NỘI DUNG CA LÂM SÀNG SỎI TIẾT NIỆU

* Bệnh nhân nam, 50 tuổi. Lý do vào viện: đau vùng mạn sườn phải.
* Tiền sử: sỏi thận phải, chưa điều trị phẫu thuật, chỉ dùng thuốc uống nội khoa.
* Cách ngày vào viện khoảng 2 ngày, bệnh nhân ở nhà thấy xuất hiện đau bụng vùng mạn
sườn bên phải, bệnh nhân đau tăng dần, kèm theo có đái buốt và sốt. Số lượng nước tiểu ít
hơn bình thường. Ở nhà chưa dùng thuốc gì vào viện khám và điều trị.
* Khám lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Da niêm mạc hồng, phù nhẹ hai chi dưới.
- Ngoài ra bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Đau tức vùng mạn sườn 02 bên, đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục và số lượng 450ml/24h kèm
theo sốt 39 độ C
- Khám có dấu hiệu chạm thận bên phải (+), bập bềnh thận phải (+) và rung thận phải (+), ấn
điểm niệu quản trên bên phải bệnh nhân đau.
- Huyết áp lúc vào: 130/80mmHg.
* Cận lâm sàng:
- Siêu âm: Có hình ảnh giãn thận độ III, sỏi mắc kẹt đoạn bể thận – niệu quản.
- Công thức máu:
Chỉ số công thức máu Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
RBC 4,5 4,0-5,2 T/L
HGB 130 120-160 G/L
HCT 0,4 0,35-0,45 L/L
MCV 85 80-100 fL
MCH 30 26-34 pg
MCHC 320 315-363 g/L
WBC 14 4,0-10,0 G/l
NE% 82 45-75 %
EO% 2 0-8 %
BA% 1 0-1 %
MO% 2 0-8 %
LY% 13 24-45 %
PLT 230 150-400 G/l
- Xét nghiệm nước tiểu:
Chỉ số xét nghiệm nước Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
tiểu
LEU 300 Âm tính Cells/ul
PRO 0,2 Âm tính g/L
SG 1,015 1,003-1,030
GLU Negative Âm tính mmol/l
NIT Pos Âm tính
PH 7,0 5,5-6,5
KET Negative Âm tính mmol/l
UBG 3,5 3,2-16 umol/L
ERY 80 Âm tính Cells/uL
BIL Negative Âm tính
- Kết quả soi tươi nước tiểu:
+ Hồng cầu: (+++) (5 hồng cầu/vi trường)
+ Bạch cầu: (++++) (> 20 BC/vi trường)
+ Nhiều tế bào biểu mô
+ Có trụ BC, và nhiều BC thoái hoá
- Cấy nước tiểu: Vi khuẩn E. coli
- Sinh hóa máu:
Chỉ số sinh hóa máu Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Ure 20 3,2-7,4 mmol/L
Creatinin 160 59-104 µmol/l
Glucose 5,4 4,0-6,0 mmol/l
AST 15 <37 U/l
ALT 21 <41 U/l
Natri 131 133-147 mmol/l
Kali 3,6 3,4-4,5 mmol/l
Clo 98 94-111 Mmol/l
* Chẩn đoán: Sỏi thận phải gây biến chứng ứ nước, ứ mủ thận phải, suy thận cấp.
* Xử trí: Bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh, giãn cơ, chỉ định phẫu thuật.
- Ciprofloxacin + cefotaxim
- Nospa (hoặc buscopan)
Chặng 3: Vi sinh – Dược lý
Dược lý
6. Giải thích lý do sử dụng ciprofloxacin, cefotaxim trên bệnh nhân này? Ngoài ciprofloxacin,
cefotaxim, hãy lựa chọn các kháng sinh phù hợp có thể sử dụng trên bệnh nhân (dựa vào kết
quả cấy nước tiểu và phổ tác dụng của kháng sinh)?
*Ciprofloxacin là thuốc kháng sinh bán tổng hợp, có phổ kháng khuẩn rộng, thuộc nhóm
quinolon, còn được gọi là các chất ức chế DNA girase. Do ức chế enzym DNA girase, nên
thuốc ngăn sự sao chép của chromosom khiến cho vi khuẩn không sinh sản được nhanh
chóng.

-Ciprofloxacin có tác dụng tốt với các vi khuẩn kháng lại kháng sinh thuộc các nhóm khác
(aminoglycosid, cephalosporin, tetracyclin, penicilin...) và được coi là một trong những thuốc
có tác dụng mạnh nhất trong nhóm fluoroquinolon.

-Phổ kháng khuẩn:

+Ciprofloxacin có phổ kháng khuẩn rất rộng, bao gồm phần lớn các mầm bệnh quan trọng.
Phần lớn các vi khuẩn Gram âm, kể cả Pseudomonas và Enterobacter đều nhạy cảm với
thuốc.
+Các vi khuẩn gây bệnh đường ruột như Salmonella, Shigella, Yersina và Vibrio
cholerae thường nhạy cảm cao. Tuy nhiên, với việc sử dụng ngày càng nhiều và lạm dụng
thuốc, đã có báo cáo về tăng tỷ lệ kháng thuốc của Salmonella.

+Các vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp như Haemophilus và Legionella thường nhạy
cảm, Mycoplasma và Chlamydia chỉ nhạy cảm vừa phải với thuốc.

+Neisseria thường rất nhạy cảm với thuốc.

--> Nói chung, các vi khuẩn Gram dương (các chủng Enterococcus, Staphylococcus,
Streptococcus, Listeria monocytogenes...) kém nhạy cảm hơn. Ciprofloxacin không có tác
dụng trên phần lớn các vi khuẩn Gram(-), nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp, kỵ khí,
không điển hình...

*Cefotaxim là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn rộng.
-Các kháng sinh trong nhóm đều có phổ kháng khuẩn tương tự nhau, tuy nhiên mỗi thuốc lại
khác nhau về tác dụng riêng lên một số vi khuẩn nhất định. So với các cephalosporin thuộc
thế hệ 1 và 2, thì cefotaxim có tác dụng lên vi khuẩn Gram âm mạnh hơn, bền hơn đối với tác
dụng thủy phân của phần lớn các beta lactamase, nhưng tác dụng lên các vi khuẩn Gram
dương lại yếu hơn các cephalosporin thuộc thế hệ 1.

-Cơ chế tác dụng:

-Các vi khuẩn thường nhạy cảm với thuốc: Enterobacter, E. coli, Serratia, Salmonella,
Shigella, P. mirabilis, P. vulgaris, Providencia, Citrobacter diversus, Klebsiella pneumonia,
K. oxytoca, Morganella morganii, các chủng Streptococcus, các chủng Staphylococcus,
Haemophilus influenzae, Haemophilus spp, Neisseria (bao gồm cảN. meningitidis, N.
gonorrhoeae), Branhamella catarrhalis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens,
Borrellia burgdorferi, Pasteurella multocida, Aeromonas hydrophilia, Corynebacterium
diphteriae.
-->Lý do sử dụng ciprofloxacin, cefotaxim trên bệnh nhân này:
+ Phổ kháng khuẩn rộng
+Tác động mạnh trên vi khuẩn Gram (-)
+Tiêu diệt vi khuẩn, ức chế sự phát triển của vi khuẩn
*Kết quả cấy nước tiểu: Vi khuẩn E. coli
-->Vi khuẩn E.coli (tên đầy đủ: Escherichia coli) là: vi khuẩn Gram (-), hiếu khí, có khả năng
tiết ra beta-lactamse; là nguyên nhân gây ra bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Chúng xâm
nhập vào niệu đạo, sau đó dần dần tấn công lên hệ tiết niệu trong cơ thể người. E.coli thường
hoạt động chủ yếu trong đường tiêu hóa. Sở dĩ nó có thể lan sang hệ tiết niệu là do di chuyển
ngược từ hậu môn vào niệu đạo.

Vi khuẩn E.coli là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Kháng sinh Tác dụng Cơ chế tác dụng Phổ kháng khuẩn

Nitrofurantoin-dẫn Diệt khuẩn ức chế quá trình

chất nitrofuran sinh tổng hợp -Có tác dụng trên nhiều
protein, DNA, RNA chủng vi khuẩn
và quá trình sinh
 tổng hợp vách tế
bào của vi khuẩn Enterococcus cũng như các
chủng gram dương khác
như các Staphylococcus,
Streptococcus

-Hầu hết các chủng

Escherichia coli đặc biệt
nhạy cảm với
nitrofurantoin.

- Hoạt tính kháng khuẩn

của nitrofurantoin tăng
trong môi trường nước tiểu
có pH acid, tác dụng sẽ bị
mất nếu pH > 8.

Fosfomycin-dẫn Diệt khuẩn ức chế phản ứng do -Có phổ tác dụng rộng.
xuất của acid enzyme xúc tác
phosphonic trong bước đầu tiên -In vitro thuốc không chỉ có
của quá trình tổng tác dụng trên các vi khuẩn
hợp thành tế bào vi Gram (+) mà còn có tác
khuẩn dụng trên cả Gram (-), đặc
biệt là các vi khuẩn thường
gây viêm nhiễm đường
tiết niệu như E. coli,
Proteus, Klebsiella,
Enterobacter,
Pseudomonas, Serratia,
Enterococcus,
Staphylococcus,
Streptococcus,
Haemophilus
influenzae và Neisseria spp.

Nhóm carbapenem- Diệt khuẩn phụ có tác dụng diệt Phổ rộng có hoạt tính rất
nhóm kháng sinh thuộc thời gian khuẩn nhanh do mạnh trên các chủng gram
betalactam tương tác với một âm, đặc biệt là các vi khuẩn
số protein gắn kết đề kháng. Phổ kháng khuẩn
Ertapenem với penicilin (PBP) rộng của carbapenem liên
trên màng ngoài của quan đến khả năng đề
Imipenem-cilastatin vi khuẩn. Qua đó, kháng nội tại với hầu hết
Meropenem ức chế sự tổng hợp beta-lactamase, bao gồm
Doripenem thành tế bào vi beta-lactamase phổ rộng
khuẩn theo cơ chế (extended spectrum beta-
giống như các lactamase – ESBL) và
kháng sinh beta - AmpC beta-lactamse; ngoài
lactam khác. ra carbapenem cũng là lựa
chọn điều trị trong các
 trường hợp
nhiễm Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter
baumannii trong các trường
hợp nhiễm trùng nặng.

Nhóm Diệt khuẩn phụ ức chế quá trình NK do các VK Gr (-) như:
aminoglycoside thuộc nồng độ sinh tổng hợp Escherichia coli, Klebsiella,
Gentamicin protein của vi Pseudomonas aeruginosa
Kanamycin khuẩn. (gắn kết với (không hiệu quả trên VK
Amikacin Neomycin tiểu đơn vị ribosom kỵ khí)
Netilmicin 30S)
Tobramycin
Paromomycin

Sulfonamides (KK) Kìm khuẩn Ức chế tổng hợp NK đường tiết niệu (ngoại
folate - cơ chất cho trừ sulfacetamide, dùng cho
Sulfacetamide tổng hợp acid nhân NK mắt; mafenide &silver
Sulfadiazine Silver (ức chế cạnh tranh sulfadiazine dùng tại chỗ
sulfadiazine men cho vết thương do bỏng)
Sulfadimethoxine dihydropteroate
Sulfamethizole synthetase)