Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp.
Hoà Chí Minh
ÑIEÀU TRÒ MAÁT VÖÕNG KHÔÙP VAI RA SAU
DO CHAÁN THÖÔNG BAÈNG NUÙT CHAÄN XÖÔNG MOÛM
CUØNG VAI: NHAÂN MOÄT TRÖÔØNG HÔÏP
TOÙM TAÉT
Môû Ñaàu: traät khôùp vai taùi hoài ra sau sau
chaán thöông khaù hieám. Coù nhieàu phöông
phaùp ñieàu trò khaùc nhau cho beänh lyù naøy. Vì
soá löôïng beänh nhaân ít neân caùc phöông phaùp
ñieàu trò khoâng theå so saùnh ñöôïc vôùi nhau.
Kinh nghieäm ñieàu trò trong nöôùc khaù ít.
Muïc Tieâu: chuùng toâi giôùi thieäu kyõ thuaät
ñieàu trò traät khôùp vai taùi hoài ra sau sau chaán
thöông baèng kyõ thuaät nuùt chaën xöông laáy töø
moûm cuøng vai.
Ñoái Töôïng vaø Phöông Phaùp Nghieân
Cöùu: moät tröôøng hôïp beänh nhaân treû tuoåi bò
traät khôùp vai taùi hoài ra sau sau moät chaán
thöông naëng ñaõ ñöôïc ñieàu trò baèng phöông
phaùp phaãu thuaät laøm nuùt chaën xöông phía
sau. Xöông laøm nuùt chaën ñöôïc laáy töø moûm
cuøng vai cuøng beân. Ñöôøng moå söû duïng
ñöôøng phía sau vaø naèm treân gai xöông baû
vai. Nuùt chaën ñöôïc coá ñònh baèng moät vít.
Keát Quaû: beänh nhaân ñöôïc theo doõi sau
18 thaùng. Taàm vaän ñoäng cuûa khôùp vai trong
giôùi haïn bình thöôøng. Nuùt chaën xöông khoâng
bò tieâu. Vít naèm ñuùng vò trí vaø khôùp vai chöa
thaáy bieåu hieän cuûa tình traïng thoaùi hoaù.
Beänh nhaân khoâng coøn trieäu chöùng maát vöõng
vai phía sau vaø coù theå sinh hoaït bình thöôøng
nhö tröôùc.
Keát Luaän: phöông phaùp ñieàu trò traät
khôùp vai taùi hoài ra sau sau chaán thöông
baèng nuùt chaën xöông mang laïi keát quaû toát.
(*)
Baùc só, caùn boä giaûng boä moân CTCH-ÑHYD Tp HCM
150
Taêng Haø Nam Anh*
Ñaây coù theå laø moät phöông phaùp ñöôïc choïn
löïa trong ñieàu trò beänh lyù naøy.
Treatment of traumatic posterior
instability of the shoulder using
an acromial bone block. Case report
Tang Ha Nam AnhÅ
ABSTRACT
Background: traumatic posterior instability
of shoulder is rare. There are many different
treatments for this pathology. Because the
incidence is low, the different treatments
cannot be compared.
Objective: we present our experience in
treatment of traumatic posterior instability
of the shoulder using an acromial bone
block.
Materials and Methods: a young patient
who had a traumatic posterior instability of
the shoulder after a serious accident was
treated by open surgery with an acromial
bone block. Bone graft was harvested at the
same side. The approach was posterior and
on spine of scapula. The bone graft was
fixed by one screw.
Results: the follow-up was on 15 months.
Rang of motion of the affected shoulder was
normal. Bone graft was not osteolysed. The
screw was in good position and omarthrosis
have not be seen on X ray. Patient doesn’t
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV
have a posterior instability of the shoulder
and he can return the former daily activities.
Conclusion: treatment of traumatic
posterior instability of the shoulder brought
a good result. This is an alternative
treatment for this pathology.
MÔÛ ÑAÀU
Traät khôùp vai taùi hoài ra sau khaù hieám
vôùi tæ leä vaøo khoaûng 4% cuûa caùc ca traät
khôùp vai. Taäp vaät lyù trò lieäu ñôn thuaàn
thöôøng khoâng ñem laïi keát quaû toát(1). Coù
nhieàu phöông phaùp ñieàu trò phaãu thuaät khaùc
nhau cho loaïi toån thöông naøy(9) nhö nuùt
chaën xöông phía sau, ñuïc xöông söûa truïc oå
chaûo caùnh tay, chuyeån gaân döôùi vai khi coù
toån thöông luùn choûm Hill-Sach ngöôïc, caùc
phaãu thuaät cho bao khôùp sau goàm söûa chöõa
caùc toån thöông Bankart ngöôïc, phaãu thuaät
Putti-Platt ngöôïc coù hay khoâng coù gaân döôùi
gai, phaãu thuaät chuyeån bao khôùp sau… Vaø
coù nhieàu loaïi toån thöông trong traät khôùp vai
taùi hoài ra sau goàm toån thöông xöông, suïn
vieàn, bao khôùp, daûi sau cuûa daây chaèng oå
chaûo caùnh tay döôùi(9). Vaø cuõng do vì soá
löôïng beänh nhaân ít neân caùc baùo caùo thöôøng
taäp trung ôû daïng baùo caùo nhaân vaøi tröôøng
hôïp(610). Nhöõng naêm gaàn ñaây moät soá taùc giaû
baùo caùo hai phöông phaùp ñieàu trò hieäu quaû
cho beänh lyù naøy vôùi keát quaû khaû quan laø
nuùt chaën xöông10) vaø kyõ thuaät noäi soi khôùp
vai ñeå söûa chöõa caùc toån thöông goàm khaâu
laïi suïn vieàn, chuyeån bao khôùp sau(4,9) vaø
caùc baùo caùo naøy chæ taäp trung ôû daïng loaït
ca vôùi ñoä tin caäy ôû möùc IV (case series).
Chuùng toâi giôùi thieäu kinh nghieäm ñieàu
trò cuûa chuùng toâi nhaân ñieàu trò 1 tröôøng hôïp
beänh nhaân bò traät khôùp vai taùi hoài sau chaán
thöông baèng kyõ thuaät nuùt chaën xöông vôùi
thôøi gian theo doõi 18 thaùng.
151
27-28/06/2008
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP
NGHIEÂN CÖÙU
Chuùng toâi giôùi thieäu 1 tröôøng hôïp. Beänh
nhaân Traàn Anh T., nam, sinh naêm 1980.
Caùch nhaäp vieän >1 thaùng beänh nhaân bò tai
naïn giao thoâng vôùi tình traïng vôõ gan vaø ñaõ
ñöôïc phaãu thuaät môû buïng khaâu caàm maùu.
Sau khi oån vaø xuaát vieän veà nhaø, beänh nhaân
moãi khi ñöa tay traùi ra tröôùc caàm aám traø vaø
roùt laïi coù caûm giaùc tay khoâng vöõng vaø khôùp
vai bò “suùt” ra sau. Tình traïng naøy caøng
naëng vaø beänh nhaân coù theå töï laøm traät khôùp
vai cuûa mình baèng caùch ñöa tay ra tröôùc,
kheùp vaø xoay trong, töï naén traät baèng ñoäng
taùc ngöôïc laïi. Beänh nhaân ñi khaùm beänh vaø
ñöôïc chaån ñoaùn traät khôùp vai taùi hoài ra sau
keøm theâm R75(+). Beänh nhaân ñöôïc moå môû
vôùi phöông phaùp choïn löïa laø nuùt chaën
xöông vaøo thaùng 12-06.
Tö theá moå: naèm nghieâng vôùi vai beänh
naèm treân. Ñöôøng vaøo laø ñöôøng doïc gai
xöông baû vai keùo taän ñeán goùc sau ngoaøi cuûa
moõm cuøng vai vì nuùt chaän xöông ñöôïc laáy
töø moûm cuøng vai cuøng beân.
Nuùt chaën xöông vôùi beà daøi khoaûng 3cm
vaø roäng 1,5cm khoâng coù cuoáng cô delta.
Tieáp caän oå chaûo phaàn sau döôùi baèng caùch
taùch giöõa cô troøn beù vaø döôùi gai. Bao khôùp
xeû ngang theo höôùng xôù cô. Laøm chaûy maùu
vuøng bôø oå chaûo vuøng sau, döôùi. Nuùt chaën
ñöôïc ñaët theo bôø oå chaûo vaø hôi laán vaøo
trong bôø oå chaûo. Nuùt chaën ñöôïc coá ñònh
baèng moät vít xoáp neùn eùp. Bao khôùp ñöôïc
khaâu choàng ñeå laøm caêng bao khôùp. Khaâu
phuïc hoài cô döôùi gai vaø troøn beù. Sau moå
beänh nhaân ñöôïc baát ñoäng tay baèng baêng
Desault trong 4 tuaàn vaø sau ñoù laø taäp vaät lyù
trò lieäu thuï ñoäng- chuû ñoäng coù trôï giuùp vaø
chuû ñoäng hoaøn toaøn nhöng traùnh caùc ñoäng
taùc kheùp-xoay trong vaø ñöa tröôùc ít nhaát
trong 2 thaùng.
Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh
KEÁT QUAÛ
Sau thôøi gian theo doõi 18 thaùng, beänh
nhaân ñaõ sinh hoaït bình thöôøng khoâng bò haïn
cheá khôùp vai. Taàm vaän ñoäng khôùp vai trong
giôùi haïn bình thöôøng, beänh nhaân ñaõ laøm
ñöôïc caùc ñoäng taùc ñöa tay ra tröôùc, kheùp vaø
xoay trong maø khoâng bò traät. Vít naèm ñuùng
vò trí vaø khoâng thaáy chui vaøo khôùp vai hay
tuoät vít. Khôùp vai khoâng thaáy daáu hieäu
thoaùi hoaù. Beänh nhaân haøi loøng vôùi cuoäc moå
vaø vaãn ñang ñieàu trò thuoác cho beänh lyù R75.
BAØN LUAÄN
Toån thöông traät khôùp vai taùi hoài ñöôïc
cho laø khaù hieám vôùi tæ leä khoaûng 4% caùc ca
traät khôùp vai. Coù nhieàu toån thöông ñaõ ñöôïc
moâ taû töø toån thöông Bankart ngöôïc, loûng
bao khôùp sau, toån thöông Kim (raùch khoâng
hoaøn toaøn suïn vieàn sau döôùi maø maët treân
dính vôùi oå chaûo nhöng maët döôùi laïi bò raùch),
baûn thaân oå chaûo ngieâng ra sau quaù
möùc(2,34589,10). Vaø cuõng chính vì soá löôïng
beänh ít, nhieàu toån thöông neân coù nhieàu
phöông phaùp ñieàu trò khaùc nhau vaø caùc taùc
giaû ñeàu ghi nhaän keát quaû khaù toát cuûa
mình(1,2,3,4,6,7,8,9,10,10).
Haàu heát caùc beänh nhaân ñeàu khoâng coù
hoaëc raát ít bò haïn cheá vaän ñoäng, trieäu chöùng
hay gaëp nhaát laø beänh nhaân caûm thaáy ñau
khi vaän ñoäng tay ñöa tröôùc- kheùp vaø xoay
trong, moät soá vaän ñoäng vieân caûm giaùc ñau
khi thöïc hieän tay ôû tö theá naøy nhö caùc moân
neùm, bôi vaø caùc moân chôi vôït(3). Beänh nhaân
chuùng toâi bieát tröôùc khôùp vai seõ bò “suùt” ra
khi laøm vieäc tay ôû vò trí ñaõ moâ taû, ñieån hình
nhaát laø vieäc roùt traø vaøo cheùn traø. Ñaây laø
trieäu chöùng cô naêng gioáng nhö trong traät
khôùp vai taùi hoài ra tröôùc. Vieäc chaån ñoaùn
chuû yeáu laø döïa treân hoûi beänh söû vaø khaùm
laâm saøng vaø thöôøng X quang bình thöôøng.
152
Caùc hình aûnh khaùc coù theå thaáy laø luùn choûm
phía tröôùc, goùc nghieâng sau quaù möùc cuûa oå
chaûo caùnh tay ño ñöôïc treân CT Scan, hình
aûnh MRI coù bôm thuoác caûn töø coù theå cho
pheùp phaùt hieän raùch suïn vieàn sau döôùi vaø
giaõn bao khôùp.
Möùc ñoä chaán naëng cuûa chaán thöông ñaàu
tieân vaø söï loûng leûo ña höôùng laø caùc yeáu toá
laøm khôùp vai deã bò baùn traät hay traät ra sau.
Baûn thaân choûm xöông caùnh tay bò baùn traät
ra sau khi tay ôû vò trí daïng 90 ñoä vaø xoay
trung tính laø khoaûng 50% beà roäng oå chaûo.
Möùc ñoä di chuyeån ra sau cuûa choûm coù theå
taêng leân khi khôùp vai bò caùc chaán thöông
nhoû laëp ñi laëp laïi nhö trong caùc moân theå
thao neùm, söû duïng vôït hay bôi(3) ñieàu naøy
bieåu hieän baèng vieäc soá löôïng beänh nhaân
maát vöõng khôùp vai phía sau do chaán thöông
theå thao ngaøy caøng taêng trong caùc baùo caùo
gaàn ñaây(4).
Veà caùc phöông phaùp ñieàu trò, phöông
phaùp taäp luyeän phuïc hoài chöùc naêng ñöôïc
ñaùnh giaù laø cho keát quaû keùm hôn so vôùi
phöông phaùp phaãu thuaät(1,3). Phöông phaùp
ñuïc xöông söûa truïc cho oå chaûo nhìn ra tröôùc
ñöôïc cho laø khoâng thích hôïp neáu nhö beänh
nhaân khoâng thaät söï coù goùc nhìn sau oå chaûo
quaù lôùn. Ñieàu naøy cuõng thaáy roõ qua keát quaû
3 ca ñöôïc baùo caùo cuûa taùc giaû Scott(2,10).
Phöông phaùp chuyeån choã baùm gaân döôùi vai
vaøo choã luùn choûm baèng moå môû hay qua noäi
soi chæ thích hôïp khi beänh nhaân coù toån
thöông luùn choûm toàn taïi(7). Phöông phaùp taïo
nuùt chaën xöông ñaõ ñöôïc chöùng minh laø coù
hieäu quaû trong vieäc ñieàu trò traät khôùp vai taùi
hoài ra sau(28,10). Tuy nhieân vieäc choïn löïa
ñöôøng vaøo ñeå tieáp caän vôùi oå chaûo coøn
nhieàu baøn caõi. Caùc taùc giaû noùi tieáng
Phaùp(2,610) thích ñöôøng vaøo taùch giöõa nhoùm
cô döôùi gai vaø treân gai hôn vì ñöôøng tieáp
caän oå chaûo toát hôn. Vieäc caét gaân döôùi gai
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV
seõ laøm thôøi gian hoài phuïc laâu hôn. Vieäc
choïn löïa maûnh gheùp cuõng laø vaán ñeà: maûnh
gheùp laáy töø maøo chaäu to hôn maûnh gheùp
laáy töø moûm cuøng vai nhöng laïi khoù ñaët vaøo
oå chaûo hôn(10). Phöông phaùp laáy maûnh
gheùp töø moûm cuøng vai coù cuoáng cô delta
keøm theo cuûa Kouvalchouk cho keát quaû
khaù toát vaø beänh nhaân coù thôøi gian hoài phuïc
vaø trôû veà caùc moân theå thao sôùm hôn so vôùi
maûnh xöông gheùp töø maøo chaäu(610). Treân
beänh nhaân cuûa chuùng toâi, chuùng toâi laáy
maûnh gheùp töø moûm cuøng vai nhöng khoâng
laáy theo cuoáng cô delta vì muoán giöõ phaàn
sau cô delta nhö laø yeáu toá giöõ vöõng vai phía
sau. Maûnh gheùp ñöôïc ñaët deã daøng vaøo bôø
sau döôùi oå chaûo.
Caùc bieán chöùng cuûa phöông phaùp naøy
bao goàm maát vaän ñoäng moät phaàn caùc vaän
ñoäng cuûa khôùp vai, traät khôùp vai ra tröôùc,
toån thöông thaàn kinh naùch hay thaàn kinh
treân vai tuyø thuoäc ñöôøng vaøo ñöôïc choïn vaø
thoaùi hoaù khôùp vai do choûm caán vaøo nuùt
chaën hay do vít chui vaøo maët khôùp oå
chaûo(2,3,6). Theo doõi laâu daøi cuûa taùc giaû
Sirveaux ñaõ xaùc nhaän bieán chöùng naøy cuõng
nhö ghi nhaän theâm bieán chöùng tieâu maûnh
gheùp vaø phaûi thöïc hieän phaãu thuaät ruùt vít(10)
vôùi tæ leä thaáp. Taùc giaû cuõng ghi nhaän tæ leä
thaát baïi cuûa phöông phaùp nuùt chaën xöông
neáu khoâng tieán haønh cuøng luùc vieäc khaâu
taêng cöôøng bao khôùp neáu beänh nhaân coù tình
traïng maát vöõng khôùp vai xuoáng döôùi. ÔÛ
beänh nhaân cuûa chuùng toâi, chuùng toâi khoâng
ghi nhaän maát vöõng phía döôùi cuûa bao khôùp
vai. Sau 18 thaùng theo doõi chuùng toâi chöa
thaáy hieän töôïng tieâu maûnh gheùp, beänh nhaân
khoâng bò giôùi haïn vaän ñoäng khôùp vai cuõng
nhö vít chöa thaáy tuoät ra hay chui vaøo oå
chaûo tuy nhieân beänh nhaân coù yù ñònh seõ ruùt
vít ra vì caûm giaùc coù vaät laï trong cô theå caàn
phaûi laáy ra. Chuùng toâi cuõng khoâng ghi nhaän
153
27-28/06/2008
tình traïng teo cô delta hay teo cô treân vaø
döôùi gai.
Trong nhöõng naêm gaàn ñaây vôùi söï phaùt
trieån cuûa noäi soi khôùp vai, nhieàu toån thöông
ñaõ ñöôïc phaùt hieän trong beänh lyù traät khôùp
vai taùi hoài ra sau(5). Nhieàu taùc giaû ñaõ duøng
noäi soi ñeå chaån ñoaùn ñaày ñuû caùc thöông toån
vaø tieán haønh söûa chöõa qua noäi soi luoân(479)
vôùi keát quaû raát toát treân soá löôïng beänh nhaân
lôùn. Phöông phaùp noäi soi ít xaâm laán hôn.
Tuy nhieân, khoâng coù nghieân cöùu so saùnh
keát quaû giöõa phöông phaùp laøm nuùt chaën
xöông vaø noäi soi cuõng nhö thôøi gian theo
doõi cuûa phöông phaùp noäi soi chöa daøi. Vaø
roõ raøng phöông phaùp noäi soi ñoøi hoûi phaãu
thuaät vieân phaûi ñöôïc huaán luyeän thaät thaønh
thaïo noäi soi khôùp vai tröôùc khi tieán haønh
caùc phaãu thuaät loaïi naøy. Chuùng toâi khoâng
choïn phöông phaùp noäi soi cho beänh nhaân
naøy vì beänh nhaân coù R75 döông tính, maët
khaùc vaøo thôøi ñieåm phaãu thuaät cho beänh
nhaân caùc duïng cuï caàn thieát cho noäi soi khôùp
vai kieåu naøy chöa coù ñaày ñuû.
KEÁT LUAÄN
Traät khôùp vai taùi hoài ra sau laø beänh
hieám maëc duø coù veû nhö soá löôïng beänh taêng
leân do yeáu toá chaán thöông theå thao cuûa moät
soá moân theå thao ñaëc thuø gaây ra nhöng kinh
nghieäm ñieàu trò trong nöôùc raát haïn cheá.
Chuùng toâi giôùi thieäu kinh nghieäm cuûa mình
nhaân moät tröôøng hôïp traät khôùp vai taùi hoài ra
sau ñieàu trò baèng nuùt chaën xöông laáy töø
moûm cuøng vôùi keát quaû toát sau thôøi gian
theo doõi 18 thaùng. Nhöõng nghieân cöùu lôùn
hôn caàn thieát ñöôïc tieán haønh ñeå ñaùnh giaù
phöông phaùp naøy cuõng nhö so saùnh noù vôùi
phöông phaùp noäi soi khaâu suïn vieàn vaø bao
khôùp.
Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh

hình 1: tö theá beänh nhaân vaø ñöôøng hình 2: khôùp ñöôïc boäc loä qua ñöôøng
moå doïc theo gai xöông baû vai. vaøo giöõa cô troøn beù vaø döôùi gai.

hình 3: nuùt chaën ñaõ ñöôïc gaén vaøo hình 4: x quang vai thaúng sau 18
bôø oå chaûo. thaùng.

hình 6: xoay ngoaøi.

hình 5: daïng tay sau 18 thaùng.

hình 7: xoay trong.

154
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV
hình 8: seïo moå.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Burkhead WZ, Rockwood CA (1992). Treatment
of Instability of the Shoulder with an Exercise
Program. J Bone Joint Surg Am, vol 74, pp 890-
896.
2. Essadki B, Dumontier C, Sautet A, Apoil A
(2000). Instabilité postérieure de l’épaule chez le
sportif traitée par butée iliaque. À propos de 6
observations. Revue de chirurgie orthopédique,
vol 86, pp 765-772.
3. Fronek J, Warren RF, Bowen M (1989). Posterior
subluxation of the glenohumeral joint. J Bone
Joint Surg Am, vol 71, pp 205-216.
4. Kim S.H, Ha K.I, Park J.H, Kim Y.M, Lee Y.S,
Lee J.Y, Yoo J.C (2003). Arthroscopic Posterior
Labral Repair and Capsular Shift for Traumatic
Unidirectional Recurrent Posterior Subluxation of
the Shoulder. J Bone Joint Surg Am, vol 85 A, No
8, pp 1479-487.
5. Kim S.H, Ha K.I, Yoo J.C, Noh K.C (2004).
Kim’s lesion: an incomplete and concealed
avulsion of the posteroinferior labrum in posterior
or multidirectional posteroinferior instability of
the shoulder. The Journal of Arthroscopy and
Related Surgery, vol 20, No 7 (september), pp
712-720.
6. Kouvalchouk JF, Coudert X, Augouard LW, Da
Silva Rosa R, Paszkowski A (1993). Le
155
27-28/06/2008
traitement des instabilités postérieures de l’épaule
par butée acromiale pédiculée à un lambeau
deltoidien. Revue de chirurgie orthopédique, vol
79, pp 661-665.
7. Krackhardt T, Schewe B, Albrecht D, Weise K
(2006). Arthroscopic Fixation of the
Subscapularis Tendon in the Reverse Hill-Sachs
Lesion for Traumatic Unidirectional Posterior
Dislocation of the Shoulder. The Journal of
Arthroscopy and Related Surgery, vol 22, No 2
(February), pp 227e1-227e6.
8. Mowery CA, Garfin SR, Booth RE, Rothman RH
(1985). Recurrent posterior dislocation of the
shoulder: treatment using a bone block. J Bone
Joint Surg Am, vol 67, pp 777-781.
9. Savoie III F.H, Field L.D (1997). Arthroscopic
Management of Posterior Shoulder Instability.
Operative techniques in Sports Medicine, vol 5,
No 4 (October), pp 226-232.
10. Scott D.J (1967). Treatment of Recurrent
Posterior Dislocation of the Shoulder by
Glenoplasty: Report of Three Cases. J Bone Joint
Surg Am, vol 49, pp 471-476.
11. Sirveaux F, Leroux J, Roche O, Gosselin O, De
Gasperi M, Molé D (2004). Traitement de
l’Instabilité Postérieure de l’Épaule par Butée
iliaque ou Acomiale. Revue de Chirurgie
Orthopédique, vol 90, pp 411-419.