RUJUKAN : 971026036127 1779

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Daftar : ___/ ______

Tarikh Borang : 1/15/2024 18:30:05

BORANG PERMOHONAN ITHBAT HAFAZAN NEGERI SELANGOR

1445H / 2024M
A. KATEGORI PERMOHONAN

1. Tahap
TAHAP 3 : 1 - 30 JUZUK (Tiada had umur)

B. BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON

2. Nama Penuh (Mengikut kad pengenalan dan HURUF BESAR):

MUHAMMAD NAQUIB AJMAL BIN MOHD JAMAL NASIR

3. Nombor Kad Pengenalan : 971026036127

4. Alamat Tempat Tinggal Terkini:

No. 68 Jalan Anggerik 3, Saujana Utama

5. Poskod : 47000 6. Daerah : Kuala Selangor

7. Status : Bujang 8. Umur : 26 Tahun

9. Jantina : Lelaki 10. Nombor Telefon : 0107107398

11. E-mail : mnaquibmatyo@gmail.com

12. Tempat Lahir : Kota Bharu Kelantan

13. Tempoh Menetap Di Selangor : 4 Tahun

C. MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON

MUHAMMAD NAQUIB AJMAL BIN MOHD JAMAL

14. Nama Pemilik Akaun :
NASIR

15. Nama Bank : Bank Islam Malaysia Berhad

16. Nombor Akaun Bank : 03120020112142

*Sila lampirkan salinan penyata akaun terkini / November atau Disember 2023 (Akaun Tabung Haji Tidak
Diterima)

BORANG PERMOHONAN ITHBAT HAFAZAN NEGERI SELANGOR TAHUN 2024 | JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR (JAIS)
 RUJUKAN : 971026036127 1779

D. BUTIR-BUTIR PEKERJAAN / TEMPAT BELAJAR

17. Bekerja / Belajar : Bekerja

18. Jawatan (Jika bekerja) : Guru Tahfiz

19. Nama Majikan / Tempat Belajar : Akademi Syahadah Tahfiz Al-Faizin

20. Alamat Majikan / Tempat Belajar:

PT 758, Jalan Melati 3/23, Bandar Malawati

21. Nombor Telefon Majikan / Tempat Belajar : 0196110857

E. MAKLUMAT WAKIL YANG BOLEH DIHUBUNGI

22. Nama Penuh (Mengikut kad pengenalan dan HURUF BESAR)

ALIZA BIN ELIAS

23. Nombor Kad Pengenalan : 710207035531

24. Alamat Tempat Tinggal Terkini:

No 68, Jalan Anggerik 3, Saujana Utama

25. Hubungan : Bapa saudara

26. Nombor Telefon : 0192981546

F. AKUAN PEMOHON (Sila tandakan pada kotak yang berkaitan)

Saya mengaku telah memiliki Sijil Khatam Hafazan Al-Quran / Syahadah /

27.
pengesahan khatam hafazan yang dikeluarkan oleh Institusi Tahfiz.

Saya mengaku tidak menerima apa-apa elaun Ithbat dari mana-mana

28.
Majlis Agama Islam Negeri atau mana-mana institusi lain.

Saya mengaku dengan sebenar-benarnya bahawa segala maklumat yang

dinyatakan di atas adalah BENAR. Saya bersetuju sekiranya maklumat
29.
yang saya berikan ini palsu maka permohonan saya untuk program ini
adalah TERBATAL.

30. Tarikh: - - Tandatangan Pemohon

(Nama: )

BORANG PERMOHONAN ITHBAT HAFAZAN NEGERI SELANGOR TAHUN 2024 | JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR (JAIS)
 RUJUKAN : 971026036127 1779

BORANG PENGESAHAN PEMASTAUTIN ITHBAT HAFAZAN NEGERI

G.
SELANGOR TAHUN 2024

BAHAGIAN A: BUTIRAN PEMOHON

Nama Pemohon

Nombor Kad Pengenalan

Jantina

Tempat Kelahiran

Alamat Dalam Kad

Pengenalan

Alamat Tempat Tinggal

Sekarang

Nombor Telefon
Tempoh Masa Menetap di
Tahun: Bulan:
Selangor

BAHAGIAN B: PERAKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTIN

(Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / Nazir Masjid / Pengerusi Surau /
Pengerusi Jawatankuasa Penduduk & Taman Perumahan)

Nama Pegawai Yang

Mengesahkan
Nombor Kad Pengenalan

Jawatan

Tarikh

Tandatangan, Cop Rasmi,

Nama & Alamat Pegawai
Yang Mengesahkan

Nombor Telefon

BORANG PERMOHONAN ITHBAT HAFAZAN NEGERI SELANGOR TAHUN 2024 | JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR (JAIS)
 RUJUKAN : 971026036127 1779

H. SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

Sila tandakan pada kotak yang berkaitan

Borang Permohonan Ithbat Hafazan Negeri Selangor 1445H / 2024M yang

1. telah lengkap diisi dengan jelas dan terang. (Salinan haruslah terang dan
jelas)

Salinan kad pengenalan yang telah diperakui sah. (Salinan haruslah

2.
terang dan jelas)

Salinan Sijil Khatam Hafaz Al-Quran / Salinan Sijil Syahadah Hafaz

3. Al-Quran / Surat Pengesahan Khatam Hafaz Al-Quran yang telah diperakui
sah. (Salinan haruslah terang dan jelas)

Salinan penyata akaun bank pemohon yang terkini / November atau

Disember 2023. Akaun Bank Tabung Haji tidak diterima. Sila pastikan
4.
penyata akaun adalah AKAUN TUNGGAL PEMOHON SAHAJA dan
diperakui sah. (Salinan haruslah terang dan jelas)

Borang pemastautin yang telah lengkap diisi dan telah disahkan. (Wajib
5.
diisi oleh semua pemohon)

*Dokumen salinan hendaklah disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Pengetua / Guru Besar /
Guru Penolong Kanan / Wakil Rakyat / Penggawa / Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK
(Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung).

I. PERAKUAN PENERIMAAN (Diisi oleh kakitangan Unit Dakwah Daerah di Pejabat Agama
Islam Daerah (PAID) / Bahagian Dakwah di Ibu Pejabat yang menerima borang permohonan)

Bahawasanya, saya ___________________________________ wakil Bahagian Dakwah /

Unit Dakwah, Pejabat Agama Islam Daerah _____________________________ telah;

1. Menerima dan menyemak keseluruhan borang permohonan serta dokumen yang

berkaitan dengan jelas, terang dan lengkap.

2. Borang ini akan diserahkan kepada urus setia Ithbat Hafazan Negeri Selangor Tahun
2024 secepat mungkin untuk diproses ke peringkat seterusnya.

Tarikh: - - Tandatangan Penerima & Cop

(Nama: )

BORANG PERMOHONAN ITHBAT HAFAZAN NEGERI SELANGOR TAHUN 2024 | JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR (JAIS)
 RUJUKAN : 971026036127 1779

BORANG PERMOHONAN ITHBAT HAFAZAN NEGERI SELANGOR

1445H / 2024M

J. SLIP SERAHAN BORANG

Saya, ___________________________________ wakil Bahagian Dakwah / Unit Dakwah,

Pejabat Agama Islam Daerah ____________________ telah menerima Borang
Permohonan Ithbat Hafazan Tahun 2024 di atas nama pemohon
_________________________________ pada ____/ ____/ 2024 dengan lengkap, terang
dan jelas.

Tandatangan pemohon / wakil Tandatangan penerima & cop

( ) ( )
Tarikh: Tarikh:

K. MAKLUMAN

1. Tarikh tutup permohonan : 31 Januari 2024 (Rabu)

Tarikh semakan permohonan & temuduga Tahap 1

2. : Bermula 14 Februari 2024
(1 - 10 Juzuk) dan Tahap 2 (1 - 20 Juzuk)
Tarikh semakan permohonan & temuduga Tahap 3
3. : Bermula 28 Mac 2024
(1 - 30 Juzuk)
4. Tarikh Temuduga Ithbat Sesi 1 (Tahap 1 & 2) : 05 – 09 Mac 2024

5. Tarikh Temuduga Ithbat Sesi 2 (Tahap 3) : 18 April – 02 Mei 2024

6. Tarikh semakan keputusan Ithbat : 24 Mei 2024

*Sebarang perubahan tarikh tertakluk kepada pindaan dan akan dimaklumkan
melalui laman web atau laman media sosial rasmi Jabatan Agama Islam Selangor
(JAIS).

Nota:
Semakan keputusan permohonan, keputusan temuduga dan muat turun surat
tawaran temuduga (sekiranya layak) adalah melalui Sistem Permohonan Ithbat
Hafazan Al-Quran Negeri Selangor yang akan diiklankan pada pautan laman web
atau laman sosial rasmi Jabatan Agama Islam Selangor.

BORANG PERMOHONAN ITHBAT HAFAZAN NEGERI SELANGOR TAHUN 2024 | JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR (JAIS)
 RUJUKAN : 971026036127 1779

BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP DIISI BOLEH DIHANTAR

MELALUI POS ATAU SERAH TANGAN KE ALAMAT:

Urus Setia Ithbat Hafazan Al-Quran Negeri Selangor,

Bahagian Dakwah,
Jabatan Agama Islam Selangor (JAIS),
Tingkat 7, Menara Selatan, Bangunan Sultan Idris Shah,
No.2 Persiaran Masjid, 40676 Shah Alam, Selangor.

Telefon / Whatsapp: 03-5514 3590 / 03-5514 3507

ATAU SERAH TANGAN KE PEJABAT AGAMA ISLAM DAERAH BERIKUT:

1. Unit Dakwah,
Pejabat Agama Islam Daerah Gombak,
Kompleks Islam Daerah Gombak,
KM16, Persiaran Pegawai, Bandar Baru Selayang,
68100 Batu Caves, Selangor.

2. Unit Dakwah,
Pejabat Agama Islam Daerah Hulu Langat,
Kompleks Islam Daerah Hulu Langat,
Persiaran Kemajuan Sekseyen 16,
43650 Bandar Baru Bangi, Selangor.
3. Unit Dakwah,
Pejabat Agama Islam Daerah Hulu Selangor,
44000 Kuala Kubu Bharu,
Selangor.
4. Unit Dakwah,
Pejabat Agama Islam Daerah Klang
Tingkat Bawah & 1
Bangunan Pejabat-Pejabat Kerajaan,
Jalan Kota, 41000 Klang,
Selangor Darul Ehsan.
5. Unit Dakwah,
Pejabat Agama Islam Daerah Kuala Langat,
Kompleks Islam Daerah Kuala Langat,
Persiaran Sultan Abdul Aziz Shah,
Kota Seri Langat (Sg.Sedu),
42700 Banting, Kuala Langat, Selangor.
6. Unit Dakwah,
Pejabat Agama Islam Daerah Kuala Selangor
Kompleks Islam Daerah Kuala Selangor,
Jalan Masjid,
45000 Kuala Selangor,
Selangor Darul Ehsan.

BORANG PERMOHONAN ITHBAT HAFAZAN NEGERI SELANGOR TAHUN 2024 | JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR (JAIS)
 RUJUKAN : 971026036127 1779

7. Unit Dakwah,
Pejabat Agama Islam Daerah Petaling,
Tingkat 1, Menara Utara,
Bangunan Sultan Idris Shah,
Persiaran Masjid,
40676 Shah Alam, Selangor.
8. Unit Dakwah,
Pejabat Agama Islam Daerah Sabak Bernam
Parit Satu Timur,
45300 Sungai Besar,
Selangor Darul Ehsan.
9. Unit Dakwah,
Pejabat Agama Islam Daerah Sepang,
Bandar Baru Salak Tinggi,
43900 Sepang.

Sila imbas kod QR di bawah untuk capaian mudah maklumat atau hebahan berkaitan Ithbat
Hafazan Al-Quran Negeri Selangor Tahun 2024:

BORANG PERMOHONAN ITHBAT HAFAZAN NEGERI SELANGOR TAHUN 2024 | JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR (JAIS)