Họ và tên: Phạm Thị Thu Hiền

Mã sinh viên: 2051010130

Tổ 9 - Lớp YK3
Bài e-Portfolio tuần 7
BỆNH ÁN BASEDOW
I. Hành chính:
1. Họ và tên: TRỊNH ĐỨC X.
2. Tuổi: 69
3. Giới tính: nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Dũng Tiến, Vĩnh Bảo, Hải Phòng
6. Ngày vào viện: 23/02/2024 (7h25)
7. Ngày làm bệnh án: 23/02/2024 (15h)
8. Người làm bệnh án: Phạm Thị Thu Hiền

II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: Sưng, đau 2 mắt
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 tháng , bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng: sụt
7kg/4tháng, hay lo lắng, dễ cáu gắt, khó ngủ. Ra nhiều mồ hôi, tăng về đêm; hay
khát và uống nhiều nước. Bệnh nhân mệt mỏi, đánh trống ngực ngay cả lúc nghỉ,
cảm giác đau vùng giữa ngực, run tay chân. Mắt sưng, lồi đỏ 2 bên, chảy nước
mắt, chói, cộm mắt tăng khi tiếp xúc với ánh sáng. Bệnh nhân ăn uống, đại tiểu
tiện bình thường, không buồn nôn, không nôn => khám tại BV Bạch Mai được
chẩn đoán Basedow có biến chứng mắt được truyền Solumedrol 500mg 2 lần,
đang duy trì Thyrozol 10mg, Betaloc zok 50mg; phì đại tiền liệt tuyến lành tính
uống Duodart capsule 0,5/0,4 mg.
Nay bệnh nhân vào viện theo hẹn xét truyền corticoid lần 3, bệnh nhân còn
đau sưng đỏ 2 mắt, mệt nhiều, đánh trống ngực. Bệnh nhân ăn uống, đại tiểu tiện
bình thường, không buồn nôn, không nôn.

3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Nội khoa:
+ Basedow 4 tháng nay, điều trị đầy đủ theo phác đồ
+ Phì đại tiền liệt tuyến lành tính phát hiện cách đây 4 tháng
- Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
- Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
b. Gia đình: không có ai mắc bệnh lí liên quan đến tuyến giáp, miễn dịch

4. Khám:
a. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng, không phù, không ban, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp to độ 2, to lan toả đều 2 bên, mật độ chắc, di động khi nuốt, không
nghe thấy tiếng thổi
- DHST: Mạch 109l/ph, HA: 118/70mmHg, Nhiệt độ 36.8 oC, Nhịp thở 19l/ph
b. Bộ phận:
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái, diện đập 1-2cm, không thấy ổ đập
bất thường
+ Nhịp tim đều, tần số 109 lần/phút
+ Tiếng T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng thổi bất thường
+ Mạch rõ, đều 2 bên
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở 19 lần/phút
+ Phổi thông khí được, RRPN rõ, không rale
- Tiêu hoá:
+ Bụng mềm, không chướng
+ Gan, lách không to
- Thần kinh:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Không run tay chân
+ Cơ lực chân 5/5, tay 5/5
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Cơ quan bộ phận khác: Mắt lồi, đỏ nhiều 2 bên, chảy nước mắt, nhìn khó, cộm
mắt khi tập trung nhìn theo một điểm hoặc khi tiếp xúc với ánh sáng mạnh; CAS
4đ

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 69 tuổi, tiền sử được chẩn đoán Basedow biến chứng mắt
cách đây 4 tháng tại BV Bạch Mai, điều trị tuân thủ phác đồ; phì đại tiền liệt tuyến
lành tính phát hiện cách đây 4 tháng. Vào viện vì sưng đau 2 mắt, hẹn xét truyền
corticoid lần 3. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng
sau:
- HC cường giáp: gầy sút, mệt mỏi, lo lắng, dễ cáu gắt, mất ngủ, đánh trống
ngực, run tay chân, ra nhiều mồ hôi, khát uống nhiều
- Tuyến giáp to độ 2, to lan toả đều 2 bên, mật độ chắc, di động khi nuốt,
không nghe thấy tiếng thổi
- Mắt lồi, đỏ nhiều 2 bên, chảy nước mắt, nhìn khó, cộm mắt tăng khi tập
trung nhìn theo một điểm hoặc khi tiếp xúc với ánh sáng mạnh; CAS 4đ
- Bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy. Không vàng da

6. Chẩn đoán sơ bộ: Basedow biến chứng mắt – phì đại tiền liệt tuyến lành tính
7. Cận lâm sàng:
a. Đề xuất CLS:
- Công thức máu
- Sinh hoá máu: FT4, TSH, TRAb, ALT, creatinin, albumin, protein tp, bilirubin tp,
bilirubin TT
- Điện tâm đồ
- Điện giải đồ
- Siêu âm tuyến giáp, mắt
b. Kết quả CLS đã có:
- Công thức máu: MONO 0.9
- Sinh hoá máu: định lượng glucose 11.2, FT4 23.9, TSH 0.005, Kali 4.4
- Kết quả các CLS khác: chưa có.

8. Chẩn đoán xác định: Basedow biến chứng mắt - phì đại tiền liệt tuyến lành tính
9. Điều trị:
- Điều trị lồi mắt bằng coticoid lần 3: truyền Solumedrol 500mg
- Điều trị nội khoa:
+ Thuốc kháng giáp trạng: methimazole
+ Thuộc chẹn beta giao cảm: Giảm các triệu chứng của nhiễm độc giáp
(nhịp tim nhanh 109l/ph, run tay chân): betaloc zok
+ BN ngủ được, tinh thần hiện tại ổn định -> không dùng thuốc an thần
+ Kali 4.4 trong giới hạn bình thường -> không bổ sung kali
+ Thời gian điều trị thuốc 18-24 tháng, tái khám 5-6 tuần/lần

10. Tư vấn:
- Chăm sóc mắt: nằm đầu cao, đeo kính râm thướng xuyên, nhỏ thuốc muối hoặc
nước mắt nhân tạo, tránh khói thuốc lá
- Nghỉ ngơi thích hợp và ngủ đầy đủ
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, dễ tiêu để duy trì trọng lượng cơ thể theo yêu
cầu
- Tuân thủ phác đồ điều trị, uống thuốc đầy đủ, tái khám theo hẹn.