‫استبيان عن حالة صحية‬

‫رقم الوثيقة‬ ‫مالك الوثيقة‬ ‫اإلسم بالكامل‬ ‫اللقب‬

‫(كما هو وارد بمستند إثبات الشخصية)‬ ‫(األستاذ ‪ -‬المهندس ‪ -‬الدكتور ‪...‬الخ)‬

‫المهنة‬ ‫الرقم القومي‬ ‫الميالد (يوم‪/‬شهر‪/‬سنة)‬ ‫تاريخ‬

‫كجم‬ ‫الوزن‬ ‫سم‬ ‫الطول‬

‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 1 -‬هل تتمتع في الوقت الحاضر بصحة جيدة؟‬

‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 2 -‬هل تدخن حاليا أو كنت تدخن خالل ال ‪ 12‬شهر الماضية؟‬

‫إذا كانت اإلجابة (نعم( اذكر النوع والكمية اليومية‬

‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 3 -‬هل تتناول أي نوع من الكحوليات؟‬

‫إذا كانت اإلجابة (نعم) أذكر النوع والكمية اليومية‬

‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 4 -‬هل سبق وخضعت ألي عملية جراحية؟‬

‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 5 -‬هل سبق أن عانيت أو تعاني من ارتفاع بضغط الدم أو أمراض بالقلب؟‬
‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 6 -‬هل سبق أن عانيت أو تعاني من ارتفاع بمستوى السكر بالدم او زالل في البول؟‬
‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 7 -‬هل سبق أن عانيت أو تعاني من اية امراض او اضطرابات في وظائف الكبد او الكلى؟‬
‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫هل سبق أن عانيت أو تعاني من الربو او اية اضطرابات اخرى متعلقة بالجهاز التنفسي؟‬ ‫‪8-‬‬

‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 9 -‬هل سبق أن عانيت أو تعاني من اي تضخم بالغدد‪ ،‬العقد الليمفاوية او اي نوع من االورام او‬
‫السرطانات؟‬
‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 10 -‬هل سبق أن عانيت أو تعاني من اي نوع من االضطرابات النفسية او العصبية؟‬
‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 11-‬هل سبق أن عانيت أو تعاني من أية إعاقة جسدية؟‬
‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 12 -‬هل تناولت أو تتناول عال ًجا ألي مرض أو اصبت بامراض أخرى غير المذكورة‬
‫أعاله؟‬
‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ 13 -‬هل تعاني من او تم تشخيصك باإلصابة بمرض نقص المناعة المكتسبة "االيدز"؟‬
 ‫في حالة إذا ما كانت االجابة على االسئلة السابقة ب " نعم" يرجى التوضيح وكتابة التفاصيل في الجدول اآلتي‪:‬‬
‫الحالة الصحية الحالية‬ ‫العالج‬ ‫تفاصيل الحالة‬ ‫تاريخ االصابة‬ ‫سؤال رقم‬

‫اإلقرارات‬
‫‪ 1-‬أقر على حد علمي ومعرفتي بأن المعلومات المذكورة في هذا الطلب‪ ،‬وفي جميع اإلقرارات المرفقة‪ ،‬صحيحة وكاملة وإنني لم أخفي أي حقائق قد تؤثر على تقييم وقبول‬
‫أي طلب يقدم لشركة جي أي جي مصر‪ -‬حياة تكافل‪ ،‬كما أقر بأن جميع اإلجابات المكتوبة صحيحة بما في‬
‫ذلك التي لم تكتب بخط يدي‬
‫‪ 2-‬أتفهم أنه من واجبي إخطار شركة جي أي جي مصر‪ -‬حياة تكافل بأي تغيرات تطرأ على صحتي قبل إصدار الوثيقة‪ 3 - .‬أرخص ألي طبيب قد‬
‫استشرته أو قد أستشيره في المستقبل بمد شركة جي أي جي مصر‪ -‬حياة تكافل أو أي جهة قانونية بأي معلومات‬
‫مطلوبة عن حالتي الصحية ويكون لصورة هذا الترخيص صالحية النفاذ كاألصل تماماً‪.‬‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫توقيع المؤمن عليه‪:‬‬