BỆNH ÁN NHI KHOA

(Tay chân miệng)

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: NGUYỄN CAO KỲ ANH Giới tính: nữ
2. Tuổi: 23 tháng
3. Địa chỉ: ấp Thạnh Lộc, xã Trung Thạnh, huyện Cờ Đỏ, thành phố Cần
Thơ
4. Họ tên mẹ: Cao Thị Cẩm Loan Tuổi: 30 Nghề nghiệp: giáo viên
5. Ngày vào viện: 20 giờ 56 ngày 17 tháng 5 năm 2024
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. LÍ DO VÀO VIỆN: sốt + loét miệng
II. BỆNH SỬ
- Ngày 1: Trẻ sốt 38 độ C ( đo bằng nhiệt kế thủy ngân tại nhà), không
lạnh run, không nôn ói, không giật mình khi ngủ, mẹ trẻ không phát
hiện có nổi mụn nước. mẹ trẻ có cho trẻ uống Hapacol 150 mg, sau
khoảng 15 phút uống thuốc trẻ có hạ sốt, sốt khoảng 3 l/ngày, ăn
uống kém, tiêu tiểu bình thường.
- Ngày 2: Trẻ sốt 38,5 độ C (đo bằng nhiệt kế thủy ngân tại nhà),
không lạnh run, không nôn ói, trẻ có giật mình 1 lần trong đêm sau
ngủ được 5 phút kèm hồng ban có đường kính khoảng 2mm ở niêm
mạc má 2 bên, số lượng khoảng 4-5 nốt, ăn uống kém, tiêu tiểu bình
thường.
- Ngày 3: Trẻ sốt 38,5 độ C (đo bằng nhiệt kế thủy ngân tại nhà),
không đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm nổi mụn nước có đường kính
khoảng 2mm ở niêm mạc má 2 bên, số lượng khoảng 7-8 nốt trên
nền hồng ban, hồng ban lòng bàn chân (P) kích thước khoảng 2mm,
số lượng khoảng 4 nốt, ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường. Mẹ trẻ
có đưa trẻ khám tại phòng khám tư được chẩn đoán tay chân miệng,
không xử trí gì và đưa trẻ đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Nhi
đồng Cần Thơ.
 Tình trạng lúc nhập viện
- Bé tỉnh, quấy khóc
- Môi hồng
- Chi ấm
- Mạch quay đều rõ, 130 l/ph
- Nhiệt độ: 38,5 độ C
- Thở đều, 30 l/ph
- Loét miệng (+)
- Hồng ban lòng bàn chân
- Không giật mình
- Không run chi
- Tim đều
- Phổi trong
- Bụng mềm
 - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 130 l/ph
+ Nhiệt độ: 38,5 độ C
+ Nhịp thở: 30 l/ph
- Đã được xử trí:
1 Phenobarbital 0,1g
1/3v (u)
Paracetamol 150mg
1 gói x 3 (u) / sốt
Amfortgel
1/3 gói x 3( ngậm)
 Tình trạng hiện tại:
- Trẻ tỉnh
- Không sốt
- Không buồn nôn, không nôn ói
- Ăn uống kém do vết loét miệng, chỉ ăn cháo và uống sữa
- Tiêu tiểu bình thường
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
1.1 Sản khoa: 2002, bé là con thứ 2 trong gia đình
- Từ lúc mẹ mang thai: Mẹ bé ăn uống đầy đủ dinh dưỡng trong quá
trình mang thai, không mắc bệnh trong thai kỳ, mẹ được tiêm chủng
ngừa 1 mũi uốn ván. Mẹ bé tăng 10 kg trong quá trình mang thai, mẹ
không bị sốt trước khi sinh.
- Trong lúc sinh :
+ Nơi sinh : Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ
+ Sinh thường
- Sau khi sinh :
+ Bé khóc ngay sau sinh
+ Cân nặng : 3100g
+ Sau sanh bé được bú mẹ ngay
1.2 Dinh dưỡng
- Bé bú sữa mẹ
- Ăn dặm lúc 6 tháng tuổi
- Hiện tại : ăn 3 bữa chính, 2 bữa phụ/ ngày
1.3 Chủng ngừa
- Bé được chủng ngừa đầy đủ theo chương trình tiêm chủng quốc gia
1.4 Bệnh tật : Chưa ghi nhận bệnh lý
1.5 Phát triển :
Trẻ phát triển thể chất, tâm thần, vận động bình thường phù hợp
với lứa tuổi
2. Gia đình : chưa ghi nhận bất thường
3. Dịch tễ : không có tiếp xúc với ai mắc tay chân miệng trước khi
khới phát bệnh

IV.KHÁM LÂM SÀNG : 21h ngày 17/5/2023 , ngày 3 của bệnh

 1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Môi hồng, chi ấm
- Không sốt, nhiệt độ 37 độ C
- Sang thương da : mụn nước hình bầu dục,có dịch đục, giới hạn rõ,
trên nền hồng ban, kích thước #2mm, số lượng khoảng 7-8 nốt ở
niêm mạc má 2 bên. Hồng ban lòng bàn chân (P) kích thước khoảng
2mm, số lượng khoảng 4 nốt
- Không giật mình lúc khám
- Không run chi
- Không vã mồ hôi, không lạnh đầu chi
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Cân nặng : 12kg Chiều cao : 86 cm.
Theo z-scores
0< CN/T < 2: bình thường
0 < CN/CC < 1: bình thường
0 < CC/T< 2: bình thường
- Dấu hiệu sinh tồn :
+ Mạch : 125 l/ph
+ Nhiệt độ : 37 độ C
+ Nhịp thở : 30 l/ph
2. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều rõ, tần số 120 l/ph
3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
vùng ngực
- Rung thanh đều hai bên
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
4. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
- Không điểm đau khu trú
5. Khám thần kinh
- Không giật mình lúc khám
- Cổ mềm
- Cầm nắm tốt, không run chi
- Không dấu thần kinh khu trú
6. Khám cơ xương khớp
- Cơ xương khớp không sưng đau
- Không teo cơ, không biến dạng khớp
- Vận động các khớp trong giới hạn bình thường
7. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
 Bệnh nhi nữ, 23 tháng tuổi, vào viện vì lí do sốt + loét miệng. Qua hỏi
bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Tổng số ngày bệnh: 3 ngày
- Hội chứng nhiễm siêu vi: sốt 38 - 38,5 độ C, ăn uống kém
- Sang thương da: mụn nước hình bầu dục,có dịch đục, giới hạn rõ,
trên nền hồng ban, kích thước #2mm, số lượng khoảng 7-8 nốt ở
niêm mạc má 2 bên. Hồng ban lòng bàn chân (P) kích thước khoảng
2mm, số lượng khoảng 4 nốt
- Triệu chứng thần kinh: giật mình 1 lần lúc ngủ, không giật mình khi
khám, không run chi
- Tiền sử:
+ Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý
+ Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
+ Dịch tễ : không có tiếp xúc với ai mắc tay chân miệng trước khi
khới phát bệnh
VI.CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Tay chân miệng độ 2a ngày 3 nghĩ do
2. Chẩn đoán phân biệt:
Thủy đậu
Viêm loét miệng
3. Biện luận
- Nghĩ bé bị bệnh tay chân miệng vì độ tuổi của bé (<5tuổi) phù hợp
với độ tuổi có nguy cơ mắc tay chân miệng. Thêm vào đó bé có sốt 3
ngày liên tục và không đáp ứng với thuốc hạ sốt. Xuất hiện sau sốt là
nổi mụn nước, có dịch đục trên nền hồng ban, khoảng 7-8 nốt ở niêm
mạc má 2 bên. Hồng ban lòng bàn chân (P) kích thước khoảng 2mm,
khoảng 4 nốt.
Có nghĩ đến thuỷ đậu vì bé chưa được tiêm ngừa thuỷ đậu, chưa ghi
nhận tiền sử mắc thuỷ đậu. Tuy nhiên tổn thương đặc trưng của thuỷ
đậu là các bóng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân. So sánh với
sang thương da của bé thì không phù hợp nên ít nghĩ hơn.
Có nghĩ đến viêm loét miệng vì có vết loét ở niêm mạc má 2 bên.
Tuy nhiên đặc điểm của vết loét thường xuất hiện đơn độc, số lượng
ít, không phát triển nhanh sau 1 ngày, thường không kèm theo sốt.
Còn tay chân miệng, bé có sốt, vết loét xuất hiện sau sốt, bé sốt 3
ngày không đáp ứng với thuốc hạ sốt, và vết loét miệng ngày hôm
sau nhiều hơn ngày hôm trước, sang ngày 3 thì phát hiện thêm hồng
ban ở lòng bàn chân.Nên nghĩ tay chân miệng hơn là viêm loét
miệng
Nghĩ độ 2a vì bé có có dấu hiệu sinh tồn ổn, mạch 130 l/p, không vã
mồ hôi, lạnh đầu chi, không thở nhanh, không thở bất thường nên
loại trừ độ 3 và độ 4. Hiện tại bé chỉ có vết loét ở miệng và hồng ban
ở chân, bệnh sử trẻ có giật mình 1 lần trong đêm sau ngủ được 5 phút
(<2 lần trong 30 phút và không ghi nhận giật mình lúc khám), bé có
sốt >2 ngày. Nên phân độ là 2a.
 Tay chân miệng có 2 tác nhân CA16 và EV71. Ở bé này lâm sàng bé
ổn, có sang thương ở niêm mạc miệng nhiều, sang thương ở da ghi
nhận hồng ban. Nghĩ
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Đề nghị cận lâm sàng
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
2. Kết quả cận lâm sàng
Công thức máu
Kết Quả 17/05 Khoảng tham chiếu
Nam: 4,0 – 5,8 1012/L
Số lượng Hồng Cầu 4,43
Nữ: 3,9 – 5,4 1012/L
Nam: 140 – 160 g/L
Huyết sắc tố 118
Nữ: 125 – 145 g/L
Nam: 0,38 – 0,50 g/L
Hematocrit 0.377
Nữ: 0,35 – 0,47 g/L
MCV 85,1 83 – 92 fL

MCH 26,7 27 – 32 pg

MCHC 313 320 – 356 g/L

Số lượng tiểu cầu 285 150 – 400 109/L

Số lượng Bạch Cầu 13,75 4 – 10 109/L

Thành phần bạch cầu
(%)
Đoạn trung tính 51,4 (30 – 70 %)

Đoạn ưa acid 0 (0 – 10 %)

Đoạn ưa bazo 0.6 (0 – 2 %)

Mono 6,5 (0 – 8 %)

Lympho 35,5 (20 – 40 %)

MPV 7,9 6,5-12fL

PCT 0,23 0,1-0,28 fL

PDW 39,8 9-15%

3. Biện luận cận lâm sàng
Hb= 118 g/l => bé không thiếu máu
 Bạch cầu=13,75 109 => tăng nhẹ, bạch cầu đa nhân trung tính và lympho
trong giới hạn bình thường. Nên nghĩ tăng bạch cầu này là bạch cầu
phản ứng của cơ thể.
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Tay chân miệng độ 2a ngày 3 nghĩ do
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
-Điều trị triệu chứng
-Theo dõi sát, để phát hiện sớm biến chứng và điều trị tích cực
-Sử dụng thuốc an thần sớm nhằm làm giảm kích thích tránh gây
tăng áp lực nội sọ
-Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng bệnh nhi
2. Điều trị cụ thể
2 Phenobarbital 0,1g
1/3v x2 (u)
Paracetamol 150mg
01 gói x3 (u)
Amfortgel
1/3 gói x3 ngậm
3. Dinh dưỡng
Cho bé ăn cùng với gia đình ưu tiên thức ăn nhiều chất dinh
dưỡng như thịt, cá, tôm, trứng và rau xanh. Ít nhất 1-2 bát một
bữa.
Cho bé ăn thêm trái cây, sữa bánh.
X. TIÊN LƯỢNG
Gần: trung bình. Hiện tại ngày 3 cần theo dõi sát: mạch, nhịp thở,
nhiệt độ, giấc ngủ của bé. Theo dõi các biến chứng, các triệu
chứng mới xuất hiện.
Xa: trung bình. Bệnh còn tái phát nếu tiếp xúc với nguồn bệnh,
dịch tể.
XI. DỰ PHÒNG
- Vệ sinh nơi ở, rửa tay trước khi ăn, chế biến thức ăn, trước khi
cho bé ăn uống.
- Cho bé ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng, tránh ăn uống các
thực phẩm có màu, ăn nhiều chất xơ.
- Thực hiện công tác vệ sinh nhà cửa, đồ chơi, vật dụng tiếp xúc
với trẻ nên được sạch sẽ.
- Rửa tay bằng xà phòng trước và sau khi chăm sóc trẻ, sau khi
thay đồ, thay tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước tiểu, nước bọt.
- Nên cách ly trẻ trong tuần đầu tiên