PHIẾU ĐỀ NGHỊ VÀ THÔNG TIN LIÊN HỆ

Mọi thông tin cần được khai đầy đủ để hồ sơ hợp lệ

Tên của người trong hồ sơ/Name: ................................................
Điện thoại (Tel): ……..…….........................................................
Email: ……..…….........................................................................
Ngày nộp hồ sơ/Date: ........./......./………..
Letter-pack tracking number dùng để gửi trả hồ sơ:……….……………….…
Địa chỉ gửi trả hồ sơ:
〒: .….-…..; ……………… -ken, ………..…..-shi, ………………………..……
……………………………………………………………………………………...
SỐ TIỀN GỬI KÈM THEO:.............円
Loại giấy tờ yêu cầu được cấp:
…………………………………………………………………………………………………….

Yêu cầu khác

- Đề nghị cấp nhanh: Có / không (khoanh vào yêu cầu)
Lý do xin cấp nhanh (để ĐSQ xem xét giải quyết): …………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
- Đề nghị dịch giấy tờ sau sang tiếng Nhật: …………………………..Số bản dịch:………

Người đề nghị (ký và ghi rõ họ tên):