Oświadczenie o wysokości dochodu

Wpisz imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie:

Oświadczam, że wskazany we wniosku o przyznanie: wpisz stypendium szkolnego 1 lub zasiłku

szkolnego (zgodnie z załączoną Informacją):

Wpisz ile wynosi łączny miesięczny dochód rodziny:

Wpisz ile wynosi dochód na osobę w rodzinie:

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.2

Wpisz miejscowość i datę złożenia oświadczenia:

Podpis osoby składającej oświadczenie:

1
wpisz właściwe
2
Art. 233 §1 i 6 kodeksu karnego
§ 1 Kto składa zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.
§ 6 Przepis § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli
przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności
karnej.