‫ﺗـﺮﺧﻴـــــﺺ أﺑـــــــــــﻮي‬

‫أسفله اﻟﻤﻤﻀﻲ إﻧﻲ ‪................................................................................................:‬‬

‫القاطن‪...............................................................................:‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﺻﺎﺣﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔٌَُﺮ \ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻋﺪد‬
‫ﺑـ (ة)ﺻﺎدر ‪......................................................‬ﻓﻲ ‪........................................................‬‬
‫اﻟﻤﻮﻟﻮد)ة( ﻓﻲ ‪ ........................‬ﺑـ ‪..................‬‬ ‫أرﺧﺺ ﻻﺑﻨﻲ……‪..‬‬

‫استخراج ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ ﻟﺘﺠﺪﻳﺪ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮﻩ‬

‫‪:.....................‬في ‪..............................‬‬

‫إمضاء اﻟﻮﻟﻲ معرف‬