Họ và tên: Phạm Thị Thu Hiền

Mã sinh viên: 2051010130

Tổ 9 – Lớp Y4YK3

BỆNH ÁN CKD

I.Hành chính:
1. Họ và tên: NHƯ VĂN T.
2. Tuổi: 29
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ:
6. Ngày vào viện: 20/3/2024
7. Ngày làm bệnh án: 27/3/2024

II. Chuyên môn:

1.Lý do vào viện: mệt mỏi, chán ăn
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện tình trạng mệt
mỏi nhiều kể cả khi nghỉ ngơi, chóng mặt khi thay đổi tư thế. Kèm
theo có chán ăn, buồn nôn nhưng không nôn, không liên quan
đến bữa ăn. Cùng thời gian đó, bệnh nhân thường xuyên xuất
hiện chuột rút vào ban đêm, lúc đang ngủ. Cách vào viện 1 tuần,
bệnh nhân đi khám tại bệnh viện huyện được chẩn đoán suy thận
– THA. Cùng ngày, bệnh nhân xuất hiện phù, phù tăng nhanh,
nhiều ở mặt, 2 tay, 2 chân, phù đối xứng 2 bên, phù trắng, mềm,
ấn lõm, không đau, không rõ tăng bao nhiêu kg. Bệnh nhân
không khó thở, không sốt, tiểu không rõ số lượng. Bệnh nhân vào
BVĐK tỉnh Bắc Ninh được chẩn đoán suy thận giai đoạn 5 – THA,
được lọc máu 3 lần, uống thuốc hạ huyết áp. Bệnh nhân hết phù,
còn mệt nhiều, gia đình có nguyện vọng chuyển BV Bạch Mai.
Hiện tại, ngày thứ 7 nằm viện, đã được lọc máu 2 lần, truyền
khối hồng cầu, phẫu thuật AVF 4 giờ trước, bệnh nhân tỉnh, ăn
được, còn mệt, không nôn, không buồn nôn, không sốt; đại tiểu
tiện bình thường, tiểu 1,5 lít/ngày.
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Nội khoa:
+ Mới phát hiện suy thận 1 tuần nay
+ Tăng huyết áp phát hiện 1 năm, không điều trị
- Không hút thuốc lá, uống rượu bia không thường xuyên, số
lượng ít
- Ngoại Khoa: chưa phát hiện bất thường
- Dịch tễ: chưa phát hiện bất thường
- Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
b. Gia đình: chưa phát hiện bất thường

4. Khám:
a. Khám vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh
- Da niêm mạc nhợt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tim đều tần số 87 lần/phút
- Phổi thông khí được, không rõ ran
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- DHST: M: 87 lần/phút T: 37oC
HA: 160/120 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút
- Tiểu 1,5 lít/24h
b. Khám hiện tại:
- Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm mạc nhợt
+ Không phù, không XHDD
+ Hạch ngoại vi không sờ thấy
+ Tuyến giáp không to
+ Thể trạng: cao 167cm, nặng 57kg
+ DHST: M: 89 lần/phút T: 36,8oC
HA: 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút
- Thận – tiết niệu:
 + Hố hông lưng 2 bên không đầy, không sưng nóng đỏ
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
+ Vỗ hông lưng (-)
+ Không phát hiện điểm đau niệu quản, điểm đau sườn
lưng, điểm đau sườn cột sống
+ Tiểu được 1,5 lít/24h, nước tiểu vàng trong, không đục,
không lần máu. Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+ Phổi thông khí đều 2 bên, nhịp thở 18 lần/phút
- Tuần hoàn:
+ Tim đều, T1, T2 rõ, tần số tim 89 lần/phút
+ Mạch rõ, đều 2 bên
- Bụng:
+ Bụng mềm, không chướng
+ Gan, lách không sờ thấy
- Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 29 tuổi, tiền sử mới phát hiện suy thận 1
tuần nay, THA 1 năm nay không điều trị. Vào viện vì mệt mỏi,
chán ăn, bệnh diễn biến 2 tuần nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- HC thiếu máu (+): da niêm mạc nhợt, mệt mỏi, chóng mặt
khi thay đổi tư thế
- HC ure máu cao (+): mệt nhiều, buồn nôn, nôn khán,
không liên quan bữa ăn
- HC nhiễm trùng (-)
- Phù: phù mặt, 2 tay, 2 chân, phù đối xứng, phù trắng,
mềm, ấn lõm, không đau -> hiện tại hết phù
- HA trước dùng thuốc 160/120mmHg, HA sau dùng thuốc
120/70mmHg
- Đã phẫu thuật AVF 4 tiếng trước

6. Chẩn đoán sơ bộ:

 Suy thận – Tăng huyết áp
7. Cận lâm sàng:
a. Chỉ định CLS:
- Tình trạng cần chỉ định lọc máu cấp cứu:
+ CTM: xem tình trạng thiếu máu (Hb), TC, BC
+ SHM: ure, creatinin, điện giải đồ (K, Ca)
+ Đông máu cơ bản, HIV -> làm thủ thuật
- CLS để chẩn đoán:
+ CTM: đặc điểm thiếu máu phù hợp mức độ suy thận
không, có giảm dòng TC, BC không
+ SHM: ure, creatinin, acid uric
PTH, phospho (biến chứng cương cận giáp thứ phát)
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ Siêu âm hệ tiết niệu -> hình ảnh thận phù hợp không
- Các tình trạng khác, hỗ trợ chẩn đoán, điều trị:
+ Bilan sắt: sắt huyết thanh, ferritin, transferin
+ Xquang ngực thẳng
+ Siêu âm tim, điện tâm đồ
b. CLS đã có:
- CTM:
+ Hb 73, MCV 87.7, MCHC 335 -> thiếu máu nặng, đẳng
sắc, HC bình thường
+ TC, BC bình thường
- SHM:
+ Creatinin ngày 20/3: 819 -> GFR 7.2
ngày 25/3: 1119 -> GFR 5.0
+ Ure ngày 20/3: 13.5; ngày 25/3: 25.7
+ PTH 32.9
+ Kali 4.6
+ Ca, P bình thường
- Siêu âm:
+ Thận phải 87x35mm
+ Thận trái 90x32mm
+ Nhu mô 2 thận tăng ECHO, ranh giới không rõ
- Siêu âm tim:
 + Thành thất trái dày, EF BP 48%
+ Tăng áp lực ĐMP nhẹ
- Tổng phân tích nước tiểu:
+ Protein 3.0
+ Hồng cầu 80

8. Chẩn đoán xác định:

Bệnh thận mạn giai đoạn V do viêm cầu thận mạn, có HC
ure máu cao, thiếu máu mức độ nặng – Tăng huyết áp
Biện luận:
- GFR < 15 -> Suy thận mạn giai đoạn 5
- Có thiếu máu phù hợp với mực độ suy thận (thiếu máu nặng,
suy thận giai đoạn 5)
- Có hình ảnh siêu âm 2 thận (thận teo nhỏ, xơ) phù hợp
- PTH 32.9 -> cường cận giáp trạng, là cơ chế bệnh sinh do bệnh
thạn mạn

9. Điều trị:
- Bệnh thận mạn giai đoạn V -> chỉ định điều trị thay thế, bệnh
nhân này chạy thận nhân tạo chu kì
- Tăng huyết áp: vì đã điều trị thay thế nên có thể chọn nhiều loại
hơn: ACEIs, ARB, chẹn kênh canxi
- Ca, P, PTH: đã phù hợp giữ ở mức CKD V

10. Tư vấn:
- Cung cấp thông tin về bệnh thận mạn cho bệnh nhân: là bệnh
mạn tính, không thể điều trị khỏi hoàn toàn, chỉ làm chậm tiến
triển của bệnh và hạn chế biến chứng kèm theo. Tư vấn các
phương pháp điều trị thay thế (thận nhân tạo, lọc màng bụng,
ghép thận)
- Chế độ ăn: vì đã điều trị thay thế nên ăn tăng đạm
(1,2g/kg/ngày), ăn nhạt (< 5gram muối/ngày), uống nước (xác
định cân khô của bệnh nhân, khuyến cáo không tăng quá 5%
trọng lượng cơ thể giữa 2 lần lọc)
- Tuân thủ điều trị