je stejný u obou pohlaví, liší se však u jednotlivých typů demence.
Nejnákladnější a společnost nejvíce zatěžující je Alzheimerova demence (ALD),
která představuje zhruba 50 % demencí. Ve věku 65 let se ALD vyskytuje
u 2,5 % populace, každých 5 let se výskyt přibližně zdvojnásobí; může mít
časný nebo pozdější začátek (před, resp. po 65 letech věku).
Etiopatogeneze
Organická duševní porucha může být primární, je-li poškozen přímo mozek,
nebo sekundární, která je následkem poruch jiných orgánů. Další praktický
aspekt související s etiopatogenezí je léčitelnost a s ní logicky související
reverzibilita. Léčitelné, reverzibilní organické duševní poruchy mohou být
způsobené traumatem, operabilním nádorem, infekcí, toxickými vlivy.
Alzheimerova demence
ALD náleží k nevratným, neurodegenerativním demencím, protože u ní do-
chází k zániku mozkových buněk (neuronů). Příčinu tohoto jevu neznáme.
Zatím ji neumíme léčit, dostupnými léčebnými metodami dokážeme nemoc
pouze zpomalit.
Víme, že u ALD dochází v CNS k produkci a akumulaci beta-amyloidu (toxický fragment

proteinového prekurzoru anuloidu, obsahující 42 aminokyselin), což je považováno pro
patogenezi za zásadní. Všechny další změny, které nacházíme při zkoumání mozku po smrti
(tvorba neurofibrilárních shluků, zánětlivá reakce a zánik mozkových buněk). a funkční
poruchy (oxidace a lipidová peroxidace, glutamátergní excitotoxicita) jsou považovány hlavně
za důsledky tvorby a akumulace beta-amyloidu. Buněčná dysfunkce a zánik neuronů vede také
k neurotransmiterovému deficitu (hlavně acetylcholinu, ale také noradrenalinu a serotoninu).
Snížení acetylcholinu je konzistentním nálezem, proto je v současné době jeho zvýšení
strategií léčby.
Vaskulární demence
Vaskulární demence je způsobena infarkty mozku při cerebrovaskulárním
onemocnění (včetně hypertenze). Demence může následovat po přechodných
ischemických atakách, náhlých mozkových příhodách.
140
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 141 — #138

i i
3 SPECIÁLNÍ PSYCHIATRIE
Amnestický syndrom
Příčinou vzácného amnestického syndromu bývá postižní specifických struktur
mozku. Nejčastěji k němu dochází při nedostatku vitaminu B6 (thiaminu),
který se vyskytuje u chronického alkoholismu, tento však řadíme do poruch
vyvolaných užíváním alkoholu (F10).
Delirium
Delirium je nespecifický syndrom. K nejčastějším příčinám patří
1. metabolický rozvrat,
2. intoxikace a abstinenční stavy při abúzu psychoaktivních látek,
3. traumata.
Hlavním neurotransmiterem, který zřejmě hraje roli při deliriu, je acetylcholin.
Svědčí pro to skutečnost, že řada látek navozujících delirium vede ke snížení
acetylcholinu a razantní léčba látkami s anticholinergním účinkem může vést
k deliriu (z psychoaktivních látek např. amitriptylin, thioridazin).
Nejvýznamnější jednotlivé formy a jejich klinický obraz

Nejdůležitější kategorie podle MKN-10 (z hlediska společného pohledu psy-
chiatra a klinického psychologa):
F00 Demence u Alzheimerovy choroby

F01 Vaskulární demence
F02 Demence u chorob klasifikovaných jinde
F03 Nespecifické demence
F04 Organický amnestický syndrom (jiný než vyvolaný alkoholem nebo
jinými psychoaktivními látkami)
F05 Delirium (jiné než vyvolané alkoholem nebo jinými psychoaktivními
látkami)
F06 Jiné duševní poruchy, vznikající následkem onemocnění, poškození
nebo dysfunkce mozku nebo následkem somatického onemocnění
F07 Poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané onemocněním,
poškozením nebo dysfunkcí mozku
F00 Alzheimerova demence

Rozvíjí se obvykle pozvolna (měsíce až roky), nejprve se při plném vědomí
projevuje postižení paměti. Je postižena především schopnost učení. Jedinec
141
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 142 — #139

i i
má nejprve problémy se vštěpováním a vybavováním základních informací

podstatných pro běžný život (kam si co odložil, jaký má program), je však stále
soběstačný. Postupně se porucha paměti stává handicapem pro soběstačnost.
Postižení si uchovávají v paměti pouze hluboce vštípenou a dobře známou
látku. Nové informace jsou vštěpovány sporadicky a krátce (nejsou schopni
si vybavit informace o místě, kde se nachází, co dělali, jména). V konečné
fázi si jedinec není schopen vštípit nové informace vůbec (nerozezná ani své
nejbližší). Podobně se pozvolna rozvíjí porucha myšlení ve smyslu zpracování
informací, organizování, plánování, úsudku a nemocný se stává zcela odkázán
na péči druhých. Tyto změny jsou provázeny emočními poruchami a změnami
chování.
F01 Vaskulární, eventuálně smíšená demence

Na rozdíl od ALD je tato demence charakterizována nerovnoměrným posti-
žením jednotlivých částí kognitivních funkcí (např. paměť je postižena více,
myšlení a úsudek relativně méně) a ložiskovými neurologickými příznaky.
Nemocní obyčejně mívají v anamnéze mozkové příhody, infarkty myokardu.
F04 0rganický amnestický syndrom

V popředí je výrazné narušení krátkodobé paměti, což vede k neschopnosti
uchovat si v paměti nové poznatky. Může být přítomna konfabulace, tj. líčení
neskutečných událostí, kterými nemocný zaplňuje mezery v paměti. Lze ji
poznat tak, že na stejné otázky v časovém průběhu nemocný odpovídá různě.
F05 Delirium
Jde o etiologicky nespecifický organický mozkový syndrom. Podobně jako
amnestický syndrom může být způsoben akutní intoxikací nebo odvykacím
stavem (delirium tremens u nemocných závislých na alkoholu) a v tom
případě je řazen do poruch vyvolaných užíváním alkoholu (F10). Pod uvedenou
kategorii (F05) však spadá delirium způsobené organickým postižením CNS.
Je charakterizováno:
1. zastřeným vědomím (snížené povědomí o okolí) se sníženou schopností
soustředivosti a udržení pozornosti,
2. narušením poznávacích schopností, které se projevuje zhoršením krátko-
dobé paměti (s relativně zachovanou staropamětí) a dezorientací časem,
místem a osobou,
3. narušením psychomotoriky (nejčastěji střídání hyper- a hypoaktivity, zvý-
šený nebo snížený proud řeči),
142
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 143 — #140

i i
4. narušením spánku nebo cyklu spánek–bdění (např. insomnie s následnou

ospalostí ve dne, zhoršování příznaků v noci, rušivé sny a noční můry,
které mohou pokračovat jako halucinace nebo iluze po probuzení).
Je to stav přechodný, s měnlivou intenzitou. Delirium se rozvíjí rychle, průběh
je proměnlivý, obvyklé je krátké trvání, tj. asi týden, může však trvat i déle
než měsíc. Trvání a průběh závisí na vyvolávající příčině. Delirium je součástí
klinického obrazu řady psychických poruch, a proto bývá spojeno s další
symptomatologií charakteristickou pro jednotlivé poruchy (viz např. delirium
tremens).
Vyskytuje se často, v 10–15 % na chirurgických odděleních, v 15–25 % na
somatických odděleních, kolem 30 % na kardiálních jednotkách intenzivní
péče a u 40–50 % nemocných po operaci zlomeniy stehenního krčku. Na
pooperačním deliriu se zřejmě podílí řada faktorů včetně stresu ze samotné
operace, pooperační bolesti, nespavosti, elektrolytové dysbalance, infekce,
horečky a ztráty krve.
Rizikovými faktory jsou věk (malé děti a lidé nad 60 let), předchozí poranění
mozku, alkoholismus. Kolem 30–40 % hospitalizovaných nemocných ve věku
nad 65 let má delirantní epizodu. Delirium je vždy prognosticky nepříznivým
znamením.
F06 Jiné duševní poruchy

Vznikají následkem onemocnění, poškození nebo dysfunkce mozku nebo
následkem somatického onemocnění.
Do této skupiny patří různé projevy, lze sem řadit organickou halucinózu,
katatonní poruchu, organický syndrom s bludy, organické poruchy nálady, or-
ganickou úzkostnou, disociační a emočně labilní poruchu a mírnou kognitivní
poruchu, která stojí za zmínku zvláště z hlediska společné psychiatricko-psy-
chologické problematiky.
Mírná kognitivní porucha (mild cognitive impairment, MCI) je zatím pova-
žována za poněkud spornou diagnostickou kategorii. Kognitivní porucha je
přítomna nejméně dva týdny, projevuje se poruchami paměti (hlavně výbav-
nosti a učení se nové látce), pozornosti, myšlení, řeči (zpomalení, hledání slov)
a vizuálně prostorových orientací – toto lze kvantifikovat pomocí neuropsycho-
logických testů. Tato porucha je zajímavá tím, že řada postižených přechází do
demence. Preventivní význam léčby látkami, které zlepšují kognitivní funkce,
není jasný.
143
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 144 — #141

i i
F07 Poruchy osobnosti – a poruchy chování vyvolané onemocněním,

poškozením nebo dysfunkcí mozku
Setkáváme se s nimi v rámci postencefalitického a postkomočního syndromu.
Také některá tělesná onemocnění jsou doprovázena duševními poruchami
(epilepsie, nádory mozku, úrazy hlavy), které lze klasifikovat v této kategorii.
Porucha navyklých vzorců chování s abnormálními projevy emocí, potřeb,
impulzů (bez ohledu na sociální konvence – asociální činy, nepřiměřené
sexuální návrhy), poznávání a myšlení musí být přítomna déle než šest
měsíců.
Diagnostika a diferenciální diagnostika

Demence
Nejdůležitější je včasná diagnóza demence. U ostatních poruch v této kategorii
bývá obvykle evidentní primární poškození, které vede jejich k projevům.
Při každém podezření na demenci je nutné nemocného pořádně vyšetřit.
Vyšetření zahrnuje kompletní anamnézu, včetně pečlivé objektivní anamnézy,
zhodnocení psychického stavu, tělesné a neurologické vyšetření. K vyloučení
reverzibilní demence máme k dispozici řadu pomocných vyšetření (laboratorní
vyšetření včetně serologického vyšetření na HIV a syfilis). K obligatorním
vyšetřením by mělo patřit EKG a RTG pro ujasnění vaskulární komponenty a CT
nebo MR pro zjistění míry atrofie mozku a zhodnocení lézí bílé hmoty mozkové,
které je časté u vaskulární demence. Toto vyšetření je nezbytné pro rozlišení
vratné a nevratné demence. Praktickým, klinicky užitečným screeningovým
testem pro diagnostiku demence je Mini Mental State Examination (MMSE).
Z hlediska diferenciální diagnózy může být problematické odlišení od
deprese a deliria.
Demence vs. deprese

U deprese je orientace normální, nemocný odpovídá na otázky většinou
„nevím“, nemá tendenci kognitivní defekt skrývat. Deprese také může působit
dojmem demence, hovoří se o tzv. pseudodemenci. Demence začíná pozvolna,
deprese se objevuje až po vzniku kognitivního deficitu, nemocný trpící demencí
má tendenci kognitivní deficit skrývat. V případě nejistoty je lépe sáhnout
k přeléčení antidepresivy.
144
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 145 — #142

i i
Demence vs. delirium

Pro delirium svědčí náhlý začátek, zhoršená orientace, zhoršené vnímání,
narušení cyklu spánek–bdění. U demence není narušeno vědomí, v daleko
menší míře než u deliria pozorujeme fluktuaci psychického stavu, inkoherentní
řeč a poruchy vnímání. Časté bývá zhoršení v nočních hodinách. Začátek bývá
pomalý.
Nejčastější otázky pro psychologa

H. Kučerová
Základní je zhodnocení míry postižení poznávacích (kognitivních) funkcí

(včetně odpovědi na otázku, zda je kognitivní porucha natolik závažná, že ji
lze kvantifikovat jako demenci). Detailní zhodnocení může být časově náročné.
Diagnostika
Alzheimerova demence (ALD) je charakteristická pomalým a pozvolným rozvo-
jem klinické symptomatologie. Průběh bývá postupně progredující s možným
výskytem přechodných období, spojených se zpomalením progrese. Tím se liší
například od vaskulárních demencí, jejichž průběh je většinou „schodkovitý“,
stupňovitý.
Vlastnímu rozvoji Alzheimerovy demence předchází často velmi diskrétní
kognitivní změny (mild cognitive impairment – mírná kognitivní porucha).
Bývá udáváno, že až 80 % jedinců s diagnostikovanou mírnou kognitivní
poruchou dospěje do obrazu Alzheimerovy demence během šesti let, do
jednoho roku se rozvine obraz Alzheimerovy demence u 12–18 % postižených.
Mírná kognitivní porucha je charakteristická:
1. lehkou poruchou paměti, která je udávaná jak nemocným, tak i objektivně
blízkými osobami a kterou lze objektivizovat neuropsychologickými testy;
2. postižením paměti, které je lehčího rázu než u demence;
3. zachováním celkové úrovně kognitivních schopností (pacient není de-
mentní);
4. změnami v paměti, které jsou bez dopadu na zvládání běžných aktivit
v každodenním životě (activities of daily living – ADL); diskrétní obtíže se
mohou objevit v komplexnějších činnostech, ale je zachována soběstačnost.
Srovnání mezi kognitivními změnami adekvátními věku, mírnou kognitivní
poruchou a Alzheimerovou dmencí uvádí tabulka 1.
145
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 146 — #143

i i
TABULKA 1
Diferenciální diagnostika mezi kognitivními změnami adekvátními věku (AAMI),
mírnou kognitivní poruchou (MCI) a Alzheimerovou demencí (ALD)
Stav Kognice (+paměť) Objektivizace Zvládání každodenních Behaviorální změny

informací aktivit
AAMI paměťový úbytek od klienta normální, soběstačný nejsou přítomny

adekvátní věku ve
srovnání
s předpokládanou
kognitivní úrovní
vzhledem ke stupni
vzdělání; je přítomen
efekt znovupoznávání
a nápovědy
MCI lehké obtíže v paměti od klienta a okolí občasné obtíže lehká deprese (může
a obyčejně i v jiných v komplexnějších být přítomna), běžné
kognitivních oblastech činnostech popření obtíží
adekvátní věku; efekt
znovupoznávání ano,
efekt nápovědy menší
ALD nedostačivost v paměti od pečujících osob ztráta schopnosti mj. apatie, agitovanost,
i jiných kognitivních a pacienta vykonávat komplexní poruchy spánku,
oblastech s dopadem a posléze i základní, psychotické symptomy
na ADL; efekt k životu nutné aktivity (vzrůstá s progresí
znovupoznávání ano, nemoci)
efekt nápovědy selhává
Hlavní domény měřených kognitivních schopností

Účelem a smyslem neuropsychologického vyšetření v rámci diagnostiky kog-
nitivního deficitu u Alzheimerovy demence (ale i demence obecně) bývá:
zhodnocení úrovně kognitivních schopností,
posouzení deteriorace kognitivních schopností (přítomnost x nepřítomnost,
stupeň, charakter),
posouzení demence (přítomnost vs. nepřítomnost, stupeň, charakter),
zhodnocení míry náhledu pacienta, osobnostních a behaviorálních změn,
psychiatrické symptomatologie,
zhodnocení míry dopadu kognitivních a behaviorálních změn na kvalitu
života pacienta a každodenní aktivity, na pracovní a sociální výkonnost, na
míru soběstačnosti.
146
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 147 — #144

i i
Hlavní domény měřených kognitivních schopností se odvíjí od vlastního cha-

rakteru kognitivní deteriorace s tímto onemocněním spojené a současně
logicky navazují na diagnostická kritéria stanovená pro Alzheimerovu de-
menci. Dochází takto ke specifikaci osmi domén: paměť, řeč, praxe, pozornost,
percepce, orientace, řešení problémů a zvládání každodenních aktivit. Z kli-
nickopsychologické praxe je však zřejmé, že řada těchto schopností spolu
vzájemně souvisí a ovlivňují se (např. kvalitní pozornost a percepce jsou ve
své podstatě nezbytným předpokladem pro zdravé fungování paměti, řeči,
řešení problémů). Proto lze vymezit v praxi šest oblastí, které je nutné v rámci
neuropsychologického vyšetření u pacientů s pravděpodobnou Alzheimerovou
demencí vyšetřit:
1. paměťové schopnosti,
2. řečové schopnosti (+ další symbolické schopnosti),
3. vizuospaciální schopnosti,
4. exekutivní funkce,
6. intelektové schopnosti,
7. zvládání každodenních aktivit.
Pro validní potvrzení syndromu demence je v praxi nezbytné neuropsycholo-
gickým vyšetřením diagnostikovat oslabení/pokles výkonů v jedné nebo více
výše zmíněných neuropsychologických doménách. Bývá udáváno, že výkony
nebo pokles musí být nižší než 5 percentil podle norem pro danou referenční
skupinu (odpovídající věkové skupině pacienta a jeho vzdělání).
Ad 1) Paměťové schopnosti
Dominující kognitivní změnou u Alzheimerovy demence je progresivní poru-
cha paměti, která patří již mezi časné příznaky demence. Paměťové změny
u pacientů s Alzheimerovou demencí nesou některé charakteristické rysy.
Z hlediska časového charakteru paměťových změn můžeme u těchto pacientů
pozorovat efekt zvaný temporální gradient. První zmínky o něm jsou spojeny
se jménem T. Ribota, a proto byl zpočátku označován jako Ribotův zákon.
V praxi dochází k tomu, že u pacientů s Alzheimerovou demencí nastává nej-
prve ztráta recentních (čerstvých) paměťových informací a až později ztráta
informací již uložených v dlouhodobé paměti, tedy k narušení autobiografické
složky paměti a paměti pro „osobní“ fakta. Zjišťujeme, že pacienti si lépe
pamatují to, co se stalo před mnoha roky, než to, co dělali včera. Krátkodobá
recentní paměť a schopnost učení se novým informacím bývají narušeny již
v časných stadiích Alzheimerovy demence, ve středních a pozdních stadiích
dochází k narušení dlouhodobé paměti.
Další charakteristické rysy paměťových změn u pacientů s Alzheimerovou
demencí vyplývají z právě zmíněného: charakteristická je porucha především
147
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 148 — #145

i i
sémantické, ale i epizodické složky paměti. V testových metodách mají pacienti

např. obtíže vybavit si obecně známé informace nebo podávají deficitní výkony
ve zkouškách cílené verbální fluence, což jsou jedny z nejužívanějších zkoušek
sémantické paměti. Je obecně známým faktem, že zdraví jedinci typicky
skórují lépe ve zkouškách verbální fluence podle sémantických kategorií
(kategoriální fluence) než ve zkouškách lexikální verbální fluence (podle
jednotlivých písmen). Pacienti s Alzheimerovou demencí vykazují opačný
vzorec výkonu: jejich výkony jsou lepší u lexikální fluence a skórují hůře
v sémantické fluenci s tím, že v obou typech zkoušek jsou výkony deficitní.
Mezi často užívané zkoušky sémantické paměti patří mimo zkoušek verbální
fluence i zkoušky konfrontačního pojmenovávání (např. Boston Naming Test)
nebo subtest „Slovník“ z Wechslerových testů inteligence.
Z hlediska fází paměťového procesu (ukládání/vštípivost, uskladnění/kon-
zolidace, vyhledání/vybavení) se zdá u pacientů dominantní deficit v oblasti
konzolidace nových paměťových informací, a proto pacienti vykazují poměrně
rychlé zapomínání a ztrátu informací. V neuropsychologických testových
paměťových zkouškách pozorujeme slabé výkony při oddáleném vybavování,
kdy sémantická nápověda má u pacientů většinou nulový nebo minimální
efekt. Je to dáno narušenou vštípivostí a konzolidací nových paměťových
informací a specifickým deficitem v oblasti vytváření sémantických vztahů.
V pozdních stadiích jsou výkony v paměťových testech deficitní již při
bezprostřední reprodukci a ve chvíli, kdy po pacientovi požadujeme oddálené
vybavení. V krajním případě si postižení ani nevybaví, že byl daný test zadáván.
V testu, kdy se pacient učí seznamu slov, bývá někdy charakteristický vzorec
u bezprostřední reprodukce čtených slov: pacient si začíná vybavovat od
posledně čtených slov v seznamu. Tento „vzorec“ reprodukce předpokládá
i obtíže v oblasti pracovní paměti, kdy informace nejsou v průběhu čtení
podrženy pracovní pamětí.
Je logické, že v důsledku deficitů v oblasti recentní paměti a zejména
v konzolidaci nových paměťových informací je deficitní i epizodická složka
recentní paměti. Toto vede v praxi k postupné dezorientaci pacienta časem
a místem a k chybnému časovému řazení událostí.
Neuropsychologické testové metody užívané pro hodnocení paměti:

Komplexní:
Wechsler Memory Scale-III – Wechslerova paměťová škála – III.
Specifické:
California Verbal Learning Test,
Rey Auditory-Verbal Learning Test – Paměťový test učení,
Buschke Selective Reminding Test,
148
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 149 — #146

i i
Graded Naming Test,

Verbal Fluency Tests – Testy slovní plynulosti,
Rey-Osterrieth Complex Figure Test – Rey-Osterriethova figura,
Benton Visual Retention Test-Revised – Bentonův vizuálně-retenční test,
Recognition Memory Test.
Ad 2) Řečové schopnosti (+ další symbolické schopnosti)

Změny v řeči jsou dalším typickým doprovodným rysem zejména Alzheime-
rovy demence. Jedním z prvních příznaků (řadících se mezi časné příznaky)
jsou obtíže v nalézání a vybavování vhodných slov. Můžeme tedy říci, že
pacienti mají tendenci vykazovat již v časných stadiích známky lehké anomie
(v pozdějších stadiích progreduje). V počátečních a lehčích fázích se řeč
pacientů stává vágní, pacienti často užívají spíše obecných termínů (katego-
rií) než specifických pojmenování, např. často užívají zájmena (ona, on, to)
místo užití konkrétního jména nebo vlastního názvu předmětu – podstatného
jména. Ve zkouškách konfrontačního pojmenovávání se anomické obtíže pro-
jevují významněji při pojmenovávání částí objektů (např. kapsa) než celých
objektů (např. kabát). S postupným rozvojem onemocnění progredují obtíže
v porozumění řečovému projevu, relativně dobře bývá zachovalé opakování –
transkortikální senzorická afázie; přítomné mohou být občasné parafázie
(porucha řeči projevující se nesprávným užíváním slov). V pozdních stadiích
postupně řeč ztrácí svůj komunikativní význam, progreduje afázie, objevují
se echolalie, dysartrie, v terminálních stadiích mutismus.
Z dalších symbolických schopností můžeme pozorovat deterioraci v oblasti
kalkulických, grafických a lektických schopností – analogicky tedy postupný
rozvoj akalkulie, agrafie a alexie. Poruchy kalkulie se mohou vyskytnout již
v časných fázích Alzheimerovy demence.
Poruchy praxe (apraxie) se vyskytují spíše až ve středních stadiích Alzhei-
merovy demence. Rozumíme jimi neschopnost vykonat určitou motorickou
aktivitu při zachovalých a intaktních motorických a senzorických funkcích
a při zachovalém porozumění zadávanému úkolu. U většiny pacientů s Alzhe-
imerovou demencí se rozvíjejí zprvu ideomotorická a konstrukční apraxie,
které v podstatě reflektují obtíže v integraci senzomotorického a časově-pro-
storového uspořádání pohybu; posléze se přidává apraxie ideatorní.
Dalším z kortikálních symptomů doprovázejících demence je agnózie (ne-
schopnost rozpoznat již dříve známé podněty při zachovalých senzorických
funkcích). U pacientů s Alzheimerovou demencí nejčastěji shledáváme prozo-
pagnozii a vizuální objektní agnozii. V pozdních stadiích se rozvíjí anozognozie.
149
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 150 — #147

i i
a) Neuropsychologické testové metody užívané pro hodnocení řečových

a symbolických schopností:
Komplexní:
Western Aphasia Battery,
Boston Diagnostic Aphasia Examination,
Zkoušky symbolických schopností bývají součástí komplexních afaziologic-
kých baterií + nespecifické zkoušky.
Specifické:
Boston Naming Test,
Verbal Fluency Tests – Testy slovní plynulosti,
Token Test.
b) Neuropsychologické testové metody užívané pro hodnocení

praktických a gnostických schopností:
Clock Drawing Test – Test hodin,
Visual Object and Space Perception Battery,
nespecifické zkoušky + zkoušky z afaziologických baterií.
Ad 3) Vizuospaciální schopnosti
Vizuospaciální deficity se projevují již v raných stadiích, zpočátku zejména
topografickou dezorientací (zprvu na méně známých místech) a slabými
komplexními konstrukčními schopnostmi. Ve středních a těžších fázích one-
mocnění se rozvíjí dezorientace i na známých místech a posléze i v domácím
prostředí. Porucha vizuospaciálních schopností má samozřejmě dopad i na
praktické fungování pacienta v životě, mj. např. na rozvoj apraxie oblékání.
V rámci neuropsychologického vyšetření pozorujeme zhoršení výkonů v tes-
tech citlivých na práci s prostorovými vztahy, poruchy pravo-levé orientace či
orientace v tělesném schématu. Zjišťujeme projevy vizuokonstrukční apraxie,
které jsou pro Alzheimerovu demenci typické. V praxi je kvalita vizuokon-
strukčních schopností zjišťována řadou kresebných zkoušek, kdy pacient
překresluje dvoj- či trojrozměrné kresby, abstraktní i konkrétní, ať už prostým
kopírováním nespecifických podnětů, nebo s využitím specifických zkoušek
(Test hodin, CFT). Využít lze též subtest Kostky z Wechslerových inteligenčních
škál. Pacienti skórují hůře ve zkouškách volného kreslení (Test hodin, kresba
postavy) než ve zkouškách kopírování podle předlohy (CFT).
Etiologické vysvětlení vizuokonstrukčních obtíží se u pacientů s Alzhei-
merovou demencí různí. Někteří autoři předpokládají, že vizuokonstrukční
apraxie je způsobena pouze obtížemi v integraci jednotlivých částí objektu
do koherentního celku ve spojení s deficity pozornosti. Jiní poukazují na
150
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 151 — #148

i i
klíčovou roli ztráty sémantického nebo vizuálního povědomí o objektu nebo

na neschopnost generovat vizuální představu z vizuální paměti. Svou úlohu
samozřejmě též sehrává oslabení exekutivní složky (nezbytné pro vykonávání
komplexních činností).
Neuropsychologické testové metody užívané pro hodnocení vizuospaciál-
ních schopností:
Clock Drawing Test – Test hodin,
Hooper Visual Organization Test,
Benton Visual Retention Test-Revised – Bentonův vizuálně retenční test –
revidovaný,
Pravo-levá orientace,
Kostky (subtesty WAIS-III).
Ad 4) Exekutivní schopnosti
Problémy v oblasti exekutivních schopností se mohou v diskrétních formách
objevit u pacientů relativně časně, k výraznější progresi dochází ve středních
a markantně v pozdních fázích Alzheimerovy demence. Pacienti často vykazují
při vyšetření obtíže v oblasti rozhodování, řešení problémů a plánování. Dále
pro ně může být problematická manipulace s testovými podněty a informacemi,
oslabena je myšlenková flexibilita, přesouvání pozornosti. Deficity v této
kognitivní oblasti dopadají i na řadu dalších kognitivních oblastí – např.
zmíněné vizuokonstrukční schopnosti a praktické schopnosti celkově, dále na
pracovní paměť, prostorovou orientaci.
Neuropsychologické testové metody užívané pro hodnocení exekutivních

schopností:
Wisconsin Card Sorting Test – Wisconsinský test třídění karet,
Trail Making Test – Test cesty,
Stroop Test – Stroopův test.
Ad 5) Intelektové schopnosti
Změny ve výkonech v intelektových testech jsou samozřejmě výsledkem výše
zmíněných změn v dílčích kognitivních schopnostech. Profil výkonů se definuje
u pacientů s Alzheimerovou demencí ve Wechslerových testech inteligence
následovně pomocí jednoduché rovnice: A>B>C≤D, A>D, kdy A = výkony
v subtestech „Informace“ a „Slovník“, B = „Podobnosti“ a „Opakování čísel“,
C = „Symboly“ a „Kostky“, D = „Skládání objektů“. Porovnání vychází ze skórů
přizpůsobených věku. Takovéto rozložení výkonů je v korelaci s výše popiso-
vanými kognitivními deficity u Alzheimerovy demence – nejnižších výkonů je
151
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 152 — #149

i i
dosaženo ve zkouškách postavených mj. na vizuokonstrukčních schopnostech,

vizuální analýze a syntéze, vizuomotorické koordinaci ve spojení s výkonovým
psychomotorickým tempem.
Obdobný dopad charakteru kognitivní deteriorace můžeme pozorovat
i v dalších screeningových kognitivních metodách – v MMSE (Mini Mental
State Examination) a Mattisově škále demence. U pacientů s Alzheimerovou
demencí dominuje oslabení zejména v paměťových subtestech a konstrukčně-
-praktických zkouškách.
Neuropsychologické testové metody, užívané pro hodnocení intelektových
schopností:
Komplexní:
Wechsler Adult Intelligence Scale – III (WAIS-III)
Specifické screeningové škály:
Mini Mental State Examination,
Mattis Dementia Rating Scale – Mattisova škála demence,
Seven-Minute Screening Test – Sedmiminutový screeningový test.
Diferenciální diagnostika
V rámci diagnostického procesu je nezbytné, aby neuropsycholog (samozřejmě
i lékař, event. jiní pracovníci) vždy uvažoval i diferenciálnědiagnosticky. Jednak
proto, že některá onemocnění mohou imponovat zpočátku dojmem demence,
aniž by se o demenci ve své podstatě jednalo, ale také proto, že správné
rozlišení jednotlivých typů demence napomůže jejich efektivní léčbě a tím
i lepší péči o pacienta. Mezi kategorie, které je v této souvislosti potřebné brát
v úvahu, můžeme zařadit mimo jiné problematiku:
1. demence vs. pseudodemence,
2. demence vs. delirium,
3. kortikální vs. subkortikální demence,
4. demence s Lewyho tělísky vs. Alzheimerova demence,
5. frontotemporální demence vs. Alzheimerova demence,
6. vaskulární demence vs. Alzheimerova demence.
152
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 153 — #150

i i
Léčba
Léčba farmakologická∗
E. Češková
Medikamentózní léčbu demencí obecně lze rozdělit na farmakoterapii kogni-

tivních funkcí a léčbu neuropsychiatrických příznaků a poruch chování.
Farmakoterapie kognitivních (poznávacích) funkcí

Základní léčbou jsou tzv. kognitiva, která jsou užívána u organických duševních poruch
včetně demencí, s výjimkou těch, kde je možná léčba podle známé příčiny. Kognitiva zvyšují
různými mechanismy dostupnost acetylcholinu v CNS. V současné době je nejdůležitější
mechanismus inhibice cholinesteráz. Metaanalýza randomizovaných studií týkajících se
účinnosti a bezpečnosti tří u nás dostupných inhibitorů cholinesteráz, tj. donepezilu (Aricept),
galantaminu (Reminyl) a rivastigminu (Exelon) v léčbě ALD, prokázala podobnou účinnost.
Další možností je ovlivnění glutamátu, excitačního neurotransmiteru, který je významný
pro mechanismy paměti a učení. Lze užívat také tzv. antioxidancia. U neurodegenerativních
poruch je narušen oxidativní mozkový metabolismus a dochází k nadměrné tvorbě volných
radikálů. Vychytávači volných radikálů se užívají často preventivně i léčebně, důkazy jejich
efektu však chybí. Patří k nim E a C vitamin, melatonin, přípravky obsahující selen a další.
V klinické praxi jsou často užívána tzv. nootropika, která obecně zlepšují metabolismus
mozkových buněk. K nejvíce užívaným patří: piracetam (Nootropil, Geratam, Piracetam
AL, Pirabene), pyritinol (Encephabol, Enerbol), Ginko biloba. U vaskulárních demencí jsou
užívány látky zlepšující prokrvení a snižující krevní srážlivost – pentoxifyllin (Agapurin,
Trental), naftidrofuryl (Enelbin).
Léčba ALD, která by dokázala zabránit tvorbě a akumulaci beta-anuloidu, není aktuálně
dostupná. Očkování bylo přerušeno kvůli vedlejším účinkům, nabízí se možnost pasivní
imunizace a podávání inhibitorů enzymů, které jsou zodpovědné za tvorbu beta-amyloidu,
respektive ovlivňující jejich tvorbu.
Léčba neuropsychiatrických příznaků a poruch chování

V literatuře je pro tyto příznaky používána zkratka BPSD – behaviorální
a psychologické symptomy demence. Patří mezi ně hlavně poruchy afektivity
(nezvládání afektů, deprese, morozita, vztek, úzkost), z poruch chování ne-
klid, agresivní projevy, útěky, situaci nepřiměřené chování, dále psychotické
příznaky (bludy a halucinace), porucha cyklu spánek–bdění, spánková inverze.
Pro jejich léčbu, hlavně pro léčbu psychotických příznaků a agitovanosti, používáme atypická
antipsychotika většinou v nižších dávkách (risperidon, olanzapin, quetiapin). Při depresi pre-
ferujeme antidepresiva skupiny SSRI (specifické inhibitory zpětného vychytávání serotoninu),
nejčastěji je používán citalopram vzhledem k minimálnímu riziku interakcí, za zmínku stojí
i novější antidepresiva typu venlafaxinu a mirtazapinu (tento hlavně při současné výrazné
insomnii).
∗ V závorce jsou uváděny firemní názvy léků.
153
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 154 — #151

i i
Léčba deliria – obecné zásady

Základním cílem je léčba příčiny vedoucí ke vzniku deliria. Dalším cílem je
poskytnutí somatické, senzorické a zevní podpory. Je nutno udržet nemocného
v prostředí, které mu pomáhá v orientaci (méně osvětlená, klidná místnost,
nejlépe s osobou, kterou zná). Urgentní psychofarmakologickou intervenci
vyžadují dva příznaky – psychóza a insomnie. Lékem volby pro psychotické
projevy v řadě zařízení zůstává haloperidol, i když je preferováno užití
atypických antipsychotik.
Léčba nefarmakologická
H. Kučerová
Terapie a rehabilitace
Při léčbě demence je nejefektivnější komplexní přístup. Prakticky to znamená
propojení léčby farmakologické, psychoterapeutické a rehabilitační. Současně
je důležité mít na paměti, že léčbu a podporu nepotřebují pouze nemocní,
ale často i jejich blízcí, pečující osoby a sociální okolí, protože sama nemoc
a její klinický obraz (zejména v pozdních stadiích) klade velké nároky právě
na pacientovo okolí. Je přirozené, že tato zátěž má dopady na psychický stav
blízkých a pečujících osob, a to nejen v důsledku možné únavy a vyčerpání,
ale zejména v důsledku vyrovnání se s faktem nemoci a vyhlídky ztráty blízké
osoby (nemocného).
Rehabilitace, psychoterapie
Tato část léčebné péče o nemocné s demencí a jejich blízké vychází z vlastní
doprovodné symptomatologie Alzheimerovy demence – kognitivních a behavi-
orálních změn (BPSD). Při snaze pracovat psychoterapeuticky a rehabilitačně
s BPSD je potřebné naučit se je zavčas identifikovat a porozumět tomu, co je
vyvolalo; následně uzpůsobit okolí nemocného tak, aby mohlo dojít k redukci
těchto podnětů, a tím i ke změně chování nemocného. Mezi časté kritické
oblasti v běžném životě, které jsou pro nemocné s Alzheimerovou demencí
zátěžové a tím pádem i poměrně častým zdrojem provokačních momentů,
můžeme řadit:
rodinné prostředí,
životní styl, rytmus a tempo okolí,
cestování (jednak celkově, někdy je zátěží i cesta městskou hromadnou
dopravou),
hospitalizace v nemocnici, ústavu,
154
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 155 — #152

i i
přítomnost návštěv,
některé prvky sebeobsluhy (hygiena, oblékání).
Za použití vhodně zvolených strategií lze takto zjištěné „rizikové“ situace
a spouštěcí momenty redukovat. Mezi prvními věcmi, které mohou blízcí nebo
pečující pro nemocného udělat, je zjednodušit okolní prostředí a běžné denní
činnosti a úkoly, dbát na poskytnutí adekvátního odpočinku nemocnému mezi
jednotlivými denními aktivitami, při spolupráci s ním využívat různé formy
a úrovně nápovědy a pomůcek. Příbuzní a blízcí se často ptají, jak vlastně
fungovat v domácnosti s člověkem nemocným demencí. V tabulce 2 uvádíme
některé praktické rady, které jim lze doporučit.
Další okruh dotazů příbuzných a blízkých, kteří pečují nebo přicházejí do
kontaktu s nemocnými s Alzheimerovou demencí, se týká vhodných možností
a postupů k trénování kognitivních schopností. Někdy se na tyto možnosti ptají
i sami nemocní, a to zejména v počátečních fázích nemoci, kdy je zachován
náhled obtíží. V tabulce 3 uvádíme některé praktické rady.
Pacient, u něhož došlo k poškození mozku, vyžaduje komplexní léčbu
s důrazem na kognitivní i psychosociální fungování. Není možné tyto aspekty
oddělovat, ačkoli v některých případech by se mohlo postižení v jedné z těchto
oblastí jevit jako výraznější ve srovnání s druhou. Wilson zhodnotil metody
neuropsychologické rehabilitace, z nichž jako nejúspěšnější označil tzv. model
holistický, který klade důraz na interakci kognice a emocí.
TABULKA 2
Praktické rady, které lze doporučit blízkým osobám a osobám pečujícím
o pacienty s Alzheimerovou demencí
• Na stabilním místě (nejlépe u telefonu) mít trvale telefonní čísla na lékaře, členy rodiny, sousedy, policii, hasiče.
• Mít k dispozici hodiny ve více místnostech, mít kalendář na stabilním místě, celkově užívat pro důležité
a potřebné věci stabilní místa.
• Nahradit automaticky se zavírající dveře dveřmi s klikou.
• Mít schovanou a přístupnou náhradní sadu klíčů mimo byt.
• Ošetřit skleněné dveře či dveře se skleněnými výplněmi.
• Skladovat potenciálně nebezpečné kuchyňské vybavení na zajištěném místě.
• Obdobně zajistit i ostré či potenciálně nebezpečné předměty v domácnosti (nože, nůžky, břitvy, žiletky, zbraně,
chemikálie, čisticí prostředky).
• Zajistit ostré hrany nábytku, pohyblivé části.
• Pokud lze, umožnit bezbariérový přístup po bytě, instalovat pomůcky, držáky (koupelna, WC).
• Ponechat v noci rozsvícená některá světla (redukuje míru nočních delirantních stavů).
• Zajistit cenné předměty, větší obnosy financí, vkladní knížky.
155
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 156 — #153

i i
TABULKA 3
Kognitivní trénink
Obecná doporučení
• Složitější úkoly dělat v takové denní době, kdy se nemocný cítí většinou lépe.
• Vyhradit si dostatek času, nevyvolávat pocit tlaku a spěchu.
• Pracovat na klidném místě.
• Dělat přestávky, pokud je něco příliš složité.
• Dotazovat se nemocného, zda dostatečně rozumí tomu, co se dělá, hovořit pomalu, problematické věci např.
psát, snažit se o názornost.
• Nechat nemocného pracovat tak samostatně, jak to jen jde.
• Nebát se zapojit ostatní členy rodiny, známé.
• Věnovat se tréninku spíše častěji a v přiměřeně dlouhých/krátkých sezeních.
• Mít pravidelný režim, rozvrh tréninkových sezení.
• Spíše oceňovat úspěchy než kritizovat nezdary.
Praktické možnosti
• Každý večer se pokusit shrnout, co se daný den stalo.

• Pracovat na denním rozvrhu a společně plánovat aktivity (zaznamenávat – kalendář, diář).
• Nácvik konkrétních činností (nákup, návštěva, oblékání, sebeobsluha, hygiena) a nácvik řešení možných
komplikací.
• Alespoň jedenkrát denně se věnovat společenským hrám (pexeso, Scrabble, Amos, karty, šachy).
• Podle potřeby trénovat dílčí kognitivní schopnosti – řeč, čtení, počty, psaní; lze využít učebnice pro ZŠ
a dostupné rehabilitační materiály.
• Trénovat paměť a pozornost – křížovky, osmisměrky, rekapitulace a opakování aktuálních zpráv, povídek.
• Podle potřeby trénovat prostorovou orientaci a paměť (záchytné body, postupný nácvik).
• Využívat počítačových programů (běžně dostupné hry a specifické programy – Train the Brain, Rehabit,
RehaCom).
Rehabilitace pacientů s vaskulární demencí by měla obecně zahrnovat:

kompenzaci paměťových deficitů,
trénink bezpečnosti (včetně prevence pádů),
edukaci rodiny a možnost získání pečovatele,
redukci problematického chování,
trénink hybnosti.
Vzhledem ke své komplexnosti by rehabilitace v ideálním případě měla
být zajišťována týmem specialistů: neurologem, psychologem, psychiatrem,
156
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 157 — #154

i i
logopedem, ergoterapeutem, sociální pracovnicí, fyzioterapeutem, dietní

sestrou a v případě potřeby též poradcem z oboru práva.
Kognitivní rehabilitaci lze provádět během léčby v nemocnici, především
u pacientů s funkčními neurologickými deficity, které jsou zapříčiněny prodě-
lanou mozkovou příhodou; posléze rovněž formou ambulantních návštěv u pa-
cientů s méně závažným fyzickým postižením, kteří však potřebují kognitivní
a behaviorální intervence. Zde je na místě se zaměřit na běžné denní aktivity.
V každém případě by však měla být zajištěna kontinuita péče, neboť pacienti
s kognitivním deficitem mívají potíže s adaptací na časté změny denní rutiny.
Pozitivního efektu rehabilitace lze dosáhnout především u těch pacientů,
u nichž došlo k časově ohraničenému, jednorázovému postižení mozku na
jinak neporušeném terénu.
V případě poškození mozku lze rozlišit tři hlavní oblasti kognitivních
dysfunkcí: paměť, jazykové schopnosti a vizuospaciální schopnosti.
U poruch paměti bývají využívány: dril a procvičování, vizuální před-
stavivost, systém lístků s poznámkami, programy založené na reziduálních
schopnostech učení. Vždy je nutné zjistit, který „druh“ paměti je v daném pří-
padě poškozen (např. sémantická či epizodická) a individuálně zvolit optimální
přístup. Je také důležité vzít v úvahu motivaci. Pacient si chce vzpomenout,
kam dal klíče nebo co má koupit v obchodě; příliš ho však nezajímá znovuvyba-
vení seznamu slov, která nejsou v žádném vztahu k jeho světu. Při koncipování
plánu rehabilitace je proto potřeba postupovat individuálně. Někteří pacienti
například preferují učit se (nebo si opakovat) jména lidí, s nimiž se často
setkávají, což jim pomáhá znovu se zapojovat do sociálního kontextu. Jiní
se zase chtějí zaměřit na opakování obecně známých informací; další dávají
přednost tréninku praktických dovedností.
Poruchy řeči přinášejí výrazné potíže v psychosociálním fungování – ať
už jde o složku expresivní, receptivní či kombinaci obou. Často způsobují
sociální izolaci a mohou přetrvávat i velmi dlouho. Analýza řeči dotyčného pa-
cienta umožňuje vytvořit individuální plán rehabilitace, nejlépe pod vedením
logopeda.
Porucha prostorového vidění může být rovněž velmi devastující. Způsobuje
zmatenost při orientaci v prostoru, znemožňuje čtení nebo psaní, používání
nástrojů při práci; kvůli ní člověk nemůže chodit ven sám. Mnoho aktivit
běžného života se pro něj stane nepřístupnými; často to znamená konec
osobní nezávislosti (např. řízení automobilu). Je tedy na místě znovu zdůraznit
potřebu individuálního plánu rehabilitace, který by měl být vztažen právě
k aktivitám běžného života dotyčného pacienta.
Důležitá je především péče o pacienty s počínajícím kognitivním deficitem.
Včasná rehabilitace může hrát velkou roli při zvyšování kvality jejich života.
Uvádíme několik konkrétních oblastí, na které se zaměřují terapeuti při
rehabilitaci pacientů s počínající demencí:
157
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 158 — #155

i i
Procvičování jmen lidí, s nimiž se pacient setkává, aby se necítil zaskočen

při komunikaci s nimi.
Používání pomůcek, jako je kalendář nebo poznámkový bloček, místo toho,
aby se pacient neustále vyptával členů rodiny.
Procvičování informací a údajů o rodině, aby se pacient mohl doma lépe
zapojovat do konverzace.
Zvládání obsluhy pračky pro lepší soběstačnost při dodržování hygieny.
Rozpoznávání jednotlivých mincí a bankovek pro usnadnění nakupování.
V praxi bohužel většinou nebývá možné věnovat dostatek času kognitivní re-
habilitaci a zároveň individuální či rodinné psychoterapii. Při péči o kognitivní
schopnosti pacienta bychom však rozhodně neměli opomíjet ani jeho emoční
problémy, jako je smutek, vztek, frustrace nebo úzkost, a měli bychom brát
v úvahu také jejich vliv na pacientovo okolí (je velmi důležité nezapomínat na
pacientovy blízké – i oni sami často potřebují psychologickou podporu).
Měli bychom se snažit porozumět tomu, jak je pacient schopen se přizpů-
sobit a vyrovnávat s tím, co se s ním děje.
Kognitivní rehabilitace nezbaví pacienta problémů s pamětí a ostatními
schopnostmi, ale může ho naučit lépe zvládat vlastní obtíže a tím výrazně
zkvalitnit jeho život.
Problematika pečovatelů
Je logické, že i blízké a pečující osoby jsou vystaveny velké psychické zátěži.
Reálně je možné jim samým již v první fázi poskytnout praktické rady, jak
by mohly pečovat po psychické stránce samy o sebe (viz tab. 4), nebo jim
nabídnout odbornou psychoterapeutickou péči. Pozitivní efekt přináší pe-
čujícím osobám též psychoedukativní podpůrná terapie, podpůrné skupiny
a telefonické podprůrné programy.
TABULKA 4
Adaptivní a vědomé strategie, které lze při zátěži využít (pro pečující a blízké osoby)
• Kontakt s vlastními pocity, schopnost ulevit si pláčem, hněvem, zorientovat se v ambivalentních pocitech.
• Schopnost sdílet a sdělovat.
• Dobrý kontakt s tělem.
• Kontakt s vlastními potřebami (+ zásady „duševní hygieny“).
• Vědomí vlastních hranic.
• Orientace v situaci s využitím dostupných informací.
• Schopnost využít vlastní starší zkušenosti a zkušeností blízkých lidí.
• Schopnost využít přirozené komunity.
• Inspirace literárními příběhy, otevřenost neobvyklým řešením.
• Víra a naděje, smysl utrpení.
158
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 159 — #156

i i
Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané

účinkem psychoaktivních látek F10–19
(Preferenčně postižené psychické funkce)
E. Češková
Jedná se o jakoukoli duševní poruchu, která vznikla užíváním psychoaktivních

látek, což jsou látky vyvolávající závislost. Psychoaktivní látky mají vliv na
chování, vědomí a náladu. Nejproblematičtější je pro jedince a okolí narušené
chování. Z toho pak vyplývají i problémy pro společnost, včetně problémů
ekonomických. To je také důvod, proč společnost věnuje této oblasti takovou
pozornost.
Naše klasifikace zahrnuje devět psychoaktivních látek, mezi které patří
alkohol, opioidy, kanabinoidy, sedativa a hypnotika, stimulancia, halucinogeny,
tabák, organická rozpouštědla, respektive několik látek dohromady, či některé
jiné.
Základní pojmy
V kontextu s poruchami vyvolanými návykovými látkami je nutné ujasnění
základních pojmů:
1. Akutní intoxikace – přechodný stav po požití psychoaktivní látky, který
vede k maladaptivnímu chování, je dán účinkem látky na CNS.
2. Škodlivé užívání – způsob užívání, který vede k poškození tělesného
nebo duševního zdraví. Ke zdravotním problémům spojovaným například
s těžkým nebo dlouhodobým pitím alkoholu patří vysoký krevní tlak, cévní
mozkové příhody, vředová choroba, některé typy rakoviny, cirhóza jater,
z psychických problémů je nejčastěji udávána deprese.
3. Tolerance – při opakovaném užívání musí jedinec, aby dosáhl stejného
účinku, brát stále vyšší dávku drogy.
4. Závislost – progresivní adaptace buněk, nervových okruhů a orgánů jako
odpověď na excesivní expozici látky, nová rovnováha fyziologických funkcí
jako odpověď na opakovanou nebo kontinuální expozici látky a s tím
spojené kompenzační mechanismy.
159
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 160 — #157

i i
5. Syndrom závislosti je charakterizován:

silnou touhou získat látku,
potížemi s kontrolou jejího užívání, tj. postižený látku trvale užívá i přes
nebezpečné následky, soustředí se na užívání látky a zanedbává ostatní
činnosti,
zvyšením tolerance,
rozvojem tělesného odvykacího stavu při nedostatku látky.
6. Odvykací stav – zahrnuje příznaky vyskytující se po úplném nebo částečném
odnětí látky následující po jejím trvalém užívání; pro odvykací stav je běžný
termín abstinenční syndrom a jeho projevy jsou nazývány abstinenčními
příznaky.
7. Tělesná závislost – je charakterizovaná rozvojem tolerance a abstinenčního
syndromu.
8. Psychická závislost – je charakterizovaná touhou po látce a při nedostatku
látky rozvojem nepříjemných psychických příznaků.
9. Craving – převzatý anglický termín, touha, bažení po látce (odtud název
anticravingové léky).
10. Flashback – nazývaný také psychotická reminiscence; postižený má dojem,
jako by byl pod vlivem psychoaktivní látky, i když abstinuje.
11. Dezinhibice – chování, o němž subjekt ví, že je nebezpečné nebo nevhodné,
ale není schopný je potlačit, zahrnuje odbrždění sociálně nevhodného
chování alkoholem a benzodiazepiny, nejčastějšími projevy jsou hostilita
a vztek.
Epidemiologie
Alkohol je nejzneužívanější droga na celém světě a nejčastěji užívaná psycho-
aktivní látka zdravými i psychicky nemocnými jedinci v našich podmínkách.
Škodlivým užíváním či závislostí na alkoholu trpí přibližně 6–10 % obyvatelstva.
Závislost na alkoholu přináší závažná zdravotní rizika pro jedince (poškození
jater, mozku, slinivky břišní aj.) a značné materiální ztráty pro společnost
(snížená produktivita práce, nemocenské a důchodové dávky, dopravní a jiné
nehody). ČR se v konzumaci alkoholu zařadila v roce 2003 na druhé místo
v Evropské unii za Lucemburskem. Přitom v živé kartotéce psychiatrických
ambulancí bylo evidováno jako alkoholově závislých 0,5 % osob z celé české
populace.
Další psychoaktivní látky: Podle Světové zdravotnické organizace (SZO) je
na celém světě kolem 200 milionů uživatelů ilegálních drog, což reprezentuje
3,4 % světové populace. Marihuana je nejčastější užívanou nezákonnou drogou
v USA (1 % populace) i v Evropě. V Evropě má zkušenost s amfetaminy nebo
extází 0,5–5 % dospělé populace, s injekčním heroinem 0,2–1 % obyvatelstva.
160
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 161 — #158

i i
Kouření: Na celém světě je asi 1,2 miliardy kuřáků, kouří tedy zhruba
třetina populace starší 15 let. V ČR kouří asi 30 % dospělé populace, což je
přes 2 miliony osob. Z nich asi 60–70 % si přeje přestat.
Etiopatogeneze
Za relevantní jsou považovány následující faktory: 1. osobnost, 2. prostředí,
3. droga, 4. životní situace. U každého jedince, u kterého se projevují duševní
poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním psychoaktivních látek, se více
či méně intenzivně uplatňuje některý z uvedených faktorů.
Rozvoj závislostí je spojován s dopaminovým neurotransmiterovým sys-
témem, konkrétně s aktivací dopaminového mezolimbického systému (tzv.
systém odměny), který reaguje na odměnu generováním libých pocitů.
Jednotlivé typy závislostí, klinický obraz

Kategorie podle MKN-10:
F10 Poruchy vyvolané užíváním alkoholu

F11 Poruchy vyvolané užíváním opioidů
F12 Poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů
F13 Poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik
F14 Poruchy vyvolané užíváním kokainu
F15 Poruchy vyvolané užíváním jiných stimulancií (včetně kofeinu)
F16 Poruchy vyvolané užíváním halucinogenů
F17 Poruchy vyvolané užíváním tabáku
F18 Poruchy vyvolané užíváním organických rozpouštědel
F19 Poruchy vyvolané užíváním několika látek a užíváním jiných
psychoaktivních látek
Obvykle zneužívané psychoaktivní látky lze také dělit na:

centrálně tlumivé látky – alkohol, barbituráty, benzodiazepinová anxioly-
tika (diazepam, oxazepam, lexaurin);
opiáty – opium a jeho deriváty (kodein, heroin, morfin), metadon;
stimulující látky – amfetaminy, kokain, nikotin, kofein;
halucinogeny – kyselina lysergová (LSD), mezkalin, psylocybin, fencyklidin
(PCP);
konopí – marihuana, hašiš.
161
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 162 — #159

i i
F10 Poruchy vyvolané užíváním alkoholu

Téměř v každé společnosti, primitivní nebo průmyslové, je alkohol konzumo-
ván. Může být vyráběn kvašením široké řady surovin (obilí, ovoce, brambory).
Za účelem získání tvrdého alkoholu lze procesem destilace zvýšit v kvašených
nápojích obsah alkoholu.
Akutní intoxikace – mírná intoxikace vede k uvolnění, hovornosti, euforii,
dezinhibici, těžká intoxikace často k agresivitě, podrážděnosti, zhoršenému
úsudku, může vést až k poruše vědomí s následkem smrti. Častými kompli-
kacemi jsou nehody, úrazy, kriminální činy. Při koncentraci 0,3–0,5 promile
alkoholu v krvi nastává relaxace, uvolnění zábran a pocit lehkosti hlavy. Lidé
jsou družnější, rozpínavější, motorické reakce se zpomalují. Při koncentraci
1 promile jsou senzorické a motorické funkce zřetelně narušeny – řeč setřelá,
objevují se problémy s koordinací pohybu, někteří lidé jsou zlostní a agresivní,
jiní mrzutí. Schopnosti jsou vážně narušeny při 2 promile a hladiny 4 promile
mohou způsobit smrt.
Patologická intoxikace alkoholem – je zajímavá hlavně z hlediska fo-
renzního, vyskytuje se u jedinců s nízkou tolerancí k alkoholu (u jedinců
s postižením mozku), projevuje se extrémní vzrušeností, agresivitou s ná-
sledným spánkem a úplnou amnézií na tuto epizodu. Pokud se postižený
dopustí v souvislosti s patologickou intoxikací alkoholem trestného činu, je
možná exkulpace (zproštění viny) pouze, pokud k této situaci dojde poprvé.
Při eventuální recidivě se vychází z toho, že postižený je o svém handicapu
informován, a přesto se opět do stavu patologické intoxikace uvedl.
Závislost na alkoholu (alkoholismus) se projevuje přítomností problémů
alespoň v některé z oblastí:
práce nebo škola, zdraví, rodinné vztahy;
sociální fungování;
právní oblast;
zvyšování tolerance;
neschopnost abstinovat (pocit, že nelze přestát den bez napití);
ztráta kontroly (neschopnost skončit pití po jedné nebo dvou sklenkách).
Kromě klasifikace podle MKN-10 bývá často v odborné literatuře citována
klasická Jellinekova typologie, který rozlišuje 5 typů závislosti na alkoholu: typ
α – problémové pití (alkohol jako sebemedikace, časté pití o samotě), β – příle-
žitostné pití (časté ve společnosti, výrazně sociokulturálně charakterizované),
γ – anglosaský typ s preferencí piva a destilátů, s výrazně vyjádřenou psychic-
kou závislosti, δ – románský typ, preferující víno s typickou denní konzumací
alkoholu pro trvalé udržování hladinky a ε – epizodické pití (kvartální pijác-
tví). Dále rozeznává 4 vývojové fáze závislosti: 1. počáteční (symptomatické),
2. varovné (prodromální). 3. rozhodné (kruciální), 4. konečné (terminální).
162
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 163 — #160

i i
Alkoholový odvykací stav – v popředí jsou tělesné příznaky (třes, pocení,

nauzea, tachykardie, bolesti hlavy, insomnie, velké epileptické záchvaty).
Často se přidruží kvalitativní porucha vědomí ve formě deliria, přechodné
zrakové halucinace (nejčastěji hmyzu nebo malých živočichů), taktilní a slu-
chové halucinace nebo iluze, mohutná vegetativní hyperaktivita (tachykardie,
pocení). Tento stav již označujeme jako delirium tremens. Mohou se přidat
tělesné komplikace, delirium tremens je stále záležitostí potenciálně smrtící.
Alkohol představuje také ohrožení pro vyvíjející se plod. Pití matky v tě-
hotenství může vést k rozvoji fetálního alkoholického syndromu, který je
charakterizován duševní zaostalostí a mnohočetnými deformacemi tváře
a ústní dutiny dítěte.
Komorbidita – časté je spojení škodlivého užívání alkoholu a dalších psy-
chických chorob, např. úzkostných a afektivních poruch a poruch příjmu
potravy. Trauma v dětství, rodiče se závislostí a dědičná komponenta jsou
rizikové faktory pro komorbiditu závislosti na alkoholu a psychickou poru-
chou. Genetická komponenta hraje roli i u suicidálního chování závislých na
alkoholu.
F11 Poruchy vyvolané užíváním opioidů

Opioidy (opium, morfin, kodein, heroin) snižují obecně citlivost k vnímání
tělesných podnětů a schopnost na ně reagovat. V medicíně jsou užitečné při
odstraňování bolesti, avšak jejich schopnost měnit náladu a mírnit úzkosti
vedly k jejich rozsáhlé nelegální spotřebě.
Opium je sušenou šťávou z makovic, obsahuje množství chemických látek
včetně morfinu a kodeinu. Kodein je běžnou přísadou léků odstraňujících
bolest a tlumících kašel; má relativně slabé účinky. Morfin a jeho derivát
heroin jsou mnohem silnější.
Heroin (diacetylmorfin) je velmi návykový, tolerance vzniká hlavně při
nitrožilním užívání. Heroin je preferenčně nadužíván intravenózně, protože
rychle proniká do mozku a vyvolává orgasmu podobnou reakci a euforii,
následovanou zklidněním a ospalostí. Účinek při obvyklé dávce trvá několik
hodin. Jako všechny krátce působící látky musí být užíván několikrát denně,
aby u závislých nevznikl abstinenční syndrom. Jeho užívání je spojeno se
zvýšenou mortalitou, což souvisí hlavně s intravenózní aplikací, častou polyfar-
macií (benzodiazepiny, alkohol) a sníženou imunitou (včetně snížené reakce
na očkování). K nebezpečím intravenózního podávání heroinu patří AIDS,
hepatitida (A, B i C) i jiné infekce přenášené nesterilními injekcemi. Časté
jsou i další tělesné komplikace, například bakteriální infekce na kůži, endo-
karditida. Nejčastější příčinou úmrtí je neúmyslné předávkování a suicidální
jednání (čtrnáctkrát častější než u normální populace). U uživatelů heroinu
163
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 164 — #161

i i
jsou časté osobnostní poruchy a deprese. Pacienti, kteří dlouhodobě užívají

opiáty, zvýšeně vnímají bolest, což má další konsekvence; například pacienti
na metadonu mají chronické bolesti, pro které často vyhledávají lékaře.
Intoxikace opiáty – bývá přítomno narušené chování (apatie a útlum,
dezinhibice, zhoršení úsudku), zhoršení pozornosti, dále otupělost, setřelá
řeč, zúžené zornice (mióza), snížené vědomí. Při těžké intoxikaci může dojít
k útlumu, hypotenzi a hypotermii, což znamená ohrožení života.
Intoxikace heroinem – výrazná euforie, popisována jako orgasmus celého
těla, zrudnutí obličeje, svědění kůže, mióza, závratě, snížení dechu, hypotenze,
bradykardie, hypotermie.
Odvykací stav u závislosti na opiátech se projevuje touhou po droze
a příznaky podobnými chřipce (sekrece z nosu, kýchání, slzení, bolesti svalů,
nauzea, zvracení, průjem, rozšíření zornic, piloerekce, zimomřivost, zívání),
které jsou spojeny s úzkostí a dysforií a neznamenají obvykle ohrožení života.
Abstinenční syndrom u závislosti na heroinu vzniká 8–10 hodin po po-
slední dávce. Popisují se dvě fáze. První, akutní fáze, trvá několik dní, druhá ně-
kolik týdnů a je charakterizována hypotenzí, bradykardií, hypotermií a mydri-
ázou.
F12 Poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů

Nejčastěji užívanou formou kanabinoidů je marihuana. Je tvořena sušenými
listy a květy konopí, zatímco pryskyřice rostliny se nazývá hašiš. Aktivní
látka je tetrahydrokanabinol (THC). V nízkých dávkách vyvolává mírně roz-
jařenou náladu, vyšší dávky zapříčiňují reakce podobné stavům vyvolaným
halucinogeny. Pravidelní kuřáci marihuany udávají, že kromě celkové eu-
forie a pocitu pohody prožívají změny vnímání – zkreslené vnímání času
a prostoru. Ne všechny prožitky spojené s kouřením marihuany jsou však
příjemné; někteří popisují pocity úzkosti, hrůzy, nepříjemné vnímání vlastního
těla. Marihuana narušuje také paměťové funkce a provádění složitých úkolů.
Motorická koordinace a detekce a rovněž sledování podnětů jsou i při nízkých
a středních dávkách narušeny. Na rozdíl od alkoholu se obsah THC v krvi
rychle nesnižuje, některé účinky marihuany mohou přetrvávat dlouho poté,
co odezněly subjektivní pocity euforie či ospalosti.
Intoxikace – kromě narušeného chování (euforie a dezinhibice, úzkost,
podezíravost, zpomalení času, zhoršení úsudku a pozornosti) se projevuje
také poruchami vnímání (iluze, halucinace), depersonalizací, derealizací
a tělesnými příznaky (zvýšená chuť k jídlu, nastříknuté spojivky, suchost
v ústech, tachykardie).
Odvykací stav se obvykle nedostavuje.
164
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 165 — #162

i i

Hypnotika a sedativa jsou v současné době představována hlavně benzodiaze-
piny (BZ). Jsou nejvíce předepisovanými psychoaktivními látkami. Vzhledem
k legální možnosti užívání těchto látek a jejich častému předepisovaní u řady
tělesných a psychických nemocí tyto látky zdomácněly v běžné populaci.
Mnoho postižených začne užívat BZ proti nespavosti a úzkosti. Obvykle pak
při rozvoji závislosti navštěvují řadu lékařů, aby předpis získali.
Intoxikace hypnotiky nebo sedativy – kromě narušeného chování (eufo-
rie a dezinhibice, apatie a útlum, hrubost nebo agresivita, labilita nálady)
se projevuje zhoršením psychomotorického výkonu, což má rušivý vliv na
výkon běžných denních činnosti, setřelou řečí, nystagmem, kolísavou chůzí
a obtížemi při vzpřímeném stoji. Může přistoupit porucha vědomí.
Závislost – u některých nemocných dlouhodobě užívajících BZ vzniká
tolerance, dochází k eskalaci dávky. Při pokusu vysadit BZ vzniká abstinenční
syndrom (odvykací stav).
Odvykací stav je podobný odvykacímu stavu při závislosti na alkoholu
včetně možnosti, že se přidá kvalitativní porucha vědomí ve smyslu deliria.
Příznaky z odnětí BZ zahrnují 1. symptomy běžné u úzkostných stavů a 2. pří-
znaky relativně specifické pro odvykací stav při závislosti na BZ, tj. narušení
percepce.
F14 Poruchy vyvolané užíváním kokainu

Kokain je látka získávaná ze sušených listů rostliny koky. Jedná se o alkaloid
z listů jihoamerického stromu Erythroxylon coca. Je po staletí užíván různými
kulturami pro své stimulující a euforizující účinky. Kokain stejně jako ostatní
stimulancia zvyšuje energii a sebedůvěru a vyvolává u jedince pocity vlastní
vtipnosti a pohotovosti. Jednu z prvních studií o účinku kokainu provedl
S. Freud v roce 1885. Kokain je vysoce návykový a vzniká na něj rychlá
tolerance. Po období euforie následuje neklidná podrážděnost, která se při
opakovaném užívání mění v pocit úzkostné deprese. Tyto nepříjemné pocity
jsou stejně intenzivní, jak intenzivní byla předtím euforie, a mohou být
zmírněny pouze použitím další dávky kokainu. Proto kokain podobně jako
amfetamin může být užíván v tazích, které trvají několik dnů. Tahy končí
úplným vyčerpáním nebo dobráním zásob. Vzrůstá výskyt nitrožilní aplikace
kokainu.
Intoxikace – kromě poruch chování (euforie, velikášství, hrubost, agre-
sivita, hádavost, opakované, stereotypní chování) se projevuje problémy
v sociálním fungování (od mimořádné družnosti až po sociální stažení), poru-
chami vnímání (sluchové, zrakové, taktilní halucinace), tělesnými příznaky
(tachykardie až arytmie, hypertenze, někdy hypotenze, pocení, zimomřivost,
165
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 166 — #163

i i
nauzea, zvracení, dilatace zornic, svalová slabost, bolest hrudníku, křeče).

Při intoxikaci může dojít k náhlému úmrtí následkem kardiální komplikace
a deliria.
Závislost – těžce závislí na kokainu mohou mít stejné chorobné příznaky
jako ti, kteří užívají vysoké dávky amfetaminu, včetně halucinací a parano-
idních bludů. Obvyklým obsahem zrakových halucinací jsou záblesky světla
nebo světel, která se pohybují, dále se mohou vyskytnout taktilní halucinace
(pocit, že se postiženému pod kůží pohybuje hmyz).
Odvykací stav se projevuje dysforií, únavou, útlumem, insomnií nebo
hypersomnií, bizarními nebo nepříjemnými sny, zvýšenou chutí k jídlu.
F15 Poruchy vyvolané užíváním jiných stimulancií (včetně kofeinu)

Stimulancia jsou vysoce návyková a nebezpečná. Amfetaminy jsou dostupné
v různých formách a pod různými jmény. Dexamfetamin a extáze (MDMA-3,4
methyldioxymethamphetamine) jsou dostupné jako tablety. Tablety lze brát
perorálně; dále se drtí a inhalují nebo se užívají v roztoku pro nitrožilní
aplikaci. Čištěný metamfetamin (pervitin, ice, crystal, base) je používán ve
formě prášku, který lze kouřit nebo podávat intravenózně. Speed je málo čistý
metamfetamin v prášku. Může být aplikován nosem nebo injekčně. Injekční
aplikace nese sebou rizika přenosu HIV a hepatitidy.
Stimulancia jsou syntetické drogy, které jsou vyráběné v laboratořích
z chemických látek a z prekurzorů (např. z efedrinu nebo z přípravků použí-
vaných proti nachlazení a chřipce). Prekurzorem pro výrobu metamfetaminu
(pervitinu) je efedrin. Efedrin je u nás zařazen do kategorie léků vyžadujících
zvláštní předpis. Výroba metamfetaminu je možná z alternativních zdrojů léčiv
(např. z modafinilu, f.o. Provigil). Amfetaminy mohou mít při dlouhodobém
podávání neurotoxický efekt na kognitivní funkce. U dětí matek zneužívajících
amfetaminy byly popsány vývojové problémy.
Do stimulancií patří také některá anorektika. Na rozdíl od centrálně
tlumivých látek a opiátů jsou stimulancia látky, které zvyšují aktivaci. Bezpro-
středním následkem požití látky je zvýšení čilosti a snížení pocitů únavy a nudy.
Hlavním důvodem, proč tyto látky lidé zneužívají, je jejich schopnost měnit
náladu a zvyšovat sebedůvěru. Lidé je také berou, aby zůstali vzhůru, aby si
zvyšovali vytrvalost a sílu při soutěžení a aby zhubli. Nízké dávky, které jsou
používány po omezenou dobu k překonání únavy (řízení motorového vozidla
během noci), se zdají relativně bezpečné. Jakmile však stimulující účinek
pomine, nastává období kompenzačního útlumu, v jehož průběhu se jedinec
cítí ochablý, podrážděný, unavený. Může to svádět k tomu, aby si vzal další
dávku drogy. Tolerance se vyvíjí rychle. Vysoké dávky mohou mít nebezpečné
účinky – vzrušenost, zmatenost, bušení srdce, zvýšený krevní tlak, zvýšení
166
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 167 — #164

i i
teploty, zrychlení dechu, konstrikci cév a kardiální arytmii. Pokud perorální

dávky nestačí, přechází postižený jedinec k amfetaminům aplikovaným nit-
rožilně. Bezprostředně příjemný stav (vzrušení, příval pocitů) je následován
podrážděností a pocity nepohody, které mohou být překonány pouze další
injekcí. Užití metamfetaminu a ostatních stimulancií typu amfetaminu se
stává epidemické.
Intoxikace – kromě narušeného chování (euforie a pocit zvýšené energie,
velikášské představy, hrubost nebo agresivita, hádavost, labilita, stereotypní
chování, narušení běžných denních činností) mohou být také poruchy vnímání
(halucinace, obvykle se zachovanou orientací, sluchové, zrakové nebo taktilní
iluze), paranoidita, z tělesných příznaků tachykardie, pocení, zimomřivost,
dilatace zornic, svalová slabost, křeče, bolesti na hrudníku. Nápadné jsou
sociální interakce, které kolísají od nadměrné družnosti po sociální stažení.
Závislost je charakterizována ztrátou kontroly, impulzivním příjmem drogy
a vysokou úrovní aktivace. Dlouhodobé užívání amfetaminů je spojeno s naru-
šením tělesného a duševního draví. Z tělesných problémů je to výskyt cévních
mozkových příhod, pulmonální a srdeční komplikace. Kardiopulmonální kom-
plikace (infarkt, edém plic) se přitom vyskytují u lidí, kteří neměli žádné
základní somatické onemocnění. Jedinci zneužívající amfetaminy mohou pro-
dukovat příznaky, které jsou nerozeznatelné od příznaků akutní schizofrenie.
Dostavují se paranoidní bludy (klamná přesvědčení, že lidé vás pronásledují
nebo vás chtějí zabít), zrakové a sluchové halucinace. Paranoidní bludy mohou
vést k nevyprovokovanému násilí. Může se objevit také inkoherentní verbální
projev i negativní příznaky, časté jsou deprese, suicidia, záchvaty vzteku
a agresivního chování, kognitivní narušení.
Odvykací stav je charakteristický depresemi, dále zvýšenou chutí k jídlu,
poruchami spánku, touhou po droze. Po počáteční depresi je nejvýraznější
podrážděnost, anhedonie, problémy se soustředivostí, kognitivní problémy
(poruchy paměti).
F16 Poruchy vyvolané užíváním halucinogenů

Hlavním účinkem halucinogenů (dřívější označení psychodelika) je změna
vnímání. Halucinogeny mění typickým způsobem jedincovo vnímání vnitřního
i vnějšího světa. Obvyklé podněty z okolí (např. zvuky a barvy) jsou vnímány
výrazně odlišně. Vnímání času je změněno do té míry, že minuty se mohou
zdát dlouhé jako hodiny, jedinec může mít zrakové a tělesné halucinace a má
sníženou schopnost odlišovat sebe od svého okolí.
167
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 168 — #165

i i
LSD (diethylamid kyseliny lysergové)

LSD je bezbarvá látka bez chuti a zápachu a je velmi silnou drogou. Někteří
lidé mají po požití LSD živé halucinace barev a zvuků, zatímco jiní udávají
mystické a kvazináboženské zážitky. Kdykoli lze zažít nepříjemnou reakci
(špatný výlet, „bad trip“), i když dříve byly pociťovány s LSD příjemné zážitky.
Jinou nepříznivou reakcí je flashback (opětné individuální zážitky iluzí nebo
halucinací v období abstinence podobné těm, které jedinec obvykle prožíval při
požití drogy). Nejvíce děsivá je ztráta orientace v realitě v průběhu mystického
stavu, který je spojen se změnou vědomí, může vést k vysoce nerozumnému
a dezorientovanému chování a občas ke stavu paniky, v němž má jedinec
pocit, že nedokáže ovládat to, na co myslí nebo co jeho tělo dělá. V tomto
stavu se může přihodit, že jedinec skočí z velké výšky a zabije se.
PCP (phencyklidin)
PCP je z technického hlediska klasifikován jako disociativní anestetikum.
Může způsobovat halucinace, ale také vyvolává v jedinci pocit odštěpení nebo
oddělení od okolí. Legální výroba PCP byla přerušena, když lékaři zjistili,
že tato látka vyvolává stavy vzrušení, halucinace a stavy podobné psychóze.
V nízkých dávkách vede k necitlivosti vůči bolesti a k prožitkům podobným
stavu opilosti. Na rozdíl od obecně rozšířené představy se lidé pod vlivem PCP
zřídkakdy chovají násilně. Pokud se policie nebo někdo jiný pokouší pomoci
intoxikované osobě, může zvýšená stimulace při dotýkání vést ke zvýšení
excitace – postižený se může chaoticky snažit osvobodit a tak zranit sebe nebo
okolí.
Intoxikace – v popředí je porucha chování (úzkost, strach, labilita nálad,
hyperaktivita, impulzivní činy, rušivý vliv na výkon běžných denních činností),
abnormity vnímání (sluchové, zrakové, taktilní iluze nebo halucinace při
plném vědomí, vztahovačnost), dále somatické, nejčastěji vegetativní příznaky
(tachykardie, palpitace, pocení, třes, dilatace zornic).
Odvykací stav není.

Prevalence kouření u psychických poruch je až šestkrát vyšší než u normální
populace. Psychicky nemocní mají také tendenci k vysokému užívání kofeinu.
Kouření zvyšuje metabolismus kofeinu. Kouření a kofein mohou ovlivňo-
vat metabolismus některých psychotropních látek, což by mohlo vyústit až
v nutnost úpravy dávky.
Psychoaktivní komponentou tabáku je nikotin. Nikotin má stimulační efekt,
který vede ke zlepšení pozornosti, učení, reakčního času a schopnosti řešit
168
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 169 — #166

i i
problémy. Kuřáci udávají, že kouření jim zlepšuje náladu a snižuje tenzi. Ve

vysokých dávkách je nikotin toxická látka. S kouřením tabáku jsou spojena
předčasná úmrtí, hlavními příčinami bývá chronická bronchitida a emfyzém,
rakovina plic, infarkt myokardu a cerebrovaskulární onemocnění.
Intoxikace – bizarní sny, insomnie, labilita nálad, derealizace, rušivý vliv
na výkon běžných denních činností a některé somatické příznaky (nauzea
nebo zvracení, pocení, tachykardie, srdeční arytmie).
Odvykací stav – v popředí je touha po nikotinu, tělesné příznaky (malátnost,
slabost, insomnie, zvýšená chuť k jídlu, zesílení kašle) a poruchy nálady (úzkost,
dysforie, neklid, podrážděnost).
Závislost na nikotinu – dnes na ni pohlížíme jako na chronické, recidivující
onemocnění, které zkracuje život polovině kuřáků v ČR průměrně o 15 let.
V Evropě i v ČR je příčinou každého pátého úmrtí, a to především na kardio-
vaskulární nemoci, dále způsobuje asi třetinu onkologických onemocnění a tři
čtvrtiny chronických plicních onemocnění.

Organická rozpouštědla jsou vesměs inhalační látky a představují jedinečnou
skupinu v řadě ohledů. Lze je získat zcela legálně v jakémkoli věku a jsou běžně
dostupná doma, v práci i ve škole. Diagnostika jejich užití či užívání není možná
bez údaje jedince. Možnost detekce skýtá z laboratorních metod hmotová
spektrometrie a plynová chromatografie. Organická rozpouštědla jsou typicky
užívána čicháním k látce, která je nasáklá příslušnou substancí, eventuálně
jsou inhalována v uzavřeném prostoru (pod pokrývkou, s použitím pytlíku
přes hlavu). Zahrnují adheziva, anestetika, benzen, kysličník uhelnatý (CO),
čisticí a korekční tekutiny, éter, dezodorancia, odlakovače nehtů, odstraňovače
barev, styren, toluen, xylen, trichloroetylen.
Někteří je dělí do čtyř kategorií podle National Institue of Drug Abuse
(NIDA):
prchavá rozpouštědla – vypařují se při pokojové teplotě;
adheziva, korekční tekutiny, pohonné látky, odstraňovače barev, nitrity;
plyny (butan, propan, zmrazovače a lékařská anestetika – éter, halotan,
chloroform, kysličníky dusnatý (NO);
aerosoly (vlasové spreje, deodoranty).
Účinkují na CNS s výjimkou nitritů, které jsou primárně relaxancia hladkého
svalstva a jsou užívána ke zvýšení sexuálního prožitku. Vedou ke komplikacím –
poškození kůže, kardiovaskulárním a plicním komplikacím, jaterní toxicitě
a selhání jater. Smrt může nastat z anoxie, aspirace, kardiální arytmie, suprese
dechového centra. Nejčastější je neurotoxita. K neurologickým příznakům
169
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 170 — #167

i i
patří ataxie, neuropatie, k psychiatrickým úzkost, delirium, demence, deprese,

poruchy paměti, psychóza. Účinek je podobný alkoholu a depresantům CNS.
Intoxikace – v popředí bývá dysfunkční chování (apatie, letargie, hádavost,
agresivita, labilita, zhoršení úsudku), psychomotorická retardace a některé
tělesné příznaky (kolísavá chůze, setřelá řeč, nystagmus, svalová slabost),
může být narušeno vědomí (neostré vědomí, stupor, koma).
Taneční drogy
Nejčastěji užívanými drogami návštěvníků tanečních akcí jsou alkohol, ni-
kotin, kanabis a extáze, dále amfetaminy, LSD, kokain, heroin, poppers
(afrodiziakum obsahující nitráty). Taneční drogy jsou chemicky různorodou
skupinou. Uživatele drog na taneční scéně lze popsat jako rekreační (občasné)
uživatele různých substancí. Většinu tvoří typicky socializovaní mladí lidé
ve věku 15–30 let, kteří nenaplňují znaky problémového užívání drog. Na
základě průzkumu v této kategorii užilo kanabis alespoň jednou v životě
92 % respondentů, extázi 67 %, LSD 45 %, pervitin 41 % (jiné amfetaminy
18,5 %) a kokain 20 %. Prevalence užívání nelegálních drog mezi návštěvníky
tanečních akcí je výrazně vyšší oproti obecné populaci.
Ke zdravotním rizikům na tanečních akcích patří především hyperter-
mie a dehydratace, které jsou způsobené excesivním tancem v přeplněných
a špatně větraných prostorách, dále úrazy, dopravní nehody, nechtěný ná-
hodný sex, otravy falešnou extází v kombinaci s ostatními drogami. Byla
popsána i náhlá úmrtí.
Co se týká preventivních a rizika snižujících aktivit na taneční scéně,
v Evropě je nejčastěji poskytují nestátní organizace (některé z nich vzniklé
z popudu samotných účastníků tanečních akcí jako svépomocné), které po-
skytují informace o rizicích tanečních drog včetně internetového poradenství,
zajišťují kvantitativní a kvalitativní testy tablet extáze, některé poskytují
kondomy, injekční materiál, vodu, potraviny, provádí krizové poradenství.
Proaktivní přístup spočívá v monitorování drog a jejich uživatelů na taneční
scéně.
V ČR se těmito aktivitami zabývá Sdružení Podané ruce (www.extc.cz),
na webových stránkách Ústavu farmakologie 3. LF Univerzity Karlovy je
databáze tablet extáze užívaných v ČR (www.lf3.cuni.cz/drogy), která obsahuje
kvantitativní analýzy jejich obsahu; bylo založeno Národní monitorovací
středisko pro drogy a drogové závislosti.
170
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 171 — #168

i i

Škodlivé užívání psychoaktivních látek se vyskytuje stále častěji ve všech
sociálních skupinách. Rizikovější je období adolescence, muži jsou ohroženi
více než ženy.
Zachycení a vyšetření jedince, který užívá psychoaktivní látky, bývá obtížné.
Tito lidé mají tendenci podhodnocovat užívané množství, snaží se zapírat,
manipulovat. Pro nespolehlivost informací je nutná konfrontace s údaji členů
rodiny nebo dalších blízkých osob. Časté je spojení s poruchami osobnosti nebo
jinými psychickými poruchami. K potvrzení podezření je vhodné toxikologické
vyšetření moči a krve. K potvrzení pozitivního toxikologického testu slouží
specifické testy pro identifikovanou látku.
Diagnostika závislosti na alkoholu, nejčastější závislosti v naší populaci,
je velmi důležitá a obtížná. Je nutné vycházet z předpokladu, že většina
nemocných udává podstatně menší množství užívaného alkoholu, než je tomu
ve skutečnosti. Je třeba se cíleně tázat, nutná je konfrontace s objektivní
anamnézou, vždy musíme pátrat po známkách užívání alkoholu (úrazy, do-
pravní nehody, absence v práci a sociální a rodinné problémy v důsledku
užívání návykových drog). Dlouhodobé požívání alkoholu vede k tělesnému
postižení, které lze nalézt při somatickém vyšetření. Odráží se také v labora-
torních testech, které jsou významnou pomůckou při diagnostice. Nacházíme
zvýšení hodnot jaterních testů, zvýšený objem červených krvinek a další.

H. Kučerová
Psychologické vyšetření se používá nejčastěji tam, kde máme podezření na

deterioraci kognitivních funkcí v důsledku škodlivého užívání návykových
drog.
Diagnostika kognitivních deficitů u uživatelů návykových látek

Jedním ze specifik diagnostiky kognitivních deficitů u uživatelů návykových
látek je situace, za jaké se k vyšetření tito pacienti dostávají. Velmi často
se tak totiž děje v souvislosti s jinými obtížemi než s kognitivními deficity.
V praxi to například znamená, že pacienti, kteří vstupují do detoxifikačních
programů či nastupují do strukturovaných léčebných programů, procházejí
úvodním psychologickým a psychiatrickým vyšetřením, při němž se objeví
podezření na existující kognitivní deficit, který je dalšími vyšetřeními potvr-
zen či vyvrácen. K tomu je třeba vzít v úvahu také to, že mnozí z uživatelů
171
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 172 — #169

i i
návykových látek nechtějí a odmítají dávat své problémy (včetně problémů

vyplývajících z kognitivních deficitů) do souvislosti s užíváním návykové látky.
U části z nich se navíc vyskytují další závažné psychiatrické obtíže, které
komplikují jak samotnou diagnostiku, tak případnou léčebnou intervenci.
Zásadní význam pro diagnostické zhodnocení a prognostický odhad možného
terapeutického ovlivnění případných kognitivních deficitů má také sama délka
abstinence a celkové dodržování léčebného režimu. Tyto deficity mohou navíc
mít významný vliv na kvalitu života. Pro jejich detekci se údaje z běžných
poradenských sezení ukazují jako nespolehlivé a je potřebné použít neuropsy-
chodiagnostické metody. To vše činí diagnostiku kognitivních poruch u osob
užívajících návykové látky velmi specifickou. Navzdory tomu však v obecné
rovině není u nás ustálen specifický diagnostický přístup v podobě souboru
určitých obecně uznávaných a doporučovaných postupů, jak tyto kognitivní
deficity diagnostikovat.
Přehled metod, které jsou v této oblasti v praxi užívány, udává tabulka 5.
Shrneme-li základní požadavky při posuzování případných kognitivních
deficitů u uživatelů návykových látek, pak můžeme identifikovat několik
oblastí, které musí být zohledněny:
délka a průběh drogové anamnézy;
typ užívané návykové látky (či kombinace látek u polymorfních uživatelů);
způsob užívání (vzorce užívání, zdroj pro získávání látky atd.);
výskyt psychiatrických poruch či onemocnění v minulosti (závislosti mají
obecně vysoký výskyt komorbidních pacientů);
současná přítomnost jiné psychiatrické poruchy či onemocnění;
celková životospráva a životní styl pacienta.
Samozřejmě, že kromě klasických diagnostických metod a přístupů se v posled-
ních letech stále zřetelněji prosazují moderní zobrazovací metody a počítačové
baterie kognitivních testů.
Vyšetření osobnosti
Podle potřeby lze provést vyšetření osobnosti (dotazníky, projektivní techniky),
díky němuž zjistíme eventuální komorbiditu s jiným psychickým onemocněním
nebo zvýrazněné osobnostní rysy daného člověka. Existují také validní techniky
pro měření sebehodnocení, s jejichž pomocí může být závislost poznána
i v raných stadiích.
Protože postižený věří, že může užívání látky vyvolávající závislost kontro-
lovat, je absence náhledu na nemoc téměř nutnou součástí diagnózy. Teprve
v rámci sebeexplorace na základě hlavních rysů průběhu onemocnění je
možné, aby dotyčný poznal existenci onemocnění. Toto již může být význam-
172
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 173 — #170

i i
TABULKA 5
Popis nejčastěji používaných neuropsychologických testů
Oblast Test Popis Zdroj
Digit Symbol Substitution přiřazování čísel odpovídajícím Wechsler, 1955, 1981, 1997
Test (DSST) – Hledání symbolům podle klíče
symbolů
Pozornost
Digit Span (DS) participant slyší za sebou jdoucí Wechsler, 1955, 1981, 1997
dlouhou řadu jednotlivých číslic a má
je opakovat v opačném pořadí
Vigilance Continuous Performance participant slyší signály ze sluchátek Conners, 1995
Test (CPT) – Test setrvalé a reaguje stisknutím tlačítka;
pozornosti zaznamenáván je reakční čas na
stimul
Stroop Test (ST) – Stroopův participant čte tabulku tak, že Trennery, Crosson, DeBoe,
test střídavě čte význam slova a barvu, Leber, 1989
kterou je slovo vytištěno
Paced Auditory Serial participant spojuje páry náhodných Gronwall, 1977
Pracovní paměť Addition Test (PASAT) čísel jdoucích za sebou, které jsou
prezentovány verbálně různou
rychlostí
Trail Making Test (TMT) – participant rychle spojuje písmena Reitan, 1985
Test cesty a čísla, zaznamenáván je potřebný
čas a počet chyb
Wechsler Memory Scale participant poslouchá krátkou Wechsler, 1987
(WMS) – Logická paměť povídku, kterou má zopakovat hned
po skončení vyprávění a ještě jednou
po 30 minutách; zaznamenáváno je
množství vybavených informací
Verbální paměť Hopkins Verbal Learning Test participant slyší seznam slov, které Brandt, 1991; Shapiro,
(HVLT) má ihned zopakovat Benedict, Schretlen, Brandt,
1999
Rey Auditory Verbal Learning participant slyší seznam slov, které Mitrushina, Satz, Chervinsky,
Test (RAVLT) má ihned zopakovat. D’Elia, 1991; Randall,
Georgemiller, 1986
Řešení problémů / Logical Reasoning Test (LRT) participantovi je předložen seznam Baddeley, 1968
logické myšlení verbálních tvrzení, o nichž musí
rozhodnout, zda jsou správná nebo
ne
Motorická Finger Tapping Test (FTT) participant rychle tiskne tlačítko; Reitan, Wolfson, 1986;
koordinace sledován je počet stisknutí za určitý Spreen, Strauss, 1991
časový úsek
Pupilární reakce Maddox-Wing Test (MWT) participant se dívá skrze přístroj, Hannington-Kiff, 1970
který měří pozici očí – divergenci
Odhad inteligenčního New Adult Reading Test participant čte seznam slov se Griffin, Rivera, Mindt, Rankin,
kvocientu (NART) zvyšující se obtížností; sledován je Ritchie, Scott, 2002
počet správně přečtených slov
Testové baterie Cognitive Drug Research Nesnes, 1985
(CDR) – reakční čas,
vigilance, paměť apod.
173
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 174 — #171

i i
ným krokem k překonání, neboť nemocný může své úsilí přesunout z kontroly
užívání látky na kontrolu a překonání onemocnění. Nejčastěji se používá
Jellinekův dotazník, Finský dotazník či MALT-S. Stojí za povšimnutí, že závislí
se téměř stále srovnávají s těmi, kteří jsou na tom ještě hůře, a tím si kompli-
kují sedediagnózu, což může vést u závislých k iluzi kontroly. Sebediagnóza
znamená také anticipaci následků a ozřejmuje postiženému neodvratnost
poškození. Tím může postižený porozumět, že se nejedná o otázku osobní
viny nebo selhání, ale o nemoc v užším smyslu.
Léčba
Farmakologická léčba∗
E. Češková
Farmakoterapie intoxikací
Pacienty s těžkou intoxikací, kteří vyžadují zajištění vitálních funkcí, je nutné
hospitalizovat na ARO nebo JIP. Lehčí intoxikace vyžadují spíše léčbu pod-
půrnou. Specifická antidota jsou k dispozici při intoxikaci opiáty, u kterých
je specifické antidotum antagonista opiátů naloxon, antidotem při intoxikaci
benzodiazepiny je specifický antagonista benzodiazepinů flumazenil. Zvláštní
dohled vyžadují intoxikovaní stimulancii, například pervitinem a halucino-
geny.
Farmakoterapie odvykacích stavů

Delirium tremens – v léčbě deliria tremens je používáno více farmak,
nejčastěji jsou v klinické praxi podávány benzodiazepiny ve vyšších dáv-
kách, několikrát denně s postupným vysazováním. U těžkých forem je
nejúčinnější clomethiazol (Heminevrin).
Opiáty – u lehčích stavů vystačíme se spasmolytiky, u závažných podáváme
buprenorfin (Temgesic). K detoxikaci lze užít naloxon, což je opiátový
antagonista.
Kanabinoidy – vzhledem k pomalému vylučování nevyvolávají těžké od-
vykací stavy. Při flashbacku a psychických obtížích lze sáhnout k malým
dávkách antipsychotik.
Barbituráty a benzodiazepiny – dostačující je postupné snižování dávek.
Pervitin (metamfetamin) a kokain – těžší příznaky nebývají přítomny, léčba
farmakologická není nutná, spavost je příznakem vyčerpání organismu.
174
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 175 — #172

i i
Halucinogeny – nevyvolávají tělesné odvykací stavy, u flashbacků se podá-

vají malé dávky antipschotik.
Těkavé látky nevyvolávají tělesné odvykací stavy.
Farmakoterapie závislostí
Obecně v léčbě závislostí užíváme:
Látky zhoršující snášenlivost návykové látky. Tento postup se využívá
hlavně při závislosti na alkoholu (disulfiram – Antabus). Antabus je podá-
ván obvykle po ukončení odvykací léčby v rámci ambulantního programu
ambulance AT dvakrát týdně. Tímto je zajištěna kontrola a umožněn te-
rapeutický kontakt. Jestliže dojde k požití alkoholu po aplikaci Antabusu,
nastane výrazná vegetativní reakce (zvýšení krevního tlaku, tachykardie,
zrudnutí, bolest hlavy, zvracení, obtížné dýchání). Může dojít až ke ko-
lapsu. Léčený by měl mít proto u sebe knížečku, kde je záznam o požívání
Antabusu. Cílem je, aby se pacient požití alkoholu vyhnul. Snažíme se
zablokovat automatické vzorce chování ve vztahu k alkoholu a usnadnit
vytvoření nových návyků. Averzivní terapie, při níž se podávaly léky vyvo-
lávající zvracení, například apomorfin současně s malou dávkou alkoholu,
aby došlo ke vzniku podmíněného reflexu, se již neprovádí.
Antagonisty opioidních látek, např. naltrexon (ReVia).
Anticravingové léky. Opět se využívají hlavně při závislosti na alkohol.
Patří sem akamprosat (Campral) a naltrexon, který snižuje bažení po
alkoholu. Obecně se anticravingové léky jeví velmi perspektivní, v současné
době však nejsou hrazeny pojišťovnou a jsou drahé, což snižuje motivaci
pacientů, aby si je kupovali.
Substituční léčbu s cílem zmírnění škod. Nejznámější substituční léčbou
je léčba metadonem a buprenorfinem u závislých na opioidech.
Závislost na alkoholu
Dříve byl preferován disulfiram, v současné době lze využít anticravingových látek, akam-
prosatu a naltrexonu. Naltrexon je syntetický derivát noroximorfinu, účinkující výlučně
kompetitivně antagonisticky na opiátové receptory. Po požití alkoholu se zvyšuje koncentrace
beta-endorfinů, podle některých autorů podstatně více u osob s rodinnou zátěží alkoholismem.
Vyšší koncentrace beta-endorfinů inhibuje GABA neurony, což vede k dezinhibici dopamino-
vých neuronů s důsledkem uvolnění dopaminu (biochemického substrátu systému odměny).
Naltrexon blokuje opiátové receptory a brání tím vzniku euforie a uvolnění dopaminu. V ČR
byl schválen pro komplexní léčbu závislosti na alkoholu; je vhodný u nemocných, u kterých
došlo k porušení abstinence, pokud jsou motivováni k další terapii. V USA a některých dalších
zemích je naltrexon schválen také pro preventivní léčbu závislosti na opiátech. Účinnost
u závislosti na opiátech a kokainu není zatím plně prokázána.
175
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 176 — #173

i i
Závislost na opiátech
Objev opiátových receptorů vedl i k objevu látek, které je modulují buď ve smyslu agonismu,
či antagonismu. Metadon je nejznámější opiátový antagonista a užívá se k léčbě závislosti.
Je rovněž návykový, ale méně nebezpečný než heroin. Další možností je buprenorfin a zmí-
něný naltrexon. Substituční léčbu metadonem nebo buprenorfinem s cílem snížit zdravotní
a sociální rizika u závislých využíváme u řady nemocných, u kterých abstinence není reálná.
Závislost na kokainu
Zatím nejsou známy účinné léčebné strategie. Časté je užívání více drog, častá bývá kombinace
s opioidy, alkoholem, benzodiazepiny. Vzhledem k tomu bývá někdy v této souvislosti zkoušen
metadon nebo buprenorfin.
Závislost na BZ
Optimální je velmi pozvolné vysazování – jedna osmina až jedna desetina dávky každé dva
týdny. Větši riziko závislosti mají látky s krátkým (oxazepam, temazepam) a středně dlouhým
(alprazolam, lorazepam) vylučovacím poločasem než s dlouhým vylučovacím poločasem
(klonazepam, diazepam). Intervence může obsahovat celé spektrum zásahů od psychologické
podpory a krátké konzultace až po zvládání úzkosti a stresu. Nejlepší je pochopitelně prevence,
proto by se měly při léčbě závislosti na BZ dodržovat určité zásady: krátké nebo intermitentní
užívání, neužívat u jedinců inklinujících k závislosti.
Závislost na tabáku
Dostupnost podpory a léčby pro kuřáky, kteří chtějí přestat, doplňuje jiné přístupy (vývoj
daní z tabákových výrobků, restrikce jejich užívání a reklamy, nekuřácké veřejné prostory,
informování veřejnosti a vzdělávání). Kromě krátké intervence (doporučení přestat kouřit,
posouzení motivace, eventuálně pokus o motivaci) lze použít náhradní terapii nikotinem
(v současné době existuje šest forem – žvýkačka, náplast, nosní spray, inhalátor, tablety
a pastilky). U nás jsou k dispozici žvýkačky, inhalátory, náplasti a sublingvální tablety.
Nikotinové náhražky jsou volně prodejné v lékárně bez receptu. Účinnost jednotlivých forem se
prakticky neliší, kuřák si sám může zvolit. Náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji
než ostatní formy, které umožňují vnímat maximální koncentrace a řídit dávkování podle
okamžité potřeby. Proto je u silných kuřáků doporučována kombinace náplasti s některou
z ostatních forem. Léčba by měla trvat minimálně osm týdnů. Také pro ty, kteří nedokážou
přestat, znamená náhrada nikotinu v kombinaci s omezeným počtem cigaret nižší riziko
než kouření v plné míře. Další možností je bupropion ve formě s pomalým uvolňováním.
Doporučuje se užívat 1–2 týdny před ukončením kouření a trvání by opět mělo být více týdnů.
Zvláště ve větších městech vznikají poradny pro odvykání kouření, vznikla i telefonní linka
pro odvykání kouření (844 600 500).
Další léčebné možnosti spočívají hlavně v psychoterapeutických přístupech.
176
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 177 — #174

i i
H. Kučerová
Krátká intervence
Krátká intervence je účinná, ale neznamená to, že spolehlivě pomůže kaž-
dému pacientovi. Postupy používané při krátké intervenci zahrnují doporučení
přestat zneužívat návykovou látku, předání svépomocné příručky, spolupráci
s rodinou při posouzení problému i při jeho zvládání, posilování motivace, se-
bemonitorování (zaznamenávání si výskytu návykového chování nebo bažení –
v jakém čase a v jaké situaci k nim došlo, co se osvědčilo při jejich zvládání),
krizová pomoc na lince důvěry (je vhodné pacientovi potřebné zařízení nejen
doporučit, ale poskytnout i telefonní číslo), dlouhodobé sledování. Známým
příkladem krátké intervence je metoda 4A (ask – ptej se, advice – poraď,
assist – pomáhej, arrange – plánuj kontroly nebo léčbu).
Dovednosti potřebné pro život (life skills)

Dovednosti potřebné pro život jsou užitečné při prevenci i léčbě problémů
způsobených alkoholem a jinými návykovými látkami. Lze je rozdělit zhruba
do dvou skupin:
Sociální dovednosti: schopnost čelit sociálnímu tlaku a další dovednosti
zdravého sebeprosazení (asertivita), empatie, komunikace, řešení pro-
blémů a předvídání následků svého jednání, schopnost vytvářet zdravou
síť sociálních vztahů, schopnost čelit reklamě, atd.
Dovednosti sebeovlivnění: sebemotivace, lepší sebeuvědomování a se-
beovládání, schopnost vést přiměřený životní a zdravotní styl, zvládání
rizikových duševních stavů jako craving, hněv, úzkost, deprese, radost
a nuda atd.
Většinu uvedených dovedností si lze ve větší nebo menší míře osvojit nácvikem.
Z výše uvedených dovedností sebeovlivnění má zvláštní význam zvládání
cravingu (bažení).
Některé nefarmakologické způsoby zvládání bažení:
vyhýbat se situacím, které bažení vyvolávaly;
uvědomit si bažení na samém začátku, kdy je slabé;
uvědomit si minulé nepříjemné zážitky související s alkoholem nebo s dro-
gami;
uvědomit si výhody abstinence;
mluvit o svých pocitech;
relaxační techniky;
změna prostředí za bezpečnější;
177
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 178 — #175

i i
odvedení pozornosti (jídlo, četba, sprcha);

s rizikovými myšlenkami diskutovat anebo vyvolat opačné myšlenky;
pocity při bažení uvolněně a neosobně pozorovat;
tělesné cvičení nebo fyzická práce.
Kognitivně-behaviorální postupy
Metoda „Semafor“ – v situaci, kdy by člověk mohl jednat v rozporu se svými
zájmy, by si měl vybavit dopravní semafor a nechat na něm rozsvěcet barvy.
Červená znamená stop, zastavit a uvažovat. Oranžová znamená zvážit mož-
nosti, které se nabízejí, včetně jejich krátkodobých i dlouhodobých následků.
Z těchto možností je pak třeba vybrat nejvýhodnější. Zelená znamená vybra-
nou možnost uskutečnit a vyhodnotit výsledek.
Třístupňová obrana – debaklu v rámci návykového problému lze v zásadě
předcházet na třech rovinách:
1. rovina: analýza řetězců myšlenek, emocí a chování vedoucích k setkání se
spouštěči a přerušení těchto řetězců;
2. rovina: analýza řetězců myšlenek, emocí a chování vedoucích od spouštěčů
k recidivě a jejich přerušení;
3. rovina: analýza řetězců myšlenek, emocí a chování vedoucích od recidivy
k debaklové situaci, rychlé přerušení a zastavení recidivy.
Kromě výše uvedených technik existuje řada komplikovanějších postupů. Je
třeba mít ale na zřeteli, že craving i jiné ohrožující emoce zhoršují schopnost
výbavnosti i u inteligentních pacientů s intaktními (neporušenými) kognitiv-
ními funkcemi. Proto je výhodnější používat relativně jednoduché techniky.
Rodinná terapie
U mladších lidí bývá užitečná práce s jejich rodiči, na kterých jsou často
i dospělé děti materiálně závislé. U závislých na alkoholu středního věku bývá
zase významnější manželská terapie.
Terapeutická komunita
Terapeutická komunita poskytuje možnost aktivního podílu nemocného na
léčbě, podíl na rozhodování, kolektivnost, sociální učení pomocí zpětné vazby.
Ke specifickým znakům patří vnitřní diferenciace (ti, kdo jsou v komunitě déle
a osvědčili se, mají větší odpovědnost a získávají určité výhody). Důraz je také
kladen na jasná a důrazně prosazovaná pravidla. Na principech terapeutické
komunity může pracovat zařízení určené ke střednědobé léčbě v rozsahu
3–4 měsíců nebo se může jednat o komunity, kde léčba trvá jeden rok i déle.
178
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 179 — #176

i i
Terapeutické komunity patří k účinným formám léčby, efektivnost léčby ko-

reluje často s její délkou. Je ovšem pravda, že tato forma léčby není přijatelná
pro všechny závislé a ve všech stadiích rozvoje návykového problému.
Svépomocné organizace a socioterapeutické kluby

„Anonymní alkoholici“ je nejznámější svépomocná organizace, která vznikla
v roce 1935 ve Spojených státech amerických. Od té doby existuje mnoho
jiných organizací, které pracují na stejném principu. Základem je přiznat svou
bezmocnost vůči droze, zavázat se k upřímnosti a odhodlání s problémem
bojovat a nebát se požádat o pomoc. Na rozdíl od Anonymních alkoholiků jsou
socioterapeutické kluby vedeny nebo podstatně ovlivňovány profesionálními
pracovníky.
Relaxační techniky
Tyto techniky jsou při léčbě i prevenci závislosti zvláště užitečné u těch
pacientů, u kterých se nadměrný nebo dlouhotrvající stres uplatňuje jako
faktor napomáhající rozvoji návykového problému nebo jeho udržování. Tyto
techniky mírní následky stresu, úzkost i depresi. Zlepšují schopnost sebeu-
vědomování. Okolnost, že pacient při relaxaci ovlivňuje svůj stav vlastními
silami, posiluje pocit nezávislosti a sebedůvěru. Relaxační techniky také nabí-
zejí bezpečnější způsob zvládání psychosomatických i jiných problémů, např.
nespavosti. Tyto techniky jsou také příjemné a jejich používání vhodným
způsobem může zlepšit terapeutický vztah a usnadnit psychicky náročné
období počátků abstinence.
Možnosti prevence a léčby kognitivního deficitu

způsobeného návykovými látkami
H. Kučerová
V této podkapitole se zaměřujeme pouze na některé aspekty léčby a rehabi-

litace těchto deficitů u uživatelů návykových látek. V jejich případě je totiž
jedním ze základních předpokladů úspěšné léčby náhled pacienta a jeho mo-
tivace k léčbě, kterou je možné s úspěchem realizovat výhradně za aktivního
přispění pacienta a současném léčení dalších potíží, které jsou s užíváním
návykových látek spojeny. Samo užívání návykových látek a jednání s ním
spojené je podmíněno multifaktoriálně a v žádném případě o něm nelze
uvažovat v kategorii příčina–následek, tedy v kategorii, v níž bychom v me-
dicínském pojetí mohli uvažovat o klasické kauzální léčbě. Proto také platí,
179
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 180 — #177

i i
že účinná léčba důsledků spojených s užíváním návykových látek je léčbou

založenou na tzv. mezioborovém přístupu. Komplexní přístup k pacientovi
a jeho obtížím je zde základní podmínkou úspěšné léčebné a rehabilitační
intervence jak ve vztahu k samotné závislosti, tak je také samozřejmě základní
podmínkou úspěšné léčby a rehabilitace případných kognitivních deficitů či
jiných důsledků užívání návykových látek. Jedním z klíčových pojmů v rámci
výsledku úvodního vyšetření a zhodnocení stavu pacienta je termín matching,
který v tomto kontextu chápeme jako přiřazení pacienta ke vhodnému a jeho
potřebám odpovídajícímu programu. Program musí odpovídat charakteru
potíží pacienta a jeho specifickým potřebám a musí reagovat na všechny
hlavní oblasti. To například znamená, že je-li podmínkou možného setrvání
pacienta v programu střednědobé či dlouhodobé ústavní léčby vyřešení jeho
konfliktů se zákonem, musí být součástí programu adekvátní řešení. To může
například zahrnovat sociálně-právní pomoc při trestním řízení a snahu získat
pro pacienta možnost alternativního trestu nebo termín soudně nařízené
léčby tak, aby vůbec mohl daný léčebný program nastoupit a řádně dokončit.
Z hlediska úspěšnosti léčby a rehabilitace kognitivních deficitů u uživatelů
návykových látek hraje významnou roli také komorbidita. Užívání návyko-
vých látek je obecně spojováno s poměrně vysokou komorbiditou. V Evropě
se odhaduje, že 30–50 % psychiatrických pacientů současně trpí duševním
onemocněním a užívá návykové látky. Uvádí se, že 53 % z těch, kteří trpí
poruchou spojenou s užíváním drog, trpí také další, minimálně jednou psy-
chickou poruchou. Tato vysoká úroveň komorbidity je často vysvětlována
sdílením neurobiologických a behaviorálních abnormalit. Ve studii zabývající
se komorbiditou u uživatelů drog odhadují autoři následující prevalenci komor-
bidity: psychotické poruchy 7,9 %, poruchy osobnosti 37 %, těžká depresivní
porucha 26,9 %, mírná depresivní porucha 40,3 %, úzkostná porucha 19 %,
smíšená depresivní porucha a úzkostná porucha 18,5 %, depresivní porucha
anebo úzkostná porucha 67,6 %. Je přitom samozřejmé, že výskyt dalšího
psychiatrického onemocnění či poruchy může ovlivňovat také samotný vznik
a progresi případného kognitivního deficitu způsobeného návykovou látkou
a může interferovat s léčebným a rehabilitačním procesem. Tento fakt musí
být v přístupu k pacientovi adekvátně zohledněn.
Velká část kognitivních deficitů se obvykle zlepšuje již v úvodních fázích
léčebného procesu. S přibývající délkou abstinence a vhodnou kombinací
terapeutických postupů a metod dochází ke kompenzaci těchto deficitů nebo
přímo k jejich nápravě (v případě reverzibilních poškození). Například většina
poškození mozku způsobená alkoholem se přinejmenším částečně zlepšuje
během prvního roku abstinence, ačkoli úprava stavu někdy vyžaduje i delší čas.
Zdá se, že k nejvýraznějšímu zlepšování intelektových funkcí dochází během
prvního měsíce abstinence. To je důvodem, proč u hospitalizovaných závislých
provádíme psychologické vyšetření kognitivních funkcí pokud možno nejdříve
180
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 181 — #178

i i
po měsíci abstinence. Na zlepšování stavu má podíl zmnožování spojů mezi

nervovými buňkami, tedy obnova a reorganizace neuronové sítě. Nedávno
se objevily důkazy, že neurogeneze, vytváření nových neuronů z kmenových
buněk, je možná i v dospělém mozku. Zatím je prokázáno, že i ve zdravém
dospělém mozku dochází k neurogenezi nejméně ve dvou oblastech. Jednou
z nich je hipokampus, část mozku důležitá pro paměť. Někteří autoři dokonce
uvádějí, že během jednoho měsíce se v gyrus dentatus hipokampu objeví
až 6 % nově vzniklých buněk z celkové tamní populace. Alkohol zpomaluje
proliferaci nervových kmenových buněk, tedy vytváření nových neuronů. Nově
vzniklé buňky začnou být funkční až po 2–4 týdnech, z čehož vyplývá, že vliv
alkoholu na neurogenezi se projevuje po delší latenci.
Současná verze standardů odborné způsobilosti rozeznává devět základ-
ních typů sociálních, léčebných a rehabilitačních služeb určených uživatelům
návykových látek. V jejich rámci je dnes realizována základní léčebná péče,
jejíž součástí je také zvládání kognitivních deficitů. V případě nutnosti je
však samozřejmé zařazení pacienta do specializovaného léčebného programu,
který je zaměřen na zvládání těžších forem těchto deficitů. Důležitá je při-
tom vzájemná harmonizace dílčích léčebných procedur, neboť ze zvládnutí
kognitivního deficitu může pacient profitovat především tehdy, když dojde
také ke zvládnutí dalších problémů souvisejících s užíváním návykových látek.
V opačném případě mohou opakované relapsy či úplná recidiva znamenat
zmaření výsledků předchozí léčby a další progresi potíží, s níž mohou souviset
také velmi těžké a ireverzibilní kognitivní deficity i v relativně nízkém věku.
Schizofrenie, schizofrenní poruchy

a poruchy s bludy (F20–29)
E. Češková
Schizofrenie je duševní onemocnění charakterizované poruchami téměř všech
psychických funkcí. Zásadní je porucha myšlení a vnímání, oploštělá nebo
neadekvátní emotivita a narušené chování a jednání.
Schizofrenie je představitelem psychotického onemocnění. V odborné
terminologii je psychóza charakterizována bludy, halucinacemi a dezorga-
nizovaným slovním projevem a chováním, v širším pojetí také poruchou
vnímání reality. Tomu do určité míry odpovídá představa laiků – postižený
181
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 182 — #179

i i
je přesvědčen o bizarnostech, slyší nebo vidí něco, co ostatní ne, a jeho řeč
a chování jsou divné a nepochopitelné. Schizofrenie je jedno z nejzávažnějších
psychických onemocnění.
Epidemiologie
Celoživotní prevalence schizofrenie se pohybuje kolem 1 %. Incidence je stejná
u obou pohlaví, tj. 2–4 případy na 10 000 ročně. Výskyt zůstává v průběhu
času neměnný a s určitými menšími výjimkami je na celém světě stejný.
Byla popsána variabilita v prevalenci a incidenci schizofrenie v různých
geografických oblastech a různých kulturních podmínkách. Pokud však byla
použita přísnější kritéria, variabilita se snížila. Ve studii SZO byla incidence
podobná napříč různými zeměmi.
U mužů je začátek nejčastější v pozdní adolescenci, u žen začíná v prů-
měru o několik roků později (nejčastěji mezi 25. a 35. rokem, u mužů mezi
15. a 25. rokem). Ženy mají také mírnější formu onemocnění, benignější prů-
běh, lépe reagují na léčbu, jsou méně často hospitalizovány a lépe sociálně
fungují než muži. Za toto zřejmě vděčí vlivu estrogenů na dopaminergní
systém.
Schizofrenní porucha je diagnostikována zhruba u 25 % psychiatrických
hospitalizací a 50 % přijetí do psychiatrických zařízení za rok. Onemocnění
má sklon k chronickému průběhu a často vede k trvalé invaliditě, celosvětově
patří mezi deset nejvýznamnějších příčin úplné invalidity.
Výskyt ostatních poruch je nižší, vyskytují se méně často než schizofrenní
poruchy.
Etiopatogeneze
Schizofrenie
V současné době se domníváme, že jedinec, který onemocní schizofrenií, má
specifickou biologickou náchylnost pro tuto poruchu (zranitelnost), která
vlivem zátěže vyústí v manifestaci schizofrenních příznaků. Nejčastěji k tomu
dochází v období puberty, která sama o sobě představuje rizikové období, cha-
rakterizované bouřlivými změnami organismu. Náchylnost pro schizofrenní
poruchu může být vrozená nebo získaná v časném vývojovém období jedince.
Svědčí pro to genetické údaje a zjištění, že častěji se vyskytuje schizofrenní
porucha u jedinců s porodními komplikacemi nebo u jedinců, jejichž matka
prodělala v těhotenství virové onemocnění. Zátěž (stres) může být různého
rázu od biologického až po psychosociální. Předpokládá se, že zevní faktory
182
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 183 — #180

i i
se připojují ke genetickým a jsou s nimi ve vzájemné interakci, což pak může

vyústit v rozvoj klinicky manifestní psychotické poruchy.
Genetické studie rodin, dvojčat a studie s adoptivními jedinci ukázaly,
že genetické faktory hrají u schizofrenní poruchy významnou roli. Dědič-
nost nesleduje mendelovský přenos dědičnosti, dnes je spíše akceptovatelný
polygenetický multifaktoriální model.
U schizofrenie nacházíme řadu strukturálních a do určité míry odpovída-
jících funkčních abnormit. Pomocí MR zjišťujeme snížení objemu některých
mozkových struktur (temporální lalok, amygdala, dorzolaterální prefrontální
kortex), popsána byla také redukce bílé hmoty mozkové. Přesný význam těchto
odchylek není zatím znám, i když nepochybně hrají roli v etiopatogenezi a mají
klinický význam např. pro reakci na léčbu a dlouhodobou prognózu.
U schizofrenní poruchy také zjišťujeme více či méně konzistentně narušení
různých neurotransmiterových systémů. Nejvíce zkoumaný neurotransmi-
ter nejen z hlediska etiopatogenetických mechanismů, ale také z hlediska
léčebných možností je dopamin.
Trvalé duševní poruchy s bludy (včetně indukované poruchy s bludy)

U této kategorie přičítáme více význam psychologickým faktorům. Roli hraje
také premorbidní osobnost.
Akutní a přechodné psychotické poruchy

Význam je přikládán akutnímu stresu, se kterým jsou často spojeny, a nepo-
chybně i genetické predispozici.

F20 Schizofrenie
F21 Schizotypní porucha
F22 Trvalé duševní poruchy s bludy
F23 Akutní a přechodné psychotické poruchy
F24 Indukovaná porucha s bludy
F25 Schizoafektivní poruchy
F28 Jiné neorganické psychotické poruchy
F29 Nespecifická neorganická psychóza
183
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 184 — #181

i i
F20 Schizofrenie
U nemocných se setkáváme v různých fázích onemocnění s poruchami téměř
všech psychických funkcí. Z hlediska terapie je vhodné rozlišovat pozitivní
příznaky, negativní příznaky a kognitivní deficit.
Pozitivní (psychotické) příznaky jsou nejčastější příčinou hospitalizace.
Jsou spojovány s regionálně zvýšenou dopaminergní aktivitou. Do této kate-
gorie řadíme halucinace (poruchy vnímání), bludy a dezorganizaci (poruchy
myšlení) s konsekvencemi v jednání nemocného.
Negativní příznaky souvisejí s regionálně (jiná oblast než u pozitivních
příznaků, část frontálního kortexu) sníženou dopaminergní aktivitou. Před-
stavují ochuzení psychiky, nejvýrazněji v emotivitě a volní složce. Zahrnují
apatii, ztrátu motivace a prožitku radosti, sociální stažení, ochuzení řeči
a myšlení. Jsou zodpovědné za funkční neschopnost a špatnou kvalitu života.
Bývají přítomny u nemocných s první epizodou schizofrenní poruchy a jsou
u této populace nemocných (na rozdíl od sekundárních negativních příznaků)
považovány za primární, dané chorobným procesem. Sekundární negativní
symptomy souvisí s pozitivními příznaky (pokud nemocný halucinuje, není
schopen přiměřené komunikace s okolím), depresí, extrapyramidovými ved-
lejšími účinky (snížená motorika) a institucionalismem (nedostatek sociálních
stimulů).
Kognitivní dysfunkce
Kognitivní dysfunce je považována za jádrový příznak, který je přítomný
před manifestací psychózy, a za hlavní příčinu sociální maladaptace po
odeznění pozitivních příznaků. Je spojena s negativními příznaky a určitými
regionálními, strukturálními a funkčními abnormitami CNS (dorsolaterální
prefrontální kortex, limbický systém, hipokampus, thalamus, bazální ganglia).
Kognitivní dysfunkce spočívá v narušení poznávacích schopností. Skládá
se z řady jednotlivých komponent, které lze měřit. U schizofrenie bývá nejvíce
postižena paměť včetně pracovní paměti (schopnost uchovat informace „on
line“ a použít je pro zpracování) a exekutivní funkce (schopnost iniciovat,
plánovat a řešit úkoly), dále pozornost jako komplexní komponenta ovlivňující
ostatní psychické funkce. Paměťové funkce vykazují širokou škálu postižení,
úzce souvisí s učením; narušeno je hlavně verbální učení.
Kognitivní dysfunkci nacházíme před začátkem choroby, je trvalá, prohlu-
buje se v exacerbacích, v remisi se nevrací na premorbidní úroveň (jen 15 %
na úrovni zdravých, klinicky významná dysfunkce u 40–60 %). U části nemoc-
ných může progredovat. Naopak u reaktorů na léčbu a při dobré komplianci
se některé komponenty kognitivních funkcí, i když zůstávají narušeny ve srov-
nání s kontrolami, v průběhu léčby zlepšují. Toto se týká hlavně nemocných
184
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 185 — #182

i i
s první epizodou schizofrenie. Mírnou kognitivní dysfunkci nacházíme také

u části příbuzných prvního stupně, kteří nikdy neonemocní.
Další příznaky – afektivní příznaky

Z afektivních příznaků bývá často přítomna deprese, hlavně v iniciální fázi
onemocnění. Deprese je součástí akutní psychotické ataky. Po odeznění psycho-
tické symptomatologie se dostává více do popředí (postpsychotická deprese).
Až 10 % nemocných se schizofrenní poruchou spáchá suicidium.
Pro mnoho schizofreniků negativní příznaky společně s kognitivní dysfunkcí
představují přetrvávající, refrakterní (nereagující na léčbu) a zneschopňující
komponentu onemocnění, která vede k tomu, že mají problém začlenit se do
normálního života a obstát na trhu práce.
Dělení schizofrenie
Na základě převažující psychopatologie se schizofrenní poruchy dělí na několik
klinických forem:
F20.0 Paranoidní schizofrenie – charakterizovaná převážně bludy

F20.1 Hebefrenní schizofrenie – nejčastěji svými projevy karikuje
pubertální období
F20.2 Katatonní schizofrenie – v popředí jsou poruchy hybnosti
F20.3 Nediferencovaná schizofrenie – nemívá obvykle vyhraněnou podobu
F20.5 Reziduální schizofrenie – chronický stav po ústupu akutních
příznaků
F20.6 Simplexní schizofrenie – změny chování, vyplývající z postupného
stažení se do sebe
F20.4 je vyčleněna pro postpsychotickou depresi.
Paranoidní schizofrenie je nejběžnějším typem schizofrenie, relativně snadno

diagnostikovatelným. V klinickém obraze dominují bludy (relativně stálé,
nejčastěji paranoidní), které jsou obvykle provázené halucinacemi (nejčastěji
sluchovými – hlasy, které pacientovi hrozí nebo dávají příkazy).
Hebefrenní schizofrenie začíná nejčastěji v dospívání a časné dospělosti.
Karikuje pubertální projevy, charakteristické je nepřiléhavé chování (cho-
vání je neodpovědné a nepředvídatelné, časté bývá manýrování) a emoce,
inkoherentní verbální projev. Americká klasifikace nazývá tuto formu dez-
organizovanou. Bludy a halucinace, pokud jsou přítomny, jsou proměnlivé
a fragmentární, nejsou dominantními projevy.
Katatonní schizofrenie – v popředí jsou poruchy motoriky. Mohou být
ve smyslu zvýšené až bezcílné motorické aktivity, grimasování, manýrování
185
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 186 — #183

i i
(produktivní forma) nebo naopak ve smyslu stuporu (neproduktivní forma).

Časté bývají stereotypie ve verbálním projevu a chování, může být přítomna
vosková ohebnost, nástavy.
Nediferencovaná schizofrenie neodpovídá žádnému z výše uvedených
typů, což vystihuje již název. Zahrnuje symptomatologii více forem a nelze
rozhodnout, která je v popředí.
Reziduální schizofrenie prezentuje chronický stav přetrvávající po ode-
znění a dezaktualizaci akutních příznaků schizofrenní ataky. Projevuje se
podivínstvím, zanedbáváním sebe i okolí.
Simplexní forma je charakterizována postupným stažením, redukcí volní
složky, oploštěním emotivity.
Do klasifikace DSM-IV nebyla simplexní schizofrenie zahrnuta a onemoc-
nění, která jí odpovídají, jsou nejčastěji diagnostikována jako schizotypální
poruchy osobnosti. Příznaky se rozvíjí plíživě a progresivně.
První manifestaci psychotických projevů předchází různě dlouhé prodro-
mální období, kdy se mohou objevit prodromální příznaky zahrnující zvláštní
chování, pocity, myšlenky, ochuzení řeči a myšlenek, vztahovačnost (neutrál-
ním věcem je přičítán speciální význam), změny ve vnímání, pocity cizoty.
Kromě toho může být přítomna řada nespecifických příznaků (nespavost,
úzkost, podrážděnost). Významným faktorem, který může pomoci při rozho-
dování, zda se jedná skutečně o prodromální fázi schizofrenní poruchy, je
přítomnost kognitivního deficitu.
V dlouhodobém průběhu onemocnění je mezi nemocnými velká variabilita,
ale u většiny se jedná o celoživotní onemocnění s perzistující symptomatologií
a narušeným fungováním. Nemocní se schizofrenií nejčastěji prožívají opa-
kované psychotické epizody (= relapsy, charakterizované exacerbací psycho-
tických příznaků) nebo mohou mít dlouhodobě trvající psychotické příznaky.
Přibližně třetina nemocných se po jedné, dvou či po několika málo atakách
dokáže vrátit k normálnímu životu, nemoc u nich ustoupí. U další třetiny
se celý život střídají epizody schizofrenie s neúplnými remisemi, v nichž se
obvykle nemocní nejsou schopni vrátit ke svému předchozímu zaměstnání
a často jim je přiznán invalidní důchod. Poslední třetina se ani přes léčbu
nezbaví příznaků psychózy, tito nemocní nejsou schopni samostatného života
a jsou celý život odkázáni na pomoc rodiny, popř. zdravotnického zařízení.
Prognózu je nutno zvažovat minimálně ve dvou dimenzích, a to v přetrvá-
vající symptomatologii a v úrovni sociálního fungování. Schizofrenie postihuje
řadu psychických funkcí, okrádá postiženého jedince o mnoho základních
věcí, které jsou podstatné v každodenním životě. Je spojena s vysokým rizikem
sebevražedného jednání, hlavně v počátku, a významně narušuje fungování
jedince (méně než 10 % pracuje na celý úvazek a žije samostatně). Je zajímavé,
že někteří jedinci mohou relativně dobře sociálně fungovat i při přetrvávající
pozitivní symptomatologii.
186
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 187 — #184

i i
K nepříznivým prognostickým faktorům patří mužské pohlaví, nízký věk

začátku onemocnění, nenápadný začátek, nepřítomnost spouštěcích faktorů,
premorbidní život bez partnera, špatné sociální fungování, schizofrenie v ro-
dinné anamnéze, převaha negativních příznaků, škodlivé užívání návykových
látek, život v dysfunkční rodině s vysokým stupněm emočního napětí.

Tato porucha se vyznačuje excentrickým chováním, anomáliemi myšlení
a emotivity, které připomínají schizofrenii. Vývoj a průběh jsou podobné jako
u poruch osobnosti.

Trvalá porucha s bludy se vyznačuje rozvojem buď jediného bludu, nebo
několika vzájemně propojených bludů s rozmanitým obsahem. Bludy jsou
obvykle trvalé, celoživotní; nejčastěji se vyskytují perzekuční, erotomanické,
velikášské, žárlivecké a hypochondrické bludy. Obsah bludu a jeho počátek
bývá často spojen s životní situací pacienta. Porucha je typická nenápadným
počátkem bludných myšlenek, které se postupně stanou dominantou pacien-
tova života. Nemocní se jen zřídka zbaví svých bludů, proto se je snažíme
vést k disimulaci, aby nebyli ve společnosti nápadní a mohli vést relativně
normální život.

Psychotické příznaky jsou krátké a přechodné, většinou spojené s akutním
stresem. Obraz je často shodný se schizofrenní poruchou.

Jedná se o poruchu s bludy, u níž jsou bludy sdíleny dvěma nebo více oso-
bami, které jsou vzájemně úzce emočně svázány. Pouze jedna z nich trpí
psychotickou poruchou, bludy jsou indukovány jedné nebo více dalším oso-
bám a obvykle mizí, když jsou tyto osoby odděleny. Pro tuto poruchu se také
používá francouzské označení, obvykle podle počtu zainteresovaných osob
(„folie à deux, trois“).
187
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 188 — #185

i i
F25 Schizoafektivní porucha

Schizoafektivní porucha je charakterizovaná současnou přítomností afek-
tivních a schizofrenních příznaků. Podle charakteru afektivní komponenty
rozlišujeme dále manický, depresivní a smíšený typ. V našich podmínkách
je tato diagnóza používána relativně často, když se nejsme schopni přiklonit
k diagnóze schizofrenní nebo afektivní poruchy. Název pochází od Kasanina
z roku 1933. Koncepce schizoafektivní poruchy se měnila v průběhu času
a byla střídavě řazena spíše ke schizofrennímu nebo afektivnímu spektru.

F29 Nespecifická neorganická psychóza
Tyto dvě kategorie se užívají výjimečně.

Optimální by bylo, kdybychom dokázali diagnostikovat schizofrenní poruchu
v prodromální fázi. To se však stává velmi zřídka a nemocní se dostávají
k lékaři až s první manifestací psychotické symptomatologie.
Nemocní se schizofrenií mají řadu podobností, ale současně i rozdílů
v projevech, reakci na léčbu a průběhu. Pozitivní (= psychotické) příznaky
jsou nejčastější příčinou hospitalizace.
Pomocí nových zobrazovacích metod mozku můžeme nalézt jemné změny
struktury mozku a známky jeho narušení. To však zatím není možné využít
pro diagnostiku v běžné klinické praxi. Podstatný význam pro diagnózu se
připisuje přítomnosti kognitivního deficitu.
Hlavně při první manifestaci psychotické symptomatologie je nezbytné
provést diferenciálnědiagnostické úvahy.
Schizofrenní porucha
vs. Organické a symptomatické psychické poruchy (F0)
Obraz schizofrenní poruchy mohou napodobit různé formy encefalitidy, trau-
matické poškození CNS, mozkový nádor, epilepsie, hormonální poruchy. Ve
stanovení příčiny nám pomohou příslušná laboratorní vyšetření a pečlivá
anamnéza. Řada neurologických onemocnění může napodobit schizofrenní
symptomatologii. Na základě charakteristických somatických projevů nebo
laboratorních abnormit lze však tato onemocnění snadno rozlišit. Týká se to
hlavně temporální epilepsie a určité lokalizace mozkových tumorů (frontální
a temporální lokalizace).
188
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 189 — #186

i i
Schizofrenní porucha vs. Psychické a behaviorální poruchy

vyvolané psychotropními látkami (F1)
Problematické mohou být jak stavy intoxikace, tak abstinenční syndromy s de-
liriem i bez deliria; podstatné je toxikologické vyšetření a dynamika projevů.
Nejčastější diferenciální diagnózou bývá toxická psychóza. Amfetaminy,
LSD a extáze mohou navodit pozitivní příznaky, PCP může napodobit i nega-
tivní příznaky. Lékově navozené psychotické poruchy jsou většinou krátké,
ustoupí během několika dní abstinence. U vulnerabilních jedinců lze někdy
pozorovat přechod v klasickou schizofrenní poruchu.
Diferenciální diagnóza v rámci schizofrenního spektra (F2)

Jsou to hlavně akutní a přechodné psychotické poruchy (také je nazýváme
schizofreniformní poruchy), kdy se opíráme především o dobu trvání příznaků;
pokud nelze toto kritérium použít, vodítkem je průběh.
U schizoafektivní poruchy se opíráme o časovou posloupnost, převažující
symptomatologii a obsah psychotické symptomatologie.
U trvalé poruchy s bludy nebývají kromě bludů další poruchy myšlení,
emotivita není narušena. Bludné představy bývají logické, konzistentní, bývá
obtížné posoudit, kde končí skutečný problém a kde začínají bludné fantazie.
Schizotypní porucha je charakterizována přítomností symptomů připo-
mínajících prodromální fázi onemocnění. Bludy a halucinace trvají krátce,
nemají výraznější vliv na osobnost a fungování nemocného.
Obecně lze k této skupině říci, že z léčebného hlediska není podání antipsy-
chotika pochybením. Ujasnění může přinést až průběh onemocnění.
Schizofrenní porucha vs. Afektivní poruchy (F3)

Obtížné může být odlišení od manie i od depresivní poruchy, zvláště manie
a deprese s psychotickými rysy. Vodítkem může být určitá pochopitelnost
a větší srozumitelnost myšlení a jednání u manie. Podobně je tomu i u psy-
chotické deprese.
V rámci prvovyšetření někdy nebývá odlišení možné, pak musíme vyšetření
opakovat a pečlivě sledovat průběh. Jsou-li v popředí jak příznaky schizofrenie,
tak afektivní poruchy, diagnostikuje se schizoafektivní porucha (F25).
Z terapeutického pohledu se u schizofrenie a u uvedených psychotických
forem afektivní poruchy preferují AP, takže i eventuální diagnostická nejistota
nemusí vést k odkladu terapeutické intervence a nemocného nemusí poškodit.
Z časového hlediska může být urgentní odlišení afektivního stuporu
a stuporu v rámci katatonní schizofrenie. Afektivní stupor se rozvíjí obyčejně
189
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 190 — #187

i i
pomalu při přítomnosti základních příznaků afektivní poruchy. U kataton-

ního stuporu předchází projevy svědčící pro schizofrenní poruchu. Za léčbu
první volby jsou považovány injekční BZ ve vyšších dávkách a elektrokonvul-
zivní terapie, které mohou stupor prolomit a umožnit komunikaci, jež vede
k diagnostickému upřesnění.
Schizofrenní porucha vs. Neurotické poruchy (F4)

V rámci diferenciální diagnózy zde připadá v úvahu disociativní stupor, u nějž
nacházíme průkaz psychogenního působení (nedávná stresující událost, in-
terpersonální a sociální problémy). Obsedantně-kompulzivní syndrom bývá
přítomen hlavně v iniciální fázi onemocnění a liší se od obsedantně-kompul-
zivní poruchy bizarností a chyběním náhledu. Depersonalizační a derealizační
syndrom je vzácná porucha, která není doprovázena jinými příznaky. De-
realizace a depersonalizace bývá u schizofrenní poruchy spojena s dalšími
symptomy.
Schizofrenní porucha vs. Poruchy osobnosti (F6)

Diferenciální diagnostika se týká hlavně paranoidní, schizoidní a emočně
nestabilní osobnosti. Nejdůležitější pomůckou je pečlivá anamnéza zaměřená
na dynamiku projevu. Kromě dekompenzací (zhoršení dominujících charakte-
ristik) jde o trvalou poruchu. U schizofrenie většinou dochází v určité fázi ke
změně osobnosti, u poruch osobnosti nikoli.

H. Kučerová
Diagnostika
V souvislosti se schizofrenní poruchou se otázky, pokládané klinickému psy-
chologovi, nejčastěji týkají diferenciální diagnózy (porucha osobnosti versus
psychóza). Další častý požadavek směřuje k vyšetření hloubky kognitivního
deficitu. Výběr metod, způsob použití a výběr norem závisí na psychologovi.
Pro diferenciální diagnostiku (osobnost versus psychóza) se používají nej-
častěji rozhovor (IPDE), různé projektivní osobnostní testy (Rorschach – při
interpretacích prezentovaných tabulí hledáme psychotické interpretace; test
kresby postavy) a eventuálně dotazníky (MMPI – Minnesotský osobnostní
inventář, zjišťující také přítomnost patologie). Psychologické vyšetření osob-
nosti (projektivní techniky, dotazníky) pomůže při podrobném vyhodnocení
190
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 191 — #188

i i
jednotlivých případů. Vzhledem k roli kognitivní poruchy a její vazby na

struktury a funkce mozku vzrůstá důležitost vyšetření kognitivních funkcí. Ke
zhodnocení jednotlivých komponent kognitivní dysfunkce je k dispozici řada
standardizovaných neuropsychologických testů.
Neuropsychologické hodnocení kognitivních funkcí u nemocných schizofre-
nií je komplikované hned z několika důvodů. Nemáme k dispozici žádnou
diagnostickou metodu, pomocí níž by bylo možné zhodnotit izolovaně jednu
poznávací či intelektovou funkci. V každém vyšetření aktivně intervenuje
jak vztah pacienta a vyšetřujícího, tak úroveň motivace pacienta, míra úz-
kostného prožívání spojeného s testovou situací, kvalita pozornosti a další
proměnné. Obtížné je například v paměťovém testu izolovat úroveň paměti,
kvalitu pozornosti a exekutivní funkce. Z těchto důvodů je většina interpretací
testových výsledků nutně redukcionistická. Mezi nejčastější otázky, které si
klademe při vyšetření nemocného schizofrenií, patří následující:
Je přítomen neuropsychologický deficit? Jaký je jeho charakter a rozsah?
Které kognitivní domény jsou zachované?
Jaký je vliv psychofarmakoterapie na kognitivní funkce v průběhu času?
Vyvíjí se kognitivní deficit progresivně, nebo je stacionární?
Do jaké míry a jakým způsobem ovlivňuje kognitivní deficit sociální doved-
nosti a kvalitu života nemocných?
Jaký druh rehabilitace by mohl být pro pacienta přínosný?
Klinické vyšetření nabízí celou škálu diagnostických možností. Pokud chceme
zjistit detailně individuální kognitivní profil pacienta, jeho „slabé“ i „silné“
stránky, pak je užitečné vyšetření flexibilně přizpůsobovat aktuálním potře-
bám a záměrům. To je třeba mít na paměti především tehdy, je-li naším cílem
nastavení individuálního rehabilitačního plánu. Pro výzkumné účely je však
žádoucí vytvořit unifikovanou formu psychologického vyšetření. MATRICS (Me-
asurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) –
iniciativa předních vědců zabývajících se kognitivním postižením u schizofren-
ních pacientů a jeho léčbou – uvádí sedm kognitivních oblastí, které jsou
pro onemocnění schizofrenií specifické: a) pozornost/vigilance, b) rychlost
zpracování informací, c) pracovní paměť, d) verbální učení a paměť, e) zra-
kové učení a paměť, f) logické myšlení a řešení problému, g) sociální kognice.
Současný trend směřuje k vytvoření neuropsychologické baterie testů, která
by umožňovala unifikované, časově přiměřeně náročné (trvající minimálně
60 a maximálně 120 minut) vyšetření zaměřené na citlivé oblasti neurokogni-
tivního postižení a splňující základní standardizační kritéria. Testová baterie
by měla vyhovovat požadavkům reliability test-retest, poskytovat alterna-
tivní formu vyšetření, splňovat kritéria predikce funkčního výstupu (tzn. vlivu
kognitivního deficitu na „běžné“ fungování pacienta). Stále se zvažuje, zda
preferovat počítačové verze testů, či testy tužka–papír. Počítačové testy jsou
191
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 192 — #189

i i
TABULKA 6
Návrh neuropsychologické baterie pro diagnostiku kognitivního deficitu u schizofrenie –
nejlépe hodnocené metody (podle MATRICS)
Oblast kognitivních funkcí Navrhovaný nástroj (test)
Pracovní paměť Letter Number Span (verbální)

Prostorová paměť (z WMS-III)
Pozornost/vigilita CPT-IP (Continuous Performance Test-Identical Pairs)
Verbální učení a paměť Hopkins Verbal Learning Test
Vizuální učení a paměť BVMT – Brief Visuospatial Memory Test
Usuzování a řešení problémů Neuropsychological Assessment Battery – Mazes
Rychlost zpracování informací Verbální fluence – kategorie (Category Fluency)
pohodlnější pro psychology – většina programů nabízí zároveň zpracování

dat, a jejich využití je tedy časově méně náročné. Pro některé pacienty je však
kontakt s počítačem příliš zatěžující a může jejich výkonnost negativně ovlivnit.
Navíc při počítačovém vyšetření chybí přímý kontakt mezi administrátorem
a pacientem, což znemožňuje kvalitativní zhodnocení pacientova výkonu.
MATRICS navrhuje vytvořit takovou testovou baterii, kterou by mohli adminis-
trovat například i psychiatři a zdravotní sestry a doporučuje v tomto případě
dvoudenní zácvik administrátorů. Skupina MATRICS připravila návrh baterie
pro klinické účely (www.matrics.ucla.edu). Návrh je uveden v tabulce 6.
Diagnostických metod vhodných pro vyšetřování kognitivních funkcí je
celá řada. V České republice je však k dispozici jen část z nich. Důvodem
je především absence norem pro českou populaci. Poměrně vyčerpávající
přehled neuropsychologických metod se uvádí v knize Neuropsychological
Assessment (Lezak, 2004). Pro účely vyšetřování v našich podmínkách uve-
deme proto pouze nástroje, které jsou k dispozici i s normami a které se
při vyšetřování schizofrenních nemocných ukázaly citlivé ke kognitivnímu
deficitu specifickému pro schizofrenní pacienty.
Inspirováni soudobým trendem skupiny MATRICS a po předchozích poku-
sech sestavit neuropsychologickou unifikovanou baterii navrhujeme zařadit
do baterie metody uvedené v tabulce 7.
Psychosociální důsledky kognitivního poškození

Poškození poznávacích funkcí u pacientů se schizofrenií nese důsledky pro je-
jich praktický život. Výzkumy ukázaly, že kognitivní dysfunkce je nejdůležitější
faktor nemoci, který souvisí se sociálními dovednostmi. Narušení kognitivních
192
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 193 — #190

i i
TABULKA 7
Návrh předběžné (pilotní) testové baterie pro klinickou praxi v České republice
Oblast kognitivních funkcí Navrhovaný nástroj (test)
Pracovní paměť Řazení čísel a písmen z WAIS-III
Pozornost/vigilita Continuous Performance Test, Test cesty (TMT)
Verbální učení a paměť Paměťový test učení (nebo Povídky)
Vizuální učení a paměť Rey-Osterriethova figura
Usuzování a řešení problémů Wisconsinský test třídění karet; testy věží (Londýnská
věž, Hanojská věž)
Rychlost zpracování informací Symboly z WAIS-III
funkcí je spojováno s nepříznivou prognózou onemocnění, s nízkou kvalitou

života a s neschopností pacientů vést samostatný a nezávislý život. Mnoho
pacientů se schizofrenií není schopno najít si a udržet zaměstnání. Toto se-
lhání je spojováno s nedostatečným osvojováním pracovních dovedností nebo
se selháním při výkonu zaměstnání. V pozadí těchto nezdarů stojí kognitivní
deficit. Pozitivní symptomy ovlivňují pracovní činnost jen částečně. Kognitivní
dysfunkce jako jedna z hlavních příčin obtíží schizofrenních nemocných v so-
ciální a pracovní adaptaci se podstatnou měrou podílí na přímých i nepřímých
nákladech péče o tyto nemocné.
Porucha pracovní paměti může být klíčovým faktorem při selhávání v kaž-
dodenních činnostech. Může vést k omezení sociální komunikace. Nemocní
si nejsou jisti, o čem hovoří, a tak raději mlčí. Porucha řídicích funkcí vede
k tomu, že nemocnému není jasné, jaké jsou jeho plány a co dělá. Není tak
schopen dokončit úkol nebo vyřešit problém. Porucha pozornosti způsobuje,
že nemocní jsou snadno rozptylováni, zejména jsou-li obklopeni irelevant-
ními podněty a informacemi. U pacientů se dále objevuje zhoršená sociální
percepce, včetně schopnosti rozpoznávat klíčové situační parametry. Mají
problémy s vnímáním a interpretací mimických projevů a emocí.
Sociální fungování a kvalitu života lze ovlivnit zlepšením kognitivních funkcí.
Snížení kognitivního poškození může pacientům pomoci ve znovuzapojení do
běžného života a umožnit jim vést plnohodnotný život.
Psychosociální vyšetření
Zhodnocení psychosociálních funkcí je důležitou součástí vyšetření pacienta
se schizofrenií a příbuzným spektrem poruch. Informace o psychosociální
výkonnosti mohou pomoci nejen při stanovení diagnózy, ale i prognózy. Při
193
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 194 — #191

i i
hodnocení psychosociální výkonnosti bychom se měli zaměřit na následu-

jící domény: vztahy k rodičům, sourozencům, vrstevníkům, sexuální vztahy,
úroveň dosaženého vzdělání, pracovní anamnézu, rekreační aktivity a zájmy.
Tyto rozličné aspekty psychosociální výkonnosti by měly být vyhodnoceny na
začátku choroby (premorbidní hodnocení) a následně i v jejím průběhu.
Vztahy ke členům rodiny nám mohou poskytnout informace o časných
vývojových anomáliích, psychologických stresech přispívajících k nástupu
onemocnění a v neposlední řadě i o dostupnosti sociální podpory. Stanovení
diagnózy schizofrenie znamená pro rodinu významnou zátěž. Pro rodiče
je obtížné přijmout emoční, sociální a kognitivní změny, které jejich dítě
prodělává. Sami většinou potřebují intenzivní psychologickou podporu.
V rámci psychosociálního šetření je potřeba také zvážit vztahy pacienta
s jeho vrstevníky. Premorbidně jsou pacienti často stydlivější, mají horší
sociální dovednosti a méně přátel. I pacienti, kteří premorbidně vycházeli
s vrstevníky dobře, mohou v průběhu onemocnění tyto sociální schopnosti
ztratit.
Také schopnost navazovat intimní vztahy bývá u schizofrenie narušena.
Řada pacientů mívá malé nebo žádné sexuální zkušenosti, většina pacientů
se nikdy neožení nebo nevdá.
Studijní schopnosti pacientů bývají značně rozmanité. Někteří pacienti
si zachovávají normální nebo i vysoké studijní výsledky až do propuknutí
příznaků, kdy najednou dojde k výraznému poklesu a neschopnosti fungovat
jako dříve. U jiných pacientů jsou již premorbidně patrné potíže s učením.
Někteří pacienti si jsou subjektivně vědomi zhoršení kognitivních funkcí,
typickou reakcí na tento stav jsou depresivní příznaky a riziko sebevraždy.
Obdobné je to u pracovní anamnézy, kde dochází postupně k posunu smě-
rem dolů a ke snížení socioekonomického statusu. Jen malá skupina pacientů
si je schopna zachovat adekvátní pracovní zařazení, většina nastupuje do
invalidního důchodu.
Během vyšetření bychom se také měli zaměřit na rekreační aktivity a zájmy.
Jednou z možností je požádat pacienta, aby nám popsal svůj „typický den“
nebo „typický víkend“. Často se ukáže, že pacient tráví většinu času o samotě
a nevěnuje se prakticky žádné aktivitě. Rekreační aktivity a zájmy jsou často
pasivní a omezují se na činnosti, jako je sledování televize. Přetrvávající zájem
o aktivity a koníčky během onemocnění je dobrým prognostickým ukazatelem.
K měření psychopatologie a její dynamiky se používají různé škály, nejzná-
mější je škála Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) a Positive and Negative
Syndrome Scale (PANSS). Z našich originálních českých škál byla dříve použí-
vána škála pro hodnocení psychotických příznaků podle Vinaře (FKP).
194
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 195 — #192

i i
Léčba
E. Češková
Základem léčby zůstávají antipsychotika (AP), v současné době jsou preferována AP II. ge-
nerace (atypická). Globální antipsychotický efekt je srovnatelný s klasickými, avšak AP II.
generace příznivěji ovlivňují negativní a afektivní příznaky. Jsou také lépe snášena, zlepšují
kvalitu života, zvyšují spokojenost pacienta a snižují spotřebu zdravotní péče. V současné
době máme k dispozici relativně široké spektrum těchto AP (klozapin, risperidon, olanzapin,
quetiapin, ziprasidon, amisulprid, zotepin). Jednotlivé preparáty se liší farmakologickým pro-
filem, což se promítá do spektra vedlejších příznaků. Amisulprid a risperidon jsou rizikovější
než ostatní z hlediska zvýšení prolaktinu (PRL), klozapin a olanzapin relativně více zvyšují
hmotnost a jsou spojeny s vyšším rizikem rozvoje diabetu druhého typu a hyperlipidemií. Při
individuální volbě optimálního léku se zdůrazňuje snášenlivost preparátu.
Léčba schizofrenní poruchy vyžaduje komplexní přístup. Kromě farmakotera-

pie bývá nezbytná psychosociální intervence a pomoc v takových oblastech,
jako je bydlení, finance a osobní vztahy. Celkovým cílem léčby je snížení
morbidity, mortality, snížení frekvence a závažnosti opakovaných epizod,
psychotických exacerbací, zlepšení funkční kapacity a zlepšení kvality života –
to znamená komplexní a kontinuální péči po celý život.
Schizofrenní porucha je proces, který prochází různými fázemi, které
vyžadují poněkud odlišnou strategii a taktiku. Ve všech fázích léčby je zdů-
razňováno, že i když základem je farmakoterapie, farmaka by měla být
doplňována psychosociální intervencí.
Fáze léčby
Akutní léčba
Cílem akutní léčby je odstranění pozitivních příznaků. Agitovanost, agresivitu
a hyperaktivitu lze zvládnout v průběhu hodin a dní, ovlivnění halucinací
a bludů trvá déle, ale i tyto se lepší během několika dní. Psychosociální
intervence spočívá v minimalizaci stresů, jasné komunikaci, strukturovaném
prostředí, toleranci, podpoře. Nemocný by měl dostat informace o léčbě (dle
jeho schopnosti asimilovat informace) a měl by být povzbuzován ke spolupráci.
Důležité je navázání vztahů s rodinou, edukace. Klinický psycholog, který
je součástí terapeutického týmu, může sehrát při psychosociální intervenci
podstatnou roli. Plnou odpověď očekáváme v průběhu 4–8 týdnů, pak nastává
stabilizace a dochází pomalu k obnovování normálního fungování.
195
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 196 — #193

i i
Fáze stabilizace
Cílem léčby ve fázi stabilizace je snaha udržet získané zlepšení. Neklademe
nadměrné nároky na zapojování do života a rehabilitaci, snažíme se udržet
získané zlepšení ve fungování tak, aby byl prostor pro naději a další pokrok
jak v očích nemocného, tak i rodiny. Obvykle ještě přetrvávají negativní
příznaky a kognitivní deficit, které ustupují pomalu (6–12 měsíců) a u řady
nemocných v mírné intenzitě přetrvávají. V této době je nemocný vysoce
náchylný k relapsu a je většinou propouštěn z hospitalizace. Antipsychotická
léčba je stále nezbytnou podmínkou. Psychosociální intervence by měla být
nadále podpůrná, méně strukturovaná a direktivní. Snažíme se o edukaci
ohledně průběhu, prognózy, kompliance.
Fáze stabilní
Cílem léčby ve stabilní fázi je prevence relapsu (tj. exacerbace psychotické
symptomatologie), dosažení remise a její udržení. Dlouhodobá remise dává
prostor pro další zlepšení s možností úzdravy. Farmakoterapie spočívá v dlou-
hodobé, udržovací léčbě minimálními účinnými dávkami. Psychosociální
intervence je cílena na rodinu, snažíme se nemocného pracovně zapojit (najít
chráněné zaměstnání, pokusit se o nácvik dovedností), z psychoterapeutic-
kých přístupů je vhodná kognitivně-behaviorální psychoterapie, kognitivní
rehabilitace.
Délka léčby a problematika relapsu

Řada autorů se kloní k názoru, že optimální by byla léčba již ve fázi prodromů
nebo nevýrazné nespecifické symptomatologie. Je stále běžné, že v době, kdy
začínáme léčit, trvá psychotická symptomatologie i řadu měsíců. Po první
epizodě by měla léčba AP trvat jeden nebo dva roky, po opakovaných relapsech
dlouhodobě, celoživotně. U většiny nemocných pozorujeme chronický průběh
s častými relapsy (opětný rozvoj pychotických příznaků).
Je prokázáno, že dlouhodobá léčba snižuje výskyt relapsů. U nemocných,
kteří léčbu vysadí, je relaps třikrát častější (20 % versus 60–70 %). Přes
tato doporučení je vysoké procento nemocných, kteří medikaci vysadí. Část
nemocných relabuje i při udržovací medikaci (ročně 20–30 %).
Relapsy mohou mít zhoubný vliv na průběh choroby, protože snižují lékovou
odpověď, vedou k rezistenci na léčbu, každá psychotická epizoda predisponuje
k další epizodě. Příčinou relapsu může být přirozený průběh nemoci, který se
nám nepodaří léčebně ovlivnit, dále nespolupráce (související s nedostatkem
náhledu, ze kterého plyne nízká kompliance), psychosociální faktory (nedo-
statek podpory rodiny, stresové prostředí) a nedostatky zdravotního systému
(není povinnost dispenzarizace psychóz). Udává se, že až 50 % pacientů nepři-
jde k první doporučené ambulantní kontrole po propuštění z hospitalizace.
196
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 197 — #194

i i
Pokud není vyvinuta iniciativa ze strany rodiny, jsou tito nemocní vystaveni
veškerému riziku, které vyplývá z vysazení léčby.
Kompliance při léčbě antipsychotiky

Aby byla pro jedince přijatelná dlouhodobá léčba, musí být nejen účinná
a bezpečná, ale nesmí mít vedlejší účinky, které jsou pro něho zatěžující nebo
nepřijatelné.
Kompliance je rozsah, v jakém je chování nemocného (užívání medikace,
dietní opatření, změna životního stylu) v souladu s radou lékaře nebo zdra-
votnického profesionála. Adherence je užší pojem a týká se určitého typu
léčby. Kompliance se může projevit různými způsoby: nemocný se nedostaví
ke schůzce, nenechá si vystavit předpis, nevyzvedne si recept, nedodržuje
frekvenci dávkování, dávku omylem nebo úmyslně vynechá nebo lék vysadí
zcela. Může však také brát lék častěji nebo se uchýlit k automedikaci. Obecně
je shoda v tom, že kompliance je hodnocena jako velmi dobrá, pokud ne-
mocný bere 75–100 % doporučené dávky, dobrá při 25–75 % a nonkompliance
v rozmezí 0–25 % doporučené dávky. Měření kompliance lze provádět jednodu-
chými metodami (přímý dotaz, kontrola preskripce, počítání tablet), které však
nejsou spolehlivé. Spolehlivější metody (měření plazmatických hladin, sofisti-
kované monitorovací systémy) jsou drahé a nedostupné. Jednou z možností,
jak zvýšit komplianci, je aplikace injekční formy s dlouhým působením. Tyto
tzv. depotní formy lze aplikovat v intervalech 2–6 týdnů a nemocný nemusí
myslet na každodenní braní léků. Nyní máme již k dispozici i atypické depotní
AP, které může komplianci významně zvýšit.
Volba antipsychotika
Volba AP je obecně založena na faktorech spojených s:
pacientem – předchozí reakce, zda je ochoten pacient lék akceptovat,
vedlejší účinky, postoje rodiny;
lékařem – erudice, osobní zkušenost;
lékem – účinnost, snášenlivost, forma, finanční dostupnost.
Známe profil vedlejších účinků jednotlivých léků a jsme schopni identifikovat
rizikové skupiny nemocných. Všechny tyto znalosti je třeba zohlednit. Lékař
zvažuje nejen psychické příznaky, ale i tělesný stav nemocného. Volbu AP
je vhodné provádět společně s nemocným (pokud to jeho stav dovolí) a jeho
příbuznými. Dále je nutné poskytnout pacientovi a příbuzným psychoedukaci
o nemoci, průběhu a léčbě. Důraz je kladen na kvalitu života a resocializaci
nemocných se schizofrenní poruchou. S dostupností většího množství AP
si často klademe otázku, které z nich je pro našeho nemocného optimální.
197
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 198 — #195

i i
V realitě všedního dne hraje svou roli při volbě AP i cena léku včetně ceny za
somatická vyšetření, respektive i léčbu somatických komplikací léčby.
Pokud je nemocný zaměstnán, snažíme se ho udržet v pracovním procesu.
V případě invalidizace by bylo optimální chráněné zaměstnání. Invalidizace
umožňuje ekonomické zajištění, avšak velmi často při malé dostupnosti
psychosociální intervence vede k sociální izolaci s negativním vlivem na te-
rapeutický proces. U nemocných s výrazným kognitivním deficitem se jeví
nadějná kognitivní rehabilitace a nácvik dovedností. Dlouhodobou resociali-
zaci a rehabilitaci zajišťují částečně psychiatrické léčebny. Řada nemocných
je však schopna žít mimo psychiatrická zařízení. Pro ně by byla optimální
denní a docházková sanatoria, která by nabízela diferencované programy.
Tato péče je rozvíjena v rámci komunitní psychiatrie.
Léčba kognitivní dysfunkce
Léčba kognitivní dysfunkce představuje závažný problém, protože kogni-

tivní dysfunkce je velmi významným faktorem rozhodujícím o začlenění do
normálního života. V ovlivnění kognitivního deficitu jsou slibné následující
přístupy:
1. atypická AP;
2. augmentace látkami posilujícími neurotransmiterové systémy spojované
s kognicí;
3. kognitivní rehabilitace.
Atypická antipsychotika
Atypická AP zlepšují kognitivní dysfunkci. Je ovšem nejisté, zda toto zlepšení (nejčastěji
v rozsahu 0,5 standardní odchylky v neuropsychologických testech) je klinicky relevantní.
Nejvýrazněji bývá ovlivněna slovní plynulost (verbal fluency), nejméně krátkodobá paměť
a exekutivní funkce. Zůstává otázkou, zda atypická AP mají prokognitivní efekt, nebo
zda pouze chybí negativní ovlivnění některých komponent kognitivní dysfunkce spojované
s klasickými AP (anticholinergní vedlejší účinky).
K možným mechanismům vedoucím k pozitivnímu ovlivnění kognitivní dysfunkce patří
hlavně zvýšené uvolňování dopaminu a acetylcholinu (Ach) v prefrontálním kortexu a hipo-
kampu. Jedná se o dva neurotransmitery a dvě oblasti mozku, které zřejmě nejvíce souvisejí
s kognicí. V globálním ovlivnění kognice byla AP II. generace signifikantně lepší než typická
AP, specifické zlepšení bylo pozorováno v oblasti učení a rychlosti zpracování. Mezi jednot-
livými AP II. generace jsou rozdíly v ovlivnění jednotlivých komponent (významné rozdíly
byly pozorovány v ovlivnění pozornosti a verbální fluence), což by mohlo být perspektivně
primárním faktorem při výběru AP. Léčebný potenciál monoterapie dostupnými atypickými
AP u schizofrenní poruchy je v této oblasti již zřejmě vyčerpán. Očekáváme, že augmentace
AP by mohla dále pozitivně ovlivnit narušenou kognici.
198
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 199 — #196

i i
Augmentace látkami posilujícími neurotransmiterové systémy spojované s kognicí

Teoreticky opodstatněná a nadějná se jeví aplikace látek ovlivňujících glutamátergní (am-
pakiny) a acetylcholinergní systém (inihibitory acetylcholinesterázy jako u Alzheimerovy
demence).
Glutamátergní augmentace: Excitační aminokyseliny (glutamát, aspartát, homocystein)
jsou nejrozšířenější neurotransmitery v mozku. Glutamátergní systém je významný pro
mechanismy paměti a učení (dlouhodobá potenciace – základní mechanismus učení a paměti).
Perspektivní se jeví modulace některých typů glutamátergních receptorů ampakiny.
Acetylcholinergní augmentace je propracována u demencí, kde je konzistentně nacházena
snížená aktivita acetylcholinesterázy. Inhibitory acetylcholinesterázy (donepezil a galantamin)
byly také zkoušeny u kognitivního deficitu u schizofrenie.
Modulace serotoninových receptorů: pro tuto strategii augmentace je vhodné zvolit AP,
která neovlivňuje příslušné serotoninové receptory.
Noradrenergní augmentace: jednou z možností je podání specifických inhibitorů zpětného
vychytávání noradrenalinu (NRI – atomoxetin, reboxetin) a specifických inhibitorů zpět-
ného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (NDRI – bupropion). Stimulancia neselektivně
uvolňující noradrenalin mohou vést k exacerbaci psychózy.
Kognitivní rehabilitace
Je založena na principech učení, v poslední době se využívají počítače. Ukazuje
se však, že dosažené zlepšení bývá malé a přechodné. Kognitivní rehabilitace
zahrnuje také nácvik konkrétních sociálních situací.
Léčba kognitivních poruch je výzvou v terapii schizofrenie, protože kogni-
tivní dysfunkce zodpovídá z větší míry za špatnou funkční prognózu a sníženou
kvalitu života.
Farmakologická léčba schizotypní poruchy

Je symptomatická, při psychotických dekompenzacích použijeme AP.
Farmakologická léčba poruchy s bludy (včetně indukované poruchy s bludy)

Léčba je stejná jako u schizofrenní poruchy, tedy lékem volby jsou AP. Pro-
blémem bývá neochota k léčbě. Jak již bylo uvedeno, snažíme se nemocného
vést k disimulaci, protože ani dlouhodobou antipsychotickou léčbou se ob-
vykle nepodaří blud vymýtit. Pokud nemocného získáme ke spolupráci, lze
s výhodou použít depotní AP.
Farmakologická léčba akutní a přechodné psychotické poruchy

Léčba většinou spočívá v krátkodobém podávání AP.
199
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 200 — #197

i i
Farmakologická léčba schizoafektivní poruchy

V praxi při volbě léčby vycházíme z toho, že přítomnost schizofrenní a afek-
tivní symptomatologie má stejnou váhu. Preferována jsou atypická AP, která
ovlivňují schizofrenní i afektivní komponentu. Kromě toho užíváme kombinaci
AP a stabilizátorů nálady, respektive AP a antidepresiv.
H. Kučerová
Rehabilitace a psychoterapie kognitivního deficitu

Péče o schizofrenní pacienty by měla integrovat biologický a psychologický
přístup. Jednou z cest k ovlivnění kognitivního deficitu se ukazuje léčba
moderními AP, počet studií prokazujících jejich účinnost zejména na sociální
schopnosti pacientů je zatím stále nedostačující.
V rehabilitační péči o pacienty se schizofrenií je kladen největší důraz na
oblast zpracování informací, pozornost, paměť a exekutivní složku. Ačkoli bylo
opakovaně zjištěno, že míra poškození kognitivních funkcí se odráží na kvalitě
sociálního fungování pacientů, nelze při léčbě spoléhat na pouhou nápravu
kognitivního deficitu. Ukazuje se, že nezanedbatelnou součástí stigmatizace
schizofrenních nemocných jsou také přetrvávající negativní příznaky. Když
byly dotazovány rodiny schizofrenních nemocných, které důsledky onemoc-
nění svých příbuzných vnímají jako nejvíc zatěžující, více než 85 % dotázaných
akcentovalo ztrátu přátel, koníčků a nedostatek zájmu o okolí. Negativní pří-
znaky zahrnují chudost řeči, apatii, nedostatek motivace, emoční plochost
a poruchy pozornosti. V některých studiích byla zjištěna souvislost mezi
negativní symptomatikou a kognitivním deficitem. Neurokognitivní deficit
ovlivňuje úspěšnost rehabilitačních postupů – bylo například zjištěno, že
determinujícím prvkem při nácviku sociálních dovedností nejsou pozitivní či
negativní příznaky, ale právě závažnost kognitivního postižení – konkrétně
exekutivních funkcí, verbální paměti a pozornosti.
Nácvik sociálních dovedností

U velké části pacientů bývají sociální a interpersonální dovednosti nedosta-
tečné pro běžné fungování mezi lidmi. Nácvik sociálních dovedností není
zaměřen na ovlivnění akutních psychotických příznaků. Cílem je:
zlepšení dovednosti správného vnímání a porozumění;
zlepšení vyjadřování pozitivních emocí;
zlepšení dovednosti získat pozitivní posílení a vést pozitivní výměnu;
200
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 201 — #198

i i
zahájení, udržování a ukončení krátkého rozhovoru;

snížení vyjádřování negativních emocí;
sebeobstarání (komunikace s rodinou, při nákupech, na úřadech, se sou-
sedy atd.);
sebeprosazení se přiměřeným způsobem;
osvojení dovednosti najít kompromisy;
nácvik řešení konkrétních problémů;
vytvoření podpůrné sociální sítě.
Poruchy nálady (F30–39)

E. Češková
Základní charakteristikou u těchto poruch je porucha nálady anebo afektu ve

smyslu plus nebo minus. Základními komponentami jsou depresivní, manické
epizody a smíšené epizody.
Z poruch nálady se do popředí zájmu dostává hlavně deprese, a to z řady
důvodů, z nichž k hlavním patří nepochybně důvod ekonomický. Na žádost
SZO provedla Světová banka prognózu, podle níž zátěž depresivní poruchou
předčí zátěž řadou tělesných chorob. Již dnes ve vyspělých zemích pět z deseti
hlavních příčin vedoucích k neschopnosti („disability“ podle SZO – jakékoliv
omezení nebo ztráta schopnosti zabývat se normálními aktivitami pro danou
poruchu) tvoří psychické poruchy. Podle odhadu se v roce 2020 deprese
stane druhou vedoucí příčinou neschopnosti, morbidity a mortality ve světě
bezprostředně za ischemickou chorobou srdeční. Je proto všeobecný trend
posouvat diagnostiku a léčbu depresivní poruchy na úroveň primární péče,
k lékařům prvního kontaktu. SZO si dala jako motto již pro rok 2001 snahu
o rovnocenný přístup k duševním a tělesným poruchám.
Epidemiologie
Z poruch nálady je nejvyšší výskyt deprese. V kterémkoliv okamžiku ve světě
trpí 340 milionů lidí depresí. Celoživotní prevalence deprese se pohybuje
v průměru kolem 16 %, vyšší je u žen (10–25 %), nižší u mužů (5–12 %). Tyto
údaje jsou shodné jak v USA, tak v Evropě, jak prokázalo rozsáhlé šetření
v šesti státech EU z roku 1997. Deprese byla spojena s celým spektrem psy-
chologických, sociálních a medicínských problémů. Lidé trpící depresí třikrát
201
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 202 — #199

i i
častěji navštívili praktického nebo rodinného lékaře. Značná část nákladů

spojených s léčbou deprese byla vynaložena na nepsychiatrické problémy. Při
podobném šetření na malém vzorku české populace byl výskyt depresivních
nálad či poruch v ČR významně vyšší a podobně dopadla i aktuálně prove-
dená epidemiologická studie na Slovensku. Ale i přes tento rozdíl se v řadě
parametrů, např. v délce pracovní neschopnosti či zvýšené frekvenci návštěv
u lékaře, zjištěná data příliš nelišila.
Prevalenci deprese nepochybně ovlivňují kulturní tradice. Nejmenší počet
depresivních osob (1–2 %) byl zjištěn v Japonsku a Číně, nejvyšší v Chile
(27,3 %). Prevalence deprese v rozmezí 12–15 % byla zjištěna v Británii,
v Nizozemsku a Francii.
Celoživotní prevalence bipolární poruchy (BP) se pohybuje mezi 1–2 %
dospělé populace (pokud budeme zvažovat celé bipolární spektrum, bude toto
procento vyšší) a tvoří 10–20 % všech poruch nálady.
Etiopatogeneze
Příčina poruch nálady není známa. Faktory, o nichž víme, že se podílí na
jejich vzniku, poněkud uměle dělíme na faktory biologické, genetické a psy-
chosociální.
Biologické faktory
Monoaminy, konkrétně noradrenalin, dopamin a serotonin jsou neurotransmi-
tery, které nepochybně hrají v etiopatogenezi deprese podstatnou roli. Mo-
noaminová hypotéza deprese byla formulována zhruba před čtyřiceti lety.
Zpočátku to byla představa o deficitu neurotransmiterů v synaptické štěrbině.
Postupně se však tyto hypotéza stávala sofistikovanější, tak jak byly získá-
vány nové poznatky o mozku a jeho funkci. Dnes je známo, že monoaminové
systémy jsou spojeny strukturálně i funkčně a vzájemně se ovlivňují. Nové
zobrazovací techniky mozku přispěly k přesunu zájmu na oblasti řízené mono-
aminy (frontální kortex, hipokampus/amygdala a bazální ganglia) a deprese je
považována za dysfunkci mozkových okruhů modulovaných monoaminovými
systémy. Úspěšná léčba vede k úpravě této dysfunkce (jak dokazují funkční
zobrazovací metody).
Další aspekt monoaminové hypotézy, který je opět podmíněn pokroky lé-
kařských věd, je postsynaptický přenos signálu. Postupně se dnes dostáváme
až na molekulární úroveň. U deprese dále nacházíme endokrinologické poru-
chy (hlavně narušení osy hypotalamus – hypofýza a nadledvinky), narušení
imunity, alteraci cirkadiálních rytmů. Je třeba počítat s tím, že deprese je
heterogenní skupina poruch.
202
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 203 — #200

i i
Genetické faktory
Genetické faktory jsou výraznější u BP (maniodepresivní psychózy podle
starší klasifikace), přesto je i u depresivní poruchy genetická komponenta
významná, jak naznačují studie rodinné, adopční, studie dvojčat a v poslední
době molekulárněgenetické studie.
Psychosociální faktory
Životní události hrají roli hlavně v iniciální fázi onemocnění, při opakovaných
epizodách nebývá jejich podíl tak zřejmý.
Jednotlivé formy a jejich klinický obraz

Klasifikační kritéria MKN-10 zohledňují příčinu (primární vs. sekundární),
polaritu (unipolární vs. bipolární), intenzitu (lehká, střední, těžká), přítom-
nost psychotické symptomatologie (manie s psychotickými rysy, psychotická
deprese) a délku trvání (bipolární porucha vs. cyklotymie, depresivní porucha
vs. dystymie). Sekundární porucha nálady se vyskytuje na bázi škodlivého
užívání návykových látek nebo organického postižení CNS. Platná klasifikace
MKN-10 již neužívá pojmy reaktivní a endogenní deprese vzhledem k tomu, že
nedokážeme určit podíl jednotlivých faktorů. Z klinického hlediska je důležité
dělení depresivní poruchy podle intenzity na lehkou, středně těžkou a těžkou
depresi. Vychází se z počtu přítomných příznaků a jejich dopadu na fungování
jedince. Psychotická porucha nálady je vždy těžká a má svá specifika i z hle-
diska léčby. Diagnostika psychických poruch včetně deprese je založena na
identifikaci určitého souboru příznaků, které jsou jasně definovány. Můžeme
je poznat pouze pomocí pozorování a cíleného pohovoru.
Nejdůležitější kategorie poruchy nálady:
F30 Manická epizoda
F31 Bipolární afektivní porucha
F32 Depresivní porucha
F33 Rekurentní depresivní porucha
F34 Trvalé poruchy nálady
F30 Manická epizoda

Manie se projevuje psychopatologickým obrazem hypomanie nebo manie.
Hypomanie – charakteristická mírně nadnesenou náladou, která trvá
minimálně čtyři po sobě jdoucí dny, zvýšenou energií, aktivitou, pocitem
vysoké fyzické a duševní výkonnosti.
203
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 204 — #201

i i
Manie – k projevům patří zvýšená nálada až vzrušení (> týden), myšlenkový

trysk, zvýšené sebevědomí, velikášství, ztráta sociálních zábran s důsledkem
riskantního jednání (utrácení, škodlivé užívání alkoholu, promiskuita).
Manie s psychotickými příznaky – jsou přítomny bludy a halucinace
kongruentní s náladou.
F31 Bipolární afektivní porucha (BP)

BP se projevuje střídáním epizod manických, depresivních anebo smíšených
(rychle se střídající nebo současně přítomné depresivní a manické příznaky).
Deprese převažuje, nemocní stráví třikrát delší čas v depresi než v manii.
Přetrvávající symptomy v období mezi epizodami jsou spojeny se čtyřikrát
větším rizikem recidiv. Asi 67 % nemocných s hypomanií progreduje do manie
a 39 % s podprahovou depresí do depresivní poruchy. Klinická prognóza je
u 35–60 % postižených špatná, 15–25 % suiciduje. Zhruba 60–70 % manických
a hypomanických epizod okamžitě předchází depresivní epizodě nebo po
ní následuje. Dvouleté riziko rekurence je asi 50 %, pětileté riziko je i přes
adekvátní farmakoterapii až 70 %. Opožděné zahájení léčby stabilizátory
nálady je spojeno se zvýšeným počtem rehospitalizací a suicidálních pokusů.
Nonadherence k léčbě (relativně vysoká, hlavně při dlouhodobé aplikaci lithia)
vede až u 20 % nemocných k rehospitalizaci. Pracovní dysfunkce a špatná
sociální podpora jsou spojeny s kratší dobou do vyskytnutí se recidivy manie
nebo deprese. Postoje k léčbě a z toho plynoucí chování jsou významnější
prediktory nonadherence než vedlejší účinky.
Sociální, rodinná a pracovní dysfunkce jsou normou, zarážející je relativně
vysoký rozdíl mezi dosaženým vzděláním a postavením v zaměstnání. Podle
různých údajů je téměř polovina nemocných s BP nezaměstnaných. Stresové
životní události mohou vyprovokovat relaps, jsou častější u recidivujících
a liší se ve svém potenciálu precipitovat depresivní nebo manickou epizodu.
Rozvoj manie/hypomanie často souvisí s událostmi, které narušují cyklus
spánek–bdění.
F32 Depresivní porucha

Depresivní porucha může proběhnout jako jedna epizoda – depresivní epizoda,
nebo se tyto epizody mohou opakovat – rekurentní depresivní porucha.
K základním příznakům depresivní poruchy patří:
depresivní nálada abnormní vzhledem k jedinci, která trvá déle než dva
týdny,
ztráta zájmu nebo prožitku radosti,
snížení energie a zvýšená únavnost.
204
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 205 — #202

i i
K dalším příznakům patří ztráta sebedůvěry, výčitky, sebevražedné úvahy

a jednání, nesoustředivost, nerozhodnost, útlum nebo agitovanost, poruchy
spánku, poruchy chuti k jídlu, nejčastěji nechutenství s odpovídající váhovou
odezvou.
Nemocný může přicházet s jinými stesky, a pokud lékař na možnost deprese
nemyslí, nepozná ji. Nemocní si často stěžují na únavu a ztrátu energie, vágní
somatické příznaky. Neléčená deprese je spojena s vysokou utilizací lékařské
péče, neschopností a špatným dodržováním léčby.
Řada depresí ustoupí bez léčby. Průměrná délka trvání neléčené deprese
je přibližně 20 týdnů. Každá prodělaná epizoda zvyšuje riziko vzniku dalších
epizod. Riziko opětného rozvoje deprese je po první epizodě 50 %, po čtvrté
epizodě 80–90 %. Přes možnost spontánní úzdravy je nutné depresi léčit pro
riziko recidiv a chronicity, ekonomický dopad (funkční narušení u deprese
je srovnatelné se somatickými chorobami), sníženou kvalitu života a pro
riziko suicidia. Prevencí rozvoje chronické a na léčbu rezistentní deprese
jsou antidepresiva, optimální je spojení s kognitivně-behaviorální anebo
interpersonální terapií.
Dále rozlišujeme, zda je přítomný tzv. somatický syndrom (odpovídající
endogenní depresi v předchozí klasifikaci), k němuž patří:
ztráta zájmu a hedonie,
nedostatek emočních reakcí,
ranní probouzení,
ranní pesima,
porucha psychomotoriky ve smyslu jasné retardace či agitovanosti,
ztráta chuti k jídlu,
úbytek hmotnosti,
ztráta libida.
Nejvýznamnější příznaky deprese jsou smutek, pesimismus, neschopnost
se z čehokoli radovat nebo na cokoli se těšit, pocity viny, vtíravé myšlenky,
snížené sebehodnocení, zanedbávání péče o vlastní osobu, ztráta chuti k jídlu,
ztráta libida a poruchy spánku charakterizované probouzením se v nočních
hodinách po několika hodinách spánku.
Běžně se vyskytují somatické potíže: bolesti na hrudi, bolesti hlavy, bolesti
v zádech, dyspepsie, únavnost, závratě. Tyto somatické projevy často vedou
k hypochondrickému chování. Deprese bývá provázena příznaky úzkosti –
pocitem vnitřního napětí a hrozícího nebezpečí, obavami o výsledek běžných
a nedůležitých životních aktivit, nesoustředivostí, podrážděností a vegeta-
tivními symptomy, jako jsou palpitace (objektivně zachycujeme paroxysmy
sinusové tachykardie a supraventrikulární extrasystoly), záchvaty pocení,
dušnosti a hyperventilace. U pacientů se opakovaně nákladně a dlouhodobě
pátrá po organické příčině potíží – převážně s negativními výsledky.
205
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 206 — #203

i i
F33 Rekurentní depresivní porucha

Deprese bývá často recidivujícím onemocněním, s tendencí k chronicitě.
V dlouhodobé prospektivní studii bylo zjištěno, že takřka dvě třetiny ne-
mocných se uzdravily během jednoho roku, avšak během pěti let více než
polovina prodělala alespoň jednu další epizodu. Průměrný počet epizod bě-
hem desetiletého údobí byl 2,5 a jejich průměrná délka byla kolem 20 týdnů.
Z dlouhodobého sledování vyplývá, že jedna depresivní epizoda je vzácná,
riziko rekurence je zhruba 50 %.
F34 Trvalé poruchy nálady

K trvalým poruchám nálady řadíme poruchy, které mají relativně mírnou
intenzitu, jsou však dlouhodobé, tj. trvají minimálně dva roky.
Cyklotymie – charakteristická je nestabilní nálada zahrnující jak deprese,
tak hypomanie, které nejsou dostatečně závažné, aby splňovaly kritéria pro
manickou nebo depresivní epizodu.
Dystymie – v projevech dominují trvalé nebo opakující se depresivní
nálady, které nejsou dostatečně závažné, aby splňovaly kritéria pro depresivní
poruchu.
Diagnostika a diferenciální diagnóza

Rozhodující a nejvýznamnější (i z hlediska ekonomického) je včasné roz-
poznání, resp. rozpoznání vůbec, teprve pak může nastoupit léčba. Lékaři
prvního kontaktu, na které se depresivní nemocní hlavně obracejí, by měli
depresi poznat a umět ji léčit. Epidemiologická studie provedená nedávno
pod záštitou SZO sledovala výskyt běžných psychických poruch. Zahrnovala
údaje téměř o 26 000 pacientech v patnácti centrech primární péče ve čtrnácti
zemích světa na všech pěti kontinentech. Studie ukázala, že v průměru 10 %
osob, které navštívily svého praktického lékaře, mělo symptomatologii odpo-
vídající depresivní poruše. Deprese byla skryta za somatickými potížemi ve
45–95 %. U poloviny z těchto nemocných byla příčina somatických symptomů
nevysvětlitelná. Navíc 11 % osob popíralo na přímou otázku jakékoli psychické
příznaky deprese.
Pacienti s depresí tvoří početné procento návštěvníků praktických lékařů.
Přitom řada studií poukazuje na to, že značná část praktiků nerozpozná,
že se jedná o depresivní poruchu (podle dostupných údajů i přes cílené
proškolení). Často se předepisují pouze benzodiazepiny, analgetika, případně
antidepresiva v nedostačujících dávkách. Následkem bývá přerušení léčby,
putování nemocného od lékaře k lékaři, které je provázeno nesčetnými
206
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 207 — #204

i i
vyšetřeními pátrajícími po somatickém onemocnění. Deprese má nepochybně

velký vliv nejen na zdraví populace, ale i na finanční výdaje na zdravotní péči.
Průměrný věk, kdy je depresivní porucha diagnostikována, je 27 let, avšak
v běžném životě bývá pozorován počátek příznaků podstatně dříve, mezi
15.–19. rokem věku. Deprese je dvakrát častější u žen než u mužů. U žen
se vyskytují některé specifické formy depresivní poruchy, například popo-
rodní deprese (u které předpokládáme pohlavně specifický patofyziologický
spouštěč, související s deficitem estrogenů).
S poruchami nálady se setkáváme u řady somatických onemocnění, může
je navodit řada léků. Zde může pomoci pečlivé somatické vyšetření a pečlivá
anamnéza včetně anamnézy farmakologické. Podobně je tomu s depresí
navozenou psychoaktivními látkami. Problematická je diferenciální diagnóza
oproti demenci ve vyšší věkové kategorii. Pokud se týká poruch přizpůsobení
s depresivními příznaky, je zde rozhodující přítomnost zátěžových okolností
a časové ohraničení. Může být obtížné odlišit schizofrenii od psychotické
deprese.
Bipolární porucha
Analogicky jako u depresivní poruchy je velká část této poruchy nediagnosti-
kována a neléčena – přibližně u 40 % postižených.
V rámci kategorie poruchy nálady je důležité odlišení rekurentní depre-
sivní poruchy a BP. Toto odlišení je důležité hlavně z hlediska farmakoterapie
afektivních poruch. Základní léčbou rekurentní depresivní poruchy jsou anti-
depresiva, základní farmakoterapeutickou léčbou u BP jsou tymoprofylaktika
(aktuálně preferováno označení stabilizátory nálady, z anglického „mood
stabilizers“). Pokud není správně diagnostikována depresivní fáze BP a je
považována za depresivní fázi v rámci rekurentní deprese, jsou lékem volby
AD, která u BP mohou vést k přesmyku do manické fáze. Většina nemocných
vyhledá pomoc pro depresi (60 %), což vede často ke špatné nebo opožděné
diagnóze. Je řada indicií, které by nás měly vést k tomu, abychom se zamýš-
leli, zda deprese, se kterou za námi nemocný přišel, není bipolární. Kromě
pozitivní rodinné anamnézy svědčí pro BP hlavně klinický obraz (útlumová
forma, přítomnost psychotických symptomů a tendence k chronicitě) a některé
demografické faktory (mladší věk při začátku, stejný výskyt u žen a mužů).
Komorbidita
Depresivní porucha je zatížena vysokou komorbiditou se somatickými one-
mocněními a dalšími psychickými poruchami.
207
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 208 — #205

i i
Deprese a úzkostné poruchy

Komorbidní deprese a úzkost jsou spíše pravidlem než výjimkou (asi 50 %).
Prognóza je u těchto nemocných horší (zvýšené riziko suicidia, větší závažnost
onemocnění). Deprese je považována za rizikový faktor pro rozvoj úzkostné
poruchy, úzkostné poruchy mají naopak vliv na průběh deprese.
Deprese u žen v reprodukčním věku

Představu, že těhotenství je obdobím životní pohody, lze považovat za mýtus.
Naopak se ukazuje, že těhotenství a období po porodu je pro rozvoj deprese
vysoce rizikové. Deprese v graviditě může mít řadu důsledků: špatnou kom-
plianci v prenatální péči, riziko sebepoškození a suicidia, škodlivé užívání
nikotinu, alkoholu a dalších drog, zvýšené riziko komplikací (hypertenze,
preeklampsie, časté užití analgezie, předčasný porod). Deprese matky je také
spojena se špatnou prognózou pro novorozence; zjišťujeme kratší gestaci
a u novorozence nižší hmotnost, nižší skóre Apgarové (umožňující rychlé zhod-
nocení stavu novorozence těsně po porodu), podrážděnost. Čím závažnější je
deprese, tím je vyšší riziko postižení novorozence.
Deprese po porodu se vyskytuje u 10–15 % žen do devíti měsíců po porodu.
Zvýšené riziko je u žen s anamnézou afektivní poruchy (30–50 % u depresivní
poruchy, více než 50 % u BP). Ženy s poporodní depresí často nejsou provdány,
mají další malé děti, jsou nezaměstnané, mají zdravotní problémy, nízký
příjem.
Optimální by byla časná identifikace a léčba (screening v porodnicích)
a intervence u vysoce rizikové populace (u žen s poruchami nálady v anamnéze,
se špatnou sociální situací) formou psychoterapie a edukace.
Deprese u nemocných s demencí

U starší populace nacházíme u 10–35 % depresivní příznaky a u 10–40 %
kognitivní narušení. Společný výskyt deprese a kognitivního narušení je běžný.
Praxe a klinický výzkum předpokládají, že deprese je spojena s kognitivním
narušením a kognitivní zhoršení s depresí.
Důsledkem komorbidity deprese a kognitivního narušení je zhoršené
fungování, zvýšené užívání zdravotnických služeb, snížená kvalita života,
vysoká mortalita.
Rozlišení počínající demence a deprese může být obtížné. Pomůckou pro
diferenciální diagnózu je stanovení začátku, trvání a progrese příznaků. Při
současném výskytu deprese a narušené kognice klinické zkušenosti ukazují,
že pokud se zlepší deprese, měla by se zlepšit kognice; pokud se deprese
208
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 209 — #206

i i
zlepší a narušení kognice přetrvává, může být deprese spíše prodromálním

příznakem demence.
Kognitivní narušení u počínající demence je charakterizováno deficitem
paměti a zachovalou pozorností. U deprese je narušená pozornost a motorická
rychlost, deficit paměti je sekundární k narušení pozornosti a motivačnímu
deficitu. Pacienti si na depresi stěžují, můžeme se také opírat o údaje pečo-
vatele. Na depresi bychom měli myslet, pokud má nemocný v rodinné nebo
osobní anamnéze depresi a při léčbě některými léky (např. kortikosteroidy).
Ke společným symptomům patří apatie, dysforie, insomnie, agitovanost, poru-
chy paměti, problémy se soustředěním. Deprese u demence má vliv na řadu
faktorů: institucionalizaci, zvýšenou neschopnost, vyšší zátěž pro ošetřovatele,
zvýšenou mortalitu. Lze shrnout, že komorbidní deprese a kognitivní narušení
ve vyšším věku jsou časté. Deprese je rizikovým faktorem nebo prodromem
demence, hlavně u pacientů s mírným kognitivním narušením. Léčba deprese
může zlepšit náladu, ale nemusí zlepšit kognici. Studie zaměřené na antide-
presivní účinnost AD u pacientů s komorbidní depresí a demencí ukazují, že
přibližně polovina nemocných dobře reagovala na léčbu SSRI; pokud nemocní
na SSRI nereagují, je vhodné zvážit léčbu jinými AD.
Úloha psychologa
H. Kučerová
Diagnostika
Nejčastější otázka na psychologa zní ve smyslu diferenciální rozvahy mezi
schizofrenní poruchou a depresí. K tomu lze použít projektivní techniky, jako
je Rorschachův test (ROR), kresbu postavy (Figure Drawing Test) a další. Dia-
gnostika deprese nebývá hlavním úkolem klinického psychologa. V základní
baterii testů lze však mnohdy depresivitu odhalit: depresi a pocity viny odhalí
často projektivní testy (TAT – tematicko-apercepční test; SCT – test doplňování
vět) a Minnesotský inventář (MMPI), který zahrnuje 60 položek vztahujících
se k obavám, sklíčenosti a sebevědomí (tzv. D-scale). ROR někdy pomůže
odhalit přítomnost kompenzačních mechanismů, které depresi překrývají.
K záchytu deprese a jiných poruch v obecné populaci slouží také mezinárodně
uznávaný nástroj CIDI (Composit International Diagnostic Interview). K hod-
nocení psychopatologie rozvinutého depresivního onemocnění slouží speciální
psychometrické nástroje (posuzovací stupnice), jako je Hamiltonova stupnice
pro deprese (HAMD), stupnice Beckova, Zungova, Vinařova stupnice (FKD),
stupnice Montgomeryho a Asbergové (MADRS) a další. Pro měření manické
symptomatologie se používá Young Mania Rating Scale (YMRS).
209
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 210 — #207

i i
Neuropsychologická diagnostika kognitivního deficitu u deprese

Kognitivní výkonnost lze samozřejmě měřit mnoha způsoby a záleží hlavně na
samotném klinickém psychologovi, které testy zvolí. Vždy je ale třeba vybrat
takové metody, které odpovídají specifikům neuropsychologické diagnostiky
pacientů s depresí. Při výběru testů a interpretaci výsledků je třeba dodržet
tyto zásady:
Testy by měly být krátké a méně zátěžové. Například Bourdonova zkouška
může obecně přinést zajímavé informace o chybovosti a psychomotorickém
tempu, pro člověka trpícího depresí je však příliš zatěžující.
Testy by měly pokrýt alespoň následující domény: pozornost, učení a paměť.
Často nelze, vzhledem ke stavu pacienta, provést komplexní neuropsycho-
logické vyšetření, je však nezbytné, abychom zmapovali stav nejčastěji
poškozených funkcí. Kromě pozornosti, paměti a učení může být příčinou
zhoršeného výkonu také pomalé psychomotorické tempo, což je třeba při
interpretaci výsledků zohlednit.
Průběh vyšetření je třeba posuzovat také kvalitativně. Pro depresivní
pacienty je typická únava v průběhu vyšetření a značná nevyrovnanost vý-
konu. Na počátku pacienti podávají výkony v mezích širší normy, postupně
se výkon zhoršuje nebo kolísá.
Výsledky je třeba interpretovat opatrně. Výkony pacientů mají tendenci
výrazně kolísat v závislosti na mnoha faktorech, jako je například momen-
tální psychický stav, únava, motivace. Pacienta je proto třeba dlouhodobě
sledovat. Kromě toho musíme výsledky pacientovi sdělovat opatrně. Starý
pojem pseudodemence vyvolává u pacientů obavy z toho, že jejich duševní
výkon bude trvale snížen. Ačkoli výzkum často potvrzuje snížený kognitivní
výkon i v období remise, definitivní závěry o prognóze pacientova stavu
zatím dělat nemůžeme.
Které konkrétní testy připadají v úvahu? Každopádně by to kvůli možnosti
porovnání s referenčními skupinami měly být metody běžně užívané v neu-
ropsychologické diagnostice. Také bychom měli dávat přednost testům, které
mají k dispozici ověřené alternativní formy. Předkládáme tři sestavy testových
metod, které jsou vhodné jak pro klinickou praxi, tak pro výzkum.
Existuje např. soubor třinácti metod pro zkoumání neuropsychologického
deficitu u deprese, roztříděných do pěti domén – verbální intelekt, pozornost
a vizuálně-motorické tempo, řeč, paměť a exekutivní funkce (viz tab. 8).
Existuje jiný návrh zkoumat deset domén obdobnými neuropsychologic-
kými testy (viz tab. 9).
Ve studiích zkoumajících rozdíly v kognitivních funkcích mezi depresivními
pacienty a kontrolními soubory bývá velice často používána Neuropsycho-
logická baterie CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test Automated
Battery). Někteří autoři navrhují následující užití této baterie (rozšířené
o některé další doplňující testy) v praxi (viz tab. 10).
210
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 211 — #208

i i
TABULKA 8
Neuropsychologická baterie zahrnující oblasti pozornosti, paměti a exekutivních funkcí
s možností vyšetření během více sezení
Oblast psychických funkcí Metody
Verbální intelekt Slovník, Informace, NART (zkoumá premorbidní intelekt)
Pozornost a vizuálněmotorické tempo Opakování čísel, Stroopův test
Řeč Test verbální fluence, Token test
Paměť Opakování čísel, Brown Peterson test (test verbální

krátkodobé paměti), Lurijův test verbálního učení podle
Christensenové, Logická paměť z WMS-R, Vizuální
reprodukce
Exekutivní funkce Wisconsinský test třídění karet
TABULKA 9
Domény a hlavní reprezentanti neuropsychologických testů diagnostikujících deprese
Oblast psychických funkcí Metody
Pozornost a koncentrace Opakování čísel
Verbální fluence FAS (ekvivalent testu verbální fluence používaný v ČR)
Snímání (scanning) a vizuálně-motorické sledování Rey-Osterriethova figura

(tracking)
Verbální učení – vštípení (zkoušky bezprostřední Bezprostřední vybavení čtené povídky, např. Logická
reprodukce rozsáhlejšího podnětového materiálu) paměť
Verbální učení – retence a vybavení po několika Oddálené vybavení, např. Logická paměť II
minutách
Neverbální učení – vštípení (zkoušky bezprostřední Kopie Rey-Osterriethovy figury

reprodukce rozsáhlejšího podnětového materiálu)
Neverbální učení – retence a vybavení po několika Reprodukce Rey-Osterriethovy figury

minutách
Mentální flexibilita a kontrola Trail Making test, Stroopův test
Celkové ukazatele poškození mozku Škála patognomie z baterie Lurija-Nebraska
Diskriminační reakční čas Počítačově administrované testy
211
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 212 — #209

i i
TABULKA 10
Rozšířená neuropsychologická baterie CANTAB
Kognitivní funkce Testy
Psychomotorický výkon Symboly z WAIS-R
Učení a verbální paměť Paměťový test učení
Učení a vizuálněprostorová paměť Testy z baterie CANTAB
Udržovaná pozornost a exekutivní funkce Test verbální fluence FAS

„Exclude letter“ fluency test
Vigil continuous performance test
Test prostorové pracovní paměti z baterie CANTAB
Test londýnské věže
Většina navrhovaných neuropsychologických baterií nezohledňuje zvý-

šenou unavitelnost, sníženou motivaci a větší odklonitelnost depresivních
pacientů během vyšetření v akutní fázi. Použijeme-li krátkou baterii, pomůže
nám to minimalizovat vliv těchto proměnných na konečný výsledek v testech.
Kromě toho by nebylo etické zatěžovat depresivního pacienta příliš náročným
vyšetřením.
Krátká baterie nám však neumožňuje postihnout profil kognitivního vý-
konu v celé jeho šíři. To se ukazuje jako hlavní nevýhoda, chceme-li později
u pacienta v remisi zjistit jeho silné a slabé stránky, které potřebujeme ne-
vyhnutelně znát, abychom mohli cíleně a efektivně naplánovat a realizovat
případnou rehabilitaci.
Východiskem by mohlo být použití dvou baterií, z nichž první bude pouze
screeningová (viz tab. 11), zatímco druhá bude komplexní (viz tab. 12). Tento
přístup je mnohem citlivější k vyšetřovanému pacientovi. Použijeme-li v druhé
(komplexní) baterii paralelní formy testů z baterie screeningové, umožní
nám to srovnávat kognitivní výkon pacienta v akutní fázi a v remisi. Tím
postihneme i dynamické hledisko vývoje kognitivní výkonnosti pacienta.
Klinické vedení pacienta

Během úvodní fáze léčby zahrnuje psychologické vedení pacienta v prvé řadě
podporu, na kterou navazuje psychoedukace pacienta i jeho rodiny a blízkých.
To umožňuje navázání terapeutického vztahu, tj. vztahu vzájemné důvěry
a spolupráce na stejném cíli – úzdravě pacienta. K pacientovi se chováme
chápavě a citlivě, nekritizujeme, nemoralizujeme ani nebagatelizujeme potíže.
Provádíme edukaci, zdůrazňujeme nutnost braní léků (uvádíme na pravou
míru mýty, které mohou narušovat dobrou spolupráci), pacientovi i rodině
dodáváme naději a podporu (ne však falešný optimismus), posilujeme terapeu-
tický vztah a smysluplné nároky pacienta na sebe, naopak brzdíme přehnané
212
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 213 — #210

i i
TABULKA 11
Návrh screeningového neuropsychologického vyšetření pacientů s depresí
Oblast testování Test
Orientace Orientace (subtest WMS-III)
Konstrukční praxe, vizuální paměť, pozornost Rey-Osterriethova figura
Verbální paměť, pozornost, křivka učení Paměťový test učení
Pozornost, vizuomotorická koordinace, psychomotorické Trail Making Test (TMT) – Test cesty
tempo, flexibilita (část B)
Řeč (slovní plynulost), pozornost, paměť, Test verbální fluence

psychomotorické tempo
Usuzování Řazení obrázků (subtest WAIS-III)
nároky a očekávání. Je dobré umožnit pacientovi přijmout chráněnou roli

nemocného, která napomáhá snížení pocitů selhání a viny. Důležitým prvkem
je poskytnutí možnosti abreakce smutku, napětí i pocitů viny za nesplnění
povinností a poskytnutí možnosti odložit důležitá rozhodnutí na dobu, kdy se
bude pacient již cítit lépe.
Jedním z prvních kroků je psychoedukace pacienta a jeho blízkých. Zahr-
nuje poskytnutí informací o depresivní poruše, její léčbě, spolupráci při ní,
opoždění nástupu účinku antidepresivní léčby, jejích možných nežádoucích
účincích, účelném chování pacienta a jeho rodiny atd. V průběhu úspěšné
léčby se součástí psychoedukace stává i informace o pokračovací a profy-
laktické léčbě a časných příznacích relapsu. K psychoedukaci byly vydány
edukační brožury a knížky pro pacienty a jejich příbuzné.
Léčba
Léčebné možnosti zahrnují: 1. psychoterapii, 2. antidepresiva, 3. elektrokon-
vulzivní terapii a další metody. Základním kritériem volby léčebného postupu
je intenzita deprese. U mírných depresí je dostačující psychoterapie (kogni-
tivně-behaviorální nebo interpersonální), u těžší deprese je nezbytná léčba
biologická, která zahrnuje antidepresiva, elektrokonvulzivní terapii a další
méně obvyklé terapeutické přístupy – léčbu světlem, spánkovou deprivaci,
repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS), stimulaci nervus
vagus. U psychotické deprese užíváme antipsychotika. V rámci první pomoci,
tj. při přítomnosti agitovanosti a tendenci k suicidálnímu jednání, podáváme
benzodiazepiny nebo antipsychotika, často v injekční formě.
213
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 214 — #211

i i
TABULKA 12
Návrh komplexního neuropsychologického vyšetření pacientů s depresí
Oblast testování Test
Orientace Orientace (subtest WMS-III)
Konstrukční praxe, vizuální paměť, pozornost Rey-Osterriethova figura
Verbální paměť, pozornost, křivka učení Paměťový test učení
Pozornost, vizuomotorická koordinace, psychomotorické Trail Making Test (TMT) – test cesty
tempo, flexibilita (část B)
Řeč (slovní plynulost), pozornost, paměť, Test verbální fluence

psychomotorické tempo
Usuzování Řazení obrázků (subtest WAIS-III)
Exekutivní funkce, paměť, pozornost Wisconsinský test třídění karet (WCST)
Pozornost, psychomotorické tempo Test setrvalé pozornosti (CPT)
Vizuomotorická koordinace Kresba postavy
Další volitelné testy
Obecné rozumové schopnosti WAIS-III
Paměť (vizuální, auditivní, krátkodobá, oddálená, Wechsler Memory Scale (WMS-III) – Wechslerova
pracovní, reprodukce) paměťová škála
Motorika Finger Tapping Test
Míra depresivních příznaků Beck Depression Inventory

(BDI-II) – Beckův inventář depresivních příznaků
Osobnostní profil Cloninger’s temperament and character inventory (TCI) –

Cloningerův temperamentový a osobnostní inventář
Demence Mini Mental State Examination (MMSE)
E. Češková
Základním kritériem volby léčebného postupu je správná diagnóza, která

by měla zahrnovat intenzitu depresivní poruchy a počet prodělaných epizod
(první nebo opakovaná epizoda).
I správně diagnostikovaná deprese nebývá správně léčena. Podle jedné z velkých studií pouze
50 % pacientů s poruchami nálady dostalo psychofarmaka, u pacientů s diagnostikovanou
214
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 215 — #212

i i
těžkou depresí to bylo 72 %, avšak pouze 22 % z nich dostávalo antidepresiva (AD) v mono-
terapii nebo v kombinaci; 13 % těžce depresivních bylo léčeno pouze psychoterapií a 15 %
zůstalo bez jakékoli terapie.
Léčba deprese podobně jako léčba schizofrenní poruchy je proces, který má

určité fáze:
1. Akutní léčbu, kdy hlavním cílem je odstranit (zmírnit) co nejrychleji pří-
znaky deprese a obnovit plně normální funkční schopnosti, tj. dosáhnout
plné remise. Pouze 30–40 % nemocných léčených AD však dosáhne plné
remise. Částečná remise vede k většímu výskytu relapsů, trvá funkční
narušení a zvýšené riziko suicidálního jednání.
2. Léčbu udržovací s cílem udržet stav bez příznaků. Ta by měla trvat 4 až
6 měsíců po odeznění akutních příznaků deprese (tato doba se odvíjí od
průměrného trvání neléčené deprese).
3. Léčbu preventivní (která může být celoživotní) s cílem zabránit návratu
deprese.
V charakteru depresivní poruchy je periodičnost a pravděpodobnost opako-
vaných epizod deprese vysoká. Bylo prokázáno, že preventivní léčba dokáže
podstatně snížit riziko opakované deprese. Zvažujeme ji u rizikových ne-
mocných (tři prodělané epizody v posledních pěti letech, závažná deprese
se sebevražedným pokusem, psychotická forma, komorbidita, rezistence na
léčbu). U neléčených depresí je riziko návratu depresivní symptomatologie
dva až třikrát vyšší než u léčené deprese. Podle současných znalostí je nej-
efektivnější dlouhodobé podávání té dávky AD, která přinesla léčebný efekt
v akutní terapii.
Kompliance při léčbě antidepresivy

Problémem v léčbě deprese podobně jako u schizofrenní poruchy je kom-
pliance. Problematika nonkomplinace má u deprese jiný obraz než u schi-
zofrenního onemocnění. Souvisí to hlavně s tím, že deprese je pochopitelnější
a srozumitelnější než schizofrenie. Po jejím ústupu jedinec často považuje
depresi za problém, který překoná sám.
Dobrá kompliance při léčbě AD je udávána u 65 % léčených. Vysazení léčby v akutních

klinických studiích se pohybuje mezi 20–40 %, nejčastějším důvodem jsou vedlejší účinky.
V naturalistických studiích vysazuje léčbu asi polovina léčených, hlavně proto, že se „cítí
lépe“. V průběhu léčby se důvody mění. Klienti vysazují léčbu AD nejdříve kvůli vedlejším
účinkům a neúčinnosti (do 7 týdnů léčby), později kvůli obavám z rozvoje závislosti, z pocitu
„musím to zvládnout sám“ a „cítím se lépe“, často tuto možnost navrhuje i praktický lékař.
Minimálně třetina léčených léčbu nedokončí, průměrná délka antidepresivní léčby je méně
než šest měsíců. Více vysazují nemocní v primární péči, nejčastěji během prvního měsíce
léčby.
215
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 216 — #213

i i
Pro komplianci u depresivní poruchy podobně jako u schizofrenie jsou vý-

znamné následující faktory:
nemoc sama o sobě (např. již symptomatologie deprese může přispívat
k nonkomplianci, deprese je spojena s určitou mírou kognitivní dysfunkce –
nemocný se nesoustředí, nepamatuje si);
nemocný (osobnostní charakteristiky, vzdělání, rodinné zázemí, uvědomění
si nutnosti léčby);
lékař (jeho zkušenosti, informovanost, schopnost navodit terapeutický
vztah);
lék (frekvence dávkování, léková forma, vzhled a snášenlivost, základní
farmakologické parametry, od kterých se odvíjí kromě jiného vedlejší
účinky, které hlavně při dlouhodobém podávání nabývají na významu).
Velký důraz je kladen v kontextu s kompliancí na komunikaci s nemocným.
Když pacient není schopen nebo ochoten podřídit se léčbě, nelze ani od účinné
léčby očekávat úspěch. Základem úspěšné komunikace je terapeutický vztah,
který je založený na vzájemné důvěře. Po stanovení diagnózy by měl být
s nemocným (a pokud možno i s jeho blízkými) prodiskutován léčebný plán,
zahrnující edukaci pacienta a rodiny o nemoci a možnostech léčby, časový
rozvrh léčby, schéma návštěv (včetně zajištění zdánlivých maličkostí, jako
je minimalizace čekací doby, poskytnutí informace o dopravě, parkování,
možnost náhrady cestovného, určení kontaktní osoby). Je zdůrazňována
spoluúčast nemocného při rozhodování o léčbě. Rozhodnutí dosažená po
vzájemné dohodě zvyšují ochotu spolupracovat, a tedy i účinnost léčby. Někdy
nemocný v primární péči nedostane ani základní informace. Situace v ČR
z tohoto pohledu zmapována nebyla, proto jsme se rozhodli alespoň orientačně
zjistit, jak jsou informováni naši nemocni a zda mají možnost zasáhnout do
volby léčby. Víc než jedna třetina byla seznámena ambulantním lékařem
s možnostmi antidepresivní léčby a jedna třetina měla možnost ovlivnit
výběr léčby. Na základě odpovědí tohoto malého vzorku nemocných vyplývá,
že máme možnost zlepšit komunikaci, posílit spolupráci, a tedy i zlepšit
komplianci a účinnost léčby.
Do popředí zájmu se dostávají nové lékové formy, které využívají farma-
kokinetické parametry některých léků. Některá AD (venlafaxin, bupropion,
trazodon) jsou dostupná ve formě s pomalým uvolňováním, dovolují dávkování
jedenkrát denně a jsou spojena s nižším výskytem vedlejších účinků. Dále
existují AD v rychle rozpustné formě (mirtazapin) vyvinuté s cílem zvýšit
komfort pacienta a zlepšit kvalitu života. Rychle rozpustnou formu lze vzít bez
vody, rozpustí se do čtyřiceti sekund, což je zvláště výhodné u starších nemoc-
ných, kteří mají problémy s polykáním tablet a tvrdých želatinových kapslí.
Obojí zvyšuje komplianci a účinnost léčby. Přídatná výhoda těchto forem je
v ekonomické hodnotě, která je dána zvýšením kompliance a účinnosti.
216
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 217 — #214

i i
Bylo zjištěno, že edukace o chorobě a léčbě včetně jejích vedlejších účinků

zvýšila komplianci. K základním informacím patří sdělení, že medikaci je nutné
brát denně, nástup účinku lze očekávat do 2–4 týdnů, léčba se nesmí vysazovat
bez konzultace s lékařem, i když se nemocný cítí lépe. Studie, ale především
klinická zkušenost ukazuje, že pacient, u nějž dochází k nepříjemným, ale
ne nezbytně závažným vedlejším účinkům (sexuální dysfunkce, přírůstek
hmotnosti) často léčbu o své újmě přerušuje, nezřídka aniž o tom informuje
svého lékaře.
Volba antidepresiva
Při volbě vycházíme ze zkušeností s předchozí léčbou, z klinického obrazu
deprese a z vedlejších účinků jednotlivých AD. Léčbou první volby, zvláště
v ambulantní praxi nebo v praxi lékaře prvního kontaktu, jsou tzv. inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu – SSRI.
Volba léčby podle klinické formy deprese

Deprese se somatickým syndromem (melancholie) – částečně se překrývají skupiny závaž-
ných depresí, hospitalizovaných depresí a depresí se somatickým syndromem. Deprese se
somatickým syndromem lépe reagují na klasická a nová dualisticky působící AD než na SSRI.
Nacházíme u nich menší reakce na placebo a psychoterapii.
Psychotická deprese – jedná se vždy o závažnou depresi spojenou s biologickými koreláty
(zvýšení kortizolu, mozková atrofie, narušení kognice). Pro psychotickou depresi nebývá dosta-
čující monoterapie AD (údaje převážně s klasickými tricyklickými antidepresivy), úspěšnější je
kombinace s antipsychotiky. Perspektivní se jeví kombinace AD a atypického antipsychotika.
Atypická deprese – nereaguje na klasická AD a elektrokonvulzivní léčbu, lépe reaguje
na inhibitory monoaminooxydázy.
Úzkostná deprese – je definována jako deprese s vysokou hladinou úzkosti nebo jako
depresivní porucha s komorbidní úzkostnou poruchou. Většina studií neprokázala významné
rozdíly v reakci na různá AD. Přesto však obavy z aktivace a agitovanosti jako vedlejšího
efektu léčby vedou kliniky v praxi k předepisování relativně větších dávek sedativních látek
a kombinaci s benzodiazepiny a psychoterapií.
Sezónní deprese – metaanalýza a kontrolované studie prokázaly úspěšnost terapie jasným
světlem a také pozitivní efekt některých SSRI a inhibitorů monoaminooxydázy (fluoxetin,
moklobemid).
Chronická deprese/dystymie – počet kontrolovaných studií je limitovaný, avšak je obecný
konsenzus, že aktivní farmakologická léčba je účinnější než placebo v krátkodobých studiích.
Souhrnně lze konstatovat, že dosažené údaje nepřinášejí rozdíly v dávkování, vedlejších
účincích a placebo reakci vzhledem k depresivní poruše.
Farmakorezistentní deprese – strategii léčby při neúspěchu monoterapie neměníme
dříve než po čtyřech týdnech podávání obvyklých, klinicky účinných dávek a dalších mini-
málně dvou týdnech maximálních, ještě tolerovaných dávek (vyšších dávek, než které jsou
považovány za standardní pro dané AD).
217
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 218 — #215

i i
Další možnosti zahrnují:

1. změnu AD,
2. augmentaci,
3. přidání druhého AD (kombinace).
První možnost zahrnuje změnu AD v rámci jedné skupiny. Vzhledem k tomu, že SSRI jsou
v současné době považovány za první volbu, bývá nejčastěji zaměněno jedno SSRI za druhé.
Studie prokazující, že pacienti, kteří neprosperovali na jednom SSRI, prosperovali na druhém,
jsou převážně malé, otevřené nebo jsou do nich zahrnuti pacienti, kteří netolerovali jedno
SSRI. Další možností je změna mezi skupinami.
V kontrolovaných studiích byla prokázána účinnost augmentace klasických tricyklických
antidepresiv tyreoidálními hormony a SSRI a venlafaxinu lithiem.
Kombinace AD se používá velmi často, i když důkazy z dvojitě slepých kontrolovaných
studií většinou chybí. Z teoretického hlediska je opodstatněná například kombinace SSRI
a mirtazapinu, kdy kombinujeme dva rozdílné mechanismy – zpětné vychytávání monoaminů
a modulaci receptorů. Tuto představu posilují malé otevřené studie, kazuistiky a dvojitě slepé
studie. Kombinace AD někdy využíváme i ke korigování nežádoucích vedlejších účinků prvně
podaného AD.
Volba léčby podle převažujících příznaků

Vychází se z předpokladu, že narušení jednotlivých neurotransmiterů je spojováno s urči-
tým syndromem. Například nedostatek serotoninu je spojován s impulzivitou, suicidalitou
a hypochondrismy, nedostatek noradrenalinu anebo dopaminu se snížením prožitku radosti,
motivace, ztrátou energie. Jednotlivé symptomy jsou preferenčně ovlivněny některými AD,
v poslední době se nejvíce diskutuje o únavnosti a ztrátě energie, kde byla pozorována
největší účinnost při aplikaci AD, která preferenčně zvyšují dostupnost noradrenalinu nebo
dopaminu.
Volba léčby podle komorbidity

Psychiatrická komorbidita – pokud je současně přítomna další psychická porucha, volíme
AD, které je účinné u obou poruch; například při přítomnosti obsedantně-kompulzivní poruchy
a posttraumatické stresové poruchy preferujeme serotonergní AD, u schizofrenní poruchy
atypická antipsychotika.
Somatická komorbidita – je velmi častá a má pro nemocného řadu konsekvencí. Proto
je vyvíjena snaha o včasnou diagnostiku a léčbu. Deprese u somatických onemocnění má
nepochybně vliv na prognózu somatického onemocnění.
Shrnutí léčebných zásad při podávání antidepresiv

Léčbu je třeba individualizovat – to znamená využít všech znalostí o jednot-
livých AD a znalostí o nemocném (anamnéza včetně farmakologické, psy-
chopatologie a její dynamika, relevance a snášenlivost vedlejších účinků).
Maximálně využít stávajících možností, které nabízí současné spektrum AD.
Léčit agresivně, tj. do dosažení remise, dostatečnou dávkou po dostačující
dobu, aby bylo možné zabránit relapsu a rekurenci.
218
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 219 — #216

i i
Léčba bipolární poruchy

Pokud je bipolární porucha léčena, je častá polyfarmakoterapie. Významné je současné
škodlivé užívání návykových látek. Analogicky jako u schizofrenní poruchy vedou vyjádřené
emoce příbuzných, hlavně zvýšená kritičnost, k většímu počtu recidiv. Postoje příbuzných
ovlivňují prognózu. Edukace cílená na rodinu může snížit recidivy. Tento poznatek vede
k zájmu o psychosociální intervenci, která se stává nedílnou součástí terapie vedle biologické
léčby.
Léčba manické epizody

U mírné formy jsou dostačující tymoprofylaktika (= stabilizátory nálady). K nejstarším prepa-
rátům z této kategorie patří lithium, dále antiepileptika. Jejich podávání má své teoretické
zdůvodnění. Těžší manie vyžaduje podávání antipsychotik; podobně jako u schizofrenní
poruchy jsou preferována antipsychotika II. generace. Bylo prokázáno, že současné podá-
vání antipsychotik a stabilizátorů nálady vede na rozdíl od monoterapie k razantnějšímu
a rychlejšímu nástupu účinku.
Bipolární deprese
Léčbou první volby jsou stabilizátory nálady, při neúspěchu kombinujeme SSRI nebo inhibitory
monoaminooxydázy se stabilizátory nálady. Při neúspěchu je doporučován lamotrigin, jediné
nové antikonvulzivum, které je registrováno v indikaci bipolární deprese.
H. Kučerová
Psychoterapie je důležitou součástí léčby. Poskytuje podporu, porozumění

a vedení v průběhu léčby a urychluje úzdravu. Sama psychoterapie může
pomoci jen u lehčích forem onemocnění, nicméně v kombinaci s léky zvyšuje
jejich účinnost. Léky velmi účinně zvládají příznaky nemoci, psychoterapie
zase pomáhá porozumět, s čím vším v životě příznaky souvisejí a co s tím
lze udělat. Pomáhá hlouběji porozumět tomu, co se s člověkem v nemoci
děje. Učí, jakým způsobem zacházet s příznaky a problémy v životě, a posléze
trénuje dovednosti, které mohou do budoucna bránit rozvoji nové epizody.
Psychoterapeutický přístup poskytuje bezpečný prostor, ve kterém se nemocný
může projevit a vyjádřit vše, co ho trápí. Psychoterapie pomáhá řešit i další
problémy v životě, které nemusí být součástí příznaků onemocnění – konflikty
v interpersonálních vztazích atd.
Nejčastější psychoterapií, která se u depresivní poruchy používá, je terapie
kognitivně-behaviorální. Zahrnuje edukaci o poruše a léčbě, plánování aktivit,
nácvik zklidnění dechu a relaxace, kognitivní rekonstrukci, nácvik komuni-
kace, expozice (vystavení pacienta problémům a zátěži), řešení problémů
a přípravu na budoucnost.
219
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 220 — #217

i i
Kognitivně-behaviorální psychoterapie
Kognitivní psychoterapie se pokouší odstranit příznaky tím, že identifikuje
a opravuje pokroucené, katatymně zkreslené, negativně zaujaté myšlenky.
Pojmenováním a úpravou patologických předsudků, schémat a osobních
přesvědčení se snaží předejít relapsu a rekurenci onemocnění.
Behaviorální složka léčby zahrnuje techniky založené na teorii učení. Jde
vlastně o systematický trénink, nácvik dovedností a zdatností (sebeovládání,
asertivity, řešení problémů), který využívá posilování pozitivního, opomíjení
negativního a „otužování“ ve smyslu vystavení se zátěži (desenzibilizace
a expozice).
Pacient se také učí plánovat svůj volný čas, nacvičuje sociální dovednosti,
učí se asertivitě, zvládání stresu atd.
Interpersonální psychoterapie
Jejím cílem je objasnění pacientových problémů a práce na jejich řešení,
vypořádání se se sociální izolací, protrahovaným zármutkem atd. Terapeut
i pacient společně definují povahu mezilidského problému a snaží se ho řešit.
Problém přitom může být vnímán nejen jako příčina, ale i jako pouze průvodní
jev či faktor, který depresi nezpůsobil, ale napomáhá ji udržovat a brání jejímu
odeznění.
Manželská terapie
U deprese je často indikována proto, že matrimoniální konflikty či neutěšená
situace jsou často stresujícími vlivy na pozadí rozvoje deprese, přetrvávají
i po odeznění depresivní epizody a podílejí se na rekurenci poruchy.
Krátká dynamická psychoterapie

Cílem je odhalení a řešení problémů a konfliktů založených na osobnosti
dotyčného a na situacích, v nichž se ocitl, což sekundárně může vést ke
zlepšení deprese. Technika však není specifická pro depresivní poruchu.
Rogersovská psychoterapie
V této psychoterapii jde zejména o vytvoření empatického vřelého vztahu,
v němž se klient může svobodně a bezpečně vyjadřovat o svých problémech
a pocitech. Vychází také z předpokladu, že vztah terapeut–klient a případné
„nastavování zrcadla“ samo o sobě působí terapeuticky a je aplikovatelné
u deprese.
220
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 221 — #218

i i
Logoterapie
Franklova logoterapie pomáhá depresivním pacientům hledat a nacházet
vlastní životní smysl.
Psychoedukace
K léčbě afektivních poruch patří neodmyslitelně edukace nemocného a jeho
rodiny. Zdůrazňuje, že deprese je onemocnění (oponuje pocitům viny za
neschopnost), je častá (oponuje stigmatu) a je léčitelná (oponuje beznaději).
Jejím cílem je mimo jiné identifikace rizika sebevraždy, vybudování důvěry,
zlepšení spolupráce – kompliance, zmírnění nepřiměřené sebekritičnosti
a pesimismu, objasnění vztahu duševních a tělesných obtíží a prevence
relapsu. Jejím prostředkem je poskytování informací a objasňování povahy
onemocnění a principů jeho léčby.
Rehabilitace a psychoterapie pacientů s kognitivním deficitem

Při neuropsychologickém zkoumání povahy depresivního onemocnění bychom
se neměli omezit na prosté konstatování, že deprese je významně často spojena
s nižším kognitivním fungováním, ale vždy bychom měli zvažovat, jaké má
toto zjištění praktický dopad na léčbu. Právě na tomto místě se totiž střetává
teoretická půda výzkumů s praxí, která se ptá: „Co s tím?“ Zamysleme se proto
nyní nad tím, jakými psychologickými postupy můžeme narušené kognitivní
fungování u depresivních jedinců ovlivnit.
Řada údajů o depresivních pacientech byla dávána do souvislosti s od-
povědí na psychoterapeutickou léčbu pomocí KBT (kognitivně-behaviorální
psychoterapie), která se mimo jiné snaží působit na depresivní onemocnění
právě cestou ovlivňování kognitivních funkcí. Jedna ze studií zjistila větší
vliv KBT na lehké a středně těžké deprese než na těžké formy onemocnění.
Jiná studie zjistila, že závažnost deprese nepredikovala úroveň depresivní
symptomatologie na konci léčby KBT. Těžce depresivní pacienti měli více
depresivních symptomů v průběhu léčby KBT a měli tendenci k méně kvalitní
remisi. Zjistilo se také, že ženatí a osoby s nižší mírou kognitivní distorze
měli lepší výsledek léčby oproti osamělým a osobám s vyšší mírou kognitivní
distorze. Jiné studie zjistily, že osoby s nízkou mírou „kognitivní dysfunkce“
mají vyšší míru odpovědi na léčbu KBT a že KBT může být efektivní i u osob
se somatickým syndromem (endogenními rysy).
Kromě věnování se samotným kognitivním funkcím se upíná pozornost
k projevům myšlení vztaženým ke kognitivním funkcím. Chronifikující, tj. dlou-
hodobá, obtížně léčitelná deprese se promítá do způsobů myšlení jedince.
U chronických depresivních pacientů se popisují tři způsoby kognitivního stylu:
221
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 222 — #219

i i
Dysfunkční postoje (negativní přesvědčení řídící individuální posuzování

sebe samého), raná maladaptivní schémata, širší a obsáhlejší kognitivní
vzorce pocházející z období raného dětství a obsahující kognitivní i emoční
elementy.
Atribuční styl, způsob, kterým si jedinec interpretuje pozitivní a negativní
události (zda je příčina událostí vně člověka, např. osud, souhra okolností –
vnější atribuce, či zda je příčina v člověkovi samém, např. nedostatečná
příprava na zkoušku – vnitřní atribuce). Podle této teorie se předpokládá,
že jedinci, kteří přisuzují negativním událostem globálnější, stabilnější
vnitřní atribuci a pozitivním událostem vnější atribuci, budou náchylnější
k depresi.
Ruminační styl odpovědi představuje sklon „přežvykovat“ příčiny a ná-
sledky vlastní deprese.
Studie většinou podporují myšlenku, že depresivní negativní schémata, která
jsou „vedoucí silou“ kognitivních funkcí a zpracování informací, přetrvá-
vají i v období, kdy nemoc není aktivní. Někteří autoři se domnívají, že
neuropsychologické nálezy podporují teorii a praxi kognitivně-behaviorální
psychoterapie. Efekt terapie může být ovlivněn neuropsychologickými defi-
city, jako je snížená pozornost, koncentrace a vigilance. Autoři doporučují
vzít neuropsychologické deficity v potaz při plánování psychoterapie a vyšší
míru deficitů kompenzovat větším počtem sezení. Tito autoři také navrhují
konkrétní spojení neuropsychologických testů a terapeutických konsekvencí.
V současnosti neexistuje specifická neuropsychologická rehabilitace kogni-
tivního deficitu u deprese. Pozornost se věnuje převážně psychoterapeutickým
přístupům. Při rehabilitaci je možné z neuropsychologického hlediska postu-
povat ve třech krocích:
1. Zjistit, nejlépe opakovaným vyšetřením, zda kognitivní deficit u deprese
existuje na neuropsychologické úrovni, tj. na úrovni měřitelné neuropsy-
chologickými testy, ověřit, zda se jedná o objektivní (měřitelný) projev,
nebo jen subjektivní pocit narušené výkonnosti. I druhé zjištění je třeba
pokládat za významné.
2. V případě zjištění kognitivních deficitů se pokusit hledat cesty, jak kom-
penzovat sníženou výkonnost (např. pacienta, který má i v období remise
nemoci drobné potíže s verbální pamětí, můžeme vést k používání zá-
znamů).
3. Přizpůsobit psychoterapii kognitivním deficitům, které můžeme opakovaně
měřit v průběhu léčby.
Pozn.: Ačkoli se v DSM-IV a MKN-10 upustilo od klasického rozlišování depresivních poruch

na deprese neurotické (psychogenní, reaktivní) a deprese endogenní, toto rozdělení si nicméně
zachovává zejména pro klinickou psychologickou praxi určitý význam. Zatímco s jasnou psy-
222
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 223 — #220

i i
chogenní etiologií depresivní poruchy může psycholog začít systematicky psychoterapeuticky

zpracovávat jedincovy životní ztráty a problémy okamžitě, pacienta s endogenní depresí
je nutné nejdříve poslat k psychiatrovi pro zahájení antidepresivní léčby a až po nástupu
učinku antidepresiv (2–3 týdny) můžeme začít se systematickou psychoterapií; předtím má
svůj smysl psychoterapie podpůrná. Také při přijímání depresivních pacientů např. do PL
Kroměříž na psychoterapeutické oddělení je důležité výše zmíněné diferenciálnědiagnostické
kritérium. Neurotická deprese je pro dynamicky orientovanou skupinovou psychoterapii
indikována, endogenní deprese je naopak kontraindikací.
Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem

a somatoformní poruchy (F40–49)
E. Češková
Do této skupiny patří poruchy související převážně s psychickými příčinami.

Oproti jiným diagnostickým skupinám je proto důležitá identifikace psycholo-
gických aspektů.
Úzkostné poruchy
Úzkost se může projevit u celé řady psychických poruch, ale může být také sou-
částí reakce na tělesné onemocnění. Bývá doprovázena celou řadou tělesných
příznaků, jako jsou palpitace, závratě, napětí svalstva, třes, zažívací potíže,
hyperventilace, nadměrné pocení, sucho v ústech, průjem, bolesti hlavy či
břicha, parestezie a další. Chronická úzkost je základním projevem úzkost-
ných poruch. Úzkostné poruchy se vyznačují záchvatovitými či kontinuálně
fluktuujícími stavy, při nichž se bez vazby na reálné nebezpečí objevují tělesné
a psychické projevy úzkosti. Úzkost a strach mají pro organismus adaptivní
funkci. Problém začíná tam, kde se úzkost a strach objevují příliš často, trvají
příliš dlouho a intenzita je vzhledem k situaci, která je spustila, příliš velká
nebo když se objevují v nepřiměřených situacích. V těchto případech obyčejně
negativně zasahují do života jedince. Pokud se úzkost objeví náhle a bez
zjevné příčiny, mluvíme o spontánní úzkosti, respektive spontánním záchvatu
paniky. Jestliže se týká konkrétních situací (jedná se o strach), kterých se
běžně lidi nebojí, jde o fobii. Pokud se rozvine při očekávání ohrožující situace,
mluvíme o anticipační úzkosti.
223
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 224 — #221

i i
Disociativní poruchy
Základním předpokladem pro zařazení do této skupiny poruch je maladaptivní
nevědomé využívání hypotetických obranných psychických mechanismů diso-
ciace a konverze pacientem s následnou tvorbou psychických nebo tělesných
příznaků.
Somatoformní poruchy
Jsou charakteristické přítomností tělesných příznaků bez prokazatelných
organických patologických změn.
Epidemiologie
Fobické úzkostné poruchy
Jedná se o nejčastější úzkostnou poruchu vůbec (16 % žen, 11 % mužů).
Specifická fobie vzniká obvykle v dětství nebo rané dospělosti a neléčená
přetrvává bez změny intenzity řadu let. Závažnost se odvíjí od toho, jak
úspěšně je postižený schopen vyhýbat se fobickým situacím.
Úzkostné poruchy
Celoživotní prevalence se pohybuje u jednotlivých forem od 2,5 % u obse-
dantně-kompulzivní poruchy, do 5 % u generalizované úzkostné poruchy.
Na rozdíl od jiných úzkostných poruch se generalizovaná úzkostná poru-
cha vyskytuje většinou ve čtvrtém deceniu. Je to pravděpodobně nejčastější
úzkostná porucha mezi starší populací (55–85 let). I když symptomy typicky
fluktuují, jedná se o chronickou poruchu. Je to také nejčastější psychická
porucha, kterou vídají lékaři primární péče. Pokud se týká funkčního narušení,
je podobné jako u deprese. Jednorázová zjištěná prevalence u lékařů prvního
kontaktu v Evropě se blížila 5 %. Často je komorbidní s depresí, obraz je
pak závažnější, ale tito nemocní mají větší šanci, aby byli diagnostikováni
a léčeni AD.
Obsedantně-kompulzivní poruchy
Celoživotní prevalence obsedantně-kompulzivní poruchy se udává v rozmezí
2–3 %. V dětství převažují muži, s věkem se poměr pohlaví vyrovnává. U více
než poloviny nemocných začíná onemocnění před 25. rokem věku a maximální
224
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 225 — #222

i i
incidence je kolem 20 let. U více než 85 % z nich propukne onemocnění před

35 lety věku.
Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení

Výskyt posttraumatické stresové poruchy je relativně častý, je udáván u asi
5 % populace, je častější u žen než u mužů.
Odhady incidence disociativních poruch se pohybují kolem 1 %, u hospita-
lizovaných v psychiatrických zařízeních kolem 3 %. Většina nemocných je
ženského pohlaví.
Jiné úzkostné poruchy

Deperzonalizační a derealizační syndrom se jako přechodný fenomén vysky-
tuje relativně často. Dále se často vyskytuje jako příznak u různých duševních
poruch, např. u deprese a schizofrenní poruchy, ale i u dalších. V těchto
případech je intenzivnější a déle trvající.
Etiopatogeneze
Fobické úzkostné poruchy
Většina je zřejmě naučena – po nepříjemném zážitku či události se udržuje
pomocí vyhýbavého chování.
Úzkostné poruchy
Nadále jsou aktuální biologické a psychoanalytické teorie úzkostných poruch.
Podle biologické teorie se předpokládá dysfunkce serotonergního, noradre-
nergního a dopaminergního systému a geneticky podmíněná zranitelnost.
Obsedantně-kompulzivní poruchy
Díky novým technikám zobrazujícím mozek došlo u obsedantně-kompulzivní
poruchy k posunu od psychodynamických teorií (Freud: výsledek regrese
z oidipální do anální fáze psychosexuálního vývoje) k neuropsychiatrickému
modelu.
225
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 226 — #223

i i
Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení

U organismu vystaveného traumatizující události se mobilizují síly a rozvíjí se
kaskáda stresové odpovědi od aktivace hypotalamu, hypofýzy až po zvýšené
vylučování katecholaminů a kortizolu. Dochází k aktivaci noradrenergního
systému v mozku a sympatikotonii (tachykardie, vzestup TK, metabolické
změny). Serotonin a CRF (kortikotropin-releasing faktor) jsou dalšími streso-
vými hormony CNS, které hrají roli u reakce na stres. CRF má také vlastní
účinek na periferii (aktivace hypotalamo-pituito-adrenální osy s důsledkem
zvýšené kortizolemie).
Vlastní mechanismus konverze a disociace není znám, jedná se o hypotézu vy-
světlující širokou škálu projevů. Příčiny pro vznik disociace (přehled výzkumů,
které se týkaly událostí považovaných za příčinné pro vznik jedné z nejdůleži-
tějších disociativních poruch – psychogenních neepileptických disociativních
záchvatů):
1. závažné trauma prožité v dětství (24–58 % sexuální zneužívání);
2. závažné trauma prožité v dospělosti (znásilnění, tělesné napadení, účast
na nehodách);
3. závažná emoční ztráta (úmrtí blízké osoby);
4. akutní nebo situační stres (rodinný nesoulad, vývojová nedostačivost).
Podle psychoanalytické teorie potlačená přání působí úzkost, k obraně jsou po-
užívány různé ochranné mechanismy (fobie způsobená přenosem, přesunem
nebo vytěsněním).
O příčinách není mnoho známo, zřejmě určitou roli hraje vrozená dispozice
ke sníženému prahu bolesti a zvýšená citlivost k bolestivým vjemům.

F40 Fobické úzkostné poruchy
F41 Jiné úzkostné poruchy
F42 Obsedantně-kompulzivní poruchy
F43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení
F44 Disociativní (konverzní) poruchy
F45 Somatoformní poruchy
F48 Jiné neurotické poruchy
226
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 227 — #224

i i

Úzkost je vyvolána určitými podněty nebo situacemi, kterým se nemocný
snaží vyhýbat, jejich očekávání a překonávání je spojeno se strachem, úzkostí
a vegetativními příznaky a někdy se strachem ze ztráty kontroly.
Řadíme sem agorafobii, sociální fobii, izolované (specifické fobie):
Agorafobie je strachem z otevřených prostranství, přeplněných prostor,
z opuštění domova. Úzkost je vyvolána jak přítomností fobického podnětu, tak
vzdálením se z místa bezpečí.
Sociální fobie se projevuje strachem ze situací, v nichž může být člověk
pozorován a posuzován druhými a vyhýbáním se takovým situacím. Tato fobie
může mít formu strachu z jezení a pití před lidmi, z mluvení na veřejnosti, ze
setkání s neznámými lidmi apod.
V případě izolovaných fobií (specifické fobie) má člověk nepřiměřený,
přehnaný strach z určitého konkrétního objektu nebo situace. Strach je
obvykle omezen na tuto situaci nebo objekt a postižený netrpí příznaky
úzkosti, pokud se nesetká s fobickým podnětem (nebo když se neobává setkání
s podnětem). Mezi nejčastější specifické fobie patří fobie ze zvířat, zvláště ze
psů, hadů, hmyzu a myší. Dalšími běžnými fobiemi jsou klaustrofobie (strach
z uzavřených prostor) a akrofobie (strach z výšek).

Panická porucha (epizodická paroxyzmální úzkost) – opakované záchvaty
úzkosti (paniky), které nejsou vázány na určité podněty nebo situace, přichází
spontánně, jsou provázeny vegetativními příznaky, strachem ze ztráty kontroly
a smrti. Hlavním rysem jsou opakované záchvaty masivní úzkosti (paniky),
které však nejsou omezeny na žádnou situaci. Pacient je neumí úplně předvídat.
Při záchvatu náhle dochází i k rozvoji intenzivního strachu, dojmu, že se
musí něco hrozného přihodit, a k pocitu ztráty kontroly. Záchvat (ataka) je
spojena s řadou intenzivních tělesných příznaků, jako je bušení srdce, bolest
na hrudi, pocity dušení, závratě a pocity neskutečnosti (depersonalizace,
derealizace). V úzkostných myšlenkách se objevuje strach z mdloby, smrti,
ztráty sebeovládání nebo ze zešílení. Jednotlivé ataky obvykle trvají 5 až
20 minut.
Generalizovaná úzkostná porucha (všeobecná a trvalá úzkost) – v po-
předí je neustálá nervozita, napětí, vegetativní příznaky, obavy. Typickým
projevem této poruchy je nadměrné zaobírání se starostmi a stresujícími
myšlenkami. Jde často o běžné každodenní starosti, o obavy o zdraví vlastní
i své rodiny, obavy o finanční záležitosti, strach ze selhání v práci, obavy z bu-
doucnosti. Toto vede k úzkostnosti, únavě a nepříjemným tělesným pocitům.
Příznaky se objevují nenápadně a pozvolna. Z tělesných příznaků převládá
227
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 228 — #225

i i
svalové napětí, roztřesenost, závratě, nevolnost, bolesti hlavy, bušení srdce,

nadměrné pocení apod. Většinou je zhoršen spánek, zejména večer. Stav je
proměnlivý a většinou trvá léta. U řady nemocných se obtíže zhoršují, jestliže
nemají co dělat, např. o dovolené nebo o víkendu.
Smíšená úzkostně depresivní porucha – obraz vyplývá z názvu, úzkost
a deprese nedosahují míry pro stanovení samostatné diagnózy kterékoli
z poruch. Mísí se příznaky úzkosti s příznaky deprese, nicméně příznaků není
tolik, aby zdůvodňovaly diagnózu depresivní poruchy či některé z úzkostných
poruch. Typická je trvalá nebo vracející se dysforie, obtížná koncentrace nebo
pocit prázdna v hlavě, obtíže s usínáním nebo udržením spánku, neklidný
spánek, pocit únavy, nedostatku energie, podrážděnost, nadměrná ostražitost,
tendence k plačtivosti po nepatrných podnětech, pesimistická očekávání do
budoucna, anticipace horšího, nízké sebevědomí nebo pocity méněcennosti.
F42 0bsedantně-kompulzivní porucha

U obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD) jsou v popředí obsedantní myšlenky
(vtíravé myšlenky, vůlí nepotlačitelné) a kompulze (opakované, stereotypní,
nesmyslné a neúčelné chování), snaha čelit jim je spojena s vystupňováním
úzkosti. Jedná se o chronické onemocnění s velkým dopadem na sociální
fungování. Je charakterizováno vracejícími se vtíravými myšlenkami, které
vedou k pocitu dyskomfortu nebo úzkosti. Typické obsese zahrnují například
strach z nakažení, pochybnosti a myšlenky týkající se násilí, sexuality nebo ná-
boženství. Tyto obsese jsou obvykle doprovázeny opakovaným, ritualistickým,
zdánlivě nesmyslným chováním, cíleným na snížení dyskomfortu a úzkosti
(kompulze). Typické kompulze zahrnují například opakované umývání rukou,
počítání, neustálé kontrolování aktivit. Tyto symptomy pociťuje nemocný jako
iracionální a egodystonní a vedou k závažnému narušení psychosociálního
fungování. OCD má vysokou komorbiditu, nejčastěji se vyskytuje s depre-
sivní a úzkostnou poruchou (50–77 %), škodlivým užíváním návykových látek,
poruchami příjmu potravy, trichotilomanií a Tourettovým syndromem.
F43 Reakce na stres a poruchy přizpůsobení

Akutní reakce na stres – přechodná (několik hodin až dnů) odpověď na
traumatickou událost, po iniciální fázi zúženého vědomí dochází ke stažení
se nebo agitovanosti, častá je vegetativní symptomatologie. Intenzita reakce
záleží na adaptační kapacitě jedince a jeho zranitelnosti.
Posttraumatická stresová porucha – je opožděná a protrahovaná reakce
na stresovou situaci výjimečného nebo katastrofického charakteru. Typickými
projevy je opakované znovuprožívání traumatické události, sny, noční můry,
228
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 229 — #226

i i
vyhýbání se situacím připomínajícím trauma, zvýšená vzrušivost. Stresor je

nezbytný, i když ne dostačující etiologický faktor. Symptomatologie zahrnuje
opakované znovuprožívání, emoční oploštění nebo vyhýbání a nadměrnou
vzrušivost či podrážděnost. Ke stresorům patří např. válka, přepadení, přírodní
katastrofy (v ČR spojováno s povodněmi), závažné dopravní nehody, zločin. Je
zde určitá pohlavní specificita, válečné zkušenosti jsou spojovány s výskytem
posttraumatické stresové poruchy (PTSP) u mužů, u žen je častým stresorem
znásilnění.
Zajímavé je vzájemné spojení mezi agresivním chováním a PTSP. Na jedné
straně expozice násilí vede k příznakům PTSP a na druhé straně příznaky
PTSP vedou k násilnému chování a agresi. Vystavení násilí, kriminálním
a teroristickým útokům, sexuálnímu (zvláště v raném dětství) a fyzickému
zneužívání vede k úzkosti, agresi, depresi a příznakům posttraumatické
stresové poruchy.
Poruchy přizpůsobení – v popředí jsou subjektivní potíže, poruchy emoti-
vity (nejčastěji ve smyslu deprese) a poruchy chování (agresivní chování časté
u adolescentů), které ztěžují sociální fungování a vyvíjí se v průběhu adaptace
na výraznou životní změnu nebo stresovou životní událost.

Disociativní poruchy představují skupinu značně barvitých a příznakově
odlišných stavů, které spojuje jejich původ vysvětlovaný hypotetickým mecha-
nismem disociace. Společným rysem je částečná nebo úplná ztráta integrace
mezi vědomím a pamětí, vlastní identitou nebo vnímáním okolí. Vzpomínky
či myšlenky jsou disociovány od vědomé části psychiky a jsou podkladem
pro tvorbu řady psychických a tělesných příznaků. Většina disociativních
poruch vzniká pod vlivem zážitku psychického traumatu v dětství nebo v do-
spělosti. Nejzávažnější průběh a prognózu mají pacienti s psychogenními
epipileptickými záchvaty, kteří jsou často mylně léčeni pro epilepsii.
Disociace je obranný psychický mechanismus, který jedinec nevědomě
použije, když jeho psychika není schopna se vyrovnat s určitým psychickým
obsahem. Osoba jej proto odštěpí – disociuje – od vědomé oblasti psychiky
a není nucena se s ním vyrovnat, což má ovšem často důsledky na celkovou
stabilitu psychiky s následnou tvorbou příznaků.
Může se projevovat ztrátou paměti (disociativní amnézií), eventuálně
spojenou s cestováním (fuga), snížením nebo ochuzením volních pohybů
a odpovědí na zevní podněty (disociativní stupor), ztrátou osobní identity (trans
a stavy posedlosti), ztrátou schopnosti pohybovat končetinou (disociativní
porucha motoriky), křečemi (disociativní křeče), ztrátou citlivosti (disociativní
poruchy citlivosti).
229
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 230 — #227

i i
Disociace může nastat i u relativně zralého a psychicky vyrovnaného je-

dince v situaci neúnosné traumatizace, například když je obětí znásilnění
nebo přepadení. Toto trauma poté dočasně nebo trvale emočně neprožívá, pří-
padně na ně má amnézii. Udává se, že mechanismus disociace si osvojují jako
egosyntonní strategii především ti jedinci, kteří byli v dětství vystaveni opako-
vané neúnosné traumatizaci. Disociaci poté nevědomě maladaptivně používají
k vyrovnáváním se s nepříjemnými zážitky a psychickými obsahy i v dospělosti.
Konverze – psychický mechanismus, vlivem něhož je pro pacienta neú-
nosný psychický soubor pocitů, přání a myšlenek nahrazen tělesným přízna-
kem, většinou alterací senzorických a motorických funkcí, imponujících jako
somatické onemocnění.
Disociativní amnézie – funkční porucha epizodické paměti, chybí schop-
nost vybavit si vzpomínku na konkrétní události, nikoli na dříve získané
znalosti a dovednosti, bývá omezena na jedno nebo více časových období
(není narušena schopnost ukládat nové informace v průběhu učení na rozdíl
od Korsakovova syndromu a ALD), zapomenuté události jsou určitého typu
(zneužívání, manželský nesoulad, kriminální činy, smrt blízkých).
Disociativní fuga – představována jednou nebo více epizodami náhlého
cílevědomého cestování, na které je částečná nebo plná amnézie. Neschop-
nost si vybavit minulou identitu, postižený přijímá jinou, odlišnou od obvyklé,
projevy jsou chudé, jednání automatické. Jde o ztrátu integrity paměti, ztrátu
obvyklé identity a odbrzdění automatismů chování. Začátek je náhlý, navazu-
jící na traumatickou událost či ztrátu. Odeznění je postupné, může k němu
přispět i hypnóza.
Disociativní stupor – obvykle nastává náhle pod vlivem zážitku závažné
stresující události, trvá hodiny až dny a náhle končí (stupor – chybění pohybů
a spontánní, normální reaktivity, pacient bez hnutí sedí nebo leží, oči má
většinou otevřené, nespí).
Trans a stavy posedlosti – trans je náhlá porucha vědomí, jsou přítomné
výrazné somatické příznaky (křik, kolaps, ztráta rovnováhy). Na rozdíl od
transu, kdy dochází spíše k primitivním jednoduchým regresivním projevům,
představují stavy posedlosti komplexnější chování. Postižená osoba se do-
mnívá, že do ní vstoupil a ovládá ji duch, božstvo nebo síla. Může se účastnit
netypických aktivit religiózní, sexuální nebo agresivní povahy. Na stavy transu
bývá úplná amnézie. Vyskytují se v primitivních kulturách nebo jsou součástí
rituálního obřadu.
Disociativní poruchy motoriky – ztráta schopnosti činit normální volní
pohyby. Připomínají neurologickou nemoc, nejčastěji obraz plegií a paréz,
příznaky jsou atypické a neodpovídají typickému postižení nervového systému,
mají bizarní, proměnlivý charakter.
Disociativní křeče – psychogenní neepileptické záchvaty, z hlediska čet-
nosti a klinického významu představují nejvýznamnější oblast disociativních
230
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 231 — #228

i i
poruch na neuropsychiatrickém pomezí (až 20 % léčených pro epilepsii mělo

záchvaty disociativního původu). Používá se různá terminologie – hysterické
záchvaty, pseudozáchvaty, konverzní záchvaty, za optimální termín lze považo-
vat neepileptické psychogenní záchvaty. Často se vyskytuje spolu s depresivní
a úzkostnou poruchou. Problémem může být diferenciální diagnóza oproti
epileptickému záchvatu.
Disociativní porucha citlivosti a poruchy senzorické – nejčastěji mívá
obraz parestezií, dysestezií a anestezií, rozsah odpovídá spíše pacientově
představě než topice senzitivní inervace, zřídka se setkáváme s funkční
slepotou, hluchotou či anosmií. Je nutné zjišťovat symbolický, spíše sekundární
význam pro pacienta.
Ganserův syndrom – vzácná porucha, která se projevuje regresivním
chováním především u vězňů ve vyšetřovací vazbě a výkonu trestu, je charak-
terizovaná „přibližnými“ odpovědmi a dalšími disociativními příznaky.
Mnohočetná porucha osobnosti – je často citovaná, literárně a filmově
zpracovaná, velmi vzácně se vyskytující, nejkomplexnější disociativní porucha.
Základním rysem je přítomnost dvou nebo více odlišných identit či osobností
v jednom jedinci, které střídavě řídí jeho chování. Jednotlivé identity nemají
přístup ke vzpomínkám a dovednostem druhých identit, primární identita
si většinou není vědoma ostatních identit. Alterace jednotlivých osobností
nastává většinou ve specifických situacích a po zážitku nového traumatu.

Jedná se o poruchy vjemů, funkcí a chování, které nejsou způsobeny somatic-
kými poruchami a navazují na stresové události. Somatoformní poruchy jsou
charakterizovány opakovanými stížnostmi na somatické příznaky, neustálými
požadavky na vyšetření, navzdory opakovaným negativním nálezům a ujištění
lékařů.
Nejčastěji se setkáváme se somatizační poruchou a hypochondrickou
poruchou.
Somatizační porucha – často se měnící tělesné příznaky bez prokazatelné
příčiny, častá vyšetření, konzultace, mnohdy bývá spojena s narušením sociál-
ních, meziosobních a rodinných vztahů. Nemocný trvale odmítá (respektive je
přijme na krátkou dobu) přijmout ujištění lékaře, že tělesné příznaky nemají
žádnou přiměřenou tělesnou příčinu. Pacienti se většinou chovají nápadně
a dramaticky, mají tendenci se nadměrně zaobírat sami sebou a chtít obdiv
po ostatních, manipulují s ostatními. Častá bývá komorbida s depresivní
a panickou poruchou.
Hypochondrická porucha – trvalá a nepřiměřená starost o vlastní zdraví,
normální pocity jsou interpretovány jako abnormální, častá bývá deprese
231
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 232 — #229

i i
a úzkost. Nemocný je přesvědčen o přítomnosti závažné tělesné choroby.

Hypochondrická porucha je charakterizována strachem z toho, že dotyčná
osoba má nebo bude mít závažné tělesné onemocnění, a toto přesvědčení trvá
déle než šest měsíců přes opakované lékařské ujišťování. Úzkost je cílena na
smrt, strach ze smrti, myšlenky se točí kolem smrti, bolesti, předčasné smrti.
V popředí je úzkostné sebepozorování a strach z nemoci, postižení obvykle
zaměřují pozornost na jeden nebo dva orgány.
Do této skupiny lze přiřadit dysmorfofobickou poruchu, kdy nemocný je na
rozdíl od okolí přesvědčen o tom, že některá část těla je abnormní, a dožaduje
se razantní intervence (plastická chirurgie).
Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha – převládající obtíží je tr-
valá, těžká bolest, kterou nelze vysvětlit patofyziologickým procesem nebo
tělesnou poruchou, vyskytuje se ve spojení s emočním konfliktem nebo psy-
chosociálními problémy. Výsledkem je obvykle zvýšení podpory a pozornosti
ze strany blízkých i lékařů.

Neurastenie – je charakterizovaná únavností, slabostí, podrážděností a ně-
kterými tělesnými příznaky (poruchami spánku, bolestmi hlavy, závratěmi).
Z klinického hlediska se rozlišují dva typy – u prvního je hlavním příznakem
zvýšená únava po duševním vypětí, u druhého spíše pocity tělesné únavy
a fyzické slabosti.
Depersonalizační a derealizační syndrom – depersonalizace je změna
vnímání sebe samého, jedinec prožívá pocity, že emoce nebo prožitky jsou
cizí (pocit jako ve snu); derealizace jsou pocity neskutečnosti, okolí připadá
postiženému cizí (pocit jako na jevišti).
Diagnostika a diferenciální diagnóza

Úzkostné poruchy
V první řadě je nutné uvažovat o somatické nemoci, která může vyvolávat
nebo udržovat úzkost (tyreotoxikóza, vředová choroba, průduškové astma).
Chronická úzkost je také přítomna u řady psychických poruch (afektivní
poruchy, závislost, abstinenční syndrom).
Obsedantně-kompulzivní porucha
Obtížné může být odlišení od Tourettova syndromu, u kterého se obsedantně-
-kompulzivní syndrom vyskytuje u většiny postižených. Problematické může
232
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 233 — #230

i i
být také odlišení od rozvíjející se schizofrenní poruchy, kde však chybí náhled
a postupně se rozvíjí další schizofrenní příznaky.
Reakce na stres a poruchy přizpůsobení

Z diferenciálnědiagnostického hlediska může být problémem odlišení post-
traumatické stresové poruchy od disociativních poruch, ty se však zpravidla
rozvinou záhy po traumatické události a mají omezené trvání. Diferenciál-
nědiagnostický problém se rovněž může týkat odlišení od poruch osobnosti
(hraniční porucha osobnosti, histriónská porucha osobnosti). Kromě toho
může jít o současný výskyt.
Diferenciální diagnóza bývá problematická hlavně vůči somatickému onemoc-
nění a simulaci. Při vyšetřování nemocného s disociativní poruchou klademe
dotazy na traumatizaci a emoční ztráty. Snažíme se lépe zhodnotit pacien-
tovy mechanismy zvládání emocí (coping) – prožívání a vyjadřování vzteku,
nesouhlasu, smutku, truchlení a úzkosti, aktuální životní situaci (významně
nápomocni mohou být rodinní příslušníci). Zkoumáme konkrétní životní
události, které mohou vzniku disociace bezprostředně předcházet, nutné je
rovněž zkoumat individuální symbolický charakter těchto událostí pro daného
pacienta a jeho vazbu na události v dávnější minulosti.
Disociativní stupor – je třeba vyloučit organickou příčinu, schizofrenní
nebo depresivní a manický stupor.
Disociativní křeče – z hlediska diferenciální diagnózy jsou nejproblematič-
tější. Je nutné odlišit především epilepsii, psychogenní neepileptické záchvaty
a panickou poruchu. EEG nález bývá často nadhodnocen. EEG je limitováno
omezenou senzitivitou, specificitou a falešně pozitivními nálezy u symptoma-
tických jedinců (nespecifické EEG abnormity jsou přítomny až u 10 % zdravých
jedinců, u 1–2 % populace nacházíme abnormity epileptiformní). Dále může
být problematické odlišení od tělesného onemocnění se záchvatovitým průbě-
hem, případně spojeným s kvalitativní poruchou vědomí, a od simulace, která
je motivována vědomým sekundárním ziskem.
U této skupiny je nejdůležitější vyloučit somatické onemocnění, v případě
somatizační poruchy hlavně některá systémová orgánová onemocnění.
233
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 234 — #231

i i
Jiné neurotické poruchy

U neurastenie je důležité odlišení organické příčiny. Stále je používán termín
pseudoneurastenický syndrom, kdy jsou neurastenické příznaky přítomny
u somatických onemocnění, například při hypertenzi nebo v iniciálních sta-
diích aterosklerózy.
Je třeba také myslet na to, že depersonalizace a derealizace se často
vyskytují jako příznak dalších psychických poruch (deprese, schizofrenní
porucha).
Úloha psychologa
H. Kučerová
Úzkostné poruchy
Správná identifikace příčinných psychologických aspektů a obranných mecha-
nismů (které jsou považovány u této skupiny poruch za významné) pomocí
prohloubené anamnézy může pomoci při volbě psychoterapeutického pří-
stupu.
Úzkostné nemoci jsou jedním z ústředních témat psychoanalytického učení
o neurózách. Motorem úzkostně-neurotického vývoje je podle tohoto pojetí
nevědomý konflikt mezi přáním na jedné straně a pocitem viny a ohrožení
na straně druhé. Z tohoto hlediska osciluje postižený mezi přiblížením se
a vyhýbáním se. Ústředním problémem je tedy ambivalence.
Onemocnění propuká, když aktuální intenzivní stresový podnět připomene
strukturálně podmínky vzniku tohoto nevědomého konfliktu a potom nemůže
odeznít ve smyslu zklidnění postiženého. V genetickém modelu psychoanalýzy
se spojuje vznik úzkosti s takzvanou oidipovskou fází, protože přání a zákazy
v této fázi, která je vývojově psychologicky významná, přímo vybízejí k ambi-
valentním konfliktům. Chování rodičů může takové konflikty ještě podporovat.
Těsná vazba na blízkou osobu (třeba matku) tak může způsobit potíže při
autonomním vývoji. Silná vazba na jednoho z rodičů může u dítěte vést k tomu,
že si obtížně vytváří vyvážený vztah k oběma rodičům.
Bez ohledu na jistě existující genetické dispozice poukazuje familiární
výskyt úzkostných obtíží na existenci příčiny vzniku úzkosti uvnitř rodiny.
Teoreticky může být nepřiměřené zvládání vnějších a vnitřních úzkostných
stavů získáno také modelovým učením. Úzkost je rovněž vždy asociována
s tělesnými fenomény, obzvláště u paniky se jedná o kognitivní interpretaci
vnitřního stavu, k čemuž může přispívat určitá vegetativní labilita (jako
somatická dispozice). Kognitivně-behaviorální přístup poukazuje na význam
naučených reakčních vzorců a nepřiměřených reakcí a vazeb. K tomu mohou
234
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 235 — #232

i i
také přispívat aktuálně způsobené extrémně stresující životní podmínky.

Významnou roli přitom hraje reakce okolí. Behaviorální přístupy poukazovaly
na význam eskalujících cirkulárních vazeb podnět–reakce (vyvolavatel, např.
myšlenky, tělesné změny – změna vnímání – myšlenka „nebezpečí“ – úzkost –
tělesné změny – tělesné příznaky – způsob řešení: útěk, zvládání, vyhýbání).
Příklady nástrojů k posuzování úzkostných onemocnění

Nástroj ke zjištění diagnózy – DIPP: Diagnostické interview při psychických
poruchách.
Posuzovací škála pro druhou osobu – Hamilton Anxiety Scale (HAMA).
Sebeposuzovací škála – Beckův inventář úzkosti.
Posuzovací škála paniky a agorafobie druhou osobou – Panic Associated
Symptom Scale.
Sebeposuzovací škála paniky a agorafobie – Škála paniky a agorafobie.
Škála agorafobie – Inventář mobility.
Hodnocení anticipační úzkosti – Dotazník ke kognitivním vzorcům úzkosti.
Hodnocení specifických fobií – Fear Survey Schedule.
Hodnocení sociální fobie – Symptom Check List.
Obsedantně-kompulzivní porucha
Psychoanalytický model
Výchova k čistotě se považuje za prototyp zprostředkování vnitřních norem
dítěti. Rozvoj nutkavých poruch byl v tomto smyslu v psychoanalytické teorii
spojen s anální fází. V protikladu k úzkostným poruchám hraje ambivalence
při vývoji nutkavých symptomů nepatrnou roli. V psychoanalytickém smyslu
slouží nutkání spíše k obraně před agresivními a sadistickými impulzy.
Behaviorální a kognitivněpsychologický model

Behaviorální teorie chápe nutkání jako podmíněný způsob chování. Diskutuje
se přitom o působení klasické a operantní podmíněnosti. V kognitivněpsy-
chologickém modelu vzniku nutkání lze nalézt styčné body s psychoanaly-
tickými představami. Předpokládaný kognitivněpsychologický mechanismus
vychází rovněž z vtíravé a nepříjemné myšlenky, která nemůže být dosta-
tečně deaktualizována. Vtíravá myšlenka tak zůstane přítomna, vyvolá se
její eskalace a napětí se stupňuje. Ke krátkodobému snížení napětí pak
dochází při provedení nutkavého jednání a celý cyklus se opět opakuje –
objeví se vtíravá myšlenka, narůstá napětí, deaktualizace není možná, napětí
graduje ...
235
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 236 — #233

i i
V případě pochybností diagnózy můžeme použít psychometrickou metodu

nebo standardizované interview. Nástroji pro měření nutkavých onemocnění
jsou:
DIPP: Diagnostický interview při psychických poruchách.
Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS).
Hamburský inventář obsesí a kompulzí.
Somatoformní poruchy vznikají zpravidla v kontextu zatěžující životní situace,
která je spojena s negativním afektivním prožíváním. Postihují zvláště lidi,
kteří mají tendenci akcentovaně vnímat tělesné symptomy. Přitom hrají
velkou roli vývojověpsychologické faktory, třeba vazba afektů a tělesných
symptomů. Nápadné je, že na základě této dispozice nedochází k expresi emocí
v rámci zatěžujících životních situací. Rovněž chybí schopnost psychologického
vyjádření emocí.
S. Freud, který se velmi intenzivně zabýval konverzí, spatřoval v hysterii
souvislosti s oidipovským komplexem. Předpokládal souvislost s obranou před
sexuálními impulzy. Za hlavní důvod vzniku hysterie považoval nevyřešený
konflikt, který se symbolizuje v rámci konverze. Tím se umožní jeho přechodné
řešení.
Na začátku symptomatologie se skutečně často vyskytují zatěžující sociální
situace. Z toho vznikající konflikty však nesouvisejí vždy nutně s nezvládnutou
sexualitou. Dochází rovněž ke konfliktům mezi autonomií a závislostí a k agre-
sivním konfliktům. Vývoj konverzních symptomů se zdá spojený s určitou
nezralostí pacienta. Nedostatek vnitřní autonomie vytváří větší závislost na
vnějších potvrzeních a zajištěních. Vlastní nesamostatnost a nezralost vede
přímo k inscenaci jako náhražce za chybějící vnitřní rovnováhu. Významnou
roli hraje fantazie, která uspokojuje skrytá přání, ale ne opravdově.
Vývoj disociativních poruch je těsně spjat s vývojověpsychologickými fak-
tory, které mohou být souhrnně chápány jako učení na modelu. Nelze také
vyloučit vliv genetických faktorů.
Poruchy přizpůsobení a reakce na závažný stres

Role traumatu při vzniku duševních poruch byla v dějinách psychiatrie
hodnocena různě. Reakce na zátěž, traumata a truchlení, ale také poruchy
přizpůsobení a posttraumatické poruchy doprovázejí dějiny lidstva. Odedávna
236
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 237 — #234

i i
je známa souvislost neobvyklé, extrémní zátěže a duševních poruch. Da Costa

např. popsal v roce 1871 psychovegetativní syndrom u vojáků v americké
občanské válce (Da Costův syndrom).
Význam duševních traumat pro vývoj psychických poruch poprvé systema-
ticky popsal Freud. O traumatické situaci mluvil v případě, když podněty, které
zvnějšku přepadnou Já, jsou dost silné, aby rozbily ochranný štít. V takové
situaci je Já zaplaveno zevními podněty a je narušena do té doby dosažená
adaptace. Trauma bude později aktualizováno v situacích, které připomínají
původní události.
Vlivu duševních traumat na vývoj člověka se v následné době věnovalo
málo pozornosti, protože větší význam byl přikládán dlouhodoběji působícím
vlivům. V poslední době, především pod vlivem aktuální diskuse o následcích
sexuálního zneužívání dětí a mladistvých a po prokázání nahromadění traumat
u řady duševních onemocnění, zájem o následky psychické traumatizace znovu
vzrostl.
Kromě výše uvedených specifických technik je adekvátní provést vyšetření
osobnosti nemocného, její struktury a dynamiky. K tomu se jeví vhodná
kombinace projektivních technik a osobnostních dotazníků.
Léčba
E. Češková
Léčbou volby u celé této skupiny je hlavně psychoterapie, psychofarmaka

hrají roli především u úzkostných poruch nebo se používají jako adjuvantní
léčba.
Léčba úzkostných poruch

Úzkost patří mezi nejčastější příznaky, kvůli kterým lékař předepisuje medi-
kaci. Benzodiazepiny zůstávají stále nejvíce předepisovanými léky u úzkost-
ných poruch, hlavně u lékařů prvního kontaktu.
Benzodiazepiny
Jsou účinnější pro kontrolu tělesných projevů úzkosti než pro odstranění jejich kognitivních
komponent (obavy), kde jsou obecně účinnější antidepresiva. Benzodiazepiny (BZ) účinkují
rychle, účinek je patrný již po jedné dávce, proto jsou vhodné zejména u pacientů s akutní
úzkostí. Nevhodné jsou při souběžném výskytu s dalšími poruchami, např. s obsedantně-
-kompulzivní poruchou. Výhodami novějších, vysoce potentních BZ (alprazolam, clonazepam)
237
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 238 — #235

i i
oproti klasickým (diazepam) je menší sedace, rychlý nástup účinku, působení již během prv-
ních dvou týdnů podávání, velmi dobrá tolerance. BZ jsou obecně vhodné pro zahájení léčby,
pro dlouhodobou terapii jsou výhodnější antidepresiva. Zpočátku bývá obvyklá kombinace
BZ a antidepresiv, protože nástup účinku antidepresiv očekáváme až po třech a více týdnech.
Opětovný výskyt příznaků během snižování dávky BZ je poměrně častý (až jedna třetina
pacientů) a při náhlém vysazení hrozí abstinenční syndrom. Proto je při vysazování potřebné
snižovat dávku postupně.
K výhodám BZ nepochybně patří jejich rychlý nástup účinku, výraznější účinek na
anticipační úzkost, nízká cena a poměrně dobrá snášenlivost.
Hlavním nežádoucím účinkem BZ je sedace a ospalost v průběhu dne, která se však
během několika dnů snižuje. Poměrně časté je lehké snížení soustředění a výpadky paměti,
které jen zřídka vadí, problémem mohou být u starších pacientů. Může se také objevit
dezinhibice agresivních impulzů. Jejich nejvýznamnější nevýhodou je riziko vzniku závislosti
při dlouhodobém užívání. Toto riziko není u běžného pacienta s úzkostnou poruchou vysoké,
pokud léky nepodáváme déle než 2–3 měsíce. Vzhledem k tomu, že jde vesměs o chronické
poruchy, je však mnohaleté podávání BZ obvyklé. Dalším problémem je vznik syndromu
z vysazení po ukončení léčby BZ.
V současné době jsou při nutnosti dlouhodobé léčby preferována nová antidepresiva,
která jsou specifičtější, a proto lépe snášená a bezpečnější (SSRI) než klasická antidepresiva.
Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy

Zhruba 30 % nemocných s obsedantně-kompulzivní poruchou nereaguje na běžnou léčbu.
Preferována jsou serotonergní antidepresiva (SSRI, z klasických klomipramin). Další možností
u rezistentních nemocných je augmentace atypickými antipsychotiky a elektrokonvulzemi.
U neovlivnitelných nemocných zvažujeme neurochirurgický zákrok (kapsulotomie, cingulo-
tomie, limbická leukotomie). Tyto zákroky spolu nesou určité vedlejší účinky – vaskulární
události, stavy zmatenosti a pooperační epilepsie, existuje ještě možnost osobnostních změn
a neuropsychologického deficitu. Relativní účinnost chirurgického zákroku se pohybuje
v rozmezí 50–70 %. Další možností je hluboká mozková stimulace, což je nová chirurgická
metoda, užívaná také například u Parkinsonovy choroby. Provádí se pomocí implantovaných
elektrod spojených s pacemakerem.
Léčba reakce na stres a poruch přizpůsobení

V případě nutnosti lze použít krátkodobě působící BZ, včetně parenterální medikace. U post-
traumatické stresové poruchy byl popsán pozitivní vliv antidepresiv.
Léčba disociativních poruch

Příčinná léčba není známa, psychoterapie má vést ke zlepšení psychické stability, případně
i k nalezení konkrétního disociovaného materiálu a jeho reintegraci do vědomé části psychiky.
Kontrolované studie chybí, vzhledem k vysoké komorbiditě disociativních poruch se doporučují
léčit depresivní, úzkostné (SSRI) a psychotické příznaky (antidepresiva II. generace).
238
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 239 — #236

i i
Léčba somatoformních poruch

Nejvíce jsou užívána antidepresiva, která mohou pomoci odstranit depresivní a úzkostnou
symptomatologii, osvědčila se i v léčbě hypochondrické poruchy.
Léčba neurastenie
Preferována jsou antidepresiva, spíše aktivující a reverzibilní inhibitory monoaminooxydázy
(moklobemid). Nejvíce užívána jsou SSRI.
H. Kučerová
Úzkostné poruchy
K léčbě úzkostných onemocnění přispěly různé terapeutické školy. Existují
terapeutické modely ovlivnění paniky a fobie.
Psychoanalytická perspektiva popisuje interakci s úzkostným nemocným
a pomáhá při definici konfliktů, které mohou úzkostnou symptomatologii udr-
žovat. Historická životní konstelace se v tomto pojetí odráží v terapeutickém
vztahu. Otázky ambivalence, autonomie a závislosti se dávají do souvislosti
s životní perspektivou a nutnými rozhodnutími. V léčbě a ve vztahu k tera-
peutovi se zrcadlí konflikt ve formě pokusů o kontrolu a vypořádání se se
závislostí.
Z hlediska kognitivní psychologie stojí v centru pozornosti vazba pocitů
úzkosti s její interpretací. Technikou kognitivní restrukturalizace a sokratov-
ského stylu kladení otázek by mělo být akceptováno hledání smysluplného
afektologického vzorce.
Behaviorálně terapeutická perspektiva ukazuje cesty k aktivnímu zvlád-
nutí úzkosti. Rozlišují se techniky systematické desenzibilizace (pacientovi
se umožňuje změna chování pomocí uvolňovací techniky v rámci odstupňo-
vaného tréninku konfrontace se spouštěčem úzkosti) a techniky konfrontace
se spouštěčem (pacient je tak dlouho vystaven spouštěči, dokud se úzkostná
reakce nezmírní a nezačne odeznívat).
Psychoedukativní prvky terapie

Výklady o formách a klinických obrazech projevů úzkosti mohou pomoci při
vyrovnávání se s nemocí. Psychoedukativní terapeutické prvky by tedy neměly
chybět u žádné terapie úzkostných poruch. K tomu lze využít osvětových
brožur. Psychoedukativní prvky se mohou stát pro pacienta konkrétními
opěrnými body pro překonávání nemoci. Zvláště v přístupu k panickým
239
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 240 — #237

i i
stavům se osvědčila pravidla chování. Rovněž informace o mechanismu

vzniku úzkosti a jejím rozvoji při záchvatu paniky mohou pomoci pacientovi
pochopit princip vzniku panického záchvatu a tím napomoci i k jeho zvládání.
Nutkavé poruchy
Psychoanalytičtí autoři poukazují při léčbě nemocných s nutkavými poru-
chami na specifické přenosové a protipřenosové vzorce. Podle tohoto pojetí
je především důležité dbát v průběhu terapie na souvislost s nezvládnutými
agresivními impulzy. Relativizace norem (v psychoanalytickém smyslu struk-
tur superega) a rebelie proti represivním strukturám superega a osvobození
se od nich může pomoci přerušit bludný kruh úzkosti a nutkání.
V behaviorální terapii se rozlišuje mezi léčbou nutkavého jednání (kom-
pulzí) a nutkavých myšlenek (obsesí). Pomocí techniky expozice a zabránění
reakci (ERP) je v rámci behaviorální terapie k dispozici efektivní metoda
k léčbě nutkavého jednání. Pacient se přivádí na základě dobrého terapeu-
tického vztahu do situace, v níž obvykle následuje nutkavé jednání, kterému
pak terapeut brání. Při léčbě kompulzí je ERP určitě nejúčinnější prostředek.
Obtížnější se jeví behaviorální terapeutická modifikace u nutkavých myšle-
nek. Také při ní se dává, s menší vyhlídkou na úspěch, přednost metodám
konfrontace. Při léčbě nutkavých myšlenek je však smysluplná kombinace
s kognitivněpsychologickými terapeutickými postupy (např. kognitivní restruk-
turalizací a sebeinstruujícím tréninkem). Zatímco konfrontační metody jsou
vhodné spíše pro myšlenky vyvolávající úzkost, u nutkavých myšlenek je
žádoucí důsledně bránit jejich prosazení a podporovat následné vymazání
a habituaci. Je třeba si také všímat hodnotících soudů, které následují po
nutkavých myšlenkách.
Terapii lze rozdělit do tří fází:
1. Navázání kontaktu a motivace. Pátrání v anamnéze a životní historii
pacienta slouží kromě pouhého získávání informací také k tomu, aby si pa-
cient v této fázi ozřejmil životopisné, zvláště sociálně zatěžující souvislosti.
Tento proces může poukazovat k prvním souvislostem životních událostí
a počátku symptomů. Terapeut by měl v tomto směru intervenovat opatrně
a pacienta na možné souvislosti upozorňovat. V závěru tohoto procesu
může být stanovena předběžná diagnóza, která poskytuje příležitost pro
informaci a vysvětlení principu somatoformních poruch. Na konci této
fáze stojí nabídka časově omezené psychoterapeutické intervence. V rámci
dohod o terapii by se mělo dojít ke konsenzu o dalších diagnostických
vyšetřeních.
240
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 241 — #238

i i
2. Zpracování pojetí nemoci, představy o zdraví a podpora při řešení pro-

blémů. V této fázi léčby je středem zájmu rozhovor o představách zdraví,
nemoci a chování podporujícího zdraví. Diskuse o faktorech, které přispí-
vají k pocitu zdraví a nemoci, slouží k rozšíření modelu nemoci pacienta.
Může být vyzdvižen význam subjektivních faktorů. Těžištěm této fáze léčby
je obnova ztracených kompetencí, přechod ze šetřícího režimu k aktivnímu
zvládání nemoci.
3. Kontextualizace a vypracování pozitivní životní perspektivy. Pokud byl
pacient během terapie schopen uvést své problémy do souvislosti také
s psychologickými a sociálními vlivy, je možné v závěrečné fázi terapie
hovořit o psychologických vzorcích a spouštěcích momentech onemocnění.
Společně s partnerem a dalšími rodinnými příslušníky lze nyní usilovat
o přiměřená řešení problémů. Právě tak důležité se jeví otevření pozitivní
perspektivy do budoucnosti. Přitom může ztráta životní náplně (např. ztráta
profesní existence) vyvolat proces truchlení, který musí být zpracován.
Různé aspekty léčby vyplývají z rozdílných terapeutických přístupů a perspek-
tiv. Z hlediska psychoanalýzy jsou to především interakční zvláštnosti, které
utvářejí u somatoformních poruch vztah lékař–pacient. Snahám terapeuta
nabídnout pacientovi pomoc klade pacient odpor bezmocností, naříkáním
na symptomy nebo víceméně otevřeným nepřátelským znevažováním. Vztah
pacienta k lékaři je charakterizován na jedné straně jeho idealizací, na
druhé straně jeho znevažováním (vždyť je to jen doktor, nikdo cizí mi nemůže
pomoci, atd.).
Konstelace přenosu mohou citelně narušit rovnováhu terapeuta, zvláště
když se pacientovi podaří „vmanipulovat“ terapeuta do hyperaktivní role nebo
ho provokovat k urážlivým, odmítavým reakcím. Hlavní úlohou interakce
s pacientem tedy je, aby si terapeut udržel empatický způsob zvědavosti.
K tomu také patří pochopení pro pacientovy tělesné obtíže. Cílem interakce je
překonání pocitů studu a podpora schopnosti mluvit o vnitřních subjektivních
stavech. Je třeba zpřístupnit nové verbální a prožitkové kvality. Kognitivně-
psychologická perspektiva se zaměřuje na pojetí nemoci u pacientů. Tyto
představy o zdraví, nemoci a o chování podporujícím zdraví jsou chápány jako
kognitivní vzorce a jsou zpracovávány technikou kognitivní restrukturalizace,
dále se s nimi v psychoterapii pracuje a terapeut se snaží spolu s klientem
o jejich přeformulování, tedy změnu.
V zorném poli behaviorální terapie je schopnost uvolnění, aktivní zvládání
psychosociálního stresu, ale i strategie přístupu ke zdravotnické pomoci. Podle
problematiky a způsobu tázání se může technika a ohnisko během terapie
somatoformních poruch měnit. Také rodinné terapeutické intervence mohou
pozitivně ovlivnit průběh onemocnění. Rodinní příslušníci mají často opravdu
intimní přístup k vnitřnímu světu postiženého pacienta, mají k pacientovi jiný
241
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 242 — #239

i i
vztah. Mimo to se rodinní příslušníci vyznají v konstelacích psychosociálních

stresových faktorů na počátku onemocnění. Vývoj jiné řeči v souvislosti se
zdravím a nemocí může být navíc chápán jako společná záležitost rodiny.
Rodinněpsychoterapeutická perspektiva slouží ale především vývoji pozitivní
budoucnosti, která může vyrovnat prožité sociální ztráty.
Charakter disociativních poruch vyžaduje, aby byl na počátku léčby vypra-
cován terapeutický kontrakt. Předmětem kontraktu by měl být přínos pro
pacienta, jeho součástí jsou i úmysly a způsoby jednání terapeutů a očekávané
faktory, které mohou narušit kontinuitu léčby. Porada o uspořádání terapie
by měla být samozřejmou součástí smlouvy.
Léčba směřuje k:
vytvoření nosného vztahu, který překoná krizové momenty a zohlední
pacientovu schopnost spolupráce;
zvýšení sociální kompetence ve styku s psychosociálními krizovými situa-
cemi;
vnímání sociální i vnitřní reality a s tím spojených afektů;
přemýšlení o vlastním autonomním vývoji a osobní odpovědnosti;
zlepšení vnitřního prožívání a k aktivnímu uskutečňování zájmů a přání.
Velký význam interakce pacient–terapeut podmiňuje značnou závislost úspě-
chu léčby na zkušenosti terapeuta. To také vysvětluje, proč nebyly pro disoci-
ativní poruchy vyvinuty žádné speciální terapeutické metody.
Poruchy přizpůsobení a reakce na závažný stres

U pacientů, kteří jsou zpravidla uzavření, je velmi důležité vybudování te-
rapeutického vztahu plného důvěry. Interakce s terapeutem obsahuje šanci
korigované zkušenosti. Uvnitř terapeutického vztahu může pacient najít cestu,
aby se cítil vzhledem k traumatizujícím vzpomínkám aktivně, a ne bezmocně.
Účast s pacientem však nesmí vést k tomu, aby byl omezen pacientův samo-
statný vývoj.
Terapie pacienta s PTSP se provádí většinou kombinací individuální a sku-
pinové terapie. Při určitém charakteru poruchy (třeba u obětí mučení) se
osvědčuje terapie v odpovídajících specializovaných centrech. Ve skupinové
terapii je cílem překonání osamělosti a izolace, jakož i vypracování společných
kroků k řešení problému. Existují dobré zkušenosti u obětí katastrof, ale také
u obětí násilí a sexuálního zneužívání.
Protože sociální síť postiženého PTSP je zpravidla různým způsobem
narušena, nabízí se zapojení rodinných příslušníků do terapie. Při léčení
242
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 243 — #240

i i
obětí sexuálního zneužívání to však může představovat problém v případě, že

by došlo ke společné terapii s pachatelem. Takové společné léčebné pokusy
jsou v rodinné terapii popsány, kladou však na terapeuta velké požadavky.
Také léčení je možné jen tehdy, když je vyloučeno další sexuální zneužívání
a zajištěno trestní stíhání pachatele.
Ze speciálních terapií jsou efektivní kognitivněpsychologické postupy, tech-
niky imaginace, behaviorálněterapeutické a relaxační techniky. V rámci KBT
lze použít techniku „reframing“ – přeznačkování. V behaviorální terapii jde
zvláště o redukci dysfunkčního vyhýbavého chování. Terapie PTSD se tedy
podobá léčbě úzkostných poruch. Imaginativními technikami je možné pro
pacienta vypracovat záchranné fantazie. Pacient by tedy měl být povzbuzen
k rozvíjení myšlenek, které působí proti vzniku vnucujících se traumatických
vzpomínek. Přitom může být v rámci imaginace rozvinut systém vnitřních
pomocníků a možností ochrany.
Léčba pomocí virtuální reality může zvýšit dostupnost KBT programů.
V porovnání s konvenčními technikami má několik výhod. Vychází z toho,
že hlavní komponentou je expozice (ve virtuální formě obsahuje snadnější
gradování, je spolehlivá, méně časově náročná, ekonomičtější). Může být
přechodným stupněm pro ty, kteří odmítají expozici in vivo. V dnešní době
technické revoluce je také možnost poskytování KBT pomocí videokonference.
Dovednosti zvládat stres

Protože emoce a fyziologická aktivace vyvolané stresovými situacemi jsou
velmi nepříjemné, je člověk motivován k tomu, aby něco udělal pro zmírnění
nebo odstranění utrpení. Proces, kterým se člověk snaží vyrovnat se stresovými
situacemi, se nazývá zvládání (coping) a má dvě hlavní formy:
1. Člověk se může zaměřit na určitý problém nebo situaci, která vyvstala,
a zkouší nalézt způsob, jak ji změnit nebo jak se jí vyhnout – mluví se
o zvládání zaměřeném na problém. Strategie řešení problémů zahrnuje
vymezení problému, hledání alternativních řešení, zvyšování alternativ,
volbu a realizaci vybrané alternativy. Strategie může být také nasměrována
dovnitř – osoba změní něco v sobě.
2. Člověk se může zaměřit na zmírnění emocí spojených se stresovou situací,
i když ke změně situace nemusí dojít. Tento druhý proces se nazývá
zvládání zaměřené na emoce. Většina lidí používá při vyrovnávání se se
stresem obě strategie, a to jak zaměření na problém, tak zaměření na
emoce, které stres vždy doprovází.
Dalšími strategiemi zvládání stresu jsou behaviorální strategie (používají se
ke zmírnění naléhavosti problémů) nebo kognitivní strategie, kdy se jedná
o dočasné odsunutí problému z vědomí a které často zahrnují i přehodnocení
situace.
243
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 244 — #241

i i
Behaviorální syndromy spojené

s fyziologickými poruchami
a somatickými faktory (F50–59)
E. Češková
Tato skupina zahrnuje poruchy, které souvisí s určitým patofyziologickým

mechanismem, z nichž z hlediska psychiatrické a psychologické praxe se jeví
nejzávažnější poruchy příjmu potravy.
Jídlo a vše, co s ním souvisí, má kromě biologického významu také mnoho
psychologických významů (požitek, projev frustrace) a sociálních aspektů.
Poruchy příjmu potravy jsou z řady pohledů demonstrací biopsychosociálního
modelu psychických poruch.
Další významné poruchy sem řazené – tj. poruchy spánku a sexuální
dysfunkce – představují speciální problematiku.
Epidemiologie
Poruchy příjmu potravy
Prevalence mentální anorexie u adolescentních a mladých žen je asi 1 %
populace. U mentální bulimie je výskyt 1–3 %. Epidemiologické údaje jsou
však vzhledem k povaze onemocnění (popírání a tajení potíží a odmítání
odborné pomoci) problematické.
Neorganické poruchy spánku

Prevalence insomnie záleží na metodě zjišťování a definici. Insomnie, která je
spojena s narušením výkonnosti v průběhu dne u nemocných navštěvujících
lékaře prvního kontaktu, se pohybuje v rozmezí 10–34%. Porucha je častější
u žen než u mužů, přibývá s věkem. Více než 90 % osob starších 60 let udává
potíže se spánkem. Nepochybně to souvisí se stupňující se inaktivitou, nespo-
kojeností se sociálními aspekty života a přítomností somatického nebo psy-
chického onemocnění. V řadě epidemiologických studií insomnie korelovala
s častým užitím zdravotnických služeb, chronickými zdravotními problémy,
polyfarmacií, specifickými somatickými problémy (např. poruchami dýchacích
cest, hypertenzí, bolestivými poruchami, srdečním onemocněním a problémy
244
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 245 — #242

i i
s prostatou). Ukazuje se, že chronická insomnie může predisponovat k psy-

chickým poruchám a tito lidé mají také výrazněji narušenou kvalitu života.
Parasomnie – somnambulismus: 10–30 % dětí zažije nejméně jednu epizodu
chůze ve spánku, ale prevalence somnambulismu je podstatě nižší. Noční
děsy se také vyskytují více u dětí (až 5 %), u dospělých kolem 1 %. Podobně
noční můry jsou častější u dětí (10–50 %), příležitostnou noční můru zažije
v průběhu života až 50 % dospělých jedinců, u žen je častější.
Na základě různých výzkumů bylo zjištěno, že 30–40 % osob v posledním
půl roce postihla porucha nejméně jedenkrát. Nejčastěji přicházejí do sexuo-
logické ordinace muži s poruchou erekce, která je pro postiženého nejvíce
frustrující. Predispozici k ní vytváří i věk nad 40 let. Dále se stesky na dysfunkci
přichází do ordinací a poraden často lidé mezi dvaceti a třiceti lety. Obtěžující
dysfunkcí je předčasná ejakulace, vykytující se někdy u mladých mužů při
styku s novou partnerkou. Výskyt impotence u mladých mužů se udává až 8 %.
U žen je prevalence dysfunkčního orgasmu (anorgasmie) udávána 10–30 %.
Etiopatogeneze
Roli hrají faktory biologické a psychosociální (štíhlost – společenský atribut
úspěšnosti, psychoanalytický výklad, dysfunkční rodina).

Příčinou může být nejčastěji stres, idiopatická insomnie, často bývá příči-
nou nepřiměřená spánková hygiena. Potenciálními příčinami chronické in-
somnie mohou být psychická onemocnění, abúzus návykových látek, porucha
cyklu spánek-bdění, somatické nebo neurologické nemoci, specifické poruchy
spánku (spánková apnoe, syndrom neklidných nohou) a primární insomnie.
Psychiatrické choroby, zvláště deprese, jsou zodpovědné až za 40 % případů
chronické insomnie. Z návykových látek, které hrají roli u poruchy spánku, je
to hlavně kofein a theofylin, další stimulancia, steroidy, antihypertenziva a AD
typu bupropionu. Insomnie bývá častá u lidí, kteří pracují ve směnném pro-
vozu. Poruchy spánku provází řadu akutních a chronických onemocnění a jsou
většinou výsledkem řady příčin včetně fyziologického narušení cyklu spánek–
bdění, bolesti, lékového efektu, deprese či úzkosti jako reakce na nemoc.
245
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 246 — #243

i i
Na předčasném ukončení koitálního chování ve vyšším věku se podílí tělesné
nemoci, léky, ztráta životních jistot, postoje společenského okolí k sexualitě
seniorů. Naopak u mladých mužů, kteří se sexem začínají, bývá mechanismus
často v obavách ze selhání. Procento sexuálně aktivních osob v sedmém dece-
niu a později bývá kolem 60 %. Koitální frekvence se ovšem s věkem snižuje
a přibývá nekoitálních způsobů. Na poruchách potence u mužů se částečně po-
dílí pozvolný pokles hladin androgenů (PADAM – partial androgen deficienty of
aging male) a snížená citlivost tkání na testosteron. U žen se deficit estrogenů
v postmenopauze projevuje nedostatečnou poševní lubrikací. Důvodem nedo-
statku nebo ztráty sexuální touhy a odporu k sexualitě a nedostatku sexuální
slasti bývá často chronická úzkost, deprese, užívání léků tlumících CNS, vy-
čerpání. U manželských dvojic bývají nejčastější příčinou manželské neshody.
Selhání genitální odpovědi bývá často psychogenně podmíněné. Podobně je
nutné pátrat po psychogenních příčinách u dysfunkčního orgasmu, neorganic-
kého vaginismu a dyspareunie (tj. bolesti v různých fázích sexuálního reakč-
ního cyklu). Příčinou vaginismu může být sexuální trauma, jako je znásilnění
nebo zneužívání v dětství, antisexuální výchova, neobratnost prvního partnera.
Předčasná ejakulace je nejspíše způsobena vegetativní nerovnováhou.
Jednotlivé formy a klinický obraz

F50 Poruchy příjmu potravy
F51 Neorganické poruchy spánku
F52 Sexuální dysfunkce nevyvolané organickou poruchou nebo nemocí
F53 Duševní poruchy a poruchy chování spojené se šestinedělím
neklasifikované jinde
F54 Psychické a behaviorální faktory spojené s poruchami nebo
chorobami klasifikovanými jinde
F55 Abúzus látek nevyvolávajících závislost

Nejvýznamnější formou poruch příjmu potravy je mentální anorexie a men-
tální bulimie.
Mentální anorexie
V popředí je váhový úbytek, jehož jedinec dosahuje úmyslně různými způsoby
(dieta, nadměrné cvičení, zvracení, užívání anorektik, laxancií, diuretik)
a narušené vnímání vlastního těla spojené s ovládavými obavami z tloušťky.
246
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 247 — #244

i i
Následky nízké hmotnosti jsou sekundární endokrinní a metabolické změny.

Mentální anorexie je stále spojena s vysokou mortalitou a 10–20 % osob
vykazuje závažný a chronický dlouhodobý průběh. Častá je komorbidita se
závislostmi na alkoholu a návykových látkách, dále s depresivní a obsedantně-
-kompulzivní poruchou.
Mentální bulimie
Jde o záchvatovité přejídání spojené s nevhodným kompenzačním jednáním
(nejčastěji navození zvracení). Opakované zvracení vede k řadě dalších pro-
blémů – například zánětu slinných žláz, kazivosti zubů apod., které mohou
pomoci v diagnostice. Snaha opatřit si za každou cenu větší množství jídla
může být provázena antisociálním chováním (krádeže).

Naše klasifikace rozlišuje dvě hlavní skupiny: dyssomnie a parasomnie.
Dyssomnie
U dyssomnií převládá porucha množství, kvality nebo načasování spánku
a jsou často vyvolány emočními vlivy.
Neorganická insomnie: Jedná se o nedostatečné množství nebo špatnou
kvalitu spánku, které trvají významně dlouhé časové období (jeden měsíc
převážnou část nocí). Zahrnuje obtíže s usínáním, s udržením spánku a příliš
brzké probouzení nebo špatnou kvalitu spánku s následným pocitem ne-
dostatečného zotavení. Pacient se obává spánku a stěžuje si na zhoršení
výkonnosti v práci i v jiných sociálních rolích. Primární (psychofyziologická)
insomnie tvoří 12–15 % chronické insomnie. K charakteristikám patří podmí-
něná aktivace při snaze usnout a negativní očekávání ohledně spánku. Lépe
je nepokoušet se o spánek (např. u televize) nebo jít spát do jiného prostředí.
Neorganická hypersomnie: Nadměrná denní ospalost a ataky spánku,
které nelze vysvětlit nedostatečným množstvím spánku.
Neorganická porucha schématu spánek–bdění: Jedná se o změnu ča-
sového rozvržení spánku a bdění, což postiženému působí značné potíže
v sociální i profesionální sféře.
Další dvě poruchy spánku narkolepsie a spánková apnoe nejsou zařazeny
do kapitoly duševních a behaviorálních poruch.
247
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 248 — #245

i i
Parasomnie
Parasomnie jsou kvalifikovány jako abnormální epizodické události, k nimž
dochází v průběhu spánku.
Somnambulismus – je charakterizován opakovanými epizodami vstávání
z postele během spánku, obvykle v první třetině noci (zpravidla v období
hlubokého spánku). Člověk bezcílně bloudí a nereaguje na snahu o komunikaci.
Po probuzení má na epizodu amnézii.
Spánkové (noční děsy) – jde o epizody extrémního děsu a paniky spojené
s intenzivním křikem a neklidem a provázené silnými vegetativními příznaky.
Objevují se stejně jako somnambulismus v první třetině noci v období hlubo-
kého spánku.
Noční můry – sen naplněný úzkostí nebo strachem s velmi podrobnou
vzpomínkou na obsah snu. Po probuzení se jedinec rychle orientuje. Vyskytuje
se především v tzv. REM spánku, zejména v druhé polovině noci.
F52 Sexuální dysfunkce nevyvolané organickou poruchou nebo nemocí

Sexuální dysfunkce dělíme na primární (od počátku pohlavního života) a na
sekundární (po bezporuchovém období). Další možné dělení je na generalizo-
vané (s jakýmkoli partnerem) a situační (vázané na danou osobu, místo nebo
čas).
Pro praktické účely je výhodné řazení podle sexuální odezvy:
I. apetence (touha),
II. vzrušení,
III. orgasmus,
IV. uvolnění.
Tohoto dělení je využito i v hodnotící škále pro sexuální dysfunkce Arizona
sexual experiences scale (ASEX).
Poruchy související s I. stadiem sexuální odezvy

Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy – je třeba vzít v úvahu, že touha po
pohlavní aktivitě záleží na řadě faktorů – zdravotním stavu, věku, kognitivních
předpokladech. I když jde o nejčastější sexuální dysfunkci u žen, jen malé
procento si přichází stěžovat, mnohým ženám nízká nárokovost nevadí a léčbu
nepotřebují.
Odpor k sexualitě a nedostatek sexuální slasti – při odporu k sexu prožívá
osoba před genitálním stykem velkou úzkost a souloži se vyhýbá. Odpor se
může rozšířit na každý pokus o dotek ze strany partnera. Někdy vzniká
dotekový odpor selektivní – většinou po citovém vzplanutí ženy k jinému muži.
248
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 249 — #246

i i
Poruchy související s II. stadiem sexuální odezvy

Selhání genitální odpovědi – u žen je základním problémem suchost vaginy
nebo neschopnost lubrikace, u mužů obtížné dosažení nebo udržení erekce.
Pro diagnózu je důležité, zda je dostatečná sexuální stimulace.
Poruchy související s III. stadiem sexuální odezvy:

Dysfunkční orgasmus – sexuální dysfunkce, při níž se orgasmus buď nevy-
skytne, nebo je zřetelně zpožděn. U mužů se dysfunkční mužský orgasmus
projevuje převážně jako retardovaná ejakulace.
Předčasná ejakulace – muži s touto dysfunkcí nedokážou oddálit výron
semene tak, jak by si přáli. Muž nemá výron semene pod volní kontrolou
a semeno odchází i bez dostatečné erekce. Muži vadí, že partnerku neuspokojí.
Tato dysfunkce nejlépe reaguje na léčbu behaviorálními technikami.
Sexuální bolestivé poruchy – přímo nesouvisí se stadii sexuální odezvy.
Při neorganickém vaginismu křeč svalů pánevního dna brání otevření vaginy.
Zavedení penisu je nemožné nebo bolestivé. Bolest v průběhu sexuálního styku
bez přítomnosti lokální patologie se označuje jako neorganická dyspareunie.
Vyskytuje se jak u žen, tak u mužů. U 30–40 % žen, které se léčí pro dyspareunii,
lze nalézt pánevní patologii.
Nadměrný sexuální pud

Hypersexualita – nadměrná sexuální apetence může být prožívána nepří-
jemně Je spojena se zvýšenou eroticku fantazií a podnikavostí, sexuálními
excesy nebo střídáním partnerů. Starší literatura používala název nymfomanie
u žen, satyriáza u mužů. U žen je vzácnější.
Další kategorie jsou užívány minimálně:
F53 Duševní poruchy a poruchy chování spojené se šestinedělím

Většina poporodních poruch může být klasifikována i v jiných kategoriích,
proto je tato diagnóza užívána minimálně.
F54 Psychické a behaviorální faktory spojené s poruchami

nebo chorobami klasifikovanými jinde
Tato kategorie by měla sloužit k zaznamenání psychických faktorů podílejících
se na vzniku a průběhu somatických poruch. V praxi se nevyužívá.
249
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 250 — #247

i i

K nejdůležitějším lze řadit analgetika, projímadla a antidepresiva – jejich
nadužívání nevede k závislosti a abstinenčnímu syndromu.

Diagnóza mentální anorexie bývá obtížná kvůli popírání potíží, zatajování
bizarních jídelních rituálů a odmítání léčby. Důležité je vyloučit tělesná
onemocnění, při nichž většinou váhový úbytek postiženou znepokojuje. Nechu-
tenství a úbytek hmotnosti je také spojen s depresivní poruchou. U mentální
anorexie bývá tělesná hyperaktivita, která kontrastuje s podváhou.

Počáteční screening by měl zahrnovat charakter poruchy – problémy s usí-
náním, udržením spánku, časným probouzením. Důležité je zjištění, zda
porucha spánku má nějaký význam pro denní aktivity. Pokud nikoli, není
zřejmě porucha klinicky signifikantní nebo se jedná o jedince, pro kterého
je krátký spánek konstitučně dostačující. Je třeba zhodnotit trvání potíží –
pokud se jedná o dvě až tři noci týdně po dobu jednoho měsíce, lze hodnotit
insomnii jako chronickou. Dále je nutné pátrat pro precipitujících událos-
tech, průběhu a faktorech, které zlepšují nebo zhoršují nespavost (zhoršení
stresem či psychologickými faktory, zlepšení, pokud pacient spí mimo domov,
jeho reakce na snahu usnout) a typu zaměstnání (práce na směny). Musíme
specifikovat chování spojené s nespavostí – rituály před usnutím, co nemocný
dělá, pokud se v noci vzbudí, a pacientovy postoje – negativní očekávání
(„nikdy neusnu“), vnímání nutnosti spánku („musím zůstat v posteli, abych si
odpočinul, i když nespím“), katastrofické („když se nevyspím, nebudu moci
pracovat“). Je třeba zmapovat předchozí léčbu a možné příčiny (psychické
poruchy, abúzus, medikace, somatické a neurologické choroby, event. přítom-
nost dalších poruch spánku – obstrukční spánkové apnoe, syndrom neklidných
nohou). Polysomnografie nebývá indikována při standardním vyšetření, ale
jen ve zvláště indikovaných případech (patologická ospalost, spánková apnoe,
syndrom neklidných nohou během spánku).
Důsledky v průběhu dne zahrnují únavu, sníženou motivaci, kognitivní dys-
funkci (snížení soustředivosti, bdělosti, poruchy krátkodobé paměti), psycho-
logické reakce (deprese, úzkosti, podrážděnost), narušení psychomotorického
výkonu a přítomnost nespecifických somatických stížností.
250
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 251 — #248

i i
V diagnostice sexuální dysfunkce je nejdůležitější odlišení organické pří-
činy. Sexuální zájem tlumí všechny bolestivé stavy a závažná onemocnění
(např. cukrovka, hyperprolaktinemie, urologické, gynekologické a onkologické
afekce), deprese, některé léky. U problémů s erekcí je nutné v rámci vyloučení
organicity zvažovat také postižení cév a periferních nervů.

H. Kučerová
V myšlení anorektických a bulimických pacientek (poruchy příjmu potravy –

PPP) dominuje tělo a potrava, také emoce jsou zaměřeny na tyto obsahy. Pro
subjektivní prožívání jsou charakteristické pocity bezmocnosti a jistota, že
vlastní jednání je jen reakcí na přání druhých. Přitom však pokles hmotnosti
není výrazem touhy zemřít, ale zrcadlem všepronikajícího pocitu insuficience
a potřeby uznání a podpory jako výrazu hlubokých pochybností o sobě samém.
Stálý boj proti hladu navozuje postiženým iluzi autonomie. Tato pseudo-
autonomie však nepostačí k odvrácení pocitu vlastní slabosti. Ve vnitřním
hodnocení je neschopnost pociťovat přiměřeně tělesné signály spojena s ob-
tížemi v emocionálním prožívání. Emoce jsou popírány (například ohrožení
kachexií není vnímáno nebo je překryto strachem z přibývání hmotnosti)
a konflikty se harmonizují. Z hlediska rodinných vztahů nacházíme často
známky přetrvávající závislosti, třebaže jsou v interakci s rodiči pozorovány
agresivní konflikty.
Ve vzrůstající míře je onemocněním ovlivňováno nejenom myšlení pacientů,
ale také interpersonální – zvláště rodinné – vztahy. Zabývání se jídlem, hubnutí
a přibývání na váze formuje obsah hovorů. Marné pokusy měnit chování
kontrolou, pobídkami a rozkazy vyvolávají v mnohých rodinách agresivní
konflikty. U rodičů vzniká v průběhu nemoci pocit bezmocnosti a zoufalství.
Podobně jako mnohá jiná duševní onemocnění vedou i PPP časem k relativní
izolaci. Přispívá k tomu i skutečnost, že nemocní věnují příliš mnoho času
problémům výživy a také zakrývání či popírání své poruchy.
PPP se vyvíjí v rámci sexuálního vývoje a ovlivňují sexuální zrání. Je třeba
je posuzovat také v kontextu vývojové krize. Nedostatek autonomie a orientace
na dominantní blízké osoby vedou k tomu, že se u pacientů předčasně vyvíjí
obavy, že nebudou moci vyhovět očekáváním svých blízkých. Jejich život je
určován pocitem strachu, že dělají něco špatně, a pocitem fatální bezmoci.
V této beztak obtížné situaci postižení podléhají tělesnému a sexuálnímu vývoji
spojenému s pubertou. Sexualita, kterou prožívají jako nekontrolovatelnou,
251
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 252 — #249

i i
zesiluje pocit bezmocnosti a insuficience. Často je v této souvislosti vlastní

neschopnost vyrovnat se s počínajícím sexuálním vývojem připisována tělu
a autonomie je zaměňována za kontrolu biologických impulzů.
Testování vztahu k vlastnímu tělu a somatoformní disociace se provádí
pomocí dotazníků BAT (Body Attitude Test) a SDQ-20 (Somatoform Dissoci-
ation Questionnaire), validizovaných v českém překladu a používaných ve
výzkumných pracích ve Specializovaném Centru pro PPP Psychiatrické kli-
niky 1. LF v Praze. Jako nejlepší prediktor přítomnosti PPP se ukázala škála
odcizení vlastního těla (BAT II). Další metoda – EDE (Eating Disorder Exami-
nation) – je strukturované interview, které je považováno za „zlatý standard“
pro diagnózu a posouzení závažnosti PPP. EDE vyžaduje specifický trénink
pro administraci. Dotazníková verze tohoto nástroje: EDE-Q (Eating Disorder
Examination – Questionnaire) byla přeložena do češtiny a je v současnosti
používána ve výzkumných projektech s povolením autorů.
K baterii počítačových nebo klasických testů bychom měli přidat úkoly, ve
kterých se projeví popsaný kognitivní deficit, specifický pro mentální anorexii
a pro další diagnostické podskupiny PPP. Nejčastěji jsou používány verbální
a neverbální úkoly, které jsou reliabilní i při opakovaném testování. Jde
např. o verbální úkoly Bezprostřední a oddálená výbavnost, Word fluency
a neverbální úkoly Flexibilita pozornosti – Brixton task, Prostorové schopnosti –
Mental rotation task, Komplexní figura (výbavnost), Aritmetické schopnosti –
Number sequence test.
Léčba syndromů spojených s fyziologickými poruchami

a somatickými faktory
E. Češková
Léčba poruch příjmu potravy

U nemocných s velmi nízkou hmotností je nezbytná hospitalizace. Cílem léčby je nejprve
fyzická stabilizace a posléze zapojení do psychoterapie, která již může pokračovat ambulantně.
Po nezbytné realimentaci a zvládnutí rozvratu vnitřního prostředí se soustředíme na práci
s patologií přijímání potravy, na nutriční poradenství, rodinnou terapii a techniky zaměřené
na prožívání tělesných pocitů. Symptomatologie je egosyntonní a nemocné vykazují silné
ambivalence týkající se léčby a váhového přírůstku, což se projevuje velmi nízkou kompliancí.
U mentální bulimie může být účinné podávání serotoninergních antidepresiv (SSRI), kde
kromě antidepresivního účinku využíváme i jejich určitého anorektického účinku.
252
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 253 — #250

i i
Léčba insomnie
Zahrnuje antihistaminika, benzodiazepiny, sedativní antidepresiva, antipsychotika, melatonin,
rostlinné látky (valeriánské kapky). Doporučuje se intermitentní užívání – např. každou druhou
nebo třetí noc. Volíme spíše hypnotika s krátkým vylučovacím poločasem (zopiklon, zaleplon,
zolpidem, triazolam), protože jsou méně zatíženi rebound fenoménem.
Léčba sexuálních dysfunkcí

U nedostatku nebo ztráty sexuální touhy a selhání genitální odpovědi lze zvažovat hormonální
léčbu – testosteron u ověřeného hypogonadismu, u žen stimulaci estrogeny. Úspěšné mohou
být dopaminergní látky (bupropion) a některé další z klasického armamentaria (yohimbin).
Poruchy erekce specificky ovlivňují selektivní inhibitory fosfodiesterázy typu 5, jako je sildena-
fil (Viagra), vardenafil (Levita) a dále tadalafil (Cialis), který má ve srovnání s předchozími
preparáty podstatně delší dobu účinku (až 36 hodin). Léčba předčasné ejakulace kromě
sexoterapie (technika stisku a „stop-start“) spočívá v podání inhibitorů zpětného vychytávání
serotoninu, nejčastěji se používá sertalin. Léčebně se tak využívá jejich sexuálního vedlejšího
účinku (oddálení ejakulace).
Pokud se domníváme, že sexuální dysfunkce souvisí s hyperprolaktinémií, lze ji ovlivnit
dopaminomimetiky.
H. Kučerová
Léčba poruchy příjmu potravy

V léčbě PPP se používají speciální psychoterapeutické přístupy (rodinná
terapie, katatymně imaginativní psychoterapie, kognitivně-behaviorální psy-
choterapie).
Léčba poruch příjmu potravy je kombinací různých opatření, integrovaných
do celkového plánu léčby. Terapeutické provázení jednou stálou vztahovou
osobou se zdá důležité z hlediska kontinuity ambulantní a hospitalizační péče.
Ještě před několika lety byla středem zájmu kontrola váhy a chování týkající se
jídla. To vedlo k tomu, že interakce v terapii se podobaly interakcím v rodinách
pacientek a došlo spíše k upevnění postojů. Teprve přihlédnutí k rodinným
problémům, k deficitům v oblasti sebejistoty a vlastního sebeobrazu, jakož
i aktivizace vlastního potenciálu a možností svépomoci zajišťují, že postižení
budou schopni vytvářet alternativy k poruše příjmu potravy.
Pro velký význam interpersonálních faktorů při vzniku PPP byly vyvinuty
různé varianty interpersonální psychoterapie. Na mnoha místech vznikly
svépomocné skupiny pro nemocné s PPP. Důležitou funkci při hledání výcho-
diska má – podobně jako u jiných svépomocných aktivit – výměna zkušeností
a sociálně-emoční podpora. Byly vytvořeny řádné programy svépomocné
léčby, které navazují na sebeléčivé schopnosti pacientek a mohou být v tomto
smyslu užitečné.
253
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 254 — #251

i i
Léčba insomnie
Léčba neorganické insomnie je vždy individuální, spočívá v úpravě spánkové
hygieny a v režimových opatřeních. Je nutno zdůraznit vynechání všech
stimulancií v průběhu dne, absolutní dodržování doby uléhání na lůžko a doby
vstávání, včetně volných dnů, přiměřenou duševní a tělesnou zátěž přes den,
relaxaci ve večerních hodinách, vytvoření optimálních fyzikálních podmínek
pro spánek, podávání maximálně lehkého jídla 1–2 hodiny před spaním,
používání lůžka pouze pro sexuální aktivity a spánek, ne pro čtení, učení atd.
Při nespavosti vyčkat maximálně 20 minut, pak vstát a „nepovalovat“ se na
lůžku. Z psychoterapeutických metod je vhodný Schultzeho autogenní trénink
a kognitivně-behaviorální terapie.
Léčba sexuálních dysfunkcí

Při snaze o odstranění všech rušivých faktorů je vhodná především psychote-
rapie. U mladých mužů se sexuální dysfunkcí je třeba rozptýlit jejich obavy,
nejlépe ve spolupráci s partnerkou. U starších mužů, u nichž vzniká porucha
častěji sekundárně vlivem snížení účinnosti dosavadních psychických podnětů,
je vhodné doplnění přímou periferní stimulací (drážděním nervových zakon-
čení v žaludu). Základním terapeutickým opatřením je úprava partnerských
sexuálních poměrů (např. přihlédnutí k individuálním sexuálním potřebám).
Často používanou technikou je partnerská sexoterapie spojená s párovou ná-
cvikovou terapií – např. stiskací „squeeze“ technika, „start-stop“ technika při
předčasné ejakulaci, mnohdy ale dostačují racionální a explikativní postupy.
Podrobněji o terapii sexuálních dysfunkcí viz Kratochvíl (2003).
254
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 255 — #252

i i
Poruchy osobnosti a chování u dospělých

(F60–69)
E. Češková
Tato kapitola obsahuje tři hlavní víceméně samostatné okruhy – poruchy

osobnosti, návykové a impulzivní poruchy a poruchy pohlavní identity a pre-
ference.
Poruchy osobnosti
Jsou prezentovány extrémně vystupňovanými povahovými a charakterovými
rysy, které vedou k poruchám sociální adaptace. Maladaptivní postoje a cho-
vání se projevují v široké oblasti osobních a sociálních situací, vedou k pocitům
osobní nepohody a mají negativní vliv na pracovní a společenské fungování
(trpí okolí nebo postižený). I když se jedná o trvalou povahovou odchylku od
normy, podléhá porucha osobnosti určité dynamice. Počátky lze vystopovat
v dětství, některé projevy se stárnutím zmírňují – agresivita, disociální projevy,
některé zvýrazňují – paranoidita, deprese, dekompenzace.
Návykové a impulzivní poruchy

K poruchám chování patří návykové a impulzivní poruchy, které jsou cha-
rakterizovány 1. neschopností odolat impulzu nebo pokušení udělat něco, co
je nebezpečné, nemorální, 2. dále narůstajícím napětím před provedením
činu a 3. vzrušením nebo uspokojením při provádění činu a bezprostředním
uvolněním napětí po provedení činu.
Poruchy pohlavní identity a preference

U poruch pohlavní identity se jedná o narušení vývoje normálního prožívání
mužství nebo ženství. Neexistuje soulad mezi psychologickým prožíváním
pohlaví, biologickým pohlavím (chromozomální výbava, vlastnosti a vzhled
genitálií) a eventuálně danou kulturou. Poruchy sexuální preference jsou
nejčastěji charakterizovány sexuálními fantaziemi nebo praktikami, které
jsou neobvyklé, deviantní nebo bizarní.
255
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 256 — #253

i i
Epidemiologie
Poruchy osobnosti
V běžné populaci jsou relativně časté. Udávaný výskyt se pohybuje kolem 10 %.
Ve všeobecné ambulantní péči se udává podíl 20–30 %, mezi ambulantními
psychiatrickými pacienty ještě více.

Z návykových a impulzivních poruch je nejčastější patologické hráčství, kdy
průzkumy prováděné v USA hovoří o 2–3 % postižených. Další v pořadí, co do
výskytu, je zřejmě trichotilomanie, ostatní jsou vzácné.
Poruchy pohlavní identity a orientace

Jedná se o vzácné poruchy. I nejznámější porucha pohlavní identity – transse-
xualismus – je vzácná. Odhady kolísají od 1 : 30 000 po 1 : 400 000 (podle
žádostí o změnu pohlaví). Transsexualismus je častější u jedinců původně
mužského pohlaví (male to female, M → F, tj. změna muže na ženu), v České
republice je tomu podle dostupných údajů naopak.
Většina parafilních jedinců se vyrovnává s atypickými fantaziemi a prak-
tikami bez ohrožení zákonem hájených zájmů. Získávají své uspokojení
v ústraní nebo s partnery stejně motivovanými. Z těchto důvodů není jejich
výskyt přesně znám. Prevalence mužských parafilií je významně vyšší.
Etiopatogeneze
Specifické poruchy osobnosti
Podle současného názoru převažují při rozvoji specifických poruch osobnosti
vlivy dědičné a k nim se přidávají vlivy výchovné. Jedná se zřejmě o kom-
binaci vlivu temperamentu (tj. genetických a dalších biologických faktorů)
a charakteru (tj. vývojových a environmentálních faktorů).
Temperament lze chápat jako dispozici k emocionálním reakcím. Již an-
tičtí Řekové rozlišovali typy osobnosti podle temperamentu. Hippokratova
teorie vycházela z humorální koncepce podle poměru čtyř šťáv v lidském
těle. Stanovil čtyři hlavní reaktivní typy: sangvinika, melancholika, cholerika
a flegmatika. Od té doby byla formulována řada dělení. V jednom z nejmo-
dernějších pojetí, které vytvořil americký psycholog Cloninger, temperament
odráží psychologický rozměr osobnosti. Cloninger rozlišuje čtyři dimenze:
256
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 257 — #254

i i
vyhledávání nového (novelty-seeking), vyhýbání se ohrožení (harm-avoidance),

závislost na odměně (reward-dependence) a odolnost (persistence). Někteří
přidávají další dimenze – impulzivitu a agresivitu.
Temperament je považován za důležitý osobnostní znak, který odráží
neurobiologický substrát.
Charakter je získaná složka osobnosti, která vzniká psychosociálním uče-
ním během raného vývoje. Rozvíjí se působením vnějších vlivů, především
blízkých mezilidských vztahů. V psychoanalytickém pojetí je charakter vy-
jádřením specifických obranných mechanismů. Podle kognitivní teorie je
charakter tvořen systémem tzv. kognitivních schémat. Schéma je definováno
jako zásadní přesvědčení, na jehož základě si člověk organizuje svůj pohled
na sebe, na svět a na budoucnost. Podle Becka je kognitivní schéma relativně
stabilní způsob organizace myšlení a hodnocení událostí. Zatím ale chybí
důkazy, že existuje kontinuita mezi poruchou a normální osobností.

Někteří považují za podstatný nevědomý nevyřešený vnitřní konflikt, jiní
zdůrazňují princip učení. Z biologického aspektu je přičítána úloha serotoninu.
Poruchy pohlavní identity a preference

Příčiny poruch pohlavní identity nejsou známy, zvažují se faktory psycholo-
gické (patologický rodinný systém) i biologické (alterace androgenů během
diferenciační fáze v hypotalamu, nespecifická mozková léze).
Nejvýznamnější jednotlivé formy a klinický obraz

F60 Specifické poruchy osobnosti:
F60.0 Paranoidní porucha osobnosti
F60.1 Schizoidní porucha osobnosti
F60.2 Disociální porucha osobnosti
F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti
F60.4 Histriónská porucha osobnosti
F60.5 Anankastická porucha osobnosti
F60.6 Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti
F60.7 Závislá porucha osobnosti
F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti
F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti
257
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 258 — #255

i i
F62 Přetrvávající změny osobnosti (bez předchozí poruchy – vznik po

katastrofické zkušenosti nebo po psychickém onemocnění)
F63 Návykové a impulzivní poruchy
F64 Poruchy pohlavní identity
F65 Poruchy sexuální preference (parafilie)
F66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem
a orientací
F68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých
F60 Specifické poruchy osobnosti

Paranoidní porucha osobnosti se vyznačuje celoživotní nedůvěřivostí vůči
jiným lidem.
Projevy: vztahovačnost, nedůtklivost, nespolečenskost, podezíravost, cit-
livost na nezdar a odmítnutí. V rodinné anamnéze často zjišťujeme vyšší
výskyt nemocných se schizofrenií a poruchami s bludy.
Rozvinuté strategie: nedůvěra, podezíravost; nedostatečně rozvinuté stra-
tegie: důvěra, smysl pro humor.
Schizoidní porucha osobnosti je charakterizována neschopností vytvářet
vztahy a žít ve vztazích.
Projevy: citový chlad, omezená schopnost vyjadřovat cit, uzavřenost, ne-
dostatek přátel a důvěrných vztahů, bizarní nápady, svérázná logika, filo-
zofické úvahy, podivínství, nepraktičnost, lhostejnost ke chvále či kritice,
necitlivost pro normy a konvence a jejich zanedbávání.
Rozvinuté strategie: autonomie; nedostatečně rozvinuté strategie: vzájem-
nost, intimita.
Disociální porucha osobnosti – jedinec hledá uspokojení svých potřeb za kaž-
dou cenu, bez ohledu na jiné, je rozpor mezi jeho chováním a společenskými
normami.
Projevy: sklon k protispolečenskému chování, neschopnost empatie, moral
insanity (nedostatečný rozvoj vyšších citů) – společensky nejnebezpečnější,
recidivismus, týrání dětí, v dětství záškoláctví, krádeže, šikana.
Rozvinuté strategie: bojovnost, expanzivita; nedostatečně rozvinuté strate-
gie: empatie, sociální citlivost.
Emočně nestabilní a hraniční porucha osobnosti – v popředí je emoční
nestálost a impulzivita. Jedná se o poruchu, s níž se psychiatři setkávají
nejčastěji. Je častější u žen. Rozlišujeme impulzivní a hraniční typ. Hraniční
typ je charakterizován pocity prázdnoty, emoční dysregulací, opakovaným
sebepoškozováním a suicidálními pokusy.
258
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 259 — #256

i i
Projevy: emoční nestabilita, sklon ke zkratkovému jednání (agresivního

rázu), silné, málo zvladatelné afekty, přelétavost, střídání partnerů, škod-
livé užívání návykových látek.
Rozvinuté strategie: upoutávání pozornosti, manipulace; nedostatečně
rozvinuté strategie: zvládání emocí.
Histriónská porucha osobnosti – centrální pro tuto poruchu je neustálé
zabývání se vlastním zjevem a dále tím, zda osoba vzbuzuje pozornost druhých
lidí. Je hojnější u žen. Častá je komorbidita s konverzními a somatizačními
poruchami.
Projevy: dramatizování, pseudologia fantastica, infantilita, sebestřednost,
touha po obdivu, dobrodružství, narušení partnerských vztahů, povrchní
emotivita, obviňování, manipulování, intriky, pomluvy, lhavost. K této
poruše má blízko narcistická osobnost, která je charakterizovaná vysokým
sebevědomím, pocitem jedinečnosti, nedostatkem empatie, vyžadováním
pozornosti, závistí.
Rozvinuté strategie: dramatizace, předvádění se; nedostatečně rozvinuté
strategie: kontrola, systematičnost.
Anankastická porucha osobnosti – pochybnosti a pocit ohrožení vlastní osoby
vede k nadměrné svědomitosti a opatrnosti.
Projevy: nutkavé pochyby (hlavně o vlastních schopnostech), perfekcionis-
mus, nerozhodnost, vnitřní nejistota, rigidní postoje.
Rozvinuté strategie: kontrola, odpovědnost; nedostatečně rozvinuté strate-
gie: spontánnost, flexibilita.
Vyhýbavá porucha osobnosti – typickým představitelem je stále napjatý,
úzkostný člověk, který se obává, že bude kritizován.
Projevy: nedostatek sebedůvěry, pocity méněcennosti, úzkostné napětí,
přecitlivělost na výtku, odmítnutí nebo nesouhlas.
Rozvinuté strategie: nevstřícnost; nedostatečně rozvinuté strategie: aserti-
vita, sebedůvěra.
Závislá (astenická, pasivní) porucha osobnosti – jedinec potřebuje, aby se
o něj starali druzí a činili za něj rozhodnutí v důležitých oblastech jeho života.
Projevy: závislost na jiných, astenie, nadměrná potřeba péče druhých,
submisivita, přilnavost, strach z opuštění.
Rozvinuté strategie: vyhledávání pomoci, vazba; nedostatečně rozvinuté
strategie: soběstačnost, rozhodnost.
Jiné poruchy osobnosti – může jít o osobnost nezdrženlivou, kdy je v po-
předí nedostatek pevné vůle, podléhání druhým osobám, hledání požitků
259
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 260 — #257

i i
(obohacování, abúzus), majetkové delikty; osobnost pasivně agresivní, pro

kterou je charakteristická stálá opozice, stěžování, neplnění povinností pomocí
úhybných manévrů (odkládání řešení, termínů). Lze sem řadit i narcistic-
kou poruchu osobnosti, která se vyznačuje sebeláskou, sebesoustředností,
vyskytuje se mezi mediálně známými osobnostmi.
Pacient může mít projevy, které jsou charakteristické pro specifickou
poruchu osobnosti, ale nesplňují potřebná diagnostická kritéria. Popisujeme
pak osobnostní rysy nebo osobnostní reakce v případě, že se projevují jen
v zátěžových situacích.
Dynamika poruch osobnosti
Projevy poruch osobnosti podléhají určitým výkyvům, nejčastěji v kontextu se

životními událostmi. Zhoršení projevů nazýváme dekompenzace osobnosti.
Přechodně může nabýt psychotických rozměrů.
Jednotlivé specifické poruchy osobnosti preferují některé obranné mecha-
nismy, např.:
paranoidní porucha osobnosti – projekce;
hraniční porucha osobnosti – splitting, projektivní identifikace;
histriónská porucha osobnosti – vytěsnění, disociace, projekce;
vyhýbavá porucha osobnosti – introjekce;
závislá porucha osobnosti – reaktivní výtvor, idealizace.
F63 Návykové a kompulzivní poruchy

Patří sem patologické hráčství, pyromanie (patologické zakládání požárů),
kleptomanie (patologické kradení), trichotilomanie (impulzivní vytrhávání
vlasů), oniomanie (kompulzivní nakupování), dromomanie (kompulzivní tulác-
tví).
Patologické hráčství
Patologické hráčství je v posledních letech v popředí zájmu odborné i laické

veřejnosti. Spočívá v častých opakovaných epizodách hráčství, které dominují
v životě jedince na úkor sociálních, materiálních, rodinných a pracovních
hodnot a závazků.
Patologickým hráčstvím většinou velmi trpí i rodina postiženého, je spojeno
s rizikem sebevraždy; k dalším rizikům náleží dluhy, zanedbávání práce
a povinností, nelegální způsoby získávání peněz, sociální izolace, vyšší riziko
rozvoje závislosti na alkoholu a jiných návykových látkách.
260
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 261 — #258

i i

Pohlavní identita je povědomí o příslušnosti k jednomu z obou pohlaví, na-
venek je vyjádřeno pohlavní rolí. Pohlavní rolí člověk ukazuje sobě i svému
okolí, nakolik se definuje jako muž, nebo žena. Neshoda mezi pohlavní identi-
tou a biologickým pohlavím je sdružena s trvalým chováním připisovaným
druhému pohlaví. U poruch pohlavní identity se normální prožívání mužství
nebo ženství postnatálně nerozvíjí.
Transsexualismus: jedinec touží žít a být akceptován jako člen opač-
ného pohlaví. Touha zbavit se anatomického pohlaví a žít jako příslušník
pohlaví opačného vede pacienty k vytrvalým žádostem o lékařskou pomoc.
Pro diagnostiku je nezbytné trvání minimálně dva roky. Časté jsou střety
s míněním rodiny, vrstevníků a spolupracovníků, které mohou vést k depresi
a suicidálnímu jednání.
Transvestitismus dvojí role (transsexuální transvestitismus): jedná se
o občasné nošení šatů opačného pohlaví. Osoby s touto poruchou se převlékají
kvůli potěšení z dočasné změny své identity, netouží po změně pohlaví. Někteří
muži svou potřebu převleku využívají komerčně.
Porucha pohlavní identity v dětství: dítě nesouhlasí se svým anatomickým
pohlavím. Tvrdošíjně trvá na oblékání do prádla a šatů opačného pohlaví.
Dítě se střetává s očekáváním okolí, ve škole je škádlené a kritizované.
Rodiče přivádějí k lékaři s poruchou identity spíše chlapce než dívky, které
v pubertě častěji podlehnou sociálnímu tlaku a přestanou se maskulinně
projevovat.
F65 Poruchy sexuální preference (parafilie)

Obecná charakteristika – jsou přítomny sexuální impulzy, fantazie nebo prak-
tiky, které jsou neobvyklé, deviantní, bizarní. Jedná se o poruchy sexuálního
motivačního systému.
Tradičně dělíme poruchy sexuální preference na:
1. parafilie v objektu (fetišismus, pedofilie a další -filie);
2. parafilie v aktivitě (exhibicionismus, voyeurství, sadismus, masochismus).
Řada parafilních osob přijímá svou anomálii jako sobě vlastní – tj. egosyntonně.
Někteří si nejsou vědomi žádné poruchy. Teprve konflikt se společenskými
normami u nich může vyvolat stud nebo pocit viny.
Fetišismus: podnětem pro sexuální vzrušení a uspokojení je neživý před-
mět. Ve vyhraněné formě vede k rituálům, hromadění fetišů, k jejich získávání
krádežemi. Nejběžnějším fetišem je dámské prádlo.
Fetišistický transvestitismus: přestrojení muže do ženské podoby přináší
pohlavní uspokojení.
261
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 262 — #259

i i
Exhibicionismus: opakovaná tendence k odhalování genitálu před cizími

lidmi bez snahy o bližší kontakt. Obvyklé bývá sexuální vzrušení při odhalení.
Exhibicionismus je parafilií s nejvyšší recidivitou a nekončí ani ve vyšším
věku.
Voyeurství: opakovaná nebo trvalá tendence k pozorování sexuálního
styku nebo intimní činnosti jiných osob. Sledování je prováděno bez vědomí
pozorovaných a obvykle vede k sexuálnímu vzrušení a masturbaci voyeura.
Pedofilie: sexuální aktivita zaměřená na děti.
Sadomasochismus: preference sexuální aktivity, která zahrnuje omezování
osobní svobody, působení bolesti nebo pokořování. Jestliže jedinec raději
takovou situaci přijímá, jde o masochismus, jestliže popsané aktivity sám
provádí, jedná se o sadismus.
Frotérství: dotýkání se nebo otírání se o jinou osobu bez jejího svolení,
obvykle se vzrušujícími sexuálními fantaziemi o dotýkané osobě.
F66 Psychické a behaviorální poruchy

spojené se sexuálním vývojem a orientací
Zahrnuje typy problémů, které vyplývají z různorodosti sexuálního vývoje
nebo orientace (porucha sexuálního vyzrávání, poruchy sexuálních vztahů).

Z této kategorie je nejvýznamnější faktitivní porucha.
Faktitivní porucha
Faktitivní (= předstíraná) porucha, známá také jako Münchhausenův syndrom,
v českém překladu syndrom barona Prášila nebo syndrom nemocničního
tuláctví. Nemocný se záměrně poškozuje, aby si navodil různé, pozornost
přitahující tělesné příznaky, nebo je předstírá. Cílem tohoto jednání je snaha
získat péči a plnou pozornost lékařů. Důležitá je podmínka, že toto chování
nesmí být důsledkem duševní nebo tělesné choroby. Dalším požadavkem je
nepřítomnost vnější motivace. Významná je naopak vnitřní motivace – získání
pozornosti a péče zdravotnického personálu.
Pokud příznak předstírá nebo navozuje rodič u svého dítěte, nazývá se
Münchhausenův syndrom by proxy.
262
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 263 — #260

i i

Specifické poruchy osobnosti
U specifických poruch osobnosti se vnitřní prožívání a chování odchyluje od
normy a očekávání v dané kultuře. Odchylka musí být zjevná alespoň ve dvou
z následujících oblastí:
poznávání – kognici (způsob vnímání, interpretování, utváření postojů),
afektivitě, emotivitě,
zvládání impulzivity a uspokojování potřeb,
sociálním chování (vztah k jiným lidem a zvládání interpersonálních si-
tuací).
Diagnostika spočívá v psychiatrickém vyšetření s důrazem na osobní, sociální
a objektivní anamnézu a na klinický obraz. Dále lze použít strukturovaná
diagnostická interview. V rámci psychického stavu je velmi důležité zhodno-
cení osobního kontaktu včetně snahy o identifikaci obranných mechanismů.
Kvalitní diagnostika, určení kognitivního schématu (jádrové přesvědčení a pří-
slušné strategie) a zmapování obranných mechanismů tvoří nezbytný podklad
pro erudovanou psychoterapii.
Problematické může být odlišení schizoidní a paranoidní poruchy osobnosti
oproti iniciální fázi schizofrenní poruchy. Opíráme se hlavně o anamnestické
údaje. U specifické poruchy osobnosti lze vystopovat známky disharmonického
vývoje již v dětství, iniciální fáze schizofrenní poruchy představuje určitý
kvalitativní zlom. Obtížné může být také odlišení psychotické dekompenzace
poruch osobnosti od psychózy schizofrenního okruhu. I zde je hlavní pomůckou
pečlivá anamnéza včetně objektivní anamnézy.
Častá je komorbidita s neurotickými poruchami a škodlivým užíváním
návykových látek.
Techniky vyrovnání se s náročnými životními situacemi (obranné mecha-
nismy osobnosti) byly popsány v části Obecná psychopatologie (viz Poruchy
jednání ).

Nejproblematičtější je zabránit nepřiměřené medicinalizaci. U patologického
hráčství je nutné odlišit „sociální hráčství“. Sociální hráči hrají s přáteli,
přestávají hrát, když prohrají větší částku. Impulzivní hráči se straní přátel,
nezastaví je sebevětší prohra, ve snaze získat peníze na hru jsou schopni
páchat trestné činy.
U patologického žhářství je nutné odlišit žhářství z jiných důvodů (zištné
důvody, msta), podobné úvahy je nutné vést u patologických krádeží. U tricho-
tilomanie je třeba vyloučit kožní onemocnění.
263
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 264 — #261

i i
Poruchy pohlavní identity a sexuální preference

Tyto poruchy mohou mít závažné konsekvence pro jedince, proto je diagnos-
tika většinou déletrvající záležitostí. Nejdůležitější je odlišení přechodných,
eventuálně situačně podmíněných stavů od patologie. Diagnózu parafilie
opíráme o objektivní zprávy, subjektivní údaje, tělesné a laboratorní vyšetření,
psychologické metody a především o rozbor erotických priorit falometrickým
testováním sexuální reaktivity.
Faktitivní poruchy
Zde je nejdůležitější odlišení od simulace, kdy má nemocný vnější motivaci
pro své jednání (finanční zisk, snaha najít únik před nebezpečím).

H. Kučerová
V diagnostice poruch osobnosti mohou být nápomocna různá strukturovaná

vyšetření či pohovory a psychologické testy. Ke strukturovaným vyšetřením
patří zejména Strukturovaný rozhovor pro DSM-IV Axis-II Poruchy osobnosti
(SCID-II) a Dotazník poruch osobnosti. SCID-II je organizován podle poruch
a zahrnuje všech deset poruch osobnosti podle DSM-IV a dvě proponované
poruchy (depresivní a pasivně-agresivní porucha osobnosti). V rámci tohoto
strukturovaného vyšetření osoba nejprve vyplní položky (screening), které
mají pomoci vyloučit oblasti, na něž se není nutné podrobně zaměřovat. Každá
z těchto položek odpovídá jednomu diagnostickému kritériu z DSM-IV. Vlastní
SCID-II pak zahrnuje jednu až dvě otázky typu ano–ne pro každé kritérium;
každá kladná odpověď má být dokreslena příkladem ze života vyšetřované
osoby. Kritéria pak lze shrnout do dimenzí osobnosti či diagnostické kategorie.
Personality Disorder Questionnaire je podobný dotazník pro pacienta.
Skládá se z 85 otázek typu ano–ne. Jsou mezi nimi otázky, které umožňují
zhodnotit, zda pacient simuluje, lže či je nepozorný.
Mezi testy, které napomáhají zjišťování struktury osobnosti, patří rovněž
Millonův klinický víceosý osobnostní inventář (MCMI), Minnesotský osobnostní
inventář (MMPI), Eysenckův osobnostní dotazník (EPQ), California Personality
Inventory (CPI), Cattellův šestnáctifaktorový osobnostní dotazník (Cattell
16 PF), Cloningerův trojrozměrný dotazník (TPQ, TCI) a mnoho jiných, tzv.
objektivních dotazníků.
Zvláštní skupinu testů nápomocných při vyšetření a diferenciální diagnos-
tice poruch osobnosti tvoří projektivní testy, např. Rorschachův test (ROR),
264
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 265 — #262

i i
Lüscherův test preference barev, Tematicko-apercepční test (TAT), asociační

test atd.
Strukturovaná vyšetření jsou užitečná ke stanovení klinické diagnózy
a jako organizovaná dokumentace diagnostických kritérií. Objektivní a pro-
jektivní testy mohou být zvláště užitečné v diferenciální diagnostice obtížných,
nejasných případů a v objasnění osobnostních vzorců a stylů.
Neuropsychologické testy mohou být užitečné v diagnostice kognitivní
dysfunkce (dříve organicita, organické postižení), je-li toto zvažováno v dife-
renciální diagnóze.
Léčba poruch osobnosti a chování dospělých

E. Češková
Léčba specifických poruch osobnosti

V současnosti je nejvíce užívaným přístupem symptomově specifický farmako-
logický model, který se zaměřuje na farmakoterapii specifických symptomů.
Je atraktivní, protože ovlivnění symptomů lze spolehlivě měřit, a zatím přinesl
nejvíce praktických výstupů. Podle tohoto modelu můžeme rozdělit farma-
koterapii na zaměřenou směrem ke zvládání krátkodobých akutních stavů,
která se neliší od jiné krizové intervence v psychiatrii, a zaměřenou směrem
k léčení dlouhodobé psychopatologie.
Chronické problémy u poruch osobnosti tvoří čtyři hlavní symptomové
okruhy: 1. agresivita a nedostatečná kontrola impulzů, 2. afektivní poruchy
a dysregulace nálady, 3. úzkost, 4. kognitivní a percepční dysfunkce. Někteří
autoři rozlišují ještě jemnější dělení v rámci uvedených symptomových okruhů,
které však v praxi nejsou příliš zohledňovány a podstatně neovlivňují volbu
farmakoterapie.
Léčba podle symptomových okruhů

1. agrese: Je doporučováno lithium, které má prokázaný antiagresivní a antisuicidální
účinek, dále antikonvulziva a malé dávky antipsychotik. Preferována jsou atypická
antipsychotika pro lepší snášenlivost a bezpečnost. Perspektivní by mohlo být dlouhodobě
působící injekční atypické antipsychotikum risperidon (Consta).
2. poruchy nálady: Opět je preferováno lithium, atypická antipsychotika, z antidepresiv
inhibitory jonoaminooxydázy a serotonergní antidepresiva.
3. úzkost: U úzkosti jsou doporučení analogická, přidat lze ještě přechodně benzodiazepiny.
4. kognitivní a percepční dysfunkce: U kognitivní a percepční dysfunkce, eventuálně při
přítomnosti psychotických příznaků jsou vhodné malé dávky antipsychotik.
265
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 266 — #263

i i
Uvedené specifické příznakové okruhy připomínají Cloningerovu typologii.

Do určité míry mapují temperamentové rysy a daly by se k nim přiřadit
převažující motivační dimenze k:
1. impulzivitě a agresivitě – vyhledávání nového,
2. úzkosti a depresi – vyhýbání se zranění,
3. afektivním dysregulacím, kognitivním či percepčním poruchám – závislost
na odměně.
Léčba návykových a impulzivních poruch

Z farmakoterapie byla nejčastěji zkoušena antidepresiva, eventuálně antipsychotika. K léčbě
psychofarmaky je nutné přistupovat přísně individuálně. Základní je léčba psychoterapeu-
tická.
Léčba poruch pohlavní identity a preference

Z poruch pohlavní identity bývá léčba farmakologická vyžadována hlavně u transvestitismu.
Jde o dlouhodobou záležitost. V první etapě je vhodné dlouhodobé sledování, ve druhé etapě
hormonální léčba (androgeny nebo antiandrogeny), třetí etapu představuje chirurgická in-
tervence, ke které je nutný souhlas komise odborníků ustanovených nemocnicí, která zákrok
realizuje. Rodičům dětí se obvykle změna pohlaví nepovoluje. Protože výsledky kosmetické
a rekonstrukční chirurgie nebývají vždy uspokojivé, saháme k této etapě řešení až po pečlivé
úvaze.
Z poruch pohlavní preference mohou vyžadovat farmakologickou léčbu společensky
nebezpečné parafilie – pedofilie a sadomasochismus. Léčba spočívá v antiandrogenní medikaci,
eventuálně i v kastraci nebo neurochirurgickém zákroku.
Léčba nefarmakologická – speciální psychoterapeutické přístupy

H. Kučerová
Terapie poruch osobnosti na příkladu hraniční poruchy osobnosti (borderline)

Při léčbě pacientů s hraničními poruchami dochází zpravidla k projektivní
identifikaci. Nestabilita pacienta v jeho vztazích k objektům se přenáší na te-
rapeuta i celý tým a nejednou vede k prudkým, avšak rozporuplným afektům.
Tato afektivní dramatizace, často spojená s rozdělením členů týmu na dobré
a špatné, je jedním z hlavních rysů při léčbě této skupiny pacientů. Ačkoli
je v takové konstelaci obtížné udržet terapeutickou neutralitu a terapeut
nebo tým jsou často přetěžováni, představuje pro postiženého podstatnou
šanci. Pro pacienta s hraniční poruchou osobnosti je přece překonání a inte-
grace rozporů ve vztazích hlavní obtíží; pokud se podaří terapeutovi právě
tyto – pacientem projikované – problémy řešit, může se to stát nápomocnou
a korigující zkušeností pro nemocného.
266
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 267 — #264

i i
Předpokladem úspěšné terapie je zachování nutné terapeutické neutra-

lity („technická neutralita“) a zamezení „primitivní“ idealizace terapeuta.
Integrace by se podle jeho návrhu měla uskutečňovat stálým vyjasňováním,
konfrontací a výkladem. Přitom se doporučuje vždy pozorovat vztahy „zde
a nyní“ a nedat se zlákat biografickými obsahy. Pro zachování hranic je dobré
na začátku léčby vypracovat léčebnou smlouvu.
Nezávisle na etiologické koncepci byla vyvinuta řada terapeutických kon-
cepcí. Existuje např. manuál Dialektické behaviorální psychoterapie M. Li-
nehanové (DBT). Při DBT je středem pozornosti dysfunkce regulace afektů,
k nimž se vztahují terapeutické kroky.
V rámci DBT se používají různé terapeutické techniky:
dialektické strategie – hlediska buď–anebo se přeměňuje na hlediska
jak–tak;
validační strategie – strategie, které umožňují porozumět chování a poci-
tům pacienta;
strategie řešení problémů – objasňování strategií řešení problémů a jejich
flexibilizace;
strategie k rozšíření kompetencí – získávání schopností při kontaktu s dru-
hými a se sebou samým;
poradenská strategie – povzbuzení, aby se člověk vyznal v reálně existují-
cím světě;
strategie bezohledné komunikace – výpovědi pacientů neinterpretovat, ale
brát je za „bernou minci“;
kontingenční strategie – objasnění souvislostí, způsobů a vzorců chování;
vztahové strategie – zpracování terapeutického vztahu.
Psychoterapie poruch osobnosti obecně
Podpůrná psychoterapie – vytvoření terapeutického vztahu; identifikace

maladaptivních vzorců chování.
Psychoanalytická psychoterapie – zaměření na osobnostní strukturu. Po-
stupuje na základě obranných mechanismů, které lze nahlédnout často až
v průběhu rozvoje analytického vztahu.
Skupinová psychoterapie – nejčastěji dynamická skupinová psychoterapie;
poskytuje korektivní emoční zkušenost, pomáhá zmírnit přenosové reakce,
umožňuje vyjádřit hněv a kritiku bez komplementární reakce terapeutů,
možnost zpětné vazby, vyjádření podpory, interpersonální učení.
KBT – strukturovaný terapeutický program se stanovením konkrétních
problémů a cílů; edukace; zaměření na současnost, ale i na minulost a bu-
doucnost; systematické řešení problémů; změna dysfunkčních přesvědčení
o sobě, jiných lidech a světě vůbec; metody kognitivní restrukturalizace.
267
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 268 — #265

i i
Terapie návykových a impulzivních poruch

Psychoterapeutické přístupy u tohoto okruhu poruch jsou shodné s přístupy,
které jsou užívány v léčbě závislostí na návykových látkách.
Terapie poruch pohlavní identity a preference

Užívá se hlavně kognitivně-behaviorální terapie a další cíleně modifikované
psychoterapeutické přístupy zohledňující individuální situaci postiženého
jedince.
Mentální retardace (F70–79)

E. Češková
Základní charakteristikou je nedostatečně vyvinutý intelekt (na rozdíl od de-

mence, kdy dochází k úbytku již rozvinutého intelektu a která bývá doménou
starší věkové populace), s tímto pak souvisí úroveň narušení chování, stupeň
soběstačnosti a nutnost péče. Mentální retardace představuje globální poško-
zení intelektových funkcí s narušeným vývojem celé osobnosti a společenskou
nedostačivostí od počátku duševního vývoje jedince.
Epidemiologie
Výskyt zůstává relativně stejný v průběhu času – je to zřejmě tím, že zatímco
některé příčiny bylo možné s pokrokem lékařské vědy eliminovat, další příčiny
naopak s rozvojem medicíny narostly. Mentální retardace se vyskytuje u tří
procent populace, u mužů až dvakrát častěji než u žen.
Etiopatogeneze
Velmi zjednodušeně lze rozdělit možné příčiny mentální retardace z hlediska
doby jejich vzniku na pre-, peri- a postnatální.
Prenatální:
vrozené vady metabolismu nebo chromozomové aberace (např. Downova
choroba, Williamsův syndrom, syndrom fragilního X chromozomu);
268
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 269 — #266

i i
časné vývojové alterace (chromozomální změny, prenatální toxické posti-

žení, jako je např. fetální alkoholický syndrom).
Perinatální:
těhotenské a perinatální problémy.
Postnatální:
somatické poruchy a poruchy se vznikem v raném dětství;
zevní vlivy prostředí, psychosociální vlivy, psychické poruchy (deprivace,
nedostatek stimulů).
Jednotlivé formy a klinický obraz

Podle výše IQ lze mentální retardaci rozdělit do jednotlivých kategorií a ke
každé kategorii přiřadit orientační mentální věk (viz tab. 13).
U mentální retardace se vyskytuje celá škála poruch řeči od mírných poruch
vývoje řeči a agramatismů až po úplnou ztrátu schopnosti řečové komunikace.
Časté bývá také sebepoškozování, které mívá repetitivní charakter. Jeho výskyt
se pohybuje v rozmezí 5–17 %, u institucionalizovaných jedinců s hlubokou
mentální retardací je udávána frekvence až 50 %.
F70 Lehká mentální retardace

Jedinci s lehkou mentální retardací bývají v předškolním věku nerozeznatelní
od normálních dětí. Jsou schopni dosáhnout základního školního vzdělání, ale
převážně ve zvláštních školách či třídách nebo za pomoci asistenta v integrova-
ných třídách běžných základních škol. Většinu lze zaměstnat nekvalifikovanou
nebo málo kvalifikovanou prací. Porozumění řeči a její užívání bývá různě
opožděno a problémy s řečí mohou přetrvávat do dospělosti. Většina z těchto
TABULKA 13
Formy mentální retardace podle výše IQ a orientačního mentálního věku
Kategorie Mentální retardace IQ Mentální věk (roky)
F70 lehká 50–69 9–12
F71 středně těžká 35–49 6–9
F72 těžká 20–34 3–6
F73 hluboká < 20 <3
269
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 270 — #267

i i
jedinců dosáhne úplné nezávislosti v osobní péči a v praktických a domá-

cích dovednostech. Emočně a sociálně jsou nezralí, proto potřebují podporu
a vedení v sociálně náročnějších situacích. Jsou zvýšeně sugestibilní a méně
kritičtí. Organický původ lze určit jen u menšiny postižených.
F71 Středně těžká mentální retardace

Někteří jedinci jsou více obratní, jiní naopak motoricky neobratní. Úroveň
řeči je variabilní, ale jsou schopni sociální interakce a jednoduché konver-
zace. Schopnost abstrakce je minimální, slovní zásoba chudá, vyskytují se
agramatismy a nesprávná artikulace. Dokážou se o sebe postarat s pomocí
a dohledem. Obvykle nedosáhnou vyššího vzdělání než na úrovni druhé třídy
základní školy, v adolescenci si mohou osvojit základy čtení a psaní. Některé
lze zaměstnávat jednoduchou nekvalifikovanou prací pod dohledem v chráně-
ných dílnách, avšak v práci jsou nestálí a málo vytrvalí. Projevuje se u nich
nestálost nálady, může docházet ke zkratkovému a impulzivnímu jednání.
Potřebují psychickou a emoční podporu a vedení při sociálně a ekonomicky
zátěžových situacích. U většiny lze zjistit organickou etiologii; obvykle jsou
postiženi epilepsií nebo jinými, nepříliš závažnými neurologickými a tělesnými
handicapy, které je výrazně motoricky neomezují.
F72 Těžká mentální retardace

Většina postižených trpí značným stupněm poruchy motoriky nebo jinými
přidruženými poruchami, které prokazují přítomnost závažného organického
poškození. Porucha psychomotorického vývoje je zřejmá již v předškolním
věku, stejně jako chudost řeči a nedostatečná verbální komunikace. Stanovení
diagnózy je obvykle možné již v útlém věku, protože často vidíme četné
somatické odchylky, postižení smyslových orgánů a neurologické příznaky.
Výraz je tupý, charakterické jsou automatické kývavé pohyby celého těla.
Schopnost učení je minimální, mohou se naučit částečně mluvit a mohou být
vychováni k dodržování základních hygienických návyků a očisty. Protože
většina trpí tělesnými handicapy, vyžadují specializovanou ošetřovatelskou
péči. Těžká mentální retardace se někdy dělí na eretickou formu s neklidem
a agresivitou a torpidní formu s netečností, nezájmem a tupostí.
F73 hluboká mentální retardace

Postižení jedinci nejsou většinou schopni porozumět a vyhovět požadavkům
nebo instrukcím. Většinou bývají inkontinentní, nejsou schopni pečovat o své
základní potřeby, vyžadují stálou pomoc a dohled. Často lze určit organickou
270
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 271 — #268

i i
etiologii, bývá přítomna epilepsie, poškození zraku a sluchu a jiné tělesné

handicapy postihující hybnost. Převážně bývají institucionalizováni.

Kromě klasického psychiatrického vyšetření (pokud je možné) a objektivní
anamnézy se provádí speciální vyšetření – tj. laboratorní testy, EEG, CT, MR.
Dále je vhodné genetické vyšetření s genealogickou rozvahou.
Je nutné odlišit stavy, které mohou simulovat mentální retardaci, například
nepoznané smyslové postižení, poruchy řeči, deprivace u dětí vyrůstajících
v prostředí chudém na stimulaci a emoce. Obtížné může být rozlišení od
dětského autismu a jiné dezintegrační poruchy v dětství (Hellerova infantilní
demence).

H. Kučerová
Mentální retardace je definována jako neschopnost dosáhnout odpovídajícího

stupně vývoje vzhledem k věku. Kvůli neodpovídajícímu, porušenému nebo
zastavenému intelektovému vývoji se vytvoří sociální závislost.
Hlavním pilířem stanovení diagnózy je určení hloubky intelektového posti-
žení a struktury inteligence a stanovení adaptačních možností a schopností
jedince (aplikace inteligenčních testů a testů jednotlivých kognitivních funkcí
a schopností). U těžších retardací je užití psychodiagnostických metod obtížné
až nemožné.
Velmi těžké je přijetí diagnózy rodiči. Akceptovat fakt, že dítě je mentálně
retardované, je pro rodiče dlouhodobý a bolestivý proces. Zpočátku dochází
k popření. Rodiče opravdu nevidí odchylnost malého kojence od druhých. Vět-
šinou referují, že dítě bylo do dvou let zcela normální. To je vývojová hranice,
kdy jsou již rozdíly patrné každému laikovi. Další časový uzlový bod je ve věku
šesti let a v době nástupu do školy. Zde se přidružuje sociální tlak na rodinu.
Obvykle dojde k odkladu školní docházky, ale v sedmi letech je pak naprosto
jasné, že dítě nebude schopno vzdělávání v běžné škole. Rozdíl mezi normál-
ními dětmi a dítětem postiženým se začíná propastně zvětšovat. Pro rodiče je
to velice bolestné a náročné období, v němž popření choroby již není možné.
271
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 272 — #269

i i
Léčba mentální retardace

Léčba farmakologická
E. Češková
Nootropní látky podáváme v případech, kdy přepokládáme, že se vyvinou určité kognitivní

funkce. Další farmakologická léčba je symptomatická – např. léčba neklidu a agresivity
u eretické formy. Z hlediska bezpečnosti a účinnosti se jeví vhodná antipsychotika II. generace.
Léčba nefarmakologická – speciální psychoterapeutické přístupy

H. Kučerová
Stejně důležitá jako rehabilitace a somatická péče je erudovaná komunikace

s rodinou – frakcionované informování rodiny. První reakcí na hrozivé sdělení
je popření. Rodiče registrují všechny katastrofální změny, vyslechnou šokující
sdělení lékaře a pak se například zeptají, zda by dítěti udělal dobře pobyt
u moře. Lékař musí znovu a jinými slovy referovat o závažnosti stavu a rodiče
si pozvolna začínají uvědomovat tíži a nezvratnost postižení. Další reakcí je
agrese, hněv a hledání viníka. Obviňování ošetřujícího lékaře a personálu je
běžné. Následující období se vyznačuje apatií a beznadějí, myšlenkami na
smrt, převládají zklamané naděje, nemožnost identifikace, odstup, strach
z budoucnosti. Rodiče zaujímají k dítěti přehnaně ochranitelské nebo zavrhu-
jící postoje. Teprve pak přichází smíření a akceptace nové těžké skutečnosti.
Tu by měli rodiče pojímat jako výzvu, úkol, jak v rámci daných možností
zajistit pro dítě optimum.
Léčebně pedagogická podpůrná opatření jsou indikována u všech vývojo-
vých retardací. Jejich specifičnost se projevuje významněji, vychází-li spíše
než z diagnózy z analýzy konkrétních způsobů chování dítěte.
Doprovodná terapie rodičů a sourozenců je velmi důležitá. Jejich zklamání
z „divného“ dítěte je třeba propracovávat ve svébytném psychoterapeutickém
procesu, aby byl iniciován proces truchlení, který osvobodí osud dítěte od
osudu rodiče. Tím také umožní rodičům akceptovat dítě v jeho „jinakosti“
a „dohodnout“, jakou pomoc jsou připraveni poskytnout.
Do toho spadá i separační proces, který umožní rodičům osvobodit se od
viny za postižení dítěte a kvalifikuje je k pedagogickému vlivu na dítě. Dítěti
tento proces pomůže převzít zodpovědnost za svou „jinakost“. Oproti tomuto
idealistickému pohledu praxe samozřejmě zaostává. Osvědčily se svépomocné
skupiny rodičů a psychoedukativní doprovod rodičů. Přijetí dítěte na kliniku
je jen vzácně smysluplné, avšak může být indikováno k akutnímu odlehčení
rodičů.
272
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 273 — #270

i i
Přijetí na kliniku jako náhrada za pobyt mimo domov je kontraindikováno.

Pobyt na klinice může dopomoci ke změně interakce mezi rodiči a dítětem
tak, že i po umístění mimo domov zůstane pro obě strany „bezkonfliktní“. Zde
je pak často indikován konkrétní léčebně pedagogický nácvik s rodiči.
Doporučuje se vypracování rehabilitačního plánu. Vychází se z nižší úrovně,
než na které se zastavila devastace nebo rozvoj CNS. Rodičovské skupiny tvoří
rodiče, sourozenci postižených dětí mohou či nemusí být do těchto skupin
přibráni. Rodiče jsou konfrontováni s tím, že nejsou sami, že i druzí mají
podobné problémy, které se snaží řešit, že všichni ze skupiny mají mentálně
retardované dítě, že je možné si předávat zkušenosti a sdílet bolest. Vytvoření
svépomocných skupin je přínosné a může poskytnout velkou oporu.
Náplní speciální práce sociální pracovnice je zařizování příslušných so-
ciálních opatření a vytvoření „sítě“ důležitých osob kolem pacienta a jeho
rodiny. Všechny tyto programy mají jeden cíl – dosáhnout maximální funkce
a „fungování“ dítěte nebo adolescenta v rámci jeho defektu. Je to těžký úkol –
úkol na celý život.
Problematika psychiatricko-psychologického
přístupu u vybraných subpopulací
E. Češková
Agresivní a neklidný nemocný

Násilí (agrese) je všudypřítomný fenomén. Expozice násilí vede k různým
manifestacím (psychologickým, psychiatrickým a sociálním), právě tak jako
k výskytu nového násilí. Násilné chování je stále častější. Existují různé
situace, ve kterých se setkáváme s násilným chováním: válka, katastrofy,
práce ve specifických podmínkách (zdravotnická zařízení, pohotovostní služby,
psychiatrická oddělení, vězení, práce u policie). Expozice násilí ve společnosti
vede k depresi, další agresi, interpersonálním problémům. Výzkum ukazuje, že
může vést i k rozvoji některých psychických poruch. Podle některých údajů je
např. sexuální zneužití dětí častým rizikovým faktorem vzniku posttraumatické
stresové poruchy (PTSP). Skutečnost, že expozice násilí vede sekundárně
k agresivnímu chování, lze využít i terapeuticky (léčba virtuální realitou).
Násilné chování je také součástí různých psychických poruch. Agresivní
chování je častější u PTSP než u ostatních psychických poruch, týká se hlavně
veteránů z války.
273
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 274 — #271

i i
Agresivní chování se projevuje jako hetero- nebo autoagrese. Heteroagrese

byla dosud nejčastějším předmětem zkoumání, hlavně u psychotických ne-
mocných. Frekvence agresivního chování u psychiatrických pacientů se udává
v rozmezí 7,5–30 %. Jsou různé formy tohoto chování (nejčastěji fyzický útok
na jiné osoby). Agrese je obvykle spojena s abúzem alkoholu, nižším sociál-
ním ekonomickým statusem, zneužitím v dětství a předchozím agresivním
chováním.
Základní pojmy
Psychomotorický neklid – nemocný je schopen se na výzvu zklidnit.
Psychomotorická agitovanost – nemocný není schopen se na výzvu zklidnit,
přistupují další příznaky, včetně agresivních projevů.
Raptus – náhle vzniklá psychomotorická agitovanost.
Normální agrese – přiměřená odpověď jedince na nebezpečí zvenčí.
Patologická agrese – vyplývá z psychické poruchy, není přiměřenou odpo-
vědí na nebezpečí zvenčí.
Analogicky jako suicidální krize má i patologická agrese svou dynamiku.
V prodromálním stadiu bývá nespavost, podrážděnost, morozita, hostilita. Nej-
prve bývá přítomen pouze vnitřní neklid, který se může vyvinout v psychomo-
torický neklid a posléze v psychomotorickou agitovanost. K charakteristikám
psychomotorické agitovanosti patří aktivní negativismus a agresivní projevy.
Zatímco normální agresi lze považovat za přiměřenou odpověď jedince na
nebezpečí zvenčí, patologická agrese vyplývá z psychické poruchy a není
přiměřenou odpovědí na nebezpečí zvenčí.
Podle intenzity dělíme agresi do čtyř stupňů:
1. agrese vůlí potlačená – projevuje se např. svíráním pěstí, záškuby lícního
svalstva,
2. agrese verbální,
3. agrese fyzická vůči věcem,
4. agrese fyzická vůči zvířatům a lidem.
Léčba agresivního a neklidného nemocného

Vychází opět z intenzity a etiologie. Při psychomotorickém neklidu je nemocný
schopen se na výzvu zklidnit, zatímco při psychomotorické agitovanosti toho
již schopen není a přistupují další příznaky, včetně agresivních projevů.
Při psychogenním neklidu bývá dostačující krátkodobá psychoterapie
(krizová intervence), eventuálně podáváme benzodiazepinová anxiolytika.
Při psychotické etiologii podáváme AP v parenterální formě. Při extrémním
neklidu se neobejdeme bez fyzického omezení.
274
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 275 — #272

i i
Farmakoterapie∗
U akutní agitovanosti, která se vyskytuje u psychotických stavů, je cílem rychlá farmako-
terapeutická intervence. Rychlá kontrola agitovanosti usnadňuje navázání terapeutického
vztahu tím, že navozuje ústup symptomů a usnadňuje přechod k dlouhodobé léčbě, nejčastěji
atypickými antipsychotiky. Pro akutní léčebný zásah máme k dispozici některá antipsychotika
v krátkodobě působící, klasické injekční formě (chlorpromazin – Plegomazin, levomeproma-
zin – Tisercin a haloperidol – Haloperidol). Z atypických antipsychotik máme injekční formu
olanzapinu (Zyprexa) a ziprasidonu (Zeldox). Dále přichází v úvahu v ústech rychle rozpustné
tablety některých atypických antipsychotik (risperidon – Risperdal Quicklet a olanzapin –
Veltab) a tekutá forma risperidonu. Ty jsou výhodné u nemocných, kteří jsou ochotni vzít si
lék perorálně. Často používáme jako přídatnou léčbu benzodiazepinové preparáty.
V rámci první pomoci, tj. při přítomnosti agitovanosti a tendenci k suicidálnímu jednání,
nepodáváme antidepresiva vzhledem k latenci nástupu účinku (nástup účinku v průměru
druhý týden aplikace) a dáváme přednost benzodiazepinům nebo antipsychotikům, které
jsou i v injekční formě.
Nemocný se suicidálními tendencemi

Základní pojmy
Suicidium (sebevražda) a sebevražedný pokus – jsou charakterizované vědo-
mým úmyslem dobrovolně zemřít.
Sebezabití – chybí úmysl zemřít a chybí cílevědomá příprava (např. v deli-
riu).
Parasuicidium – vědomá příprava sebevražedného aktu bez touhy zemřít,
pro jedince suicidium představuje uniknutí z obtížné situace.
Suicidální krize – stav, který předchází suicidálnímu jednání. Pokud neza-
sáhneme, může zákonitě vyústit v dokonané suicidium.
Důležité údaje
Udávaná prevalence dokonaných suicidií je 10–20/100 000 obyvatel ročně,
suicidálních pokusů je zhruba patnáctkrát více, většina je spojena s psychic-
kou poruchou, nejčastěji s afektivní poruchou, psychotickou poruchou nebo
s primárním či komorbidním abúzem alkoholu a návykových látek. Před doko-
nanou sebevraždou byla méně než jedna třetina léčena psychiatry, daleko více
jich bylo v kontaktu s lékařem primární péče. Adekvátní antidepresivní léčba
byla u velmi malého počtu. Lze předpokládat, že množství osob s potenciálně
diagnostikovatelnou a léčitelnou depresivní poruchou může být 10–20krát
vyšší, než je aktuálně známo. Minimálně 50 % těch, kteří suicidují, trpí depresí.
275
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 276 — #273

i i
Depresivní porucha často vede k dokonané sebevraždě. V literatuře je

udávané riziko suicidia u deprese 15 %. Tento údaj je staršího data a týkal
se nemocných, kteří potřebovali hospitalizaci před rokem 1970 a byli pak
sledováni pět až deset let. Generalizovat tyto údaje na dnešní poměry, kdy se
daleko více depresivních nemocných léčí ambulantně, je sporné. Současné
údaje o celoživotním riziku dokonaného suicidia u depresivní poruchy se dnes
pohybují v rozmezí 3,4–6 %.
Suicidální jednání má většinou svůj vývoj. Při tzv. presuicidálním syndromu
pozorujeme: 1. stažení do sebe se ztrátou zájmů, 2. obrácení agrese vůči
sobě s pocity provinění, 3. snění o smrti. Suicidální myšlenky nemají nejprve
konkrétní obsah a jedinec se jim brání. Při suicidálních tendencích je již
nezapuzuje, má k nim ambivalentní a pasivní postoj. Následují suicidální
úvahy, kdy jedinec promýšlí konkrétní postup a posléze dojde k rozhodnutí
a realizaci, což může paradoxně vyvolat uklidnění. Relativně málo často
dochází k náhlému suicidálnímu aktu v rámci impulzivního či zkratkového
jednání.
Léčba
1. Od prvního kontaktu je nutné zajistit trvalý dohled, eventuálně i hospitali-
zaci, což má být otevřeně řečeno pacientovi i jeho příbuzným.
2. Je nutné odlišit, zda jsou důvodem psychogenní příčiny nebo psychotický
stav.
Při psychogenní příčině poskytujeme krátkou psychoterapeutickou intervenci,
která by měla spočívat v rozpoznání proběhlého psychotraumatu, objasnění
souvislostí s aktuálním psychickým stavem, v hledání východiska. Důležitá je
empatie a pomoc postiženému ze strany okolí. Pokud se jedná o psychotický
stav nebo není-li psychoterapeutická intervence účinná, je nutné sáhnout
k farmakoterapii.
Farmakoterapie∗
Podle intenzity stavu volíme perorální či parenterální aplikaci benzodiazepinových anxiolytik.
Dále zohledňujeme dobu působení zvolených preparátů. Pokud se týká diazepamu, perorální
medikace se absorbuje rychle a má rychlejší nástup účinku než aplikace intramuskulární.
Kromě diazepamu máme z dlouhodobě působících benzodiazepinů k dispozici v injekční
formě klonazepam (Rivotril) a klorazepát (Tranxilium), z krátkodobě působících midazolam
(Dormicum). Při psychotických příčinách nebo závažné situaci preferujeme antipsychotika.
Přímý a prokázaný antisuicidální efekt má pouze lithium, které je užíváno hlavně jako
stabilizátor nálady. Jeho základní indikací je bipolární porucha, kde lithium představuje
stále lék první volby. U depresivní poruchy jsou první volbou antidepresiva. Lithium má
276
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 277 — #274

i i
také antidepresivní vlastnosti, avšak jeho účinnost je ve srovnání s antidepresivy menší.

Nedávno se poukazovalo na možné spojení inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) a zvýšeného rizika suicidálního jednání, což nebylo prokázáno. Ve Švédsku bylo
zvýšené užívání antidepresiv o 51 % spojeno se snížením počtu suicidií o 10 %. I když
předávkování klasickými antidepresivy bývá letální, intoxikace byla příčinou dokonaného
suicidia v letech 1992–1994 jenom u 0,7 % suicidovaných. V tomto kontextu je zajímavé, že
SSRI jsou u závažných depresí méně účinná než klasická antidepresiva.
První psychotické epizody (první epizody schizofrenie)

Lékaři primární péče hrají podstatnou roli i v odhalení iniciálních projevů
psychotických poruch. V dnešní přetechnizované a na kompetici náročné
společnosti se mladí lidé ve fázi prodromálních (převážně nespecifických)
příznaků dostávají do jejich rukou, a proto by praktičtí lékaři měli na tuto
možnost myslet. V současné době je iniciálním fázím onemocnění všeobecně
věnována velká pozornost. Má to vědecký i praktický význam, protože první
epizody psychických poruch jsou velmi zajímavé pro zkoumání možných
etiopatogenetických mechanismů i pro ověřování nových léčebných postupů.
V případě stanovení prodromální fáze psychotického onemocnění se nabízí
otázka, zda časná intervence může zabránit manifestaci psychotické poruchy.
Stále více je kladen důraz na časnou diagnostiku a časnou léčbu, které
jsou vedeny snahou zmírnit nebo odbourat prodromální příznaky a tak možná
oddálit nebo zabránit manifestaci psychotických projevů a dále snížit trvání
neléčené psychózy.
Před rozvojem psychózy bývá často přítomna porucha poznávacích (kogni-
tivních) funkcí, charakterizována poruchou pozornosti, paměti, učení a výko-
nových funkcí (tj. schopnosti iniciovat, plánovat a jednat). Budoucí nemocní
se schizofrenní poruchou bývají několik let před propuknutím choroby méně
úspěšní ve škole. Důležitou roli hrají praktičtí lékaři, mohou zachytit nespeci-
fické prodromální příznaky (nepozornost, snížení motivace, úbytek energie,
deprese, poruchy spánku, úzkost, sociální stažení, podezíravost, zhoršení
fungování, podrážděnost). Významným ukazatelem je změna chování a fungo-
vání. V této fázi by měl lékař, pokud tyto příznaky pozná, informovat rodinu,
získat ji ke spolupráci a poslat nemocného k odborníkovi.
Na psychiatrovi pak v této fázi zůstává upřesnění diagnostiky a zahájení
léčby. V realitě všedního dne se v optimálním případě nemocný dostává poprvé
k psychiatrovi při první manifestaci psychotické symptomatologie.
Mladý člověk s první psychotickou epizodou je ve stresu, podezíravý, bojí se.
Reakce profesionála v této fázi může ovlivnit budoucí průběh léčby, protože
první zkušenost ovlivní pacientovy postoje. Proto se snažíme maximalizovat
efekt a minimalizovat vedlejší účinky. Soustředíme se nejen na ústup příznaků
a zmenšení psychologického stresu, ale také na pomoc se sociálními problémy
277
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 278 — #275

i i
a vybudování terapeutického vztahu a explikačního modelu, který je pro

nemocného přijatelný a pochopitelný.
Léčba
Léčba prvních epizod má svá specifika ve srovnání s opakovanými epizodami.
Při akutní léčbě pozorujeme vysokou odpověď na léčbu (až u 90 % léčených).
Antipsychotika zlepšují pozitivní i negativní příznaky, účinné jsou nižší dávky
(v průměru 2–4 mg haloperidolu nebo risperidonu denně). Nemocní jsou
citlivější na extrapyramidové vedlejší účinky.
Období po odeznění první psychotické epizody je charakterizované vysokou
neochotou ke spolupráci a nonkompliancí. Nejnovější studie ukazují, že do
pěti let po první psychotické epizodě dojde u většiny nemocných k relapsu.
Komorbidita deprese a somatických onemocnění

Deprese a somatická onemocnění
Psychiatrie se postupně dostává do středu zájmu širší odborné veřejnosti
a začíná být vnímána jako ostatní medicínské obory. Příkladem je deprese,
která se stává psychickou poruchou, která je společensky akceptovatelná a je
současně i poruchou, která zasahuje do širokého spektra somatické medicíny.
Diagnostika deprese u somatických poruch je obecně spojena s řadou
metodologických problémů. Za validní screeningovou metodu je považován
sebehodnotící Beckův dotazník. U somatických onemocnění můžeme pozo-
rovat celé spektrum depresivní symptomatologie: přechodnou depresivní
reakci, dlouhodobou subsyndromální depresi i depresi splňující kritéria pro
depresivní poruchu. Je nutné si uvědomit, že deprese je spojena se změnami
zdravotního stavu, které mohou ovlivnit rozvoj a průběh somatických chorob
včetně kompliance.
Ukazuje se, že psychické a somatické poruchy mají mnoho společného.
U některých lze předpokládat společné etiopatogenetické mechanismy (kar-
diovaskulární onemocnění a deprese). Prevalence deprese je u somatických
chorob podobná – zhruba jedna třetina hospitalizovaných nemocných má
mírné nebo středně závažné symptomy deprese, jedna čtvrtina trpí depresivní
poruchou. Depresivní symptomy, i když je nekvalifikujeme jako depresivní
poruchu, mohou zvyšovat mortalitu a morbiditu řady somatických nemocí.
278
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 279 — #276

i i
Deprese a kardiovaskulární onemocnění

Deprese a kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou dva zdravotní problémy
s nejvyšší prevalencí vedoucí k nižší výkonnosti. Historicky byl zkoumán vztah
KVO a osobnostních typů, v současné době je pozornost věnována vzájemnému
vztahu s depresí. Obě poruchy mají řadu společných rizikových faktorů: kou-
ření, hypertenzi, diabetes, dyslipidemii, obezitu (u depresivních nemocných
nacházíme tyto somatické problémy častěji než u zdravé populace).
Společnými rizikovými faktory může být životní styl (kouření, obezita,
sedavé zaměstnání), psychosociální faktory, osobnostní rysy (chování typu A)
a nepříznivé životní události, které mohou přispívat k rozvoji KVO i k depresi
prostřednictvím specifických neuroendokrinních a imunologických mecha-
nismů. V této souvislosti bylo zjištěno, že optimismus může chránit muže
proti srdeční chorobě – optimisté více plánují, více řeší problémy, mohou mít
méně stresů a více možností, jak zvládat stres. Snadněji si osvojují psychicky
zdravější chování; jsou sdílnější, společenštější, cvičí, mírně pijí.
Deprese je však dnes považována za nezávislý rizikový faktor pro rozvoj
KVO a zvýšenou mortalitu na kardiovaskulární příhody. Depresivní, ale jinak
zdraví jedinci mezi 20–30 lety onemocní KVO (nebo na ně zemřou) častěji
než nedepresivní nemocní stejného věku se stejným rizikovým profilem.
Výsledky provedených studií však nejsou zcela konzistentní a otázka není
zatím jednoznačně vyřešena.
Při léčbě deprese u jedinců s KVO dáváme přednost inhibitorům zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) vzhledem ke kardiotoxicitě klasických antide-
presiv. SSRI, akutálně nejvíce předepisovaná antidepresiva, byla uvolněna pro
lékaře prvního kontaktu i lékaře jiných oborů. SSRI jsou bezpečnější a lépe sná-
šena než klasická antidepresiva. Mají široké indikační spektrum (úzkostné po-
ruchy, algické syndromy), nevyvolávají závislost jako často užívané benzodiaze-
piny. SSRI snižují nejen zpětné vychytávání serotoninu v mozkových buňkách,
ale i v trombocytech a snižují agregaci trombocytů. Tím zasahují do patoge-
neze infarktu myokardu a vývoje trombózy na nestabilních aterosklerotických
plátech. Antidestičkový efekt SSRI nesouvisí s antidepresivním efektem.
Deprese a diabetes
S depresí je spojován diabetes typu 2, který charakterizovaný sníženou reakcí
na inzulin a hyperinzulinemií. Deprese se vyskytuje v průměru u 14 % (9 až
27 %) diabetiků. Osoby s psychickými poruchami obecně mají více rizikových
faktorů pro rozvoj diabetu. Avšak i při zohlednění těchto faktorů zůstává
deprese významným rizikovým faktorem pro rozvoj diabetu. V léčbě deprese
u nemocných s diabetem užíváme SSRI a dualisticky působící AD (specificky
zvyšující dostupnost serotoninu i noradrenalinu).
279
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 280 — #277

i i
Deprese a obezita
Z prevalence deprese (10 %) a nadváhy (65 %) je pravděpodobné, že se
budou vyskytovat ve zvýšené míře společně. Jejich vzájemný vztah však není
zcela jasný a bylo mu věnováno relativně málo systematického výzkumu.
U deprese s atypickými rysy je udávána zvýšená chuť s preferencí sladkých
jídel, přírůstkem hmotnosti a hypersomnií. Poruchy příjmu potravy (bulimie,
„night eating syndrom“) jsou spojeny s depresivními příznaky. Stres může
ovlivňovat rozvoj deprese i obezity jak fyziologickými, tak psychologickými
mechanismy. Vzájemný vztah lze očekávat spíše u závažné deprese a závažné
obezity, u žen vyššího sociálně-ekonomického statusu, při interakci genetické
predispozice a zevního prostředí.
Léčba obezity vede často ke snížení deprese a naopak léčba deprese může
zvyšovat hmotnost. Při léčbě deprese u obezity je vhodné zvolit antidepresiva,
která hmotnost nezvyšují. Za váhově neutrální antidepresiva jsou považována
SSRI s výjimkou paroxetinu a venlafaxin. Přírůstek hmotnosti je udáván při
aplikaci klasických antidepresiv a mirtazapinu, k úbytku hmotnosti vede
bupropion.
Deprese a cévní mozková příhoda

Lze předpokládat, že deprese a mozkové příhody vznikají na základě cere-
brovaskulárního onemocnění. Premorbidní deprese může vést ke zvýšení
frekvence cévních příhod. Deprese po cévní mozkové příhodě je častěji spojo-
vána s levostrannou lézí frontální oblasti a bazálních ganglií, větším stupněm
kognitivního postižení, negativním vlivem na úzdravu a kvalitu života a se
zvýšenou mortalitou i po více než pěti letech.
Z farmakoterapie jsou opět preferována SSRI podobně jako u KVO. Kog-
nitivní narušení se může účinnou léčbou deprese zlepšit. Léčba deprese po
cévní mozkové příhodě vede nejen ke zlepšení depresivních příznaků, ale
snižuje zřejmě také riziko dalších cévních mozkových příhod.
Deprese a nádorové onemocnění

Prevalence deprese závisí na typu nádorového onemocnění (nejvyšší u ra-
koviny slinivky, hrtanu a prsu, nejnižší u leukemie a rakoviny žaludku),
zvyšuje se s jeho závažností. Je ovlivněna typem léčby základního onemocnění
(podávání interleukinu 2 nebo interferonu). Prozánětlivé cytokiny uvolňo-
vané během tkáňové destrukce ovlivňují funkci monoaminů, neuroendokrinní
funkce a chování. Dochází k rozvoji „sickness syndromu“, jehož příznaky se
překrývají s depresí a mohou přispívat k vysokému výskytu deprese u ne-
280
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 281 — #278

i i
mocných s nádorovým onemocněním. Není jasné, zda deprese prezentuje

významný rizikový faktor pro rozvoj tohoto onemocnění. V současné době
jsou důkazy spojující depresi s incidencí nádorového onemocnění slabší než
důkazy spojující depresi s jeho progresí. Přetrvávající deprese po stanovení
diagnózy je spojena s rychlejší progresí a kratším přežitím, zatímco přechodná
depresivní reakce nemusí mít na progresi rakoviny vliv. Kromě potenciálního
přímého efektu na přežití snižuje deprese komplianci a kvalitu života. Uka-
zuje se, že psychoterapeutická intervence by mohla pozitivně ovlivnit nejen
komplianci, ale i délku přežití. K významným mechanismům zhoršujícím
průběh nádorového onemocnění při přítomnosti deprese zřejmě patří změny
stresových hormonů a dysfunkce imunitního systému. Onemocnění rakovinou
představuje významný psychosociální stres, který predisponuje rozvoj deprese
a je spojen s řadou fyziologických změn, které k depresi přispívají.
Z výše uvedeného vyplývá, že deprese u nemocných by měla být léčena.
Antidepresiva jsou užitečná i v léčbě sickness symptomů nebo vedlejších
účinků souvisejících s léčbou (neuropatie, návaly).
Deprese a bolest
Je pravděpodobnější, že přetrvávající bolest povede k depresi než naopak.
Nemocní se závažnou, častou nebo přetrvávající bolestí jsou rizikovou sku-
pinou pro rozvoj závažné deprese. U bolesti mimo jiné hrají roli serotonin
i noradrenalin, což jsou neurotransmitery podstatné pro rozvoj depresivní
poruchy. Společné psychosociální faktory zahrnují maladaptivní odpovědi
a negativní, katastrofické myšlení (proto je vhodná i kognitivně-behaviorální
terapie).
V léčbě některých přetrvávajících algických syndromů jsou antidepresiva
I. generace účinnější než SSRI. Účinná jsou také dualistická antidepresiva.
U bolesti je zřejmě významnější noradrenergní komponenta. Antiepileptika
jsou účinná hlavně u neuropatických bolestí.
Deprese a epilepsie
Spojení deprese a neurologických onemocnění je snadno pochopitelné – epi-
lepsie i deprese jsou onemocnění mozku. Prevalence deprese u nemocných
s minimálním výskytem záchvatů je nižší než u nemocných s opakovanými
záchvaty. Častou příčinou smrti u nemocných s epilepsií je suicidium. Vztah
epilepsie a deprese bude pravděpodobně oboustranný, což naznačuje i blízký
časový vztah mezi depresivní epizodou a začátkem záchvatového onemocnění.
Vzájemný vztah mezi melancholií (= těžkou depresí) a epilepsií předpokládal
již Hippokrates. Ke společným patogenním mechanismům může patřit snížení
281
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 282 — #279

i i
serotonergní a noradrenergní aktivity. V rámci jemnější diagnostiky roze-

znáváme iktální depresi, vyskytující se během záchvatu, preiktální depresi
(nejčastěji dysforie předcházející záchvat), postiktální depresi a interiktální
depresi. Interiktální deprese se vyskytuje mezi záchvaty, je nejčastější formou
deprese u epilepsie, bývá chronická, může mít obraz dystymie a významně
ovlivňuje kvalitu života. K rizikovým faktorům rozvoje deprese u epilepsie
patří genetická predispozice a lokalizace záchvatu v limbických strukturách.
SSRI jsou považovány za léky první volby pro jejich bezpečnost a prokáza-
nou účinnost u dystymie. Při léčbě antidepresivy je udáváno malé procento
výskytu epileptických paroxysmů. K rizikovým faktorům patří vysoké plazma-
tické koncentrace, rychlý vzestup dávek, podávání dalších látek s prokonvul-
zivními vlastnostmi a přítomnost patologie CNS. Metabolismus antidepresiv
může být urychlen podáváním antiepileptik, které indukují enzymy odbourá-
vající přídatnou medikaci. Naopak antidepresiva mohou ovlivňovat metabo-
lismus antiepileptik (inhibice jejich metabolismu fluoxetinem, paroxetinem
a fluvoxaminem).
Deprese u Parkinsonovy choroby

Deprese se vyskytuje přibližně u poloviny nemocných a je významnou příčinou
funkčního narušení. S velkou pravděpodobností jde o depresi, která vzniká
sekundárně na základě neuroanatomické degenerace.
V léčbě jsou opět preferovány SSRI, i když nelze vyloučit možnost zhoršení
extrapyramidové symptomatologie a nebyly provedeny žádné kontrolované
studie. Další možností léčby je elektrokonvulzivní terapie a transkraniální
magnetická stimulace.
Menšiny a jejich problematika

V dnešním světě mohou lidé snadněji cestovat, stěhovat se, měnit zaměstnání.
S těmito možnostmi se dostává do popředí otázka migrace a menšin.
Některé epidemiologické studie naznačují, že migrace je rizikovým fakto-
rem pro vznik psychózy, což se týká hlavně druhé generace přistěhovalců.
Vysvětluje se to hlavně sociálněpsychologickými faktory (sociální izolace,
ztráta identity). Získané údaje mohou vést k přehodnocení úlohy sociálně
demografických faktorů u schizofrenního onemocnění.
Zatím nemáme dostatek informací týkajících se terapeutické účinnosti
u jednotlivých etnických skupin. Známá je například rozdílná náchylnost
k vedlejším účinkům některých psychotropních látek, která souvisí s geneticky
podmíněnými rozdíly v metabolismu. Tyto znalosti bude nutné zohlednit
i v edukaci (výchova k toleranci) a prevenci.
282
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 283 — #280

i i
Celosvětově je problémem hlavně zajištění dostupnosti péče pro menšiny,

cizince a marginalizované komunity. Je třeba vzít v úvahu, že medicína
a zdravotní systém jsou kulturálními systémy. Zdravotní systém je zodpovědný
za identifikaci a poskytnutí zdravotní péče těm, kteří ji potřebují. Zahrnuje
v sobě názor na příčiny chorob, normy ovlivňující léčebné metody, sociálně
legitimizovaný status těch, kteří v systému hrají roli. Menšiny a sociálně
slabší vrstvy mají v každé společnosti obtížnější přístup ke zdravotnické
péči. V některých zemích to jsou etnické menšiny podle rasového rozdělení,
v jiných zemích marginalizované skupiny, jako jsou bezdomovci a uprchlíci.
Důvodem je interakce se sociální realitou, která jim brání hledat pomoc,
i když ji potřebují. Svou roli může hrát i kulturálně podmíněná nedůvěra.
Americké studie s afroamerickou populací ukázaly, že nemocní více důvěřují
psychiatrovi stejného etnika, ochotněji se svěřují se svými potížemi a příznaky.
Spiritualita a náboženství ovlivňují individuální model nemoci. Také významně
modifikují postoje k životu, umírání a utrpení. Další překážkou je jazyková
bariéra.
V České republice je v popředí hlavně romská otázka. Při vyšetření ne-
mocného mohou nastat problémy hlavně v oblasti komunikace, získávání
informací a hodnocení jejich významu pro diagnostiku. Při psychologickém
vyšetření bývá zpochybňována validita a realibilita hlavně verbálních škál, nej-
relevantnější je zřejmě posouzení intelektu neverbálními škálami Wechslerova
inteligenčního testu nebo podobnými metodami.
Týrané dítě
Vymezení pojmu
V současné době je v odborné literatuře syndrom zneužívaného a týraného
dítěte uváděn pod zkratkou CAN (child abuse and neglect). Zahrnuje jakékoli
vědomé a nevědomé aktivity, kterých se dopouští dospělý člověk na dítěti,
jejichž následkem dochází k poškození zdraví a zdravého vývoje dítěte.
Diagnostika
K diagnostickým vodítkům patří: 1. poruchy vývoje (nerovnoměrnost, stagnace,
regrese psychomotorického vývoje); 2. zanedbávání zdravotní péče rodinou
(odmítání léčebné péče, nezájem o preventivní péči); 3. známky fyzického
týrání (popáleniny, zlomeniny, těžko vysvětlitelná poranění a nejasný me-
chanismus úrazu); 4. poruchy chování (úzkost, pasivita, apatie, agresivita);
5. poruchy v navazování sociálního kontaktu (vyhýbavé, nejisté chování);
6. neurotické projevy (poruchy spánku, příjmu jídla).
283
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 284 — #281

i i
Odhad celoživotní incidence fyzického a sexuálního zneužívání dětí a ado-

lescentů, kteří jsou v ambulantní psychiatrické péči nebo hospitalizováni,
odhadují někteří na více než 30 %.
Psychiatrické následky
Zneužívání dítěte je nespecifickým rizikovým faktorem pro mnoho forem
psychopatologie. Ve srovnání s ostatními dětmi mají zneužité děti vyšší exter-
nalizační a internalizační behaviorální problémy. Častěji se u nich vyskytuje
PTSP, deprese, disociativní příznaky, sebedestruktivní chování a hraniční rysy,
sexuálně nepřiměřené chování, škodlivé užívání drog, poruchy příjmu potravy,
poruchy chování a hyperkinetická porucha. PTSP a sexuálně nepřiměřené
chování se zdá relativně specifickým následkem sexuálního zneužití dětí;
deprese a agrese jsou nejčastěji udávány jako následek fyzického zneužítí.
Vývojové následky
Dochází k adaptačním poruchám v dalším průběhu života. Zneužité děti
mají ve srovnání s kontrolní skupinou významně častěji vztahové problémy
v dětství, dochází k opoždění rozvoje autonomních funkcí a k nižší frustrační
toleranci. Ve škole mají zneužívané děti často horší známky, opakují ročník,
mají problémy v chování. Problémy v sebehodnocení a vztahové potíže (např.
ke spolužákům) se objevují i později. Asi polovina má závažné problémy
v akademické kariéře a v sociálně-behaviorální oblasti.
Psychobiologické následky
Kromě emočních a behaviorálních důsledků se ukazuje, že zážitek může mít
také psychobiologické následky. Zneužití je významným stresorem a opako-
vaná expozice stresu je spojena s biochemickými změnami v organismu (změny
hladin katecholaminů, narušení HPA osy a ostatních systémů). Dysregulace
těchto systémů hraje roli v řadě psychopatologických projevů.
Jenom malé části zneužívaných dětí se dostane léčby a podpory. Pokud
zjistíme zneužívání dítěte, je nutné zajistit, aby se zneužití neopakovalo,
a snažíme se omezit důsledky na minimum. K úpravě dochází tehdy, pokud
se podaří postiženému dítěti vytvořit uspokojující funkční rodinné prostředí.
284
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 285 — #282

i i
Znásilnění
Vymezení pojmu
Znásilnění je definováno jako násilné donucení druhé osoby k pohlavnímu
styku. Násilné donucení může zahrnovat fyzické násilí či hrozbu násilím nebo
zabitím.
Většina znásilnění není hlášena a odhaduje se, že zhruba třetina žen je
během svého života znásilněna. Lékař vyšetřující oběť znásilnění se musí
zaměřit na možné zranění, přenos pohlavní choroby a možnost otěhotnění.
Psychologické následky
Ke krátkodobým psychologickým důsledkům patří úzkost, poruchy nálady,
pocity viny a méněcennosti, depersonalizace a derealizace.
Mezi dlouhodobé psychologické důsledky patří problémy v partnerských
vztazích, problémy v zaměstnání, rozvoj PTSP, regrese aj.
Terorismus a jeho psychiatricko-psychologické odezvy

Vymezení pojmu, charakteristiky
Širší definice terorismu: Úmyslné navození masivního strachu u lidských
bytostí s úmyslem zajistit nebo udržet nad nimi kontrolu (nadvládu). Klíčové
je navození extrémního strachu, který vede k dlouhotrvajícím psychologickým
následkům a naruší normální fungování na individuální a celospolečenské
úrovni. Úmysl a přání navodit hrůzu, bolest, zabít a zničit činí terorismus
jedinečným. Je známo, že úmyslně navozené, nekontrolovatelné, nepredi-
kovatelné a rozsahem obrovské (zahrnující masovou destrukci, velký počet
úmrtí nebo zranění) katastrofické události mají extrémní a hluboký psycholo-
gický efekt. Důležitý je aspekt lidského zavinění. Po katastrofách zaviněných
lidským omylem nebo selháním lidmi vytvořené technologie mají psychické
a fyzické projevy stresu trvalejší charakter.
Hrozba terorismu nekončí útokem. Nejsou signály hrozícího nebezpečí,
není časový bod („low point“), kdy jedinec pocítí, že nebezpečí pominulo,
začíná náprava a věci se obrací k lepšímu. Tornádo se přežene, povodně
ustoupí. Při teroristickému útoku nevíme kdy, kde a jaký bude příští útok.
Tato nepředvídatelnost rozšiřuje trvání vnímaného ohrožení. Pro terorismus
je cílem stát nebo společnost jako celek a každý jedinec se stává potenciál-
ním terčem. K tomu přistupuje možnost nepredikovatelných dlouhodobých
následků. Například expozice toxickým látkám (bioterorismus) může mít
následky v budoucnosti.
285
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 286 — #283

i i
Je obecně akceptováno, že pocit bezpečí, jistota a víra v pořádek je před-

pokladem produktivního a spokojeného života. Hlavním cílem terorismu je
snížení pocitu bezpečí a pohody obecné populace. Terorismus přináší ne-
bezpečí, které souvisí s lidmi – s jejich národností, náboženstvím, etnickou
příslušností. Má významný vliv na širokou populaci, je výzvou k zamyšlení
o pořádku světa i jedince.
Historický aspekt a možné příčiny terorismu

Dvacáté století zažilo dvě světové války, ale i řadu dalších ozbrojených kon-
fliktů. Z tohoto faktu vyvstaly nové problémy, které bylo nutné řešit a které
vyžadovaly nové způsoby myšlení o lidském chování, psychologických a zdra-
votních následcích a jejich zvládání. Například po válce ve Vietnamu došlo
k dramatickému nárustu počtu jedinců s PTSP.
Profil lidských nemocí a lidské aktivity významně změnily zdravotní péči
v posledních sto letech a nechali nám k řešení smrtící nemoci související
s životním stylem (kouření, nechráněný sexuální styk, škodlivé užívání ná-
vykových látek, stravovací zvyky) a se stresem (deprese, poruchy adaptace
a řada dalších psychických poruch). Nedávné rozšíření terorismu, hrozba
bioterorismu a s tím související reakce psychosociálního zvládání na teror
a násilí byly poslední aspekty, které přispěly k transformaci v této oblasti.
Terorismus znal celý svět po staletí a moderní svět se po mnoho roků
domníval, že je izolován v oblastech Středního východu, Africe a některých
částech Evropy a Asie. Rozšíření za oceán přineslo konec této naivní představě.
Útoky na Spojené státy z 11. září 2001 reprezentují výraznou eskalaci tero-
ristických činů, atakují více lidí, vedou k dramatičtějším změnám a ovlivňují
celosvětové psyché více než cokoli před tím. Rozsah útoku na muže, ženy
a děti různých národností, náboženství a etnického pozadí představuje varující
událost v historii, která stimulovala klinické aktivity a výzkum související
s terorismem.
Při vzniku terorismu nepochybně hrála roli chudoba, sociální nerovnost
a netolerance. Země, jako jsou Afghánistán, Kolumbie, Peru, kde se terorismu
daří nejvíce, jsou nejchudší. Podle nedávných údajů 26 % nejbohatší světové
populace využívá 80 % zdrojů energie, nejchudší pětina pouze 1%. Vyrov-
návat se s těmito ekonomickými a politickými problémy je časově náročné
a obtížné. Aby lidstvo bylo schopno reagovat nevojenskými prostředky na
těžko akceptovatelné politické systémy, jako byl režim Saddáma Husajna
nebo Talibanu, je třeba posílit a reformovat Organizaci spojených národů.
Pozitivní úlohu mohou sehrát humanitární programy zaměřené na dostup-
nost potravy, čisté vody, základní zdravotnické prevence (očkování), vzdělání
nebo programy zaměřené na ekologii. Pro zdravotnické profesionály jsou
286
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 287 — #284

i i
tyto programy atraktivní i pro jejich dlouhodobý přínos globálnímu zdraví

celosvětové populace.
Reakce na terorismus
Bezprostřední reakce na teroristický útok zahrnuje děs a smutek, následuje
zlost, strach, touha po pomstě. Přes sympatie k postiženým zůstává sporné,
zda reagovat silou (vojenské akce po 11. září 2001, kdy došlo k teroristickému
útoku na Spojené státy), či jinými aktivitami. Použití násilí vede teroristy
k vystupňovanému násilí – tento proces lze označit za začarovaný kruh, kdy
násilí plodí násilí (v anglosaské literatuře „cycle of violence“). Vede k velkému
utrpení, které humanitární pomoc není schopna vyřešit. Nabízí se možnost
sankcionovat širší okruh lidí sympatizujících s terorismem diplomatickou
cestou a mezinárodními zákonodárnými opatřeními.
Je nepochybné, že terorismus má řadu negativních psychologických a zdra-
votních následků. Nejčastější psychickou poruchou uváděnou v souvislosti
s teroristickými útoky je PTSP.
Více než 40 % lidí vystavených teroristickému útoku v USA zažilo výrazné
příznaky stresu. Bylo zjištěno, že zhruba u 30 % se může vyvinout PTSP.
Výskyt PTSP a deprese mezi obyvateli Manhattanu byl několik týdnů po útoku
dvakrát vyšší než předtím. Výskyt PTSP byl nejvyšší u přímo postižených
jedinců. Podobné údaje se týkají i následků útoků v londýnském a tokijském
metru. Řada potíží trvá déle než rok a výskyt je vyšší než po jakékoli pří-
rodní katastrofě nebo traumatické události. Symptomatologie se vyskytovala
například i u dětí, kterým někdo z blízkých při události zahynul, roli hrálo
sledování událostí v televizi. Důležitými prediktory rozvoje PTSP jsou vystavení
teroristickému útoku a předchozí osobnostní problémy, dřívější psychiatrická
anamnéza a nízký socioekonomický status. Náchylné jsou zvláště ženy a děti.
Senzibilizující respektive desenzibilizující vliv medií (televize) závisí na řadě
dalších faktorů. Psychologická pomoc v prevenci PTSP je problematická, spíše
zvažujeme psychofarmakologickou léčbu, úspěšná jsou například SSRI. Řada
postižených nevyhledá psychiatrickou specializovanou pomoc, spíše se ob-
rátí na lékaře prvního kontaktu. Nezanedbatelné jsou ekonomické následky
související s větší utilizací zdravotnických služeb.
Výzkum
Celosvětově se rozšiřující terorismus vede k tomu, že se začínají vynakládat
značné prostředky na výzkum terorismu. Je nutné lépe porozumět psychickým
a fyzickým následkům teroristických útoků, abychom je mohli lépe zvládat.
Nejedná se pouze o přímo postižené, ale také o nepřímo postižené a o důsledky
287
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 288 — #285

i i
pro všechny, kteří se bezprostředně podílejí na záchraně a kteří pracují pro

veřejnost a celou společnost.
Výzkum se doposud soustředil hlavně na katastrofické události.V případě
teroristických útoků je výzkum problematičtější (nepředvídatelnost, problém
sběru informace po útoku vzhledem k dezorganizaci). Víme, že teroristický
útok má vliv na širokou populaci a ještě větší specifický vliv na jedince, kteří
byli přímo postiženi, včetně dlouhodobých důsledků. Veřejný i soukromý sektor
věnuje podporu výzkumu, který by přispěl ke zvládání a prevenci následků
terorismu. Po antraxových útocích vstupuje do problematiky terorismu další
aspekt – bioterorismus. Všichni doufáme, že k bioterorismu v masovém
měřítku nedojde, avšak je nutno i s touto eventualitou počítat. Záleží na
tom, jak jednotlivé společnosti budou reagovat, jak budou schopny zvládat
a minimalizovat psychologický stres a psychiatrické urgentní stavy, které
mohou ovlivnit události na širší sociopolitické úrovni.
Problematika péče o umírajícího

Péče o umírající je pro zdravotnický personál náročný úkol. Zdravotnický
personál by měl zajistit:
péči zdravotní (fyziologické potřeby – příjem jídla, vyměšování, tišení
bolesti), čímž se zabývá paliativní medicína;
péči psychologickou (respektování lidské důstojnosti, posílení pocitu bez-
pečí, zajištění adekvátní verbální i neverbální komunikace, navození pozi-
tivních emocí);
péči sociální (opora nejbližších);
péči duchovní, kterou se zabývá pastorální medicína. Pastorální medicína
zůstává v kompetenci lékaře a spojuje péči medicínskou s duchovní pomocí.
Pastorační péče se týká duchovní oblasti člověka a není určena pouze
věřícím, křesťanům; může ji provádět duchovní, ale i laik (vlídný rozhovor,
vzájemné sdílení, nalézání smyslu, poskytnutí empatie).
Vzhledem k její náročnosti je snaha soustředit péči o umírající nebo nevyléči-
telně nemocné do zařízení hospicové péče.
Hospicová péče
Hospic garantuje nemocnému, že nebude trpět nesnesitelnou bolestí, bude
respektována jeho lidská důstojnost, nezůstane v posledních chvílích života
osamocen. Může zahrnovat domácí i stacionární hospicovou péči, nejčastější
je však lůžková hospicová péče.
V kontextu s touto speciální skupinou nemocných se často diskutuje o eu-
tanazii a syndromu z vyhoření.
288
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 289 — #286

i i
Eutanazie (z řečtiny, znamená dobrou smrt, tedy bezbolestnou, lehkou) je

pojem, který znamená smrt z milosti, útrpnosti. V ČR je eutanazie (aktivní
i asistovaná sebevražda) stále ještě trestným činem. V některých státech
je legalizovaná za velmi přísných podmínek. Celé problematice se dostává
v poslední době značné medializace.
Syndrom vyhoření je soubor příznaků objevující se u zdravotnických
pracovníků, kteří ve svém zaměstnání přicházejí profesionálně do osobního
kontaktu s nevyléčitelně nemocnými nebo umírajícími (pracovníci na jed-
notkách intenzivní péče, pečující o mentálně retardované, gerontologické
nemocné, chronické psychotiky). Projevuje se ztrátou elánu, radosti ze života,
energie a nadšení, které jsou potřebné při výkonu profese. Syndrom vyhoření
se projevuje fyzickým (únava), emocionálním (pocit beznaděje, podrážděnost)
a duševním vyčerpáním (negativní postoje). Možné přístupy ke zvládnutí
syndromu zahrnují změnu zaměstnání, změnu pracoviště, povýšení.
289
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 290 — #287

i i
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 291 — #288

i i
Přílohy
Seznam literatury
V seznamu jsou uvedeny jen podstatné monografie, většinou přehledového
charakteru, které mohou pomoci čtenáři rozšířit poznatkovou výbavu. Nebylo
možno uvádět všechny prameny (často dílčí studie), neboť seznam citací by
byl neúnosně rozsáhlý.
Balcar, K. (1983). Úvod do studia psychologie osobnosti. Praha: SPN.

Černoušek, M. (1994). Šílenství v zrcadle dějin. Praha: Grada.
Češková, E. (2005). Schizofrenie a její léčba. Praha: Maxdorf/Jesenius.
Dörner, K., Plog, U. (1999). Bláznit je lidské. Praha: Grada.
Dufek, M. a kol. (1976). Soudní psychiatrie. Praha: Orbis.
Dušek, K., Chromý, K., Janík, K., Kalvach, Z. (1975). První pomoc v psychiatrii. Praha: Avicenum.
Eikelmann, B. (1999). Sociálna psychiatria. Trenčín: Vydavatelstvo psychiatria, psychoterapia,
psychosomatika.
Foucault, M. (1994). Dějiny šílenství. Praha: Lidové noviny.
Guensberger, E. (1963). Všeobecná psychiatria a základy medicínskej psychológie. Bratislava:
SPN.
Hanuš, H. a kol. (1997). Obecná psychiatrie. Praha: Univerzita Karlova.
Hanzlíček, L. (1977–1984). Psychiatrická encyklopedie. Část jmenná a část věcná. Praha: Zprávy
VÚPs č. 28.
Hartl, P., Hartlová, H. (2000). Psychologický slovník. Praha: Portál.
Höschl, C., Libiger, J., Švestka, J. (2002). Psychiatrie. Praha: Tigis.
Janík, A. a kol. (1983). Psychiatrie. Praha: Avicenum.
Janík, A., Dušek, K. (1974). Diagnostika duševních poruch. Praha: Avicenum.
Kratochvíl, S. (2003). Sexuální dysfunkce. Příčiny a léčba. Praha: Grada.
Kratochvíl, S. (2006). Základy psychoterapie. 5. vyd. Praha: Portál.
Lezak, M. D. (2004). Neuropsychological Assesment (4rd ed.). New York: Oxford University Press.
Malá, E., Pavlovský, P. (2002). Psychiatrie. Praha: Portál.
291
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 292 — #289

i i
Murray, C. J. L., Lopez, A. D. (Eds.) (1996). The global burden of disease. A comprehensive
assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and
projected to 2020. Cambridge, Mass: Harvard University Press.
Mysliveček, Z. (1959). Obecná psychiatrie. Praha: SZdN.
Mysliveček, Z. (1959). Speciální psychiatrie. Praha: SZdN.
Preiss, M., Kučerová, H. a kol. (2006). Neuropsychologie v neurologii. Praha: Grada Avicenum.
Preiss, M. a kol. (1998). Klinická neuropsychologie. Praha: Grada Avicenum.
Preiss, M., Kučerová, H. a kol. (2006). Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada Avicenum.
Prochaska, J. O., Norcross, J. C. (1999). Psychoterapeutické systémy – průřez teoriemi. Praha:
Grada.
Psychiatrie. (1984). Praha: Avicenum.
Raboch, J., Zvolský, P. a kol. (2001). Psychiatrie. Praha, Galén.
Rahn, E., Mahnkopf, A. (2000). Psychiatrie. Učebnice pro studium a praxi. Praha: Grada.
Seligman, M. E. P., Walker, E., F., Rosenhan, D., L. (2003). Psychopatologia. Poznan: Zysk
i S-kaWydawnictwo.
Sillamy, N. (2001). Psychologický slovník. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.
Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorální poruchy. (2. revid. vyd.) Praha: Maxdorf.
Syřišťová, E. (1972). Normalita osobnosti. Praha: Avicenum.
Zvolský, P. (1973). Genetika v psychiatrii. Praha: Avicenum.
Zvolský, P. a kol. (1996). Obecná psychiatrie. Praha: Univerzita Karlova.
Zvolský, P. a kol. (1996). Speciální psychiatrie. Praha: Univerzita Karlova.
Žourková, A. (2002). Klinická sexuologie. Brno: Masarykova Univerzita.
292
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 293 — #290

i i
PŘÍLOHY
Seznam zkratek
U zkratek označených * neexistuje český všeobecně přijímaný ekvivalent,
používají se anglické názvy.
5-HT 5 hydroxytryptamin (serotonin) CIDI Composite International Diagnostic

AAMI Age-Asssociated Memory Impairment Interview (Kompozitní mezinárodní
(narušení paměti související s věkem) diagnostické interview)
AD antidepresiva CNS centrální nervový systém
ADL Activities of Daily Living (aktivity CO oxid uhelnatý
denního života) CPI California Personality Questionnaire
ALD Alzheimerova demence (Kalifornský osobnostní dotazník)
AN anorexia nervosa CPT Continuous Performance Test (Test
AP antipsychotika setrvalé pozornosti)
ARO anesteziologicko- resuscitační CREB cAMP Response Element Binding
oddělení Protein
ASEX Arizona Sexual Experiences Scale CRF Corticotropin-Releasing Factor
(Arizonská škála sexuálních prožitků) (kortikotropin uvolňující faktor)
BAT Body Attitude Test (Postoj k vlastnímu CT Computed tomography (výpočetní
tělu) tomografie)
BDI Beck Depression Inventory (Beckův DBT Dialektická behaviorální
inventář deprese) psychoterapie
BN bulimia nervosa DIPP Diagnostický interview při
BP bipolární porucha psychických poruchách
BPRS Brief Psychiatric Rating Scale (Krátká DS Digit Span (opakování čísel – v testech)
psychiatrická posuzovací škála) DS Denní sanatorium
BPSD Behavioral Psychological Symptoms of DSM Diagnostic and Statistical Manual of
Dementia (Behaviorální Mental Disorders (Diagnostický
a psychologické symptomy demence) a statistický manuál Americké
BVMT Brief Visuospatial Memory Test psychiatrické asociace)
(Krátký vizuospaciální paměťový test) DSST Digit Symbol Substitution Test*
BZ benzodiazepiny EDE Eating Disorder Examination*
CANTAB Cambridge Neuropsychological Test EDE-Q Eating Disorder Examination –
Automated Battery (Cambridžská Questionnaire*
neuropsychologická automatizovaná EDI Eating Disorder Inventory*
testová baterie) EEG elektroencefalografie,
Cattell 16 PF Cattell 16 Personality Factor elektroencefalogram
Questionnaire (Cattellův EKG elektrokardiografie,
šestnáctifaktorový osobnostní elektrokardiogram
dotazník) EKT elektrokonvulzivní terapie
CDR Cognitive Drug Research (výzkum léků EMEA European Agency for Evaluation of
ovlivňujících kognitivní složky) Medical Products*
CET Cognitive Enhancement Therapy EPQ Eysenck Personality Questionnaire
(léčba cílená na zlepšení kognitivních (Eysenckův dotazník osobnosti)
složek) ERP technika expozice a zabránění reakci
CFT Clock Drawing Test (test hodin) FAS Test verbální fluence
FDA Food and Drug Administration*
293
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 294 — #291

i i
FDT Figure Drawing Test (Test kresby MWT Maddox-Wing Test*

postavy) MZ ministerstvo zdravotnictví
FKD Škála pro kvantifikaci příznaků NART New Adult Reading Test*
deprese NDRI noradrenaline and dopamine reuptake
FKP Škála pro kvantifikaci příznaků inhibitors (inhibitoři zpětného
psychózy vychytávání noradrenalinu
fMR funkční magnetická rezonance a dopaminu)
FTT Finger Tapping Test* NIDA National Institute for Drug
GABA kyselina gaba-aminomáselná Administration*
GAF Global Assessment of Functioning NINCDS-ADRDA National Institute of
(hodnocení psychických, sociálních Neurological and Communicative
a pracovních funkcí) Disorders and
HAMA Hamilton Psychiatric Rating Scale for Stroke-Alzheimer’s Disease and
Anxiety (Hamiltonova psychiatrická Related Disorders Association*
posuzovací škála pro úzkost) NO oxid dusnatý
HAMD Hamilton Psychiatric Rating Scale for NRI noradrenaline reuptake inhibitors
Depression (Hamiltonova (inhibitoři zpětného vychytávání
psychiatrická posuzovací škála pro noradrenalinu)
depresi) OCD obsedantně-kompulzivní porucha
HIV Human Immunodeficiency Virus OSN Organizace spojených národů
HPA hypotalamo-pituito-adrenální osa PADAM partial androgen deficienty of aging
HVLT Hopkins Verbal Learning Test* male
IMAO inhibitory monoaminooxydázy PANSS Positive and Negative Syndrome Scale
IPT integrovaný psychoterapeutický (škála pro posuzování pozitivních
program a negativních příznaků schizofrenie)
IPVZ Institut postgraduálního vzdělávání ve PASAT Paced Auditory Serial Addition Test*
zdravotnictví PET pozitronová emisní tomografie
JIP jednotka intenzivní péče PPP poruchy příjmu potravy
KBT kognitivně-behaviorální terapie PRL prolaktin
KVO kardiovaskulární onemocnění PTSP posttraumatická stresová porucha
LRT Logical Reasoning Test* RAVLT Rey Auditory Verbal Learning Test*
MADRS Montgomery and Asberg Depression REM rapid eyes movements (paradoxní
Rating Scale (Montgomeryho spánek)
a Asbergové posuzovací škála deprese) ROR Rorschachův test
MALT-S dotazník pro zjišťování závislosti – RTG rentgen
sebeposouzení rTMS repetitivní transkraniální magnetická
MATRICS Measurement and Treatment stimulace
Research to Improve Cognition in SCID-II Structured Interview for DSM IV
Schizophrenia* Axis-II Personality Disorders*
MCI mild cognitive impairment (mírná SCT Test doplňování vět
kognitivní porucha) SDQ-20 Somatoform Dissociation
MCMI Millon Clinical Multiaxial Inventory* Qiuestionnaire*
MDMA metylendioxymetamfetamin SNRI serotonin and noradrenalin reuptake
MKN Mezinárodní klasifikace nemocí inhibitors (inhibitoři zpětného
MMPI Minnesotský osobnostní inventář vychytávní serotoninu
MMSE Mini Mental State Examination a noradrenalinu)
MAO monoaminooxydáza SPECT jednofotonová emisní tomografie
MR magnetická rezonance
MRS magnetická spektroskopie
294
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 295 — #292

i i
PŘÍLOHY
SSRI serotonine reuptake inhibitors THc tetrahydrokanabinol

(inhibitoři zpětného vychytávání TMT Trail Making Test (Test kreslení dráhy)
serotoninu) WCST Wisconsin Card Sorting Test
ST Stroop Test (Stroopův test) (Wisconsinský test třídění karet)
SZO Světová zdravotnická organizace WMS Wechsler Memory Scale (Wechslerova
TAT Tematicko-apercepční test paměťová škála)
TCA tricyklická antidepresiva YBOCS Yale Brown Obsessive Compulsive
TCI, TPQ Cloninger’s Temperament and Scale*
Character Inventory* YMR Young Mania Rating Scale*
295
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 296 — #293

i i
Duševní poruchy a poruchy chování (MKN-10)

F00–F09 Organické duševní poruchy včetně symptomatických
F10–F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem
psychoaktivních látek
F20–F29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy
F30–F39 Poruchy nálady (afektivní poruchy)
F40–F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem
a somatoformní poruchy
F50–F59 Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami
F60–F69 Poruchy osobnosti a chování u dospělých
F70–F79 Mentální retardace (duševní opoždění)
F80–F89 Poruchy psychického vývoje
F90–F98 Poruchy chování a emocí se začátkem
obvykle v dětství a v adolescenci
F99 Nespecifikovaná duševní porucha
Přehled všech kategorií

F00–F09 Organické duševní poruchy včetně symptomatických
F00 Demence u Alzheimerovy choroby
F00.0 Demence u Alzheimerovy choroby s časným začátkem
F00.1 Demence u Alzheimerovy choroby s pozdním začátkem
F00.2 Demence u Alzheimerovy choroby, atypický nebo smíšený typ
F00.9 Demence u Alzheimerovy choroby nespecifikovaná
F01 Vaskulární demence
F01.0 Vaskulární demence s akutním začátkem
F01.1 Multiinfarktová demence
F01.2 Subkortikální vaskulární demence
F01.3 Smíšená kortikální a subkortikální vaskulární demence
F01.8 Jiná vaskulární demence
F01.9 Vaskulární demence nespecifikovaná
F02 Demence u chorob klasifikovaných jinde
F02.0 Demence u Pickovy choroby
F02.1 Demence u Creutzfeldovy-Jakobovy choroby
F02.2 Demence u Huntingtonovy choroby
F02.3 Demence u Parkinsonovy choroby
F02.4 Demence u infekce HIV
F02.8 Demence u ostatních chorob klasifikovaných jinde
296
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 297 — #294

i i
PŘÍLOHY
F03 Nespecifikovaná demence

Specifikace demence (F01–F03) podle přidružených příznaků
pomocí pátého znaku:
.x0 Bez přidružených příznaků
.x1 Přidružené příznaky, zvláště bludy
.x2 Přidružené příznaky, zvláště halucinace
.x3 Přidružené příznaky, zvláště deprese
.x4 Jiné přidružené nebo smíšené příznaky
F04 Organický amnestický syndrom jiný

než vyvolaný alkoholem a jinými drogami
F05 Delirium jiné než vyvolané alkoholem
nebo jinými drogami
F05.0 Delirium bez přítomnosti demence
F05.1 Delirium nasedající na demenci
F05.8 Jiné delirium
F05.9 Delirium nespecifikované
F06 Jiné duševní poruchy vznikající následkem onemocnění,

poškození nebo dysfunkce mozku nebo následkem
somatického onemocnění
F06.0 Organická halucinóza
F06.1 Organická katatonní porucha
F06.2 Organický syndrom s bludy (schizoformní)
F06.3 Organické afektivní poruchy
.30 Organická manická porucha
.31 Organická bipolární porucha
.32 Organická depresivní porucha
.33 Organická smíšená afektivní porucha
F06.4 Organická úzkostná porucha
F06.5 Organická disociativní porucha
F06.6 Organická emoční labilita nebo astenická porucha
F06.7 Mírná kognitivní porucha
F06.8 Jiné specifikované duševní poruchy při mozkovém poškození a dysfunkci
a při somatickém onemocnění
F06.9 Nespecifikovaná duševní porucha při poškození a dysfunkci mozku
a somatickém onemocnění
297
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 298 — #295

i i
F07 Poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané

onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku
F07.0 Organicky podmíněná porucha osobnosti
F07.1 Postencefalitický syndrom
F07.2 Postkontuzní syndrom
F07.8 Jiné organicky podmíněné poruchy osobnosti a chování vyvolané
onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku
F07.9 Nespecifikované organicky podmíněné poruchy osobnosti a chování
vyvolané onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku
F09 Nespecifikované organické

nebo symptomatické duševní poruchy
F10–F19 Duševní poruchy a poruchy chování

vyvolané účinkem psychoaktivních látek
F10 Poruchy vyvolané požíváním alkoholu
F11 Poruchy vyvolané požíváním opioidů
F12 Poruchy vyvolané požíváním kanabinoidů
F14 Poruchy vyvolané požíváním kokainu
F15 Poruchy vyvolané požíváním jiných stimulancií
(včetně kofeinu)
F16 Poruchy vyvolané požíváním halucinogenů
F19 Poruchy vyvolané požíváním několika látek
a požíváním jiných psychoaktivních látek
Specifikace klinického obrazu (F10–F19) pomocí čtvrtého a pátého znaku:
F1x.0 Akutní intoxikace

.00 Nekomplikovaná
.01 S traumatem nebo s jiným tělesným postižením
.02 S jinou zdravotní komplikací
.03 S deliriem
.04 S poruchami vnímání
.05 S komatem
.06 S křečemi
.07 Patologická intoxikace
298
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 299 — #296

i i
PŘÍLOHY
F1x.1 Škodlivé užívání

F1x.2 Syndrom závislosti
.20 V současnosti abstinuje
.21 V současnosti abstinuje, ale v chráněném prostředí
.22 V současnosti abstinuje při klinicky evidovaném udržovacím
nebo substitučním režimu
.23 V současnosti abstinuje, avšak při léčbě averzními
nebo blokujícími látkami
.24 V současnosti užívá látku (aktivní závislost)
.25 Souvislé užívání
.26 Epizodické užívání (dipsomanie)
F1x.3 Odvykací stav

.30 Nekomplikovaný
.31 S křečemi
F1x.4 Odvykací stav s deliriem

.40 Bez křečí
.41 S křečemi
F1x.5 Psychotická porucha

.50 Schizoformní
.51 Převážně bludná
.52 Převážně halucinatorní
.53 Převážně polymorfní
.54 S převahou depresivních příznaků
.55 S převahou manických příznaků
.56 Smíšená
F1x.6 Amnestický syndrom

F1x.7 Reziduální stav a psychotická porucha
s pozdním začátkem
.70 Psychotické reminiscence
.71 Porucha osobnosti nebo chování
.72 Reziduální afektivní porucha
.73 Demence
.74 Jiné přetrvávající narušení kognitivních funkcí
.75 Psychotická porucha s pozdním začátkem
F1x.8 Jiné duševní poruchy a poruchy chování

Fx1.9 Nespecifikovaná duševní porucha a porucha chování
299
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 300 — #297

i i
F20–F29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy

F20 Schizofrenie
F20.0 Paranoidní schizofrenie
F20.1 Hebefrenní schizofrenie
F20.2 Katatonní schizofrenie
F20.3 Nediferencovaná schizofrenie
F20.4 Postschizofrenní deprese
F20.5 Reziduální schizofrenie
F20.6 Simplexní schizofrenie
F20.8 Jiná schizofrenie
F20.9 Schizofrenie nespecifikovaná
Specifikace průběhu pomocí pátého znaku:

F20.x0 Chronický
F20.x1 V atakách s postupným defektem
F20.x2 V atakách se stabilním defektem
F20.x3 V atakách s remisemi
F20.x4 Neúplná remise
F20.x5 Úplná remise
F20.x8 Jiný
F20.x9 Období pozorování kratší než jeden rok

F22.0 Porucha s bludy
F22.8 Jiné trvalé poruchy s bludy
F22.9 Trvalá porucha s bludy nespecifikovaná

F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez příznaků schizofrenie
F23.1 Akutní polymorfní psychotická porucha s příznaky schizofrenie
F23.2 Akutní schizoformní psychotická porucha
F23.3 Jiné akutní psychotické poruchy s převahou bludů
F23.8 Jiné akutní a přechodné psychotické poruchy
F23.9 Akutní a přechodná psychotická porucha nespecifikovaná
Přidružení akutního stresu pomocí pátého znaku:

F23.x0 Bez spojitosti s akutním stresem
F23.x1 Ve spojitosti s akutním stresem
300
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 301 — #298

i i
PŘÍLOHY
F25 Schizoafektivní poruchy

F25.0 Schizoafektivní porucha, manický typ
F25.1 Schizoafektivní porucha, depresivní typ
F25.2 Schizoafektivní porucha, smíšený typ
F25.8 Jiné schizoafektivní poruchy
F25.9 Schizoafektivní porucha nespecifikovaná

F29 Nespecifikovaná neorganická psychóza
F30–F39 Poruchy nálady (afektivní poruchy)

F30 Manická fáze
F30.0 Hypomanie
F30.1 Manie bez psychotických příznaků
F30.2 Manie s psychotickými příznaky
F30.8 Jiné manické fáze
F30.9 Manická fáze nespecifikovaná
F31 Bipolární afektivní porucha

F31.0 Bipolární afektivní porucha,
současná fáze hypomanická
současná fáze manická bez psychotických příznaků
současná fáze manická s psychotickými příznaky
současná fáze středně těžké nebo mírné deprese
.30 Bez somatických příznaků
.31 Se somatickými příznaky
současná fáze těžké deprese bez psychotických příznaků
současná fáze těžké deprese s psychotickými příznaky
F31.6 Bipolární afektivní porucha, současní fáze smíšená
F31.7 Bipolární afektivní porucha, současně v remisi
F31.8 Jiné bipolární afektivní poruchy
F31.9 Bipolární afektivní porucha nespecifikovaná
301
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 302 — #299

i i
F32 Depresivní fáze

F32.0 Mírná depresivní fáze
F32.1 Středně těžká depresivní fáze
F32.2 Těžká depresivní fáze bez psychotických příznaků
F32.3 Těžká depresivní fáze s psychotickými příznaky
F32.8 Jiné depresivní fáze
F32.9 Depresivní fáze nespecifikovaná
F33 Periodická (rekurentní) depresivní porucha

F33.0 Periodická (rekurentní) depresivní porucha,
současná fáze mírná
současná fáze středně těžká
současná fáze těžká bez psychotických příznaků
současná fáze těžká s psychotickými příznaky
současně v remisi
F33.8 Jiné periodické (rekurentní) depresivní poruchy
F33.9 Periodická (rekurentní) depresivní porucha nespecifikovaná
F34 Trvalé poruchy nálady (afektivní poruchy)

F34.0 Cyklotymie
F34.1 Dystymie
F34.8 Jiné trvalé poruchy nálady (afektivní poruchy)
F34.9 Trvalá porucha nálady (afektivní porucha) nespecifikovaná
F38 Jiné poruchy nálady (afektivní poruchy)

F38.0 Jiné jediné poruchy nálady (afektivní poruchy)
.00 Smíšená afektivní epizoda
F38.1 Jiné periodické (rekurentní) poruchy nálady (afektivní poruchy)
.10 Krátká periodická (rekurentní) depresivní porucha
F38.8 Jiné specifikované poruchy nálady (afektivní poruchy)
F39 Nespecifikovaná porucha nálady (afektivní porucha)
302
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 303 — #300

i i
PŘÍLOHY
F40–F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem

a somatoformní poruchy
F40.0 Agorafobie
.00 Bez panické poruchy
.01 S panickou poruchou
F40.1 Sociální fobie
F40.2 Specifické (izolované) fobie
F40.8 Jiné fobické úzkostné poruchy
F40.9 Fobická úzkostná porucha nespecifikovaná

F41.0 Panická porucha (epizodická paroxysmální úzkost)
F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha
F41.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha
F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy
F41.8 Jiné specifikované úzkostné poruchy
F41.9 Úzkostná porucha nespecifikovaná
F42 Obsedantně-kompulzivní porucha

F42.0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace
F42.1 Převážně nutkavé akty (kompulzivní rituály)
F42.2 Smíšené obsedantní myšlení a jednání
F42.8 Jiné obsedantně-kompulzivní poruchy
F42.9 Obsedantně-kompulzivní porucha nespecifikovaná
F43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení

F43.0 Akutní reakce na stres
F43.1 Posttraumatická stresová porucha
F43.2 Poruchy přizpůsobení
.20 Krátkodobá depresivní reakce
.21 Protrahovaná depresivní reakce
.22 Smíšená úzkostná a depresivní reakce
.23 S převládající poruchou jiných emocí
.24 S převládající poruchou chování
.25 Se smíšenou poruchou emocí a chování
.28 S jinými specifikovanými převládajícími symptomy
F43.8 Jiné reakce na závažný stres
F43.9 Reakce na závažný stres nespecifikovaná
303
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 304 — #301

i i

F44.0 Disociativní amnézie
F44.1 Disociativní fuga
F44.2 Disociativní stupor
F44.3 Trans a stavy posedlosti
F44.4 Disociativní poruchy motoriky
F44.5 Disociativní křeče
F44.6 Disociativní porucha citlivosti a poruchy senzorické
F44.7 Smíšené disociativní (konverzní) poruchy
F44.8 Jiné disociativní (konverzní) poruchy
.80 Ganserův syndrom
.81 Mnohočetná porucha osobnosti
.82 Přechodné disociativní (konverzní) poruchy
vyskytující se v dětství a v adolescenci
.83 Jiné specifikované disociativní (konverzní) poruchy
F44.9 Disociativní (konverzní) porucha nespecifikovaná

F45.0 Somatizační porucha
F45.1 Nediferencovaná somatizační porucha
F45.2 Hypochondrická porucha
F45.3 Somatoformní vegetativní dysfunkce
.30 Srdce a kardiovaskulární systém
.31 Horní gastrointestinální trakt
.32 Dolní gastrointestinální trakt
.33 Respirační systém
.34 Urogenitální systém
.38 Jiný orgán nebo systém
F45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha
F45.8 Jiné somatoformní poruchy
F45.9 Somatoformní porucha nespecifikovaná

F48.0 Neurastenie
F48.1 Depersonalizační a derealizační syndrom
F48.8 Jiné specifikované neurotické poruchy
F48.9 Neurotická porucha nespecifikovaná
304
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 305 — #302

i i
PŘÍLOHY
F50–F59 Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami

F50.0 Mentální anorexie
F50.1 Atypická mentální anorexie
F50.2 Mentální bulimie
F50.3 Atypická mentální bulimie
F50.4 Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami
F50.5 Zvracení spojené s jinými psychickými poruchami
F50.8 Jiné poruchy příjmu potravy
F50.9 Porucha příjmu potravy nespecifikovaná

F51.0 Neorganická nespavost
F51.1 Neorganická hypersomnie
F51.2 Neorganické poruchy rytmu spánek-bdění
F51.3 Somnambulismus (náměsíčnost)
F51.4 Noční děsy
F51.5 Noční můry (úzkostné sny)
F51.8 Jiné neorganické poruchy spánku
F51.9 Neorganická porucha spánku nespecifikovaná
F52 Sexuální dysfunkce nevyvolaná organickou poruchou

nebo nemocí
F52.0 Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy
F52.1 Odpor k sexu(alitě) a nedostatečné prožívání sexuální slasti
.10 Odpor
.11 Nedostatečné prožívání sexuální slasti
F52.2 Selhání genitální odpovědi
F52.3 Dysfunkční orgasmus
F52.4 Předčasná ejakulace
F52.5 Neorganický vaginismus
F52.6 Neorganická dyspareunie
F52.7 Hypersexualita
F52.8 Jiná sexuální dysfunkce nevyvolaná organickou poruchou nebo nemocí
F52.9 Nespecifikovaná sexuální dysfunkce nevyvolaná organickou poruchou
nebo nemocí
305
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 306 — #303

i i
F53 Duševní poruchy a poruchy chování

spojené s šestinedělím neklasifikované jinde
F53.0 Mírné duševní poruchy a poruchy chování
F53.1 Závažné duševní poruchy a poruchy chování
F53.8 Jiné duševní poruchy a poruchy chování
F53.9 Duševní porucha spojená s šestinedělím nespecifikovaná
F54 Psychické a behaviorální faktory spojené

s poruchami nebo chorobami klasifikovanými jinde
F55.0 Antidepresiva
F55.1 Laxativa
F55.2 Analgetika
F55.3 Antacida
F55.4 Vitaminy
F55.5 Steroidy nebo hormony
F55.6 Přírodní nebo lidové preparáty
F55.8 Jiné látky nevyvolávající závislost
F55.9 Nespecifikované
F59 Nespecifikované behaviorální syndromy spojené

s fyziologickými dysfunkcemi a somatickými faktory
F60–F69 Poruchy osobnosti a chování u dospělých

F60 Specifické poruchy osobnosti
F60.0 Paranoidní porucha osobnosti
F60.1 Schizoidní porucha osobnosti
F60.2 Disociální porucha osobnosti
F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti
.30 Impulzivní typ
.31 Hraniční typ
F60.4 Histriónská porucha osobnosti
F60.5 Anankastická porucha osobnosti
F60.6 Anxiozní (vyhýbavá) porucha osobnosti
F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti
F60.9 Porucha osobnosti nespecifikovaná
F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti

F61.0 Smíšené poruchy osobnosti
F61.1 Nepříznivé změny osobnosti
306
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 307 — #304

i i
PŘÍLOHY
F62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit

hrubému poškození nebo nemoci mozku
F62.0 Přetrvávající změna osobnosti po katastrofické zkušenosti
F62.1 Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění
F62.8 Jiné přetrvávající změny osobnosti
F62.9 Přetrvávající změna osobnosti nespecifikovaná
F63 Návykové a impulzivní poruchy

F63.0 Patologické hráčství
F63.1 Patologické zakládání požárů (pyromanie)
F63.2 Patologické kradení (kleptomanie)
F63.3 Trichotilomanie
F63.8 Jiné návykové a impulzivní poruchy
F63.9 Návyková a impulzivní porucha nespecifikovaná

F64.0 Transsexualismus
F64.1 Transvestitismus dvojí role
F64.2 Porucha pohlavní identity v dětství
F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity
F64.9 Porucha pohlavní identity nespecifikovaná
F65 Poruchy sexuální preference

F65.0 Fetišismus
F65.1 Fetišistický transvestitismus
F65.2 Exhibicionismus
F65.3 Voyerství
F65.4 Pedofilie
F65.5 Sadomasochismus
F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference
F65.8 Jiné poruchy sexuální preference
F65.9 Porucha sexuální preference nespecifikovaná
F66 Psychické a behaviorální poruchy

spojené se sexuálním vývojem a orientací
F66.0 Porucha sexuálního vyzrávání
F66.1 Egodystonická sexuální orientace
F66.2 Porucha sexuálních vztahů
F66.8 Jiné poruchy psychosexuálního vývoje
F66.9 Porucha psychosexuálního vývoje nespecifikovaná
Spojení se sexuální orientací pátým znakem:
.x0 Heterosexualita
.x1 Homosexualita
.x2 Bisexualita
.x8 Jiná, včetně prepubertální
307
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 308 — #305

i i

F68.0 Zpracovávání tělesných symptomů z psychických důvodů
F68.1 Záměrné vyvolávání nebo předstírání somatických nebo psychických
symptomů nebo tělesné či psychické neschopnosti (předstíraná porucha)
F68.8 Jiné specifikované poruchy osobnosti a chování u dospělých
F69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování

u dospělých
F70–F79 Mentální retardace (duševní opoždění)

F70 Lehká mentální retardace
F71 Středně těžká mentální retardace
F72 Těžká mentální retardace
F73 Hluboká mentální retardace
F78 Jiná mentální retardace
F79 Nespecifikovaná mentální retardace
Rozsah přidruženého postižení chování u mentální retardace (F70–F79)
čtvrtým znakem:
F7x.0 Žádné nebo minimální postižení chování
F7x.1 Výrazné postižení chování vyžadující pozornost nebo léčbu
F7x.8 Jiná postižení chování
F7x.9 Bez zmínky o postižení chování
F80–F89 Poruchy psychického vývoje

F80 Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka
F80.0 Specifická porucha artikulace řeči
F80.1 Expresivní porucha řeči
F80.2 Receptivní porucha řeči
F80.3 Získaná afázie s epilepsií (Landauův-Kleffnerův syndrom)
F80.8 Jiné vývojové poruchy řeči a jazyka
F80.9 Vývojová porucha řeči a jazyka nespecifikovaná
F81 Specifické vývojové poruchy školních dovedností

F81.0 Specifická porucha čtení
F81.1 Specifická porucha psaní
F81.2 Specifická porucha počítání
F81.3 Smíšená porucha školních dovedností
F81.8 Jiné vývojové poruchy školních dovedností
F81.9 Vývojová porucha školních dovedností nespecifikovaná
308
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 309 — #306

i i
PŘÍLOHY
F82 Specifická vývojová porucha motorické funkce

F83 Smíšené specifické vývojové poruchy
F84 Pervazivní vývojové poruchy
F84.0 Dětský autismus
F84.1 Atypický autismus
F84.2 Rettův syndrom
F84.3 Jiná dezintegrační porucha v dětství
F84.4 Hyperaktivní porucha spojená s mentální retardací
a stereotypními pohyby
F84.5 Aspergerův syndrom
F84.8 Jiné pervazivní vývojové poruchy
F84.9 Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná
F88 Jiné poruchy psychického vývoje

F89 Nespecifikovaná porucha psychického vývoje
F90–F98 Poruchy chování a emocí se začátkem

obvykle v dětství a v adolescenci
F90 Hyperkinetické poruchy
F90.0 Porucha aktivity a pozornosti
F90.1 Hyperkinetická porucha chování
F90.8 Jiné hyperkinetické poruchy
F90.9 Hyperkinetická porucha nespecifikovaná
F91 Poruchy chování

F91.0 Porucha chování ve vztahu k rodině
F91.1 Nesocializovaná porucha chování
F91.2 Socializovaná porucha chování
F91.3 Porucha opozičního vzdoru
F91.8 Jiné poruchy chování
F91.9 Porucha chování nespecifikovaná
F92 Smíšené poruchy chování a emocí

F92.0 Depresivní porucha chování
F92.8 Jiné smíšené poruchy chování a emocí
F92.9 Smíšená porucha chování a emocí nespecifikovaná
309
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 310 — #307

i i
F93 Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství

F93.0 Separační úzkostná porucha v dětství
F93.1 Fobická úzkostná porucha v dětství
F93.2 Sociální úzkostná porucha v dětství
F93.3 Porucha sourozenecké rivality
F93.8 Jiné emoční poruchy v dětství
F93.9 Emoční porucha v dětství nespecifikovaná
F94 Poruchy sociálních vztahů se vznikem specifickým

pro dětství a adolescenci
F94.0 Elektivní mutismus
F94.1 Reaktivní porucha příchylnosti v dětství
F94.2 Dezinhibovaná příchylnost v dětství
F94.8 Jiné poruchy sociálních vztahů v dětství
F94.9 Porucha sociálních vztahů v dětství nespecifikovaná
F95 Tikové poruchy

F95.0 Přechodná tiková porucha
F95.1 Chronická motorická nebo vokální tiková porucha
F95.2 Kombinovaná vokální a mnohočetná motorická tiková porucha
(Tourettův syndrom)
F95.8 Jiné tikové poruchy
F95.9 Tiková porucha nespecifikovaná
F98 Jiné poruchy chování a emocí

začínající obvykle v dětství a v adolescenci
F98.0 Neorganická enuréza
F98.1 Neorganická enkopréza
F98.2 Porucha příjmu potravy v útlém a dětském věku
F98.3 Pika infantilní a v dětství
F98.4 Poruchy se stereotypními pohyby
F98.5 Koktavost (zadrhávání)
F98.6 Breptavost
F98.8 Jiné specifikované poruchy chování a emocí
F98.9 Nespecifikované poruchy chování a emocí
F99 Nespecifikovaná duševní porucha

F99 Duševní porucha jinde nespecifikovaná
310
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 311 — #308

i i
Rejstřík
A alkibiadismus 115
allestesie 88
AAMI – age-asssociated memory impairment
146 alternace osobnosti 136
abulie 122 ambitendence 128
acetylcholin 62, 140, 141, 153, 198 ambivalence 128
activities of daily living – ADL 145 – afektivní 118
adherence 197 amence 132
afázie 149 amfetamin 166
– transkortikální senzorická 149 amnézie 95
afekt – anterográdní 59
– paroxysmální 117 – navození 60
– patický 116 ampakin 199
afektivita 41 analýza spontánních produktů 52
agitovanost 123, 195 anamnéza 40, 51
– psychomotorická 274 anankasmus 124
agnozie 87 anestezie 72, 122
agrafie 149 anetičnost 121
agramatismus 99, 104 anorexie 109
agravace 130 anorgasmie 111
agrese patologická 274 antidepresiva
agresivita 195 – dualistická 65
agrypnie 135 antioxidancia 62
akalkulie 149 antipsychotika
akinéza viz stupor – bazální 69
alexie 149 – incizivní 70
algolagnie 114 anxiolytika 58
– aktivní 114 – benzodiazepinová 58
– pasivní 114 apersonalizace 137
algopareunie 111 aphrasia voluntaria 98, 104
311
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 312 — #309

i i
apraxie 149, 150 desenzibilizace 220

– ideatorní 149 – systematická 239
– ideomotorická 149 deteriorace 136
– konstrukční 149 – paměti 95
aprosexie 94 dezinhibice 160
askeze 115 dezintegrace osobnosti 136
aspekt etický 36 diabetes 70
atrofie mozková 217 diagnostika 26, 39, 42
augmentace 198, 199, 218, 238 diogenismus 115
autismus 114 disimulace 130
autoagrese 127 disociace 129, 229, 230
automatismus 125 dopamin 61, 64, 65, 202
– povelový 124 dotazník 55
automonosexualismus 113 dysartrie 149
automutilace 109, 127 dysforika 68
averze sexuální 111 dysfylaxie 135
dyskoimesis 135
dysnystaxis 135
B dyspareunie 111
bestiofilie 113
BPSD – behaviorální a psychologické E
symptomy demence 153
efedrin 166
bradypsychismus. 97
efekt prokognitivní 73, 198
bulimie, vlčí hlad 109
echolalie 124, 149
buridanismus 122, 128
echomatismus 124
eidetismus 86
C ejaculatio
CIDI (Composit International Diagnostic – ante portas 112
Interview) 209 – deficiens 112
Community psychiatry 22 – praecox 112, 245
craving 160, 177, 178 ekmnézie 96
elektrody implantované 238
elektroencefalogram 46
D elektrokonvulze 39
degradace 136 emoční
delirium 132, 141–143, 145, 174 – degradace 121
demence – depravace 121
– neurodegenerativní 140 – inkongruence 117
depersonalizace 41, 60, 87, 136, 190, 227, – inkontinence 117
232, 234 – labilita 117
depravace 136 – oploštělost 117
deprese – tenacita 118
– intenzita 213 emotivita 41
– poporodní 207 epidemiologie psychiatrická 23
deprivace 136 epizoda
– psychická 107 – depresivní 73, 204, 220
derealizace 41, 60, 88, 136, 169, 190, 227, – psychotická 186
232, 234, 285 erotografomanie 114
děs noční 134 erythroxylon coca 165
312
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 313 — #310

i i
REJSTŘÍK
etiologie 19, 82, 111, 274 hospitalizace psychiatrická 37

etiopatogeneze 35 hypagilnost 123
Euroepan Agency for Evaliation of Medical hyperagilnost 123
Products (EMEA) 37 hyperaktivita 195
eutanazie 289 hyperbulie 122
exacerbace 58, 81, 196 hypererotismus 112
excitotoxicita glutamátergní 140 hyperkompenzace 128
exhibicionismus 114, 262 hypermnézie 95
expozice 44, 45, 219, 220, 229, 240, 243, 273, hyperprosexie 94
284, 285 hypersensitivita 117
hypersomnie 134
F hypobulie 122
hypomnézie 95
fantom údu 88 hypoprosexie 94
farmakogenetika 35 hyposomnie 134
faxensyndrom 126
fáze prodromální 188
fetišismus 113 Ch
fixace 129 chování anetické 110
flashback 160, 168
flexibilitas cerea viz ohebnost vosková I
fobie – vtíravé strachy 118
Food and Drug Administration (FDA) 37 idealizace 241
frigidita 111 identifikace 128, 137
frotérství 114 idiosynkrazie 118
fuga 133 illusion
funkce exekutivní 43 – déjà vu 88
funkcionalizace 241 – jamais vu 88
fušerství 114 iluze 88
impotence 112
impotentia coeundi 112
G incest 113
GABA 58, 60 inhibice cholinesteráz 153
galaktorhea 71 inkubus (cauchemar) 135
gerontofilie 113 insomnie (agrypnie) 134
gestaltterapie 76 instinkt 108
Global Assessment of Functioning Scale (GAF), institucionalizace 209
83 intervence psychosociální 196
glutamát 62, 153, 199 intoxikace akutní 159
gradient temporální 147 invalidizace 198
grimasování 124, 185 iterace 124
gynekomastie 71 izolace 129
H J
halucinace 89 jaktace 123
hebefilie 113 jednání
herostratismus 115 – obsedantní 124
hormon tyreoidální 218 – suicidální 215
hospic 288 – zkratkové 125
313
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 314 — #311

i i
K metoda
kanabinoid 164 – projektivní 54
kandaulismus 114 – testová 49, 50, 52
kanibalismus 109 mikropsie 88, 90
katalepsie (flexibilitas cerea, vosková mild cognitive impairment, MCI viz mírná
ohebnost) 124 kognitivní porucha
katatymie 118 Mini Mental State Examination (MMSE) 144
klam mírná kognitivní porucha 143
– smyslový 86 mixoskopie 114
– vzpomínkový 96 mlčenlivost povinná 36
klinika denní 25 monoaminová hypotéza 202
klub socioterapeutický 24, 79, 179 monoaminy 64
kognitivum 62, 67, 153 moral insanity 121
kokain 165 moria 119
kolaps 131, 230 motorika 43
koma 131 MRI viz rezonance magnetická
kompenzace 127 mudrování plané 99
kompliance 197 mutismus 47, 97, 104, 149
kompulze 124, 228 – selektivní 104
komunikace 29, 40, 78, 81, 106 mysofilie 113
konfabulace 96 myšlení
kontraceptivum 68 – autistické, dereistické 99
konverze 128 – inkoherentní, nesouvislé 99
koprofagie 109 – introvertované 99
koprolalie 104 – katatymní, holotymní, epitymní 99
kortikosteroidy 68, 209 – magické, symbolické 100
kortizol 217 – nevýpravné 98
krize suicidální 275 – paralogické, dyslogické 99
kryptomnézie 96 – roztržité 98
– roztříštěné, rozbíhavé, rozpadlé 100
– šroubované – rezonérství 99
L – tangenciální 99
látky psychoaktivní 141, 159, 161, 171 – ulpívavé – perseverace 98
léčba komplexní 13 – vztahovačné, paranoidní 99
léčení domácí 80 – zabíhavé 98
logorhea 98 – zmatené, aglutinující, oneiroidní 100
– zpomalené, útlum myšlení 97
M – zrychlené, překotné 98
myšlenka
makropsie 88, 90
– allogenní – podvržená 98
manýrování 124
– dominující 99
masochismus 114
– obsedantní 100, 228
masturbace (onanie, ipsace) 114
– ovládavá 99
Mattisova škála demence 152
mdloba 131
medicína N
– paliativní 288 nález psychologický 56
– pastorální 288 náměsíčnictví 134
metamfetamin 166 narcismus 113
metamorfopsie 88 narkolepsie 135, 247
314
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 315 — #312

i i
REJSTŘÍK
narušení funkční 205, 215 pavor nocturnus viz děs noční

nástava 124 péče
nástroj psychometrický 209 – komunitní 81
negativismus 124 – pastorační 288
neklid psychomotorický 124, 274 pederastie 113
nekrofilie 113 pedofilie 113
neologismus 104 pervitin 166
neronismus 114 PET viz tomografie, pozitronová emisní
neuropsychologie 43 pica 109
neurotransmiter 58, 183 pojmenovávání konfrontační 148
– excitační 153 pokus sebevražedný (tentamen suicidii) 110
neurovědy 35, 38 poppers 170
nikotin 161, 168, 170, 176 pornolalie 104
nitrity 169 porucha
noční můra 134 – depresivní rekurentní 204
nootropika 153 – endokrinologická 202
noradrenalin 61, 64, 65, 199, 202, 281 – erekce 112
normalita 31 – pohlavní identity v dětství 112, 261
novopamět 72 – příjmu potravy 65, 163, 246, 252, 253
– psychosensorická 87
O – rytmu spánek–bdění 134
obnubilace 133 – symbolů 100
obrna spánková 134 postižení psychické 23
obtíže anomické 149 postoj dysfunkční 222
odolnost (persistence) 257 pozornost (prosexie) 92
ohebnost vosková 124 – rozptýlená 93
onychofagie 109 pozorování 50, 76
opilost spánková 134 priapismus 112
opioid 163 primitivismus 115
opouzdření 129 projekce 128
organicita 46, 49, 53 prolaktin 71
orgasmus dysfunkční 112, 249 představa živá 87
osobnost a emoce 43 překompenzace 128
oxidace a lipidová peroxidace 140 pseudodemence 107, 126
pseudohalucinace (nepravé halucinace). 92
P pseudoiluze (nepravé iluze). 89
PADAM – partial androgen deficienty of aging pseudoinkoherence 98
male 246 pseudologia phantastica (bájivá lhavost) 96
paměť dlouhodobá 147 psychiatrie
paobraz 86 – sociální 19, 21, 22
paragramatismus 104 – transkulturální 27
parakompenzace 127 psychodiagnostika 47, 48, 107
paramnézie 96 psychodrama 75
paraprosexie 94 psychoedukace 197, 213
parasomnie 134, 247 psychoterapie
parasuicidium 275 – rogersovská 76, 220
pareidolie 87 psychóza 15, 41, 47, 56, 60, 62, 82, 92, 103
parestezie 223 – vazbová 107, 126
patofilie 127 pud sexuální 110, 111
315
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 316 — #313

i i
puerilismus 126 screening 46, 208, 250, 264

puerilní řeč 104 sebevražda bilanční 110
pygmalionismus, statutofilie 113 sebezabití 275
shluk neurofibrilární 140
R schéma maladaptivní 222
schopnost symbolická 147, 149
racionalizace 128 simulace 130
raptus 117, 120, 125, 274 sitofobie 109
– afektivní 117 skatologie telefonní 114
reagování opačné 129 skoptofilie 114
reakce skóre Apgarové 208
– agresivní 109 skupina svépomocná 79
– autistická 128 slaboduchost 106
– demonstrativní 128 slovní salát 104
– histrionská 128 slovo
– hostilní, agrese 127 – oblíbené – expletivum 104
– panická 127 – ventilové 104
– paradoxní 128 služby krizové 81
– paranoidní 128 snění denní 99, 129
– primitivní 127 Social and Occupational Functioning
rebound fenomén 58 Assessment Scale (SOFA) 83
regrese 129 sociologie psychiatrická 22
rehabilitace sodomie 113
– kognitivní 196, 198 somatizace 128
– psychiatrická 25 somnambulismus 134, 248
relaps 181, 186, 196 somnilogie (somnilokvie) 135
represe 129 somnolence 131
restrikce 127 sopor 131
restrukturalizace kognitivní 239, 241 SPECT viz tomografie, jednofotonová emisní
retardace mentální 105–107, 268 stacionář denní 80
revoluce psychiatrická 20 stav
rezignace 129 – frenoleptický 125
rezonance magnetická 35, 45 – mrákotný 133
režim komunitní 78 – – deliriózní 133
rozdvojení 137 – – stuporozní 133
rozhovor 51 – – vigilambulantní, automatický 133
rozštěp osobnosti 137 – odvykací 160, 163, 165
roztržitost 93, 98, 132 stereotypie pohybová 124
stimulace
Ř – hluboká mozková 238
řeč – nervus vagus 213
– inkoherentní 145 – transkraniální magnetická 39
stres oxidační 62
struktury limbické 282
S stupnice posuzovací 55, 56
sadismus 114 stupor 124
– slovní 104 – afektivní 117, 127, 189
sadomasochismus 114 – disociativní 190
salát slovní 99 – katatonní 190
316
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 317 — #314

i i
REJSTŘÍK
styl U
– atribuční 222 učení psychoanalytické 234
– ruminační 222 únik 128, 129
sublimace 127 útěk do nemoci 127
substituce 127 úzkost anticipační 238
suicidium (sebevražda) 110 užívání škodlivé 159
syndrom
– abstinenční 59 V
– algický 65 vaginismus 111
– extrapyramidový 70 vazodilatancia 62
– Ganserův 104, 107, 126, 133, 231 vědomí
– Münchhausenův 262 – obluzené 132
– somatický 205 – zastřené 131
– vyhoření 289 vědomí a orientace 41
– závislosti 160 verbigerace 104
synestesie 87 vize Pickovy 88, 89
synkopa 131 vnímání (percepce, čití) 86
systém centrální nervový 13 voyeurství 114
vulnerabilita 35
T vyhledávání nového (novelty-seeking) 257
vyhýbání se ohrožení (harm-avoidance) 257
tachylogie viz logorhea
vyšetření
tachypsychismus 98
– laboratorní 42, 46
terapie
– neuropsychologické 42, 43
– katatymně imaginativní 75
– psychiatrické 39, 46
– rodinná
– psychologické 13, 42
– – strategická 77
– somatické 42
– – strukturní 77
vzorec
– – systemická 77
– afektologický 239
terorismus 285
– kognitivní 222, 241
test
– osobnosti 49, 53 Z
– výkonový 49, 52
záchvat epileptický velký 72
tetrahydrokanabinol 164
zákon Ribotův 147
thanatosis 109, 127 zákrok neurochirurgický 238
tik 125 zanedbanost sociální 107
tomografie záraz (blok)
– jednofotonová emisní 35 – jednání 124
– pozitronová emisní 35 – myšlenkový 97
touha sexuální závislost
– nedostatek, ztráta 111, 248 – na odměně (reward-dependence) 257
transformace 136 – psychická 160
transgrese 129 – tělesná 160
transsexualismus 112 zdraví duševní 21, 29, 32
transvestitismus 112, 114, 261 zmatenost 60, 132, 157, 166
– dvojí role 112 zoofilie 113
– fetišistický 114 ztlum afektivní 117
tranzitivismus 137 zvládání (coping) 243
trichofagie 109
trysk myšlenkový 98, 204 Ž
žiletkářství 114
317
i i
i i
i i
svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 318 — #315

i i
Vydalo nakladatelství Portál, s. r. o.,

Klapkova 2, 182 00 Praha 8,
naklad@portal.cz
www.portal.cz
jako svou 1301. publikaci. Praha 2006
Koláž na obálce Miroslav Huptych
Odpovědná redaktorka Lenka Běloušková
Výtvarný redaktor Vladimír Zindulka
Sazba programem TEX Ján Kula
Tisk Těšínská tiskárna, a. s.
Vydání první
i i
i i

SvobodaMojmírČešk 2006 Psychopatologieapsychiatriepropsychology

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

SvobodaMojmírČešk 2006 Psychopatologieapsychiatriepropsychology

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SvobodaMojmírČešk 2006 Psychopatologieapsychiatriepropsychology

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2006. Portl. All rights reserved.

EBSCO Publishing : eBook Collection (EBSCOhost) - printed on 2/23/2024 10:16 AM via

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 4 — #1

KATALOGIZACE V KNIZE – NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Psychopatologie a psychiatrie / Mojmír Svoboda (ed.),

Lektorovali prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.

© Mojmír Svoboda (ed.), Eva Češková, Hana Kučerová, 2006

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 5 — #2

2 Psychopatologie (Obecná psychiatrie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 6 — #3

3 Speciální psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 7 — #4

Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 8 — #5

Jednotlivé formy a klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 9 — #6

Univerzitní studium psychologie je koncipováno v takové šíři, že se na většině

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 10 — #7

regulace spíše prostřednictvím výchovných, poradenských, politických, resp.

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 11 — #8

emigrace, terorismus, zneužívaní jedinci. Obsahuje též závažné problémy

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 12 — #9

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 13 — #10

Psychologie, konkrétně klinická psychologie, zaujímá v psychiatrii své neza-

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 14 — #11

Dalším problémem, který bude zřejmě v budoucnosti hrát podstatnou

V dávnověku nebyli lidé schopni vysvětlit duševní poruchy a prostřednictvím

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 15 — #12

Na pacienty bylo působeno dietetickými, balneologickými, klimatologickými,

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 16 — #13

lékaři zajímající se o duševní choroby byli Avenzoar (1072–1162) a Averroes

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 17 — #14

Koncem 15. a v 16. století se pod vlivem humanismu a renesance pozvolna

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 18 — #15

V roce 1784 vznikla ve Vídni Všeobecná nemocnice sloučením věže bláznů

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 19 — #16

K velkým postavám psychiatrie 19. století patří bezesporu Jean Martin

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 20 — #17

EBSCOhost - printed on 2/23/2024 10:16 AM via . All use subject to https://www.ebsco.com/terms-of-use

svoboda — 2006/11/1 — 18:17 — page 21 — #18

Za body obratu označuje:

Počátek sociální psychiatrie se obvykle klade do roku 1917 a je spojován se