LP/Am 17 Pin 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

TUNTUTAN PEMERIKSA (TP)

Sijil Pelajaran Malaysia Tahun 2023

1. Nama Penuh : SITI AISHAH BINTI MOHAMAD ISMAIL 2. No. Kad Pengenalan : 830324086094

3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG20997441090

4. Jawatan : PEGAWAI AWAM 5. Gred : DG44 6. Gaji Pokok : 6331.77 7. No Gaji : 20097046

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : SMK CHENDERIANG, KM 2 JALAN 9. No Tel.Pej : 054199328 10. No.Akaun Bank : 08031026756234
TEMOH, TAPAH 35350 BATANG PADANG PERAK
9.1 No Tel. Bimbit : 017-5090807

9.2 No Faksimili : 054190145 10.1 Nama Bank: BANK ISLAM MALAYSIA

11. Alamat Rumah : 286 JALAN TT2 TAMAN TAPAH 2,, 35000, 9.3 Alamat E-mail :
TAPAH PERAK AISHAHSMKC2@GMAIL.COM

10.2 Caw.Bank: TELUK INTAN, PERAK.

12. Nama Matapelajaran : Bahasa Melayu 13. Kod Kertas : 1103/1 14. No.Kod Pemeriksa : BM1A1300

15. Nama Pusat/ Tempat : 16. No.Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod Akaun Kod Borang Ringgit Sen

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan ( Borang WP 1.4 Lampiran C ) : E.Makan/ E.Harian B0221101
Lodjing B0221102
Perjalanan B0221104
Keretapi B0221103 A 0 1 7 4 5 1 3
Feri/Bot B0221105
Flight B0221106
Pelbagai B0221199
Dobi B0229199

18. Penyata bayaran pengiriman surat-surat biasa/ surat berdaftar (Borang LP/Am 17B Pin. 1/2021) B0223101 B 0 0 0 0 0 0 0
:

19. Penyata bayaran pengiriman bungkusan-bungkusan ( Borang LP/Am 17C Pin. 1/2021) : B0222705 C 0 0 0 0 0 0 0

20. Penyata bayaran panggilan telefon ( Borang LP/Am 17D Pin. 1/2021) : B0223102 D 0 0 0 0 0 0 0

21. Penyata bayaran pembelian alat-alat tulis ( Borang LP/Am 17E Pin. 1/2021) : B0227102 E 0 0 0 0 0 0 0

22. Penyata bayaran minuman mesyuarat ( Borang LP/Am 17F Pin. 1/2021) : B0229401 F 0 0 2 4 0 0 0

23. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat ( Borang LP/Am 17J Pin. 1/2021): B0224202 G 0 0 0 0 0 0 0

24. Jumlah tuntutan (RM) 0 1 9 8 5 1 3

25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
memperdayakan prinsipal oleh ejen).

......................................................................................................
Tandatangan Pemohon

(Nama : SITI AISHAH BINTI MOHAMAD ISMAIL) Tarikh :

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

.....................................................................
Tandatangan( )
Disemak oleh ....................................
Jawatan :** Tarikh : .....................
Tarikh ..........................................

* Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 1/15
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

Lampiran C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI WP1.4

BAGI BULAN FEBRUARI TAHUN 2024

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama: SITI AISHAH BINTI MOHAMAD ISMAIL

No. Kad Pengenalan: 830324086094

Jawatan: PEGAWAI AWAM

Gred: DG44

No. Akaun Bank: 08031026756234

Nama / Alamat Bank: BANK ISLAM MALAYSIA

No. Telefon (Pejabat/Bimbit): 054199328/017-5090807

Pendapatan (RM) Gaji(RM) : 6,331.77

Elaun-elaun(RM) : 950.00

Jumlah(RM) : 7,281.77

Kenderaan (RM) Kereta Motosikal

Jenis/Model :Perodua Alza AV Jenis/Model : -

No. Pendaftaran : VB 7421 No. Pendaftaran : -

Alamat Pejabat SMK CHENDERIANG, KM 2 JALAN TEMOH, TAPAH 35350 BATANG

PADANG PERAK

Alamat Rumah Pegawai 286 JALAN TT2 TAMAN TAPAH 2, 35000 TAPAH PERAK

Alamat Rumah Pemandu/

Juruiring/Rapat/Pengawal
Peribadi*

Alamat Rumah Majikan

(Anggota Pentadbiran/Pegawai
Pengurusan Tertinggi Gred
JUSA B dan ke atas)*
*Ruangan ini diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan perjalanan di bawah PP WP1.6.

M.S 2/15
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh Waktu Butiran Tuntutan Jarak

(km)
Bertolak Sampai

06/02/2024 11:00:00 16:00:00 Menghadiri Mesyuarat Penyelarasan Pemeriksaan 303.430

SPM Bahasa Melayu 1

10/02/2024 12:00:00 17:00:00 Pulang dari menghadiri Mesyuarat Penyelarasan 302.420

Pemeriksaan SPM Bahasa Melayu 1

13/02/2024 07:45:00 07:55:00 Bertolak dari Hotel Grand Baron ke SMK Klian 1.300
Pauh bagi menghadiri Mesyuarat Penyelarasan
Pemeriksaan Tempatan SPM Bahasa Melayu 1
Pasukan A1300

12/02/2024 14:30:00 18:00:00 Bertolak dari rumah ke Hotel Grand Baron bagi 120.920
menghadiri Mesyuarat Penyelarasan Pemeriksaan
Tempatan SPM Bahasa Melayu 1 pada jam 8.00
pagi keesokan hari

13/02/2024 16:35:00 16:55:00 Pulang ke tempat penginapan setelah selesai 1.300

mesyuarat.

14/02/2024 07:45:00 07:55:00 Bertolak dari Hotel Grand Baron ke SMK Klian 1.300
Pauh bagi menghadiri Mesyuarat Penyelarasan
Pemeriksaan Tempatan SPM Bahasa Melayu 1
Pasukan A1300

14/02/2024 16:35:00 16:46:00 Pulang ke tempat penginapan setelah selesai 1.300

mesyuarat.

15/02/2024 07:45:00 07:55:00 Bertolak dari Hotel Grand Baron ke SMK Klian 1.300
Pauh bagi menghadiri Mesyuarat Penyelarasan
Pemeriksaan Tempatan SPM Bahasa Melayu 1
Pasukan A1300

15/02/2024 16:35:00 16:45:00 Pulang ke tempat penginapan setelah selesai 1.300

mesyuarat.

16/02/2024 07:45:00 07:55:00 Bertolak dari Hotel Grand Baron ke SMK Klian 1.300
Pauh bagi menghadiri Mesyuarat Penyelarasan
Pemeriksaan Tempatan SPM Bahasa Melayu 1
Pasukan A1300

16/02/2024 16:50:00 17:00:00 Pulang ke tempat penginapan setelah selesai 1.300

mesyuarat.

17/03/2024 10:00:00 13:00:00 Bertolak pulang dari Taiping ke rumah. 118.000

Jumlah 855.17
-Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
-Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:

Perjalanan pergi dan pulang:

1. Lokasi tempat bertolak
2. Lokasi tempat dituju
3. Tujuan perjalanan
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):
a) Caj/bayaran parkir;
b) Caj/bayaran tol sekiranya ada;

M.S 3/15
c) Elaun makan/harian sekiranya ada;
d) Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e) Lain-lain tuntutan sekiranya ada.

M.S 4/15
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN A

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Jenis Kenderaan Kiraan Jarak (KM) Kadar sekilometer Jumlah (RM)

Kilometer

Kereta 1 - 500 KM 500 0.85 sen/km 425.00

Pertama

501 KM dan 355.17 0.75 sen/km 266.38

seterusnya

Jumlah 691.38

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH / SARAWAK / LABUAN)

ELAUN MAKAN ELAUN MAKAN

Bahagian Makan Bil. Bil. Hari RM Bahagian Makan Bil. Bil. Hari RM
Dituntut Dituntut

Sarapan Pagi Sarapan Pagi

Makan Tengah Hari Makan Tengah Hari

Makan Malam Makan Malam

Jumlah Jumlah

Elaun Makan x 4 sebanyak RM 45.00 /hari

Jumlah (RM) 180.00

Jumlah (RM) 180.00 Jumlah (RM) 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN A) RM 871.38

M.S 5/15
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/SARAWAK/LABUAN)

BSH x 4 sebanyak RM 198 /hari RM 792.00

(Termasuk Bayaran 0.00

Perkhidmatan dan Cukai
Perkhidmatan)

[Resit : 1112359653 ]

TUNTUTAN ELAUN LOJING TUNTUTAN ELAUN LOJING

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/SARAWAK/LABUAN)

Jumlah RM 792.00 Jumlah RM 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN B) RM 792.00

M.S 6/15
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN C

BELANJA PELBAGAI

Tol (Elaun Perjalanan)[ Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain] RM 81.75

JUMLAH (BAHAGIAN C) RM 81.75

JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN (BAHAGIAN A+B+C) RM 1,745.13

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar, dan telah dibuat atas urusan rasmi.
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan
tugasan rasmi yang berkuatkuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuatkuasa.
(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM 420.00 telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya dan;
(d) semua butiran yang dinyatakan diatas adalah tepat dan benar dan saya bertanggungjawab
terhadap semua maklumat yang dinyatakan;
(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah
Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen); dan

Tarikh : 31/03/2024 03:13:29

Nama : SITI AISHAH BINTI MOHAMAD ISMAIL
No. K/P : 830324086094

M.S 7/15
 PENGESAHAN
Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa
perjalanan tersebut telah dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah
tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat kuasa.
Tarikh :
Nama :
No. K/P :

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak: Tuntutan sekarang RM 1,985.13

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM 1,985.13

Catatan:

- Tuntutan perjalanan boleh dilaksanakan melalui Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS)
tertakluk kepada arahan yang ditetapkan dari semasa ke semasa.

M.S 8/15
 Borang LP/Am 17B Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2023

PENYATA BAYARAN PENGIRIMAN SURAT SURAT BIASA /SURAT BERDAFTAR

Mata Pelajaran Bahasa Melayu Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 1103/1

Kod Pusat Peperiksaan

BIL TARIKH BUTIRAN DIHANTAR KEPADA RM SEN

JUMLAH 0 00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: SITI AISHAH BINTI MOHAMAD ISMAIL Nombor Telefon:017-5090807
Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 9/15
 Borang LP/Am 17C Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2023

PENYATA BAYARAN PENGIRIMAN BUNGKUSAN-BUNGKUSAN

Mata Pelajaran Bahasa Melayu Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 1103/1

Kod Pusat Peperiksaan

BIL TARIKH BUTIRAN DIHANTAR KEPADA RM SEN

JUMLAH 0 00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: SITI AISHAH BINTI MOHAMAD ISMAIL Nombor Telefon:017-5090807
Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 10/15
 Borang LP/Am 17D Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2023

PENYATA BAYARAN PANGGILAN TELEFON

Tandakan (/) pada kotak yang berkenaan dan isikan maklumat yang berkaitan

Mata Pelajaran Bahasa Melayu Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 1103/1

Kod Pusat Peperiksaan

BIL BUTIR BUTIR YANG PEMANGGIL BUTIR BUTIR YANG DIPANGGIL BAYARAN

TARIKH MASA TEMPAT NO TELEFON LAMA PANGGILAN JENIS PANGGILAN NAMA PENERIMA TEMPAT NOMBOR RM SEN
(MINIT) (LOCAL/TRUNK) PANGGILAN TELEFON

Jumlah 0 00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya
mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: SITI AISHAH BINTI MOHAMAD ISMAIL Nombor Telefon:017-5090807

Nota: Sila lampirkan bil panggilan terperinci

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 11/15
 Borang LP/Am 17E Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2023

PENYATA BAYARAN PEMBELIAN ALAT TULIS

Mata Pelajaran Bahasa Melayu Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 1103/1

Kod Pusat Peperiksaan

BIL TARIKH NO RESIT BUTIRAN RM SEN

JUMLAH 0 00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: SITI AISHAH BINTI MOHAMAD ISMAIL Nombor Telefon:017-5090807
Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 12/15
 Borang LP/Am 17F Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2023

PENYATA BAYARAN MINUMAN MESYUARAT

Mata Pelajaran Bahasa Melayu Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 1103/1

Kod Pusat Peperiksaan

TARIKH: 13/02/2024 - 16/02/2024 TARIKH: TARIKH:

TEMPATAN PERTAMA TEMPATAN KEDUA TEMPATAN KETIGA RM

BIL KOD AHLI PASUKAN PAGI PETANG PAGI PETANG PAGI PETANG

1 BM1A1300 4 4 - - - - 24.00

2 BM1A1301 4 4 - - - - 24.00

3 BM1A1302 4 4 - - - - 24.00

4 BM1A1303 4 4 - - - - 24.00

5 BM1A1304 4 4 - - - - 24.00

6 BM1A1306 4 4 - - - - 24.00

7 BM1A1307 4 4 - - - - 24.00

8 BM1A1308 4 4 - - - - 24.00

9 BM1A1309 4 4 - - - - 24.00

10 BM1A1310 4 4 - - - - 24.00

JUMLAH 240.00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 240.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya
mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

M.S 13/15
Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: SITI AISHAH BINTI MOHAMAD ISMAIL Nombor Telefon:017-5090807

NOTA: 1. Kadar untuk satu sesi mesyuarat RM3.00 seorang
2. Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 14/15
 Borang LP/Am 17J Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2023

PENYATA BAYARAN SEWA DEWAN/ BILIK MESYUARAT

Mata Pelajaran Bahasa Melayu Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 1103/1

Kod Pusat Peperiksaan

BIL TARIKH NO RESIT BUTIRAN RM SEN

JUMLAH 0 00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: SITI AISHAH BINTI MOHAMAD ISMAIL Nombor Telefon:017-5090807
Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 15/15

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)