I – Hành chính:

1. Họ và tên: Trần Văn Tư Tuổi: 57 Giới : Nam

2. Nghề nghiệp: Hưu Trí
3. Địa chỉ: Hà Dông, Hà Nội
4. Địa chỉ liên hệ : Vợ là Nguyễn Thị Thìn ( cùng địa chỉ) SĐT:
5. Ngày giờ vào viện: 9h00’ ngày 13/03/2024
II – Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân ( P)
A. PHẦN YHHĐ
III. Bệnh sử:
Khoảng 2 tháng trước khi vào viện sau buổi đi bộ tập thể dục về gặp trười mưa
bệnh nhân thấy đau vùng ngang thắt lưng. Đau âm ỉ , đau tăng khi vận đọng ,
đứng lên ngồi xuống khó khăn. Sau đó bệnh tiến triển đau nhiều hơn, đau vùng
ngang thắt lưng lan xuống mông phải , mặt sau đùi và cẳng chân (P) đau lan
xuống gót chân và ngón 5 bàn chân (P). Sau đó bệnh nhân đã đến khoa xoa bóp
bấm huyệt bệnh viện Tuệ Tĩnh để điều trị bằng phương pháp xoa bóp bấm huyệt
, tác động cột sống và thủy châm . Đến ngày 20/11/13 bệnh nhân đã xin vào
khoa Nội bv Tuệ Tĩnh để điều trị.
Sau 6 ngày điều trị bằng châm cứu và thuốc YHCT . Hiện tại bệnh nhân vẫn
còn đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống mông (P) mặt sau đùi và cẳng chân bên
phải, đau lan xuống gót chân và ngón 5 bàn chân (P) , không sốt, đại tiểu tiện
bình thường.
IV – Tiền sử:
1. Bản thân: Khỏe mạnh, ko mắc các bệnh nội ngoại khoa nào khác .
Không bị chấn thương cột sống , lao cột sống và các bệnh lý cột sống khác.
2.Gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự bệnh nhân
V – Kám bệnh:
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt
- Thể trạng hơi mập: Cao 165cm nặng 60kg BMI = 25
- Da và niêm mạc hồng không phù không có điểm xuất huyết dưới da. Hạch
ngoại vi không sờ thấy . Tuyến giáp ko to. Hệ thống lông tóc mocngs phát triển
bình thường.
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch 80l/ph. Nhiệt độ 36.8°C. HA 130/85 mmHg. Nhịp
thở 18l/ph
2. Khám bộ phận:
2.1. Khám hệ thần kinh cơ xương khớp :
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Hội chứng não, mãng não âm tính.
- Dấu hiệu Lasegue 60° bên Phải , 70° bên trái.
- Nghiệm pháp Valleix dương tính bên (P)
- Phản xạ gân gót bên (P) giảm.
- Không đưnga đươch bằng gót bên (P)
- Mông , đùi và bắp chân bên bên (P) teo nhẽo hơn mông đùi bvà bắp chân bên
(T)
- Ấn đau vùng cạnh cột sống thắt lưng từ L4- S1bên (P).
2.2. Khám hệ tiết niệu:
- Hai hố thận cân đối không sưng nề
- Ấn các điểm niệu quản tên, giữa 2 bên ko đau
- Chạm thận , bập bềnh thận âm tính
2.3. Khám hô hấp :
- Nhìn lồng ngực 2 bên cân đối di động đêu theo nhịp thở
- Sờ rung thanh đều 2 bên phế trường
- Gõ hai phổi trong đều
- Nghe rì rào phế nang êm dịu không có ralle
2.4. Khám tuần hoàn:
- Mỏn tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Tiếng T1T2 rõ , tần số đều 80ck/ph
- không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.
2.5. Khám tiêu hóa:
- Bụng không chướng , không có tuần hoàn bàng hệ , không có sẹo mổ cũ
- Bụng mềm không có u cục , gan lách không sờ thấy
- Điểm Macburney và Murphy âm tính
2.6. Khám các bộ phận khác
Hiện tại không thấy dấu hiệu bệnh lý.
VI – Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện ngày 20/11/13 với lý do:đau thắt lưng lan
xuống chân phải . Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy nổi bật hội chứng sau:
+ Hội chứng thắt lưng hộng: Đau dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to.
Nghiêm Pháp Lasegue 60° bên (P) . Nghiêm pháp Valleix dương tính bên (P) .
Phản sạ gân gót bên (P) giảm. Teo cơ mông . đùi bắp chân bên phải .
Không sốt, không có tiền sử chấn thương cột sống.
VII – Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng thắt lưng hông
VIII – Cận lâm sàng:
1.Yêu cầu xét nghiệm : chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
2.Xét nghiệm dã có:
- Công thức máu: bình thường
- Sinh hóa máu : bình thường
- Xquang tim phổi thẳng : bình thường
- Các thông số nước tiểu : bình thường
- Phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng : có hình ảnh thoát vị đĩa đệm L4-L5
IX – Chẩn đoán xác định:
Đau dây thần kinh hông to (P) do thoát vị đĩa đệm L4 – L5
X – Điều trị :
1. Hướng điều trị:
- Nghỉ ngơi tại giường
- Giãn cơ giám đau
- Nâng cao thể trạng
2. Điều trị cụ thể:
- Myonal 50mg x 03 viên – Uống ngày 03 lần ( sáng . trưa , tối ) sau khi ăn no.
- Vitamin 3B x 02 viên – Uống ngày 2 lần mỗi lần 1 viến sau ăn Sáng, Trưa.
XI – Tiên Lượng:
- Gần: trung bình
- Xa: Hay tái phát
XII- Phòng bệnh:
- Tránh các môn thể thao đối kháng
- Tránh bê vác nặng nhất là ở tư thế cúi
- Tập dưỡng sinh
- Ăn uống đủ dinh dưỡng nghỉ ngơi điều độ.
B. PHẦN YHCT
I – Vọng chẩn:
- Thần tỉnh , sắc nhuận
-Vọng hình thái: hơi mập , dáng đi nghiêng trái , cử động gượng nhẹ
-Vọng cơ quan bị bệnh: cơ nhục chi dưới bên (P) teo nhẽo hơn bên trái
-Vọng lưỡi:+Chất lưỡi: hồng , hơi bệu, có vết hằn răng , cử động lưỡi linh hoạt,
không lệch , không rung.
+Rêu lưỡi: Vàng mỏng
2. Văn chẩn:
-Tiếng nói: to rõ
-Tiếng thở: bình thường
-Không ho , không nấc
-Hơi thở không hôi
3. Vấn chẩn:
-Không sốt , thích mát sợ nóng
- Không đạo hãn , không tự hãn
- Ăn uống tốt , thích ăn đồ mát
- Đại tiện, tiểu tiện tự chủ, phân hơi táo , nước tiểu hơi sẻn màu
- Ngực sườn không đau tức , bụng không đau, không đầy trướng
- Ngủ không được ngon giấc vì đau
- Không mắc các bệnh nội ngoại nhoa gì khác
- Bệnh nhân bị bệnh cách đây khoản 3 tháng với biểu hiện đau ngang thắt lưng ,
đau âm ỉ , đau tăng khi vận động, đau lan xuống mông phait , mặt sau đùi và
cảng chân (P) , đau lan xuống gót và ngón chân 5 bên (P)
4. Thiết chẩn:
-Xúc chẩn: Chi dưới bên phải lạnh, cơ nhục mềm nhẽo hơn bên trái . Các điểm
giáo tích ngang mệnh môn hỏa , huyệt Trật biên , huyệt thừa phù , Ân môn , ủy
trung , thừa sơn cự án
-Phúc chẩn: Bụng mềm không trưng hà tích tụ, thiện án.
-Mạch chẩn: Trầm huyền hơi sáp
II. TÓM TẮT CHỨNG HẬU
Bệnh nhân nam 57 tuổi vào viện với lý do đau vùngthắt lưng lan xuống chân
phải . Qua tứ chẩn thấy nổi bật các chứng hậu sau:
- Biểu chứng: Bệnh ở cân cơ kinh lạc
- Lý chứng: Bệnh mắc lâu ngày làm tổn thương can thận. Cơ nhục teo nhẽo
chứng tỏ đã tổn hại tới tỳ. Mạch trầm
- Hư chứng : Bệnh đã lâu ngày, cơ nhục teo nhẽo .
- Thực chứng: Đau nhiều , cự án, tiếng nói to rõ.
- Nhiệt chứng : thích mát , sợ nóng . Rêu lưỡi vàng . Tiểu tiện sẻn màu , đại tiện
táo.
III.CHẨN ĐOÁN
1. Bát cương: Biểu lý tương kiêm- hư chung hiệp thực – thiên nhiệt
2. Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân, kết hợp ngoại nhân
3. Tạng phủ-kinh lạc: Can ,Thận – Bàng Quang
4. Chẩn đoán bệnh danh: Yêu cước thống
IV. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Bệnh nhân đã 57 tuổi nên thiên quý đã suy do đó thận tinh hư lém không nuôi
dưỡng được cốt tủy , cộng với bệnh nhân lại tập thể dục quá sức kèm theo việc
gặp trời mưa thấp kí nặng nên đã thừa cơ xâm nhập vào kinh túc thai dương
bàng quang gây ứ tắc mà làm cho bệnh nhân bị đau dọc theo kinh bàng quang .
do ứ tắc lâu ngày khí huyết lưu thông kém nên cơ nhục bj kém nuôi dưỡng mà
dẫn đến cơ nhục bi teo nhẽo.
V. ĐIỀU TRỊ
1. Pháp điều trị: Bổ can thận kiện tỳ, khu phong trừ thấp , thồn kinh hoạt lạc
2. Phương dược: Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm
Độc hoạt 8g. Tần giao 6g. Tang ky sinh 16g. Quế chi 4g. Ngưu tất 12g. Đỗ
trọng 12g. Đẳng sâm 12g. Bạch linh 12g. Cam thảo 4g. Thục địa 12g. Đương
quy 12g. Bạch linh12g. Bạch thược 12g. Xuyên khung 8g.
Sắc uống ngày 01 thang chia 3 lần.
3. Phương huyệt:
- Châm bổ : Tỳ du, can du, thận du, túc tam lý, tam âm giao.
- Châm tả : Đại trường du, trật biên, hoàn khiêu, thừa phù, ân môn, ủy trung,
thừa sơn, côn lôn
4. Xoa bóp bấm huyệt vùng thắt lưng và chân (P)
5. Kéo giãn và tác động cột sống
6. Chiếu đèn hồng ngoại vùng thắt lưng ngày 1 lần mỗi lần 30 phút
VI. DỰ HẬU
- Cận: trung bình
- Viễn : dễ tái phát
VII. HẬU BỆNH
- Tránh các môn thể thao đối kháng
- Tránh bê vác nặng nhất là ở tư thế cúi
- Tập dưỡng sinh
- Ăn uống đủ dinh dưỡng nghỉ ngơi điều độ.