BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAY FORMU

Psikolojik danışma yardım sürecinde sahip olduğunuz haklarınız ve sorumluluklarınız vardır.

Bilgilendirilmiş Onay Formu, psikolojik danışma süreciyle, sahip olduğunuz haklarla ve
sorumluluklarla ilgili sizi bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Bu form; psikolojik danışman ile
karşılıklı imzalanması sonucunda psikolojik danışma süreci boyunca karşılıklı olarak bir anlaşma
niteliği taşıyacaktır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz.

• Psikolojik Danışmanın Nitelikleri

Psikolojik danışma yardımı verecek olan Psikolojik Danışman ………………………….

……………………Üniversitesi ……………………….eğitimi mezunudur (Yüksek lisans-doktora
vb.).

Psikolojik Danışma Süreci

Psikolojik danışma, bireyin sorunlarına çözüm bulmak amacıyla yapılmaktadır. Psikolojik danışma
yardımı almak için gönüllü olarak başvuran danışan ile haftada bir kez yaklaşık 50-55 dakika süresinde
psikolojik danışma oturumları gerçekleştirilecektir. Psikolojik danışma sürecinin yaklaşık 10 oturum
sürmesi planlanmaktadır.

Tüm oturumlar ve görüşmeler kamera ve ses kayıt cihazı ile kaydedilecektir. Kamerada sadece
psikolojik danışmanın yüzü görülecektir.

Ses/Görüntü Kaydı İzni

Psikolojik danışma yardımı, …………………. eğitimi kapsamında yürütülecektir. Psikolojik danışma

yardımı sürecinde, bu alanda profesyonel olarak çalışan süpervizörün gözetimi altında olacaktır.
Süpervizyon olarak adlandırılan bu süreçte gerçekleştirilen oturumların ses ve görüntü kayıtları
eğitimci/ders yürütücüsü tarafından değerlendirilecektir. Psikolojik danışma oturumları başından
sonuna kadar izlenmeyecektir. Sadece belli bölümler izlenerek psikolojik danışmanın becerileri
değerlendirilecektir. Süpervizyon süreci, psikolojik danışmanın eğitim sürecinde edinmiş olduğu bilgi
ve becerileri nasıl uyguladığı konusunda geribildirim alması, psikolojik danışma yeterliklerini
geliştirmesi ve sunulan psikolojik danışma yardımın etkililiğini arttırması amacındadır.

• Psikolojik Danışmada Gizlilik ve Sınırlar

Psikolojik danışma sürecinde oturumlarda alınan ses ve görüntü kayıtları şifreli bilgisayarda gizlilikle
saklanacaktır. Ses ve görüntü kayıtları, danışanın kimliği (Ad- Soyad vb.) gizli tutulacaktır. Süpervizör
dahil üçüncü kişiler tarafından danışanın kimliği öğrenilmeyecektir.

Ses, görüntü kayıtları ve psikolojik danışma süresince söylenen her şey tamamen gizli tutulacaktır.
Oturumlarda paylaşılanlar süpervizyon süreci dışında kalan 3. kişilerle kesinlikle paylaşılmayacaktır.

Danışan, ses ve görüntü kayıtlarına istediği zaman ulaşma hakkına sahiptir. Yardım süreci sonlandığında
ses ve görüntü kayıtları psikolojik danışman tarafından imha edilecektir.

Psikolojik danışma süreci kapsamında “istisnai durumlar” karşısında gizliliğin sınırları bulunmaktadır.
Danışanın kendisine veya üçüncü kişiye/kişilere ciddi bir zarar verme, danışanın sebebiyet verdiği,
sonuçlarının engellenmesi ya da sınırlandırılması hâlen mümkün bulunan bir suç işlemesi veya ceza ve
hukuk davalarından tanıklık celbi gelmesi (bkz., Ceza Muhakemesi Kanunu) gibi durumlarda gizlilik
bozulmaktadır. Ayrıca danışanın yararı için psikolojik durumuna veya psikolojik danışma sürecine
ilişkin bazı bilgiler danışanın ailesi veya ilgili kişilerle danışanın izni doğrultusunda paylaşma (örn.,
özellikle 18 yaşını bitirmemiş danışanlarla çalışırken) gerekli görülebilir.
Hangi nedenle gizlilik bozulacaksa öncelikle danışan bundan mutlaka haberdar edilir ve kime/kimlere,
ne zaman ve nasıl açıklanacağını danışanla ortaklaşa belirlenir ve açıklama yapabilmek için danışandan
sözlü veya yazılı izin alınır.

• Refere Etme

Psikolojik danışma sürecinde psikolojik danışmanın alanını aşan ya da farklı bir uzmanın yardımının
gerektiği bir durum söz konusu olursa, danışan en uygun yardımı sağlayabilecek kuruluşlara danışanı
yönlendirilecektir.

• Bildirim İşlemi

Psikolojik danışmandan hileli ve etik olmayan bir şekilde yardım alındığı hissedilirse süpervizörüm
……’a şikayette bulunulabilinir.

• Psikolojik Danışmada Kurallar ve Danışanın Hakları

Psikolojik danışma sürecinde gönüllülük esastır.

Danışanların süreci sonuna kadar tamamlaması, psikolojik yardımın yararlı olabilmesi için önemlidir.

Danışanın oturumlara belirlenen gün ve saatte devam etme sorumluluğu bulunmaktadır. Ancak,
oturumlara gelinememesinde önemli bir neden olduğunda psikolojik danışmanın 24 saat öncesinden
bilgilendirilmesi gerekmektedir.

Danışanın, psikolojik danışma süresince istediği zaman yardım almaktan vazgeçme hakkı vardır.

Psikolojik danışmaya 2 oturumdan daha fazla haber vermeden gelinirse psikolojik danışma oturumu
sonlandırılır.

Oturumlar için her hangi bir ücret alınmayacaktır.

Psikolojik danışma oturumları …………………… tarihinde, …………………….saat arasında

gerçekleştirilecektir.

Bilgilendirilmiş Onay Form’uda yazılanları okudum. Danışan olarak haklarım, sorumluluklarım ve

psikolojik danışmanın sorumlulukları konusunda bilgilendim. Psikolojik danışma yardımını psikolojik
danışman …………………….’dan almayı ve formun içerdiği koşulları kabul ediyorum. Bu formun bir
kopyası bana verilmiştir.

Tarih:

Danışanın Adı Soyadı Psikolojik Danışmanın Adı Soyadı

İmza İmza