Họ và tên: Phạm Thị Thu Hiền

Mã sinh viên: 2051010130

Tổ 9 – Lớp Y4YK3
Bài e-Portfolio tuần 2
BỆNH ÁN COPD
I. Hành chính:
1. Họ và tên: BÙI VĂN DỚN
2. Tuổi: 79
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Định Long, Yên Định, Thanh Hoá
5. Ngày vào viện: 8/3/2024
6. Ngày làm bệnh án: 10/3/2024
7. Người làm bệnh án: Phạm Thị Thu Hiền

II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: khó thở, ho đờm trắng
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 15 ngày, bệnh nhân ho, ho tự nhiên, từng đợt, nhiều
vào buổi sáng, khạc đờm trắng đục, vàng, không lẫn máu, số lượng nhiều,
có dùng thuốc giảm ho không rõ loại nhưng không đỡ. Kèm theo bệnh
nhân có khó thở khó thở thì thở ra, tăng khi đi lại và ho. Cách vào viện 10
ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt dai dẳng, cao nhất 39oC, đáp ứng với thuốc
hạ sốt paracetamol 500mg. Bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện
huyện 2 ngày không đỡ, chuyển BVĐK Thanh Hoá được chẩn đoán: đợt
cấp COPD, điều trị 5 ngày đã cắt sốt, khó thở không đỡ -> chuyển bệnh
viện Bạch Mai
Hiện tại, sau nhập viện 2 ngày, bệnh nhân không sốt, còn khó thở khi
đi lại trong phòng, đỡ ho, còn đờm trắng số lượng vừa. Bệnh nhân ăn
uống được, đại tiểu tiện bình thường

3. Tiền sử:
a. Bản thân
- Nội khoa:
+ COPD chẩn đoán tại BVĐK Thanh Hoá đang dùng Seretide,
Ventolin; 12 tháng qua có 3 đợt cấp phải nhập viện
+ THA 16 năm đang dùng Enaboston 10plus
+ Trào ngược dạ dày thực quản
- Ngoại khoa: phẫu thuật gãy xương đùi và lấy đạn (6-7 lần)
- Hút thuốc lá 23 bao.năm
- Tiền sử tiếp xúc khói bụi nhiều năm (đi bộ đội)
- Dịch tễ: không tiếp xúc những người mắc lao, các bệnh nhiễm trùng hô
hấp
b. Gia đình: chưa phát hiện bất thường

4. Khám
a. Lúc nhập viện
- Tỉnh, G 15 điểm, không sốt
- Da, niêm mạc hồng
- Ho khạc đờm màu trắng đục
- Tim nhịp nhanh, tần số 103 ck/ph
- Phổi rale nổ hai đáy phổ
- Bụng mềm
- Gan, lách không to
- DHST: M 103 ck/ph; HA 130/70 mmHg; SpO2 95% khí trời
b. Hiện tại:
- Toàn thân:
+ Tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da, niêm mạc hồng
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
+ Hạch ngoại vi không sờ thấy
+ DHST: HA 140/70; M 95; Thở 19l/ph
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ, không
u cục, không lỗ rò, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Rung thanh bình thường
+ Gõ bình thường
+ RRPN giảm
+ Nghe phổi có rale ẩm rải rác hai bên, rale ngáy đáy phổi trái
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim ở KLS V
+ Tim đều, tần số
+ T1,T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Tiêu hoá: Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
- Cơ quan, bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 79 tuổi, tiền sử COPD chẩn đoán tại BVĐK Thanh Hoá 10
năm đang điều trị bằng Seretide, Ventolin, 12 tháng vừa rồi có 3 đợt cấp
phải nhập viện; THA 16 năm đang dùng Enaboston 10plus; hút thuốc 25
bao.năm. Vào viện vì khó thở, ho đờm trắng. Bệnh diễn biến 15 ngày nay,
qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- HC SHH (-)
 BN khó thở khi đi lại nhẹ , không tím, không co kéo cơ hô hấp
phụ
 Nhịp thở 22 lần/phút (lúc nhập viện), 19 lần/phút (hiện tại),
SpO2 95% khí trời
- HC NT (+)
 Ho khạc đờm trắng đục, đờm vàng
 Sốt: sốt dai dẳng 10 ngày, cao nhất 39 độ, đáp ứng với
paracetamol
 Phổi thông khí giảm 2 bên, có rale nổ rải rác, rale ngáy đáy
phổi trái
- Không có hội chứng ba giảm, tam chứng Galliard

6. Chẩn đoán sơ bộ
TD đợt cấp COPD mức độ trung bình - Viêm phổi theo dõi căn
nguyên VK/COPD 10 năm, THA 16 năm
7. Chẩn đoán phân biệt
- Giãn phế quản

8. Cận lâm sàng:

a. Chỉ định cận lâm sàng:
- Khí máu
- X-quang phổi
- Chức năng hô hấp
- CTM: BC, BC ái toan
- Sinh hoá máu: CRP
- Cấy đờm/nội soi đờm, nhuộm gram
- Điện tâm đồ
b. Kết quả cận lâm sàng đã có
- X-quang phổi: hình ảnh dải xơ xẹp vùng đáy phổi P. Dày tổ chức kẽ phổi
2 bên
- Khí máu: pH 7.47, pO2 41, pCO2 43 (bt), HCO3 31.3 (bt)
- CTM: số lượng BC 9.1 (bt); BC ái toan 0.0
- SHM: CRP 9
- Điện tâm đồ: chưa phát hiện bất thường
8. Chẩn đoán xác định:
Đợt cấp COPD mức độ trung bình - Viêm phổi theo dõi căn nguyên
VK/ COPD 10 năm nhóm D, THA 16 năm

9. Điều trị, tư vấn:

- Điều trị chung:
+ Tránh lạnh, khói, bụi
+ Cai thuốc lá
+ Vệ sinh mũi họng
+ Vệ sinh nơi ở, thoáng mát,..
+Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu
- Hỗ trợ hô hấp: không vì bệnh nhân không suy hô hấp (nhịp thở 19
lần/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ, PaCO2 43)
- Thuốc gián phế quản: khí dung Ventolin (SABA)
- Corticoid
- Kháng sinh: BN thuộc nhóm COPD phức tạp (3 đợt cấp/năm, >65 tuổi, có
THA, hút thuốc lá 25 bao.năm) và không có yếu tố nguy cơ nhiễm trực
khuẩn mủ xanh -> dùng Fluoroquinolon, Amoxicillin/clavunate
- Điều trị hỗ trợ:
+ Bù nước, điện giải
+ Hướng dẫn vỗ rung
+ Tập phục hồi chức năng hô hấp

10. Tư vấn:
- Tránh lạnh, khói, bụi
- Cai thuốc lá
- Vệ sinh mũi họng
- Vệ sinh nơi ở, thoáng mát,..
- Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu