Professional Documents
Culture Documents
Bệnh án Basedow 2051010130
Bệnh án Basedow 2051010130
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Nội khoa:
+ Basedow 4 tháng nay, điều trị đầy đủ theo phác đồ
+ Phì đại tiền liệt tuyến lành tính phát hiện cách đây 4 tháng
- Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
- Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
b. Gia đình: không có ai mắc bệnh lí liên quan đến tuyến giáp, miễn dịch
4. Khám:
a. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng, không phù, không ban, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp to độ 2, to lan toả đều 2 bên, mật độ chắc, di động khi nuốt, không
nghe thấy tiếng thổi
- DHST: Mạch 109l/ph, HA: 118/70mmHg, Nhiệt độ 36.8 oC, Nhịp thở 19l/ph
b. Bộ phận:
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái, diện đập 1-2cm, không thấy ổ đập
bất thường
+ Nhịp tim đều, tần số 109 lần/phút
+ Tiếng T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng thổi bất thường
+ Mạch rõ, đều 2 bên
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở 19 lần/phút
+ Phổi thông khí được, RRPN rõ, không rale
- Tiêu hoá:
+ Bụng mềm, không chướng
+ Gan, lách không to
- Thần kinh:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Không run tay chân
+ Cơ lực chân 5/5, tay 5/5
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Cơ quan bộ phận khác: Mắt lồi, đỏ nhiều 2 bên, chảy nước mắt, nhìn khó, cộm
mắt khi tập trung nhìn theo một điểm hoặc khi tiếp xúc với ánh sáng mạnh; CAS
4đ
6. Chẩn đoán sơ bộ: Basedow biến chứng mắt – phì đại tiền liệt tuyến lành tính
7. Cận lâm sàng:
a. Đề xuất CLS:
- Công thức máu
- Sinh hoá máu: FT4, TSH, TRAb, ALT, creatinin, albumin, protein tp, bilirubin tp,
bilirubin TT
- Điện tâm đồ
- Điện giải đồ
- Siêu âm tuyến giáp, mắt
b. Kết quả CLS đã có:
- Công thức máu: MONO 0.9
- Sinh hoá máu: định lượng glucose 11.2, FT4 23.9, TSH 0.005, Kali 4.4
- Kết quả các CLS khác: chưa có.
8. Chẩn đoán xác định: Basedow biến chứng mắt - phì đại tiền liệt tuyến lành tính
9. Điều trị:
- Điều trị lồi mắt bằng coticoid lần 3: truyền Solumedrol 500mg
- Điều trị nội khoa:
+ Thuốc kháng giáp trạng: methimazole
+ Thuộc chẹn beta giao cảm: Giảm các triệu chứng của nhiễm độc giáp
(nhịp tim nhanh 109l/ph, run tay chân): betaloc zok
+ BN ngủ được, tinh thần hiện tại ổn định -> không dùng thuốc an thần
+ Kali 4.4 trong giới hạn bình thường -> không bổ sung kali
+ Thời gian điều trị thuốc 18-24 tháng, tái khám 5-6 tuần/lần
10. Tư vấn:
- Chăm sóc mắt: nằm đầu cao, đeo kính râm thướng xuyên, nhỏ thuốc muối hoặc
nước mắt nhân tạo, tránh khói thuốc lá
- Nghỉ ngơi thích hợp và ngủ đầy đủ
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, dễ tiêu để duy trì trọng lượng cơ thể theo yêu
cầu
- Tuân thủ phác đồ điều trị, uống thuốc đầy đủ, tái khám theo hẹn.