Professional Documents
Culture Documents
Bệnh án COPD - 2051010130
Bệnh án COPD - 2051010130
3. Tiền sử:
a. Bản thân
- Nội khoa:
+ COPD chẩn đoán tại BVĐK Thanh Hoá đang dùng Seretide,
Ventolin; 12 tháng qua có 3 đợt cấp phải nhập viện
+ THA 16 năm đang dùng Enaboston 10plus
+ Trào ngược dạ dày thực quản
- Ngoại khoa: phẫu thuật gãy xương đùi và lấy đạn (6-7 lần)
- Hút thuốc lá 23 bao.năm
- Tiền sử tiếp xúc khói bụi nhiều năm (đi bộ đội)
- Dịch tễ: không tiếp xúc những người mắc lao, các bệnh nhiễm trùng hô
hấp
b. Gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám
a. Lúc nhập viện
- Tỉnh, G 15 điểm, không sốt
- Da, niêm mạc hồng
- Ho khạc đờm màu trắng đục
- Tim nhịp nhanh, tần số 103 ck/ph
- Phổi rale nổ hai đáy phổ
- Bụng mềm
- Gan, lách không to
- DHST: M 103 ck/ph; HA 130/70 mmHg; SpO2 95% khí trời
b. Hiện tại:
- Toàn thân:
+ Tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da, niêm mạc hồng
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
+ Hạch ngoại vi không sờ thấy
+ DHST: HA 140/70; M 95; Thở 19l/ph
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ, không
u cục, không lỗ rò, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Rung thanh bình thường
+ Gõ bình thường
+ RRPN giảm
+ Nghe phổi có rale ẩm rải rác hai bên, rale ngáy đáy phổi trái
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim ở KLS V
+ Tim đều, tần số
+ T1,T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Tiêu hoá: Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
- Cơ quan, bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
6. Chẩn đoán sơ bộ
TD đợt cấp COPD mức độ trung bình - Viêm phổi theo dõi căn
nguyên VK/COPD 10 năm, THA 16 năm
7. Chẩn đoán phân biệt
- Giãn phế quản
10. Tư vấn:
- Tránh lạnh, khói, bụi
- Cai thuốc lá
- Vệ sinh mũi họng
- Vệ sinh nơi ở, thoáng mát,..
- Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu