BÀI 4: PHÂN TÍCH CÔNG THỨC MÁU

BS. Võ Hoài Nhân

(Không cần học số, chỉ cần học các tiêu chuẩn)
- Về lâm sàng:
+ Tiểu cầu: 4 thông số, chỉ chú ý đánh giá số lượng (PLT).
+ Bạch cầu: 11 hoặc 7 thông số, chú ý số lượng tuyệt đối + công thức BC.
+ Hồng cầu: 7 thông số, chỉ số quan trọng nhất của dòng hồng cầu: nồng độ Hb.
1. HỒNG CẦU:
a. Số lượng HC (RBC): số lượng HC trong 1đơn vị thể tích máu toàn phần.
+ Giảm: thiếu máu, pha loãng máu (VD rút máu khi BN đang truyền dịch)
+ Tăng: Đa hồng cầu, cô đặc máu (VD BN bỏng, viêm tuỵ cấp, sốt xuất huyết).
b. Dung tích HC (Hct): thể tích chiếm bởi HC trong 1 công thức máu toàn phần
hay tỷ lệ % huyết cầu/MTP.
 Về mặt ý nghĩa tương tự như RBC.
+ Giảm: thiếu máu, pha loãng máu.
+ Tăng: đa hồng cầu, cô đặc máu.
c. Nồng độ Hb (quan trọng nhất của dòng HC): nồng độ Hb trong một thể tích
máu toàn phần.
 Định nghĩa thiếu máu (WHO): giảm Hb.
+ Giảm: thiếu máu.
+ Tăng: đa HC.
*QUY LUẬT SỐ 3: RBC (A), HGB (B), HCT (C)
=> A*3=B; B*3=C.
Ví dụ: RBC: 5 => HGB: 15 => HCT: 45.
Lưu ý: Không áp dụng được trong trường hợp HC nhỏ, nhược sắc.
*Học bảng xác định thiếu máu theo WHO. (2 bảng)
Chú ý 3 đối tượng: Nam giới trưởng thành, nữ giới trưởng thành và phụ nữ mang thai.
- Lý do ngưỡng xác định thiếu máu ở nam > nữ là do ở nam có hormon kích thích thận
tiết nhiều EPO -> kích thích tạo máu.
- Pha loãng máu sinh lý ở PN mang thai: do khi mang thai thể tích huyết tương tăng
lên rất nhiều.
+ RBC/Hct/Hb giảm.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo Hb (WHO 2011): <11g/dL.
- Thay đổi sinh lý ở trẻ sơ sinh: 2 thay đổi thường gặp
+ Bạch cầu tăng rất cao (không có dấu hiệu viêm/nhiễm trùng).
+ Đa hồng cầu sinh lý (RBC, Hb, Hct tăng rất cao)
+ Kích thước hồng cầu to hơn người trường thành bình thường rất nhiều =>
hồng cầu to sinh lý.
  Trẻ 3 – 6 tháng tuổi: HC nhỏ nhược sắc sinh lý (do nhu cầu sắt của trẻ tăng
rất cao để tạo hồng cầu, thay thế HbF -> HbA nhưng trong sữa mẹ lại rất ít
sắt => trẻ lấy Fe được mẹ cho trong quá trình mang thai, lượng Fe này
giảm từ tháng thứ 3 – 6 => HC nhỏ nhược sắt).
 Trẻ > 6 tháng tuổi: trở về gần như người trường thành. (do trẻ bắt đầu ăn
dặm => được bổ sung Fe).
- Người già: thay đổi các hormon, viêm nhiễm => Giảm số lượng HC.
- Quyết định có truyền máu cho bệnh nhân hay không? Dựa vào dấu hiệu lâm
sàng:
+ Nếu không truyền máu BN có sốc hay không?
+ BN thiếu máu mãn tính: có tiêu chuẩn truyền máu riêng (Thalassemia dựa vào
Hb)
- Đánh giá mức độ mất máu cấp:
+ Trong những giờ đầu (<6h) sau khi mất máu cấp: Công thức máu không thay
đổi => Đánh giá dựa vào dấu hiệu lâm sàng (mạch và huyết áp).
+ Sau 24 – 48h: Hb, Hct, RBC chỉ số chính xác nhất để đánh giá mức độ mất
máu.
- Thay đổi CT máu ở BN hút thuốc lá: hầu như tất cả các trị số huyết học đều
tăng (MCV, MCH, RBC, Hct, Hb,...) trừ thể tích huyết tương.
d. Nhóm chỉ số liên quan đến chất lượng HC: MCV, MCH, MCHC.
- MCV: thể tích trung bình HC (liên quan kích thước HC).
+ Bình thường: 80 -100 fL. (<80: HC nhỏ; 80-100: đẳng bào; >100: HC to).
- MCH (thường sd trên LS):
+ Bình thường: 28 – 32 pg (<28: nhược sắc; 28-32: đẳng sắc; không có thuật
ngữ “ưu sắc”).
 Phân loại thiếu máu: 3 dạng:
+ TM HC nhỏ nhược sắc: TM thiếu sắt, Thalassemia và viêm nhiễm mạn
tính.
 + TM Đẳng sắc đẳng bào: không cần học nguyên nhân. (dạng đặc trưng của BN
suy thận mạn; nếu BN suy thận mạn thiếu máu HC nhỏ nhược sắt: có thể có hội
chứng ure máu cao; nếu dùng EPO điều trị phải đảm bảo BN không bị thiếu Fe)
+ TM HC to:
 Thiếu vitamin B12/acid folic: HC không phân chia.
 Định lượng vitamin B12, acid folic huyết thanh
 Bệnh gan mạn tính: nhiều cơ chế (rượu, thiếu acid folic).
 Tán huyết/xuất huyết cấp: tuỷ xương tăng sản xuất HC luới => MCV tăng.
*Tuỷ xương -> HC lưới ra máu ngoại biên -> sau 24-48h: HC trưởng thành.
e. RDW: càng lớn -> kích thước HC càng không đồng dạng.
 Ý nghĩa: giúp phân biệt TM thiếu Fe và Thalassemia thể nhẹ.
 Lưu ý: chỉ có 2 giá trị tăng hoặc bình thường, không có giảm.
*Mentzer Index (MI): ý nghĩa tương tự RDW
MCV
MI = RBC

+ Trong TM thiếu Fe có: MI > 13 và RDW tăng.

+ Trong Thalassemia thể nhẹ có: MI <13 và RDW bình thường.
 - Xét nghiệm đánh giá chính xác nhất dự trữ Fe của BN: Ferritin huyết thanh.
*BN trĩ nội độ 3, chảy máu kéo dài:

 BN có thiếu máu HC nhỏ nhược sắc và RDW tăng, MI > 13

 Thiếu máu thiếu Fe -> Đề nghị xét nghiệm ferritin huyết thanh.
 Mong muốn kết quả của xét nghiệm là? Ferritin giảm.
- Một BN bị thiếu Fe, sẽ trải qua 2 giai đoạn:
+ Hình thái của HC chưa thay đổi, BN chưa bị thiếu máu do còn ferritin.
+ Ferritin = 0, BN có biểu hiện thiếu máu.
 Bù Fe theo 2 giai đoạn: (có thể lên đến 6 tháng kèm chế độ ăn).
+ Bù Fe đến khi ferritin trở về bình thường.
+ Chỉ số HC trở về bình thường.
*BN xanh xao, vàng da, tiểu sậm màu, lách to => nghĩ đến Thalassemia
=> Đề nghị XN: điện di Hb và ferritin.
=> Làm ferritin vì: ở những BN thalassemia có xu hướng thiếu Fe do ứ Fe (ứ gan ->
suy gan, ứ thận -> suy thận, ứ tuyến nội tiết -> sạm da, ứ tuỵ -> ĐTĐ) => BN ko chết
vì thiếu máu mà chết vì biến chứng liên quan đến ứ Fe.
=> Điều trị: thải Fe (dựa vào ferritin, nếu ferritin >1000 ng/ml bắt đầu thải Fe).
- Một số nguyên nhân ứ Fe/BN thalassemia:
+ Tán huyết -> giải phóng Fe.
+ Truyền máu nhiều.
+ Quan trọng: Mặc dù bị ứ Fe nhưng cơ thể tăng hấp thu Fe ở ruột non.
*BN xanh xao, lao phổi, TM HC nhỏ nhược sắc => TM do bệnh lý mãn tính (ung thư,
bệnh lý tự miễn, viêm nhiễm mạn tính,...)
- Cơ chế: Ở BN viêm nhiễm mạn tính, gan tiết nhiều IL-6 => tăng Hepcidin có tác
dụng:
+ Ức chế hấp thu Fe ở tá tràng.
+ Giảm giải phóng Fe ra huyết thanh. Ferritin/đại thực bào không chuyển thành Fe tự
do => Ferritin tăng quá mức/đại thực bào => ferritin/huyết thanh tăng.
 Nguyên nhân Fe huyết thanh giảm, ferritin tăng/bệnh lý viêm nhiễm mạn tính.
Gọi là TM thiếu sắt giả.
*BN ăn chay trường, TM HC to => nghĩ đến thiếu vitamin B12/kèm thiếu acid folic
hoặc không. Do vitamin B12 chỉ có ở động vật còn folate có ở cả động vật và thực vật.
=> XN chẩn đoán: định lượng vitamin B12 và acid folic huyết thanh.
*BN TM HC to, nghiện rượu => Bệnh gan mạn tính.
*BN nữ 20 tuổi, thiếu máu có vàng da => Nghĩ đến tán huyết cấp.
- MCV tăng do:

BN xuất huyết/tán huyết -> mất HC ngoại biên -> tuỷ xương tăng sinh HC lưới (kích
thước to hơn HC trưởng thành) => MCV tăng.
- Tiếp cận với BN thiếu máu cần làm XN HC lưới: phân biệt nguyên nhân gây
tán huyết ở trung ương hay ngoại biên.
 BN không thiếu máu nhưng HC nhỏ, nhược sắc => nghĩ đến TM thiếu sắt,
thalassemia, viêm nhiễm mạn tính.
 Làm xét nghiệm điện di Hb.
2. BẠCH CẦU: nắm số lượng tuyệt đối và tương đối.
- WBC: 4.000-10.000
- Neutrophil
+ Giảm <1.5k: thường gặp nhất do thuốc ức chế TB.
+ Tăng >7.5k: thường gặp nhất là nhiễm trùng cấp; thuốc: corticoid (tăng
neutrophil, giảm eosinophil), epinephrine; PN có thai chuẩn bị sanh: tăng neutro
sinh lý; stress; BN xuất huyết cấp/tán huyết: tuỷ xương tăng sinh cả 3 dòng HC,
BC, tiểu cầu.
- Lympho:
+ Giảm: di truyền (ít gặp) hoặc mắc phải (dùng thuốc ức chế MD).
+Tăng: nhiễm siêu vi, đặc biệt ở trẻ em.
- Eosinophil:
+ Tăng: nhiễm KST (HC Loffler: KST giun đũa), bệnh lý dị ứng.
+ Giảm:thuốc Corticoid.
- Mono:
+ Tăng: nhiễm trùng mạn tính.
*CÔNG THỨC BẠCH CẦU:
- CT bạch cầu đảo ngược: nguyên nhân: nhiễm siêu vi (lympho tăng), bạch cầu
cấp, suy tuỷ, BC mạn dòng lympho.
*Phân biệt BC cấp và BC mạn dòng tuỷ: SL BC tăng rất cao
- BC cấp: TM mức độ trung bình/nặng, công thức BC bị đảo ngược, bệnh lý ác
tính -> ức chế sản sinh các dòng TB máu bình thường: HC, BC, TC -> tăng blast ->
số lượng TC giảm.
- BC mạn dòng tuỷ: TM nhẹ/trung bình, chủ yếu tăng neutrophil, số lượng TC
tăng.
*CT bạch cầu theo tuổi: 555 (ngày – tháng – tuổi).
- Người trưởng thành -> Có CT BC đảo ngược:
=> Xét nghiệm lại sau 2 tuần -> vẫn đảo ngược -> Bạch cầu cấp.
3. TIỂU CẦU:
- Số lượng TC: 150k – 400k.
- Lâm sàng: TC bình thường 100k (giảm TC <10k hoặc xuất hiện nguy cơ ảnh
hưởng tính mạng) => chỉ định truyền TC.
* Giảm 3 dòng TB máu + CT BC đảo ngược: nghĩ suy tuỷ -> làm sinh thiết tuỷ để
đánh giá.
(Tuỷ đồ: chẩn đoán BC cấp).
- Chì: định lượng delta – ALA tăng trong nước tiểu ở BN ngộ độc chì.
- Tất cả con có nhân đều bị ảnh hưởng bởi thiếu vitamin B12.
- BN ăn chay trường bao lâu TM HC to?
+ 3 năm.
+ Gan có khả năng dự trữ Fe 1mg/ngày