14/4/2024

UNITAT 8.3. EL PART

Professora: ANA SÁNCHEZ

INFERMERIA DE LA DONA
3º GRAU D’INFERMERIA

© Tots els drets reservats a la Fundació per a la Docència Sant Llàtzer, 2023

EL PART
Parto Normal «Es el proceso fisiológico único con el que la mujer finaliza su
gestación a término, en el que están implicados factores psicológicos y
socioculturales. Su inicio es espontáneo, se desarrolla y termina sin
complicaciones, culmina con el nacimiento y no implica más intervención
que el apoyo integral y respetuoso del mismo».

Federación de Asociaciones de Matronas de España, FAME. Vélez-Málaga, 2006

TIPUS DE PART
Part eutòcic: és un part vaginal sense instrumentació
Part distòcic és aquell que requereix instrumentació

Fòrceps
Espàtules
Vacuum
Cesàrea

Any 2010 Any 2011

Any 2022

Any 2011

1
 14/4/2024

RESUM DE LA EVIDÈNCIA SOBRE EL PART A CASA

• Se asocia a un menor número de intervenciones durante el parto, menor uso de

analgesia epidural, a una disminución de lesiones perineales, partos instrumentales y
cesáreas y a una menor probabilidad de que aparezca una hemorragia postparto. Lo
que supone una disminución de la morbilidad materna asociada al parto (evidencia de
alta calidad).
• No se incrementa la mortalidad materna en el parto domiciliario (evidencia de alta
calidad).
• En mujeres de bajo riesgo, la morbi-mortalidad perinatal es similar en partos
planificados en casa y partos en el hospital (calidad moderada-alta).
• Las criaturas nacidas en partos en el domicilio tienen una mayor probabilidad de
mantener una lactancia materna exclusiva más prolongada (evidencia de calidad
moderada).

RECOMANACIONS
• Se recomienda informar a las mujeres que el parto en casa en gestantes de bajo riesgo en países
desarrollados y acompañados por una matrona profesional es una opción válida y segura para madre
y su criatura.
• Se recomienda que, en el proceso de decisión sobre el lugar en el que las mujeres desean dar a luz,
se ofrezca información objetiva sobre las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones

FACTORS QUE INTERVENEN EN EL PART

• FETUS: Objecte del part

• CANAL DEL PART: conducte pel que circula

el fetus durant el part.

• CONTRACCIONS UTERINES: motor del part

1. FETUS
Pot influir en el desenvolupament del part per les seves dimensions i la seva
relació amb la pelvis:

• Tamany fetal
• Estàtica fetal:

-Actitud
-Situació
-Posició
-Presentació

Maniobres de Leopold: a partir de la setmana 28 per valorar posició,

situació i presentació.

2
 14/4/2024

SITUACIÓ FETAL

• És la relació entre l'eix longitudinal de la mare i el fetus.

• Longitudinal: l'eix longitudinal matern i fetal coincideixen.

• Transversa: l'eix longitudinal matern i fetal són perpendiculars.

• Obliqua: els eixos fetal i matern es creuen en un angle de 45º. És una situació
inestable. Sol convertir-se en longitudinal o transversa en el curs del part.

POSICIÓ FETAL

• És la relació que hi ha entre el dors del fetus i la paret de l'abdomen

matern.

• A la pràctica es considera l'abdomen de la mare com un cercle de 360º i

cada posició ocupa un punt del mateix.

-Dret

-Esquerra

-Anterior

-Posterior

PRESENTACIÓ FETAL
• És la part del fetus en relació amb el pla d'entrada a la pelvis, la que
contacta amb estret superior de la pelvis.
• Es palpa durant el tacte vaginal.

-Cefàlica96%
-Natges(completes,incompletes) 3,5%
-Espatlles0,4%
-Cara 0,3%

3
 14/4/2024

2.CANAL DEL PART

Format per la pelvis (canal ossi), segment inferior, la vagina i la vulva (canal
tou).

▪ 4 plans de Hodge per localitzar el descens de la

presentació a través del canal del part.

10

3. CONTRACCIONS UTERINES

Origen: fons uterí. Propagació sentit descendent fins al cèrvix (triple gradient
descendent)

Provoquen:

1.-Borrament i dilatació cervical

2.-Distensió del segment uterí inferior
2.-Descens i expulsió del fetus
3.-Expulsió de la placenta

Tipus de contraccions:

• de Braxton Hicks
• de part

11

DIAGNÒSTIC CLÍNIC DE PART

Clinicament s’accepta que el part s’inicia quan la dona presenta:

• Contraccions rítmiques, progressives i intenses.

• 2 contraccions uterines cada 10 minuts.

• Cèrvix esborrat al 50%.

• Dilatació cèrvix mínim 2-3 cm.

12

4
 14/4/2024

PERÍODES DEL PART

1. DILATACIÓ
2. EXPULSIU
3. DESLLIURAMENT

13

1. DILATACIÓ

Al primer període del part es diferencien dues fases (OMS, 2018):

– Fase Latent: contraccions uterines doloroses i canvis del cèrvix,

dilatació fins a 5 cm, tant per a nul·lípares com per a multípares.
Habitualment no mes de 12 hores en un primer part, ni mes de 10 hores en
multípares

– Fase Activa: contraccions doloroses regulars i dilatació dels 5 cm fins a la

dilatació completa.

Infermeria: Mesurar cada 4 hores en períodes intercontràctils la TA, la Temperatura i la FC o

davant de qualsevol anomalia en la FCF fetal (NICE, 2014).

14

2. EXPULSIU
• S’inicia amb la dilatació completa.
• Finalitza amb la sortida fetal.

Forces que actúen:

-Contraccions uterines
-Esponderaments
-Moviments fetals: descens, flexió,
rotació i expulsió buscant el diàmetre
Idoni.

15

5
 14/4/2024

ESPONDERAMENTS

S’originen per un reflex

desencadenat per la compressió
que exerceix el cap fetus sobre el
coll de l’úter. Neurotransmisors i
senyal a l'hipòfisi per secretar més
oxitocina (reflexe de Ferguson).

Els “pujos” han de ser espontanis

excepte si ha anestèsia peridural,
que pot anul·lar aquest reflex, es
poden fer dirigits.

16

El mecanisme de part consta de varis tempos i de l’associació

de forces de la contracció uterina + esponderaments materns
+ moviments fetals:

1r temps (1º pla Hodge): acomodació del cap fetal a l' estret
superior: el fetus acomoda el seu cap a l'estret superior triant
el diàmetre que més li convé i canviant la seva actitud
flexionant el seu cap per minorar els seus diàmetres.

2n temps (2º pla Hodge): descens i encaix del cap fetal vol dir
que la seva circumferència màxima ha travessat l'estret
superior i que el seu punt més declivi arriba a les espines
ciàtiques.

3r temps (3º pla Hodge): acomodació a l'estret inferior per

rotació interna i acomodació de les espatlles a l'estret
superior.

17

4t temps: despreniment del cap fetal i 2n temps de les

espatlles, el descens i encaix. S'estableix una "lluita" entre el
cap i el periné a qui ha de franquejar. El cap fetal progressa
lentament per un mecanisme de vaivé, avançant amb cada
contracció i pujo, i retrocedint en el moment de repòs. La
musculatura de mica en mica cedeix, i comença a aparèixer
entre la vulva l'occipital fetal. Quan el cap fora de la contracció
ja no retrocedeix significa que ha vençut el seu últim obstacle,
el còccix, que a la fi s'ha retropulsat.

5è temps: acomodació de les espatlles a l' estret inferior, i

rotació externa del cap. Les espatlles ara roten internament i
fan coincidir el seu eix biacromial a l'eix sacre-pubis o
anteroposterior. En aquest temps el cap fetal ja està fora de la
vulva.

6è temps: despreniment de les espatlles. El cap continua

descendint per acció del seu pes. A sota del pubis apareix
l'espatlla anterior i es desprèn fins al deltoides. Després, per
dilució cap amunt, es desprèn sencer l'espatlla posterior. El cap
fetal cau de nou pel seu pes i completa el despreniment de
l'espatlla anterior. La resta del cos surt ràpidament.

18

6
 14/4/2024

L’EPISIOTOMIA

• És una ampliació quirúrgica de l’orifici vaginal mitjançant una

incisió al perineu, en la comissura posterior dels llavis menors i es
dirigeix cap al costat dret. Angle entre 45 i 60º

• No es realitza de manera rutinària. Indicacions:

– Risc de pèrdua del benestar fetal
– Valoració si necessitat de part instrumentat
– Patologia anorectal associada, per prevenció de risc
d’ esquinçament.

• Imprescindible analgèsia eficaç.

19

3. DESLLIURAMENT

•S’inicia posterior a l’expulsió fetal.

•Finalitza amb la sortida de la placenta íntegra.
• El deslliurament pot ser:
-Espontani temps expectant de 60 minuts
- Maneig actiu (fins a 30 minuts)
-Manual: només si retenció placenta. En condicions d’ asepsia
quirúrgica i dona amb sedació o anestesia. Es recomana profilaxi
antibiótica amb Cefazolina 2gr IV (si alergia: Clindamicina 900mg IV).

• S’aconsella (evidència) el maneig actiu en comparació amb el fisiològic per

un menor risc d'hemorràgia postpart, pèrdua de sang i reducció de les
transfusions sanguínies. Consistirà en un deslliurament dirigit amb
oxitocina: administrar lentament 2-5 UI IV en 10ml de SF o 10 UI IM abans
que transcorri un minut després del naixement del nadó.) i aplicar tracció
controlada del cordó umbilical.

20

o Existeixen signes de deslliurament com allargament del cordó, pèrdua de

sang, úter ferm i globular a la palpació.

o Post-deslliurament es forma el globus de seguretat= “lligadures vivents

de Pinard” = hemostàsia natural.
o I es mantindrà l’administració d’oxitocina profiláctica ev (10 UI en 500cc
en 6-8h) en tots els casos.

o Es determinarà amb sang restant del cordó, el grup sanguini ABO/ Rh i

test de Coombs directe en les mares Rh negatiu. També l’estudi de
l’equilibri àcid-bàsic de sang de cordó (medició objectiva de la condició
fetal al moment de néixer).

o La dona puerpera queda en sala de parts aproximadament 1 hora per

iniciar LM (o LA), valorar control de pèrdues sang i control hemodinàmica
Control de constantes cada 15-30 minutos (TA, FC, temperatura). Control del
tono uterino cada 20 minutos. Valoración de la pérdida hemática. Control
.
analgésico

21

7
 14/4/2024

LA PLACENTA
És l'òrgan endocrí més especialitzat implicat en l´embaràs.
Imprescindible en el desenvolupament i creixement fetal.
Formada per cotiledons materns (10-12) i cotiledons fetals: unitats bàsiques
d’intercanvi.

Funcions:
1. Intercanvi gasòs
2. Transport de nutrients
3. Barrera protectora
4. Glàndula endocrina segrega múltiples hormones pel manteniment de la gestació.

LIQUID AMNIÒTIC
• El seu volum varia durant la gestació. Entre 300 i 2000 ml.
• Format per plasma, orina fetal i líquid pulmonar.
• Afavoreix els moviments fetals, evita deformacions fetals, protegeix de traumes
externs i compressions de cordó umbilical, barrera davant infeccions,
desenvolupament pulmonar i aparell digestiu fetal, permet el manteniment de la
temperatura corporal fetal, lubrica canal del part.

22

PARTS DISTÒCICS
Indicació per:

1.Causes maternes
• Cardiopaties
• Estacionament expulsiu
• Esgotament matern
• Febre intrapart
...
2. Causes fetals
Patiment fetal
• Distòcia de rotació
• Distòcia de flexió
• Macrosomia
...

24

Tipus d’instrumentació obstètrica

1. FÒRCEPS KJELLAND (branques metàliques fenestrades de 40-50 cm.
articulades)
• Imprescindible dilatació completa
• Cap fetal encaixat III pla.
• Bossa d’aigües trencada
• Sota anestèsia
• Episiotomia

2. ESPÀTULES DE THIERRY (branques metaliques no articulades i no

fenestrades)
• Les condicions maternes són les mateixes que per aplicar Fòrceps

En què es
diferencien...

25

8
 14/4/2024

3. Vacum
Aplicacio d’una campana en la presentació fetal i mitjancant pressió negativa
ajuda a extreure el cap fetal amb traccions que acompanyen les contraccions.
• Complicacions maternes inferiors que amb fòrceps.
• Complicacions fetals: caput succedaneum i cefalohematoma.
Contraindicat en prematuritat.

VENTOSA O VACUM: CÓMO y CUÁNDO usar este INSTRUMENTO durante el PARTO. - Ginecología y Obstetricia - (youtube.com)
Minut 12,53 fins 14,42

4. Cesària
És una intervenció quirúrgica que
consisteix en l’ extracció del fetus
via abdominal.

26

A) Cesària electiva:
-Situació fetal transversa o modèlica
- Desproporció pelvis-fetus
- Part estacionat
- Malaltia greu de la mare: cardiopaties, EHE(estats hipertensius de l’embaràs)
-Cesària anterior*

B) Cesària urgent:
• Patiment fetal (RPBF)
• Abruptio placentae (DPPNI)
• Hemorràgies
• Prolapse del cordó
*Practice Bulletin No. 184: Vaginal Birth After Cesarean
Delivery [ Internet ]. Vol. 130 , Obstetrics & Gynecology .
2017 . p. e217 – 33 . Available
from: http://dx.doi.org/10.1097/00006250-201711000-
00051

27

28

9
 14/4/2024

COMPLICACIONS MATERNES DE LA CESÀREA

• Hemorràgies (transfusions)
• Complicacions anestèsia
• Tromboflebitis
• Dehiscència de la cicatriu / infecció
• Infecció urinària
• Major incidència de cesàries posteriors
• Peritonitis

30

ACTUACIÓ D’INFERMERIA EN EL PART

Valorar amb el recolzament de llevadores i ginecòlegs:

1. Benestar matern.
2. Benestar fetal.
3. Control hemodinàmic.
4. Instrumentació.
5. Educació sanitària

31

MESURES NO FARMACOLOGIQUES PER CONTROL DEL DOLOR

1. Contacte físic i entorn tranquil·litzador. Llum adequada, no sorolls, escoltar música a
petició de la usuària. Estar acompanyada per la persona que triï.
2. Estimulació cutània: com el massatge superficial, la pressió/massatge i l’aplicació
superficial de calor (OMS, 2018).
3. Pilota com opció per disminuir el dolor durant el treball de part, facilitadora de
moviment pèlvic i postures verticals (asseguda, dreta abraçada a la pilota, quatre
punts).
4. Relaxació muscular progressiva, consciència plena, relaxació en aigua (banyera o
dutxes intermitents): permet una disminució de la tensió muscular i mental.
5. Tècniques de respiració: permeten una millor oxigenació dona-fetus, així com
modificar la concentració sobre les contraccions, i per tant, sobre el dolor.
6. Injeccions d’aigua estèril per l’alleujament del dolor lumbar després d’informar que
poden provocar dolor intens momentani (rombo de Michaelis).

32

10
 14/4/2024

33

ANESTÈSIES OBSTÈTRIQUES
• Regional
-Epidural
-Raquídia
• Local
• General

ANALGÈSIA OBSTÈTRICA
• Òxid nitrós: autoadministració, efecte ràpid i de curta durada, no deprimeix
les contraccions i no afecta al fetus. Neutralitza la transmissió del dolor. Efectes
secundaris: nausses, mareig, vòmit o somnolència.
• Intramuscular o intravenosa.

34

PERIDURAL (o Epidural)
• Introducció d’analgèsia local a espai epidural bloquejant els nervis raquidis
• Queda fixat un catéter en la punció entre L2-L3 o L3-L4
• Tècnica estèril
• Necessaria la monitorització hemodinàmica continua de la presió arterial i pulsoximetría
durant 30 minuts amb medició de la TA cada 5 minuts.
• Si técnica walking peridural associar també la valoració de la forca d eles EEII i la
coordinació.

AVANTATGES
Elimina el dolor però no totes les sensacions
Permet actuar activament a l’expulsiu
No produeix alteracions al fetus
Es manté el temps necessari

Inconvenients PERIDURAL
• Pot inhibir la dinàmica uterina, el reflex d’esponderament
• Pot augmentar la incidència d’instrumentació obstètrica
Complicacions: hipotensió i bradicardia materna, dolor zona punció, retenció urinària, punció
duramare.

https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/analgesia-epidural-durante-el-parto/

35

11
 14/4/2024

ANESTÈSIA RAQUIDEA

• Introducció d’anestèsia local a l’espai intradural. Tècnica estèril.

• Indicada en cesàries, expulsiu inminent instrumentat, extraccio manual de
placenta.
• Bloqueig complet amb pèrdua de sensibilitat

Avantatges:
-Tècnica senzilla
-Efecte immediat

Inconvenients:
-Duració limitada
-Hipotensió
-Cefalees

36

ANESTÈSIA LOCAL

• Administració d’anestèsic (lidocaina) local en vagina i part del periné

• S’infiltra a la zona on es realitzarà l’episiotomia o posteriorment per suturar
l’estrip.

37

12