BỆNH ÁN NỘI KHOA

I/ PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN THỊ MỘNG K. Tuổi: 17 tuổi Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Học sinh (hiện đã nghĩ học 3 năm)
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: xã Trung Thạnh, huyện Cờ Đỏ, Cần Thơ
Ngày giờ vào viện: 14h00 ngày 08/01/2024
II/ PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do nhập viện: Phù 2 chi dưới
2. Bệnh sử: Cách nhập viện 5 ngày bệnh nhân đến bệnh viện Huyết học Cần Thơ để
truyền máu định kỳ. Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy 2 chân phù, phù mềm, ấn
không lõm, không đau, phù liên tục, không phù nhiều vào buổi chiều, ở bệnh viện
Huyết học theo dõi, không sử trí gì thêm. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân được
truyền máu 2 đơn vị, phù 2 chi dưới không giảm ở bệnh viện Huyết học. Bệnh nhân
được chuyển viện đến bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện (08/01/2024):
- Vẫn còn phù nhiều 2 chi dưới
- Đi lại khoảng 200m cảm thất mệt, tim đập nhanh, thở hụt hơi , muốn ngồi
nghỉ, không đau nhứt khớp chân
- Ăn uống kém
- Không sốt
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 108 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 100/70 mmHg SpO2: 97% (khí phòng)
Nhịp thở: 20l/phút
* Diễn tiến bệnh phòng:
- Nhập viện ngày 1: (09/11/2024)
- Phù 2 chi dưới không giảm
- Xuất hiện phù 2 chi trên, phù mềm trắng, ấn lõm, không đau
- Đi lại thoải mái, đỡ mệt hơn
- Ăn uống ngon miệng
*Tình trạng hiện tại: (10/11/2024)
- Phù 2 chi dưới giảm
- Phù 2 chi trên giảm
- Đi lại thoải mái, đỡ mệt hơn
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
* Nội khoa:
-Được chuẩn đoán bệnh Beta-Thalassemia từ 5 tháng tuổi ở bệnh viện Nhi đồng 1, bắt
đầu truyền máu theo định kỳ 2 đơn vị/1 tháng ở bệnh viện Huyết học Cần Thơ từ lúc
được chẩn đoán bệnh. Bắt đầu uống thuốc thải sắt từ lúc khoảng 1 tuổi 6 tháng.
* Ngoại khoa: Cắt lách #11 năm do cường lách ở Bệnh viện Nhi đồng 1. Sau khi cắt
lách, bệnh nhân giảm tần suất truyền máu 2 đơn vị/ 4 tháng, kết hợp uống thuốc thải
sắt.
* Sản khoa: Chưa có kinh nguyệt, ngực chưa phát triển, chưa có lông mu
* Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
* Thói quen:
Khoảng 3 tuần nay bệnh nhân hay khát nước, uống #2 lít/ ngày, tiểu nhiều, màu vàng
nhạt, tiểu đêm 2-3 lần lượng nhiều khoảng 250ml, thèm ngọt.
3.2. Gia đình: Chị gái song sinh bị thalassemia từ 5 tháng tuổi.
3.3. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng (lúc 7 giờ 30 phút, ngày 10 tháng 01 năm 2023)
4.1. Khám toàn trạng
- Bệnh tỉnh, có tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 105 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Chiều cao: 130 cm Cân nặng: 27kg BMI: 16kg/m^2
- Niêm mạc mắt hồng nhạt, củng mạc mắt vàng nhạt
- Da khô sạm màu, da mặt thay đổi sắc tố đường kính 3mm
- Lòng bàn tay nhợt
- Móng sọc, mất bóng, không dễ gãy
- Tóc dễ gãy rụng
- Biến dạng gương mặt Thalassemia: Xương trán nhô ra, mũi tẹt, hàm trên đưa ra
trước
- Phù 2 chi trên giảm
- Phù 2 chi dưới giảm
- Tuyến giáp: Không to
- Hạch ngoại vi: Sờ không chạm
4.2. Khám tim – mạch máu:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường

- Mỏm tim lệch phải khoảng LS 4 cách đường trung đòn trái khoảng 2 cm, diện đập
khoảng 2cm

- Rung miu (-), Harzer (+)

- Phản hồi gan tĩnh mạch cửa (-)

- Tim đều, T1 T2 đều rõ, tần số 105 lần/phút, âm thổi tâm thu khoan liên sườn III
cạnh ức T, không mất khi hít sâu

- Chi ấm. mạch quay, mu chân 2 bên đều rõ.

4.3. Khám phổi
-Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp,
không biến dạng cột sống
-Sờ: Rung thanh đều 2 bên
-Gõ: Phổi trong, đều 2 bên
-Nghe: Giảm âm ở 2 đáy phổi.
4.4. Khám bụng
-Nhìn: Bụng thon đều 2 bên, hơi chướng, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn
bàng hệ, không u cục nổi, sẹo mổ cũ khoảng 12cm cách hạ sườn trái 3cm, sẹo lành tốt,
không lồi, không có dấu sao mạch, rốn không lồi
-Nghe: Không có âm thổi, dấu hiệu lắc óc ách (-), nhu động ruột (-)
-Gõ: Gõ trong
-Sờ: Bụng mềm, gan to kích thước dưới bờ phải 2 cm, bề cao gan #14 cm, mật độ
chắc, ấn đau vùng thượng vị
4.5. Khám thận-tiết niệu
- Nhìn: Không sưng tấy đỏ, không vết sẹo mổ cũ vùng hông lưng, dấu hiệu hố thắt
lưng đầy (-)
- Nghe: Động mạch thận (-)
- Sờ: Rung gan (-), các điểm đau niệu quản (-)
4.6. Khám cơ - xương khớp:
- Không thay đổi trục cơ thể, không lệch chi, không vết sẹo mổ cũ
- Sức cơ 5/5, cơ không teo
- Không yếu liệt chi
- Không giới hạn vận động
4.7. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 17 tuổi, vào viện vì lý do phù 2 chi dưới. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu mạn: Da niêm hồng nhạt, đi lại mệt, tim nhanh, tóc dễ
gãy rụng,
- Hội chứng Vàng da: Vàng da, củng mạc mắt vàng, nước tiểu màu vàng sậm,
gan to, tiền sử cường lách
- Triệu chứng ứ sắt: Da khô sạm, chậm phát triển thể chất, đái tháo đường, dậy
thì muộn
- Biến dạng mặt thalassemia: Xương trán nhô ra, mũi tẹt, hàm trên đưa ra trước
Tiền sử:
Bản thân
* Nội khoa:
-Được chuẩn đoán bệnh Beta-Thalassemia từ 5 tháng tuổi ở bệnh viện Nhi đồng 1, bắt
đầu truyền máu theo định kỳ 2 đơn vị/1 tháng ở bệnh viện Huyết học Cần Thơ từ lúc
được chẩn đoán bệnh. Bắt đầu uống thuốc thải sắt từ lúc khoảng 1 tuổi 6 tháng.
* Ngoại khoa: Cắt lách #11 năm do cường lách ở Bệnh viện Nhi đồng 1. Sau khi cắt
lách, bệnh nhân giảm tần suất truyền máu 2 đơn vị/ 4 tháng, kết hợp uống thuốc thải
sắt.
* Sản khoa: Chưa có kinh nguyệt, ngực chưa phát triển, chưa có lông mu
* Thói quen:
Khoảng 3 tuần nay bệnh nhân hay khát nước, uống #2 lít/ ngày, tiểu nhiều, màu vàng
nhạt, tiểu đêm 2-3 lần lượng nhiều khoảng 250ml, thèm ngọt.
*Gia đình: Chị gái song sinh bị thalassemia từ 5 tháng tuổi
6. Cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
- Sinh hóa máu: Bilirubin TP, TT, Ferritin huyết thanh, Sắt huyết thanh, độ bão hòa
Tranferintin, Urea, Creatinin, AST, ALT, Glucose, Điện giải đồ ( Na+, Cl-, K+),
- PT, aPTT
- X-Quang so mặt: Xem xét mức độ biến dạng xương mặt
- Siêu âm tim, điện tâm đồ: Các bệnh lí về tim mạch
- Siêu âm bụng: Đánh giá mức độ gan to
- Xquang ngực thẳng: Đánh giá dịch màng phổi
- Siêu âm mạch máu: Loại trừ phù do tắt mạch bạch huyết
- Điện tim thường